Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Quản trị kinh doanh (mã số: 9340101) của nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Bình, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Hoàng Văn Cường tại Trường Đại học Kinh tế Quốc dân (Hà Nội, 2022), tập trung giải quyết bài toán quản trị chất lượng dịch vụ y tế công lập tại Việt Nam trong bối cảnh thực hiện cơ chế tự chủ tài chính.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Công tác khám chữa bệnh tại hệ thống bệnh viện công lập Việt Nam trong những năm qua đã đạt được nhiều tiến bộ về hạ tầng và ứng dụng kỹ thuật cao. Tuy nhiên, ngành y tế đang đối mặt với tình trạng quá tải nghiêm trọng, đặc biệt tại các bệnh viện công tuyến Trung ương thuộc các chuyên khoa ung bướu, tim mạch, nhi, sản, chấn thương chỉnh hình. Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế), công suất sử dụng giường bệnh trung bình tại các bệnh viện đầu ngành đạt mức 150% đến gần 200% (cụ thể: Bệnh viện K dao động từ 170% đến 190%, Bệnh viện Bạch Mai từ 160% đến 180%, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 120% đến 140%), một bác sĩ lâm sàng phải kiểm tra từ 60 đến 100 bệnh nhân mỗi ngày. Tình trạng nằm ghép 3 đến 4 người trên một giường bệnh và thủ tục hành chính phức tạp đã làm suy giảm chất lượng phục vụ. Số liệu thống kê y tế cho thấy mỗi năm có khoảng 40.000 người Việt Nam ra nước ngoài điều trị với chi phí ước tính 5 tỷ USD (dự báo tăng lên 50.000 người vào năm 2025), và một cuộc khảo sát trên 700 bệnh nhân của VnExpress ghi nhận gần 60% người tham gia không muốn sử dụng dịch vụ bệnh viện trong nước xuất phát từ thái độ và đạo đức của nhân viên y tế.

Trong bối cảnh bệnh viện tư nhân phát triển nhanh chóng và Nhà nước đẩy mạnh thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, việc rà soát và nâng cao chất lượng dịch vụ trở thành yêu cầu sống còn đối với bệnh viện công. Tổng quan tình hình nghiên cứu cho thấy phần lớn các đề tài trong nước trước đây chỉ khảo sát tại một bệnh viện đơn lẻ hoặc địa bàn hẹp, chủ yếu áp dụng mô hình SERVQUAL nguyên bản mà chưa tích hợp đầy đủ các đặc thù của môi trường y tế công lập, chưa phân tích so sánh đa nhóm theo mức độ tự chủ tài chính, đồng thời thiếu vắng việc kiểm định vai trò điều tiết của yếu tố viện phí trên quy mô toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung của luận án là nghiên cứu ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam. Các mục tiêu cụ thể bao gồm:

  1. Đánh giá cảm nhận của người bệnh về chất lượng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tuyến Trung ương; xác định sự khác biệt trong cảm nhận giữa nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên.
  2. Xác định và đo lường mức độ ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân điều trị nội trú; đo lường mức độ ảnh hưởng của biến điều tiết "Viện phí" đến mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc trong mô hình.
  3. Phân tích sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh giữa hai nhóm bệnh viện công tuyến Trung ương có mức độ tự chủ tài chính khác nhau.
  4. Phân tích sự khác biệt về mức độ hài lòng của bệnh nhân theo các đặc điểm nhân khẩu học.

Câu hỏi nghiên cứu

Luận án thiết lập 5 câu hỏi nghiên cứu:

  1. Những yếu tố nào của chất lượng dịch vụ y tế ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam?
  2. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam như thế nào?
  3. Biến điều tiết "Viện phí" có ảnh hưởng như thế nào đến mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc trong mô hình nghiên cứu?
  4. Có sự khác biệt như thế nào về mức độ hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên và các bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ một phần về chi thường xuyên ở Việt Nam?
  5. Các yếu tố về nhân khẩu học (độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, mức thu nhập, nhóm bệnh nhân có hoặc không có Bảo hiểm y tế) có ảnh hưởng khác nhau đến mức độ hài lòng của bệnh nhân như thế nào?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam.
  • Phạm vi không gian: Khảo sát tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương tại Việt Nam, phân chia thành 2 nhóm theo Quyết định số 589/QĐ-BYT: Nhóm 1 gồm 25 bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên; Nhóm 2 gồm 12 bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên (loại trừ Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 thuộc nhóm do Nhà nước bảo đảm toàn bộ kinh phí do chỉ có 01 đơn vị, không đủ cỡ mẫu phân tích).
  • Phạm vi thời gian: Dữ liệu thứ cấp thu thập trong giai đoạn 2018–2020; dữ liệu sơ cấp điều tra từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021; các đề xuất giải pháp có tầm nhìn định hướng đến năm 2025.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước về chất lượng dịch vụ y tế và mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ với sự hài lòng của người bệnh.

Hướng nghiên cứu Tác giả, công trình và năm công bố Mô hình / Công cụ lý thuyết Phát hiện và kết luận chính
Đo lường chất lượng dịch vụ y tế quốc tế Hill & McCrory (1997) Một phần mô hình Donabedian (1988) Đánh giá dịch vụ thai sản tại Belfast; chất lượng đo bằng nhận thức trừ đi tầm quan trọng; bệnh nhân không đủ khả năng đánh giá chuyên môn lâm sàng mà chú trọng hạ tầng, thái độ phục vụ và an toàn vệ sinh.
De Man et al. (2002) Mô hình SERVQUAL Nghiên cứu tại các tổ chức y học hạt nhân; không xác nhận đủ 5 yếu tố gốc của SERVQUAL; nhân viên y tế đánh giá chất lượng thấp hơn bệnh nhân ngoại trừ sự đồng cảm.
Gazibarich (1996) SERVQUAL và SERVPERF Đo lường chất lượng dịch vụ ăn kiêng theo khung 5 bước phúc lợi khách hàng.
Baxter (2004) Mô hình SERVQUAL Khảo sát tại Nottingham; khẳng định 5 yếu tố chuẩn; chất lượng thực tế nhận được thấp hơn kỳ vọng của người bệnh.
Bakar et al. (2006) SERVQUAL hiệu chỉnh (6 yếu tố) Khảo sát 550 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Baskent (Thổ Nhĩ Kỳ); ghi nhận khác biệt theo tuổi, học vấn và việc sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT).
Hong Qin & Victor R. Prybutok (2009) SERVQUAL bổ sung Chất lượng kỹ thuật Nghiên cứu dịch vụ cấp cứu tại Mỹ; chất lượng dịch vụ tác động trực tiếp và tích cực đến sự hài lòng của bệnh nhân.
William C. Johnson & Khanchitpol Yousapronpaiboon Mô hình cấu trúc SEM trên nền SERVQUAL Khảo sát 400 bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tư nhân Thái Lan; cả 5 yếu tố đều tác động đến chất lượng tổng thể, trong đó khả năng đáp ứng có ảnh hưởng lớn nhất.
Yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế JCAHO (1996) Mô hình chất lượng 9 yếu tố Xác định 9 khía cạnh: Tính hiệu lực, Sự phù hợp, Hiệu suất, Sự quan tâm và chăm sóc, Sự an toàn, Tính liên tục, Tính hiệu quả, Tính kịp thời, Sự sẵn sàng.
Sower et al. (2001) Mô hình thực nghiệm KQCAH (8 yếu tố) Khảo sát 12 nhà lãnh đạo, 125 nhân viên, 663 bệnh nhân và người nhà; loại bỏ yếu tố Tính hiệu lực do hệ số Cronbach's Alpha thấp (α = 0,45); giữ lại 8 yếu tố cốt lõi.
Brown et al. (1993) Khung đánh giá y tế các nước đang phát triển Xác định 8 yếu tố: tính hiệu quả, hiệu suất, năng lực kỹ thuật, quan hệ cá nhân, khả năng tiếp cận, an toàn, tính liên tục, tiện ích.
Tolga Taner & Jiju Antony (2006) SERVQUAL mở rộng (10 yếu tố) So sánh bệnh viện công và tư tại Thổ Nhĩ Kỳ; an toàn người bệnh và chi phí khám chữa bệnh là yếu tố quyết định tại bệnh viện công.
Kenneth N. Wanjau et al. (2012) Mô hình Parasuraman, Zeithaml & Berry (1994) Khảo sát 103 nhân viên tại Bệnh viện Quốc gia Kenyatta; năng lực nhân viên, công nghệ thông tin, truyền thông và tài chính tác động mạnh đến cung ứng dịch vụ.
Ramaiah Itumalla et al. (2014) Mô hình 7 yếu tố cho bệnh nhân nội trú Khảo sát 246 bệnh nhân nội trú tại Hyderabad (Ấn Độ); dịch vụ hỗ trợ và dịch vụ điều dưỡng có ảnh hưởng mạnh nhất.
Ehsan Zarei (2015) Phương pháp thống kê mô tả trung bình thang Likert 1-5 Khảo sát 500 bệnh nhân ngoại trú tại 12 bệnh viện ở Tehran (Iran); xác định 8 nhân tố từ cao xuống thấp: bố trí lịch khám (3,83), chi phí (3,74), thời gian chờ (3,60)...
Venkatesh & Sharon Ross (2015) Thống kê mô tả trung bình thang Likert 1-5 Khảo sát 208 bệnh nhân và 64 nhân viên y tế tại Tamil Nadu (Ấn Độ); xếp hạng 6 yếu tố: Cơ sở vật chất (3,54), Thái độ nhân viên (3,50), Thủ tục (3,26), Vệ sinh (2,74), Dịch vụ chẩn đoán (2,15).
Ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân Wan-I Lee et al. (2010) Mô hình định hướng khách hàng Nghiên cứu tại Đài Loan; sự định hướng vào người bệnh, chất lượng dịch vụ và giá trị dịch vụ tác động trực tiếp đến sự hài lòng.
Laith Alrubaiee & Feras Alkaa'ida (2011) SERVQUAL kết hợp biến nhân khẩu học Khẳng định mối quan hệ giữa sự hài lòng và sự tin tưởng; nam giới và người trẻ hài lòng hơn, người thu nhập cao và học vấn cao hài lòng thấp hơn.
Ehsan Zarei et al. (2014) Mô hình hồi quy đa biến Khảo sát 969 bệnh nhân tại 8 bệnh viện tư nhân ở Tehran; chi phí dịch vụ, quá trình cung ứng và tương tác với bệnh nhân quyết định sự hài lòng.
Param Hans Mishra & Tripti Mishra (2014) Đánh giá bệnh viện chuyên sâu Thái độ của đội ngũ y bác sĩ là yếu tố then chốt nhất ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh.
Nghiên cứu tại Việt Nam Hà Nam Khánh Giao & Lê Anh Phương (2010) Mô hình SERVQUAL Khảo sát tại Bệnh viện Bình Phước; cả 5 yếu tố đạt mức chênh lệch âm nhưng chấp nhận được.
Hà Nam Khánh Giao & Lê Duyên Hằng (2011) Mô hình KQCAH hiệu chỉnh Khảo sát khám chữa bệnh theo yêu cầu tại Bệnh viện Thống Nhất (TP.HCM); 3 yếu tố tác động chính gồm: Sự quan tâm chăm sóc, Thông tin, Hiệu quả thanh toán viện phí.
Lê Văn Huy & Nguyễn Đăng Quang (2013) Thang đo KQCAH (27 biến quan sát) Nghiên cứu tại Bệnh viện Đà Nẵng; mô hình 5 yếu tố: Sự quan tâm chăm sóc (7 biến), Tính hiệu quả (7 biến), Thông tin (4 biến), Hiệu dụng (3 biến), Sự phù hợp (6 biến).
Nguyễn Chí Tân (2015) Mô hình SERVQUAL Đề tài cấp tỉnh Vĩnh Long với 1.180 phiếu; 76,1% đồng tình với thái độ phục vụ của nhân viên y tế, 67% hài lòng với việc phát số thứ tự.
Nguyễn Thị Lan Anh (2016) SERVQUAL hiệu chỉnh Khảo sát 367 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Độ tin cậy tác động mạnh nhất; học vấn và thu nhập cao có xu hướng ít chọn bệnh viện công hơn.
Trần Hà Diễm & Bùi Thị Tú Quyên (2020) SERVQUAL (22 biến) Khảo sát 285 người bệnh tại Bệnh viện Phụ sản MêKông (TP.HCM); điểm trung bình đạt 4,34/5; học vấn trên THPT đánh giá chất lượng thấp hơn nhóm dưới THPT.
Nguyễn Thành Công & Nguyễn Thị Tuyết Mai (2014) Khung 3 yếu tố Khảo sát 894 bệnh nhân tại 18 bệnh viện công miền Bắc; Phương tiện hữu hình tác động mạnh nhất, kế đến là Thái độ đạo đức ngành y và Khả năng tiếp cận.
Lê Thị Kim Ngân & Lê Thị Thu Trang (2014) EFA và kiểm định Chi bình phương Khảo sát 100 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ; xác định 4 nhóm yếu tố: Đáp ứng, Chất lượng chăm sóc, Chất lượng khám điều trị, Hữu hình.
Lê Nguyễn Đoan Khôi et al. (2014) EFA và SEM Khảo sát 200 bệnh nhân tại 5 bệnh viện tuyến huyện Cần Thơ; thời gian khám, nhân viên và kết quả khám chữa bệnh tác động mạnh nhất.
Lưu Tiến Dũng & Phan Nguyên Kiều Đan Ly (2016) EFA và Hồi quy bội Khảo sát tại TP.HCM; 4 yếu tố tác động đến sự hài lòng gồm đáp ứng, cảm thông, năng lực phục vụ, phương tiện hữu hình; có sự khác biệt giữa khám dịch vụ và khám BHYT.
Trần Thị Hồng Cẩm (2017) Mô hình 6 yếu tố Khảo sát 4.566 bệnh nhân tại 12 bệnh viện thuộc 3 tuyến; kết quả cung cấp dịch vụ và thái độ nhân viên y tế là hai yếu tố chi phối mạnh nhất.
Lưu Thị Bạch Yến et al. (2019) Mô hình SERVQUAL Khảo sát 245 bệnh nhân tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương; phương tiện hữu hình có tỷ lệ hài lòng cao nhất (94,7%), sự đáp ứng thấp nhất (62,9%).

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

  1. Luận án tích hợp mô hình lý thuyết SERVQUAL (Parasuraman et al., 1988) và mô hình thực nghiệm KQCAH (Sower et al., 2001), kết hợp với nghiên cứu của Venkatesh & Ross (2016) để thiết lập thang đo phù hợp với đặc điểm của các bệnh viện công tại Việt Nam.
  2. Mở rộng phạm vi nghiên cứu đến toàn bộ 37 bệnh viện công tuyến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.
  3. Phân nhóm 37 bệnh viện công tuyến Trung ương thành hai nhóm theo mức độ tự chủ tài chính (tự chủ toàn bộ chi thường xuyên và tự chủ một phần chi thường xuyên), sử dụng phân tích mô hình cấu trúc đa nhóm để so sánh mức độ hài lòng của người bệnh.
  4. Đưa biến "Viện phí" vào mô hình với tư cách biến điều tiết để kiểm định tác động lên các mối quan hệ giữa các thành phần chất lượng dịch vụ và sự hài lòng.
  5. Kiểm định tác động của các biến kiểm soát nhân khẩu học (độ tuổi, giới tính, học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, tình trạng tham gia BHYT).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án kế thừa các quan điểm lý thuyết nền tảng về dịch vụ và chất lượng dịch vụ:

  • Khái niệm dịch vụ: Luận án tổng thuật quan điểm của Wolak et al. (1998), Zeithaml & Britner (2000), Philip Kotler & Armstrong (2004), Boyer & Hult (2005), Wilson et al. (2008). Trong khuôn khổ nghiên cứu, dịch vụ y tế được định nghĩa là toàn bộ các quá trình, các giải pháp mang lại những tiện ích cung cấp cho người bệnh nhằm đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh.
  • Đặc tính dịch vụ: 4 đặc điểm cốt lõi gồm tính vô hình (dẫn chiếu quan điểm C. Mác và Nguyễn Đình Phan et al., 2009), tính không thể tách rời (Berry et al., 2002), tính không đồng nhất và tính không lưu giữ được.
  • Chất lượng dịch vụ: Hệ thống hóa định nghĩa từ Grönroos (1982, 1984), Parasuraman et al. (1985, 1988), Lehtinen & Lehtinen (1982), Woodside et al. (1989), Feigenbaum (1991), Philip Kotler & Kevin (2005). Theo đó, chất lượng dịch vụ được xác định bằng khoảng cách giữa kỳ vọng và cảm nhận thực tế.
  • Mô hình lý thuyết tham chiếu: Mô hình SERVQUAL (Parasuraman et al., 1988), mô hình SERVPERF (Cronin & Taylor, 1992), mô hình Grönroos (1984), mô hình JCAHO (1996) và mô hình thực nghiệm KQCAH (Sower et al., 2001).

Khung phân tích của luận án bao gồm:

  • Biến phụ thuộc: Sự hài lòng của bệnh nhân (HL).
  • 5 biến độc lập:
    1. Độ tin cậy (TC)
    2. Sự đáp ứng và phù hợp (DUPH)
    3. Sự quan tâm và chăm sóc (QTCS)
    4. Tính hiệu quả (HQ)
    5. Phương tiện hữu hình (PTHH)
  • Biến điều tiết: Viện phí.
  • Biến phân nhóm: Mức độ tự chủ tài chính của bệnh viện (Tự chủ toàn bộ chi thường xuyên và Tự chủ một phần chi thường xuyên).
  • Biến kiểm soát: Nhân khẩu học (Giới tính, độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, tình trạng sử dụng thẻ BHYT).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và phương pháp nghiên cứu định lượng qua quy trình chuẩn:

  • Nghiên cứu định tính: Thực hiện qua 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 tổng quan tài liệu để xác định khung lý thuyết và mô hình sơ bộ; Giai đoạn 2 thực hiện phỏng vấn chuyên gia y tế, cán bộ quản lý bệnh viện và phỏng vấn sâu người bệnh nhằm điều chỉnh thang đo phù hợp với thực tiễn bệnh viện công lập Việt Nam.
  • Nghiên cứu định lượng: Khảo sát trực tiếp bệnh nhân điều trị nội trú bằng bảng hỏi đóng thang đo Likert.
    • Mẫu khảo sát: Dữ liệu sơ cấp thu thập từ 738 bệnh nhân đã và đang điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021.
    • Kỹ thuật và công cụ phân tích: Xử lý và phân tích dữ liệu trên phần mềm AMOS 23.0; áp dụng kiểm định hệ số tin cậy Cronbach's Alpha, phân tích nhân tố khám phá (EFA), phân tích nhân tố khẳng định (CFA), mô hình cấu trúc tuyến tính (SEM), phân tích đa nhóm (so sánh mô hình bất biến và mô hình khả biến qua kiểm định Chi-Square), kiểm định lặp lại Bootstrap với cỡ mẫu 1.500 và phân tích phương sai ANOVA đối với các biến nhân khẩu học.
  • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, Niên giám Thống kê và báo cáo hoạt động chuyên môn của 37 bệnh viện công tuyến Trung ương giai đoạn 2018–2020 về giường bệnh, công suất sử dụng, số lượt khám, điều trị nội trú, số ca phẫu thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ tử vong/chữa khỏi.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

Chương 1 hệ thống hóa và phân tích toàn diện các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về chất lượng dịch vụ y tế, các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế và mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ y tế với sự hài lòng của bệnh nhân. Tác giả chỉ ra rằng các công trình tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào các bệnh viện riêng lẻ hoặc sử dụng mô hình SERVQUAL đơn thuần. Từ đó, chương xác lập khoảng trống nghiên cứu, đề xuất mô hình tích hợp SERVQUAL và KQCAH, đưa vào biến điều tiết viện phí, phân loại bệnh viện theo cơ chế tự chủ tài chính và xây dựng hệ thống câu hỏi nghiên cứu cho toàn bộ luận án.

CHƯƠNG 2. Dịch vụ và chất lượng dịch vụ (Cơ sở lý thuyết)

Chương 2 trình bày cơ sở lý luận về dịch vụ, 4 đặc tính cơ bản của dịch vụ (tính vô hình, tính không thể tách rời, tính không đồng nhất, tính không lưu giữ được) và các định nghĩa về chất lượng dịch vụ. Chương làm rõ khái niệm bệnh viện công theo quy định pháp luật Việt Nam (Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP), phân loại bệnh viện công theo chuyên môn (đa khoa, chuyên khoa), theo cấp quản lý (Trung ương, địa phương) và theo mức độ tự chủ kinh phí hoạt động. Tác giả phân tích các mô hình chất lượng dịch vụ tiêu biểu (SERVQUAL, SERVPERF, GRÖNROOS, JCAHO, KQCAH), làm rõ mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của người bệnh, xây dựng mô hình nghiên cứu gồm 5 biến độc lập (TC, DUPH, QTCS, HQ, PTHH), 1 biến điều tiết (Viện phí), biến phân nhóm tự chủ và hệ thống các giả thuyết nghiên cứu.

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu, nguồn dữ liệu và các phương pháp phân tích. Tác giả mô tả chi tiết phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp từ Niên giám thống kê và báo cáo của 37 bệnh viện tuyến Trung ương (2018–2020), cùng dữ liệu sơ cấp từ bảng hỏi khảo sát 738 bệnh nhân nội trú từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021. Chương chi tiết hóa quá trình nghiên cứu định tính (phỏng vấn chuyên gia, phỏng vấn sâu) nhằm hiệu chỉnh thang đo, thiết lập bảng hỏi chính thức gồm các thang đo cho từng yếu tố cấu thành và biến phụ thuộc. Chương đồng thời thiết lập quy trình kiểm định định lượng trên AMOS 23.0 gồm kiểm định Cronbach's Alpha, EFA, CFA, phân tích mô hình SEM, kiểm định Bootstrap cỡ mẫu 1.500 và phân tích phương sai ANOVA cho các biến nhân khẩu học.

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4 công bố kết quả phân tích thực trạng hoạt động chuyên môn tại các bệnh viện công tuyến Trung ương giai đoạn 2018–2020 qua các chỉ tiêu: số lượng và cơ cấu giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh thực tế, số lượt khám bệnh, số lượt điều trị nội trú, số ngày điều trị nội trú, số lần phẫu thuật, tổng số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ tử vong/chữa khỏi theo hình thức tự chủ tài chính.

Về kết quả phân tích định lượng trên mẫu 738 bệnh nhân nội trú:

  • Kiểm định thang đo: Thang đo các khái niệm nghiên cứu đạt độ tin cậy và giá trị hội tụ, giá trị phân biệt.
  • Phân tích EFA và CFA: Khẳng định mô hình 5 nhân tố độc lập phù hợp với dữ liệu thực nghiệm.
  • Phân tích mô hình cấu trúc tuyến tính SEM: Phương trình hồi quy chuẩn hóa được xác lập:

$$\text{HL} = 0{,}499 \times \text{QTCS} + 0{,}494 \times \text{DUPH} + 0{,}414 \times \text{PTHH} + 0{,}394 \times \text{TC} + \beta \times \text{HQ}$$

Mức độ tác động chuẩn hóa của các yếu tố cấu thành đến sự hài lòng của bệnh nhân được tổng hợp như sau:

Yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ Ký hiệu Hệ số hồi quy chuẩn hóa ($\beta$) Mức độ tác động
Sự quan tâm và chăm sóc QTCS 0,499 Thứ nhất (mạnh nhất)
Sự đáp ứng và phù hợp DUPH 0,494 Thứ hai
Phương tiện hữu hình PTHH 0,414 Thứ ba
Độ tin cậy TC 0,394 Thứ tư
Tính hiệu quả HQ Dương Thứ năm
  • Phân tích đa nhóm và kiểm định mô hình cấu trúc: So sánh mô hình bất biến và mô hình khả biến qua kiểm định Chi-Square chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh viện: Bệnh nhân điều trị tại nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên có mức độ hài lòng cao hơn so với nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên.
  • Kiểm định biến điều tiết: Xác nhận biến điều tiết "Viện phí" có tác động điều tiết đến tất cả các mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc sự hài lòng trong mô hình.
  • Kiểm định Bootstrap: Ước lượng độ lệch với cỡ mẫu 1.500 khẳng định các ước lượng của mô hình SEM là tin cậy.
  • Kiểm định ANOVA biến nhân khẩu học: Kết quả chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng giữa nhóm bệnh nhân có BHYT và nhóm bệnh nhân không có BHYT.

CHƯƠNG 5: THẢO LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ĐỀ XUẤT

Chương 5 thảo luận chuyên sâu về các kết quả đạt được, đối chiếu với các nghiên cứu trước đây và thực trạng bệnh viện công tại Việt Nam. Trên cơ sở kết quả hồi quy và thực trạng quản lý, tác giả đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân theo 6 nhóm nội dung:

  1. Giải pháp về Sự quan tâm và chăm sóc (tập huấn giao tiếp, tinh thần thái độ nhân viên y tế).
  2. Giải pháp về Sự đáp ứng và phù hợp (tối ưu hóa quy trình tiếp nhận, giảm thời gian chờ đợi).
  3. Giải pháp về Phương tiện hữu hình (nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, buồng bệnh).
  4. Giải pháp về Độ tin cậy (nâng cao năng lực chuyên môn, an toàn điều trị).
  5. Giải pháp về Tính hiệu quả (nâng cao kết quả khám chữa bệnh, rút ngắn ngày điều trị hợp lý).
  6. Giải pháp về Tiền viện phí (minh bạch hóa chi phí, cơ chế giá dịch vụ phù hợp lộ trình tự chủ). Chương kết thúc bằng việc trình bày các hạn chế nghiên cứu và định hướng các nghiên cứu tiếp theo.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận

  1. Luận án đã xây dựng khung lý thuyết đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của bệnh nhân phù hợp với bối cảnh đặc thù của hệ thống bệnh viện công lập tại Việt Nam.
  2. Luận án tích hợp bộ công cụ thang đo của mô hình lý thuyết SERVQUAL (Parasuraman et al., 1988) và mô hình thực nghiệm KQCAH (Sower et al., 2001), cùng các nghiên cứu của Venkatesh & Ross (2016) để lượng hóa mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của bệnh nhân.
  3. Làm rõ sự khác biệt về cơ chế quản lý tự chủ tài chính (tự chủ toàn bộ chi thường xuyên so với tự chủ một phần chi thường xuyên) tác động đến nhận thức và sự hài lòng của người bệnh.
  4. Bổ sung biến điều tiết "Viện phí" vào mô hình nghiên cứu nhằm đo lường sự thay đổi trong mức độ ảnh hưởng của các thành phần chất lượng dịch vụ đến sự hài lòng dưới tác động của chi phí khám chữa bệnh.
  5. Kiểm định tác động của các biến kiểm soát nhân khẩu học trong việc giải thích sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  1. Lượng hóa cụ thể mức độ tác động của 5 yếu tố chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của người bệnh tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương, chỉ ra thứ tự ưu tiên tác động: Sự quan tâm và chăm sóc ($\beta = 0{,}499$), Sự đáp ứng và phù hợp ($\beta = 0{,}494$), Phương tiện hữu hình ($\beta = 0{,}414$), Độ tin cậy ($\beta = 0{,}394$) và Tính hiệu quả.
  2. Chứng minh thực nghiệm việc thực hiện cơ chế tự chủ toàn bộ chi thường xuyên theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP mang lại mức độ hài lòng của người bệnh cao hơn so với cơ chế tự chủ một phần.
  3. Phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng giữa nhóm bệnh nhân sử dụng BHYT và nhóm không sử dụng BHYT.
  4. Cung cấp dữ liệu thực trạng giai đoạn 2018–2020 giúp ban lãnh đạo các bệnh viện công nhận diện điểm nghẽn quản lý để xây dựng phương án cải thiện chất lượng phục vụ.
  5. Cung cấp bộ công cụ thang đo chuẩn hóa để cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, Sở Y tế) định kỳ đánh giá chất lượng dịch vụ và mức độ hài lòng của bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  1. Phạm vi khảo sát: Luận án chỉ giới hạn phạm vi nghiên cứu tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương, chưa mở rộng khảo sát trên diện rộng đối với các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện do hạn chế về kinh phí, thời gian và ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19.
  2. Đối tượng khảo sát: Nghiên cứu chỉ tập trung thu thập dữ liệu từ bệnh nhân điều trị nội trú, chưa khảo sát nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú.
  3. Cơ cấu phân nhóm tự chủ: Luận án chưa thể đưa nhóm bệnh viện do Nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động vào mô hình so sánh đa nhóm do nhóm này ở tuyến Trung ương chỉ có 01 đơn vị (Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1), không đủ quy mô mẫu để xử lý thống kê.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  1. Mở rộng địa bàn và quy mô nghiên cứu xuống hệ thống bệnh viện công lập tuyến tỉnh và tuyến huyện nhằm đánh giá tính phổ quát của mô hình.
  2. Mở rộng đối tượng khảo sát sang nhóm bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại các bệnh viện.
  3. Thực hiện nghiên cứu so sánh đối sánh giữa hệ thống bệnh viện công lập và hệ thống bệnh viện tư nhân tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

  • Đối với cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, các Sở Y tế): Luận án cung cấp bộ thang đo chuẩn hóa và bằng chứng thực nghiệm về tác động tích cực của cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, hỗ trợ việc ban hành chính sách viện phí và tiêu chí kiểm định chất lượng bệnh viện định kỳ.
  • Đối với ban lãnh đạo và nhà quản lý bệnh viện công: Cung cấp thứ tự ưu tiên các giải pháp cần can thiệp để tối ưu hóa sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt là nâng cao tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên y tế và tối ưu hóa quy trình khám chữa bệnh.
  • Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học ngành Quản trị kinh doanh, Quản lý kinh tế và Quản trị bệnh viện: Tài liệu tham khảo về phương pháp kết hợp mô hình SERVQUAL và KQCAH, quy trình phân tích mô hình SEM, phân tích đa nhóm và kiểm định biến điều tiết trên phần mềm AMOS 23.0.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án khảo sát dữ liệu sơ cấp trên quy mô mẫu bao nhiêu và tại những đơn vị nào?

Luận án thực hiện điều tra khảo sát trên quy mô mẫu gồm 738 bệnh nhân đã và đang điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam (gồm 25 bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên và 12 bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên) trong thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021.

2. Yếu tố nào thuộc chất lượng dịch vụ y tế có ảnh hưởng mạnh nhất đến sự hài lòng của bệnh nhân trong mô hình SEM?

Theo kết quả phân tích mô hình cấu trúc tuyến tính SEM chuẩn hóa, yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đến sự hài lòng của bệnh nhân là "Sự quan tâm và chăm sóc" với hệ số hồi quy chuẩn hóa $\beta = 0{,}499$, theo sau là "Sự đáp ứng và phù hợp" ($\beta = 0{,}494$), "Phương tiện hữu hình" ($\beta = 0{,}414$) và "Độ tin cậy" ($\beta = 0{,}394$).

3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ và tự chủ một phần có sự khác biệt như thế nào?

Kết quả phân tích đa nhóm với kiểm định Chi-Square chứng minh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng giữa hai nhóm: Bệnh nhân điều trị tại nhóm bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ toàn bộ chi thường xuyên có mức độ hài lòng đối với chất lượng dịch vụ y tế cao hơn so với bệnh nhân tại nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên.

4. Biến điều tiết "Viện phí" có vai trò gì trong mô hình nghiên cứu của luận án?

Biến điều tiết "Viện phí" có tác động điều tiết có ý nghĩa thống kê đến tất cả các mối quan hệ giữa các biến độc lập (TC, DUPH, QTCS, HQ, PTHH) và biến phụ thuộc (Sự hài lòng của bệnh nhân) trong mô hình nghiên cứu.

5. Yếu tố nhân khẩu học nào tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với sự hài lòng của bệnh nhân?

Kết quả phân tích phương sai ANOVA cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng đối với dịch vụ y tế giữa nhóm bệnh nhân có sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế và nhóm bệnh nhân không sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thanh Bình đã xây dựng và kiểm định thành công mô hình cấu trúc tuyến tính về ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam. Kết quả nghiên cứu xác định 5 yếu tố chất lượng cấu thành tác động cùng chiều đến sự hài lòng của người bệnh, trong đó sự quan tâm chăm sóc và sự đáp ứng phù hợp giữ vai trò chi phối hàng đầu. Công trình đồng thời cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định cơ chế tự chủ toàn bộ chi thường xuyên mang lại mức độ hài lòng cao hơn cho người bệnh, cung cấp cơ sở khoa học cho công tác quản trị bệnh viện và hoạch định chính sách y tế công lập.