ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là bệnh mạn tính và là một trong những yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ, nhồi máu cơ tim và phình động mạch1, 2. Các nghiên cứu cho thấy bệnh tăng huyết áp rất phổ biến với 25% đến 30% ngƣời dân trong cộng đồng mắc, bệnh có thể gặp ở tất cả các quốc gia trên thế giới, kể cả các quốc gia đã phát triển cũng nhƣ các quốc gia đang phát triển. Bệnh là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở ngƣời cao tuổi và có ảnh hƣởng đáng kể tới chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh 3,4,5. Nghiên cứu từ 154 quốc gia trên Thế giới do tác giả Harlan và cộng sự (năm 2017) ƣớc tính tăng huyết áp đặc biệt là huyết áp tâm thu chiếm 14% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới và làm mất đi 143 năm sống hoàn toàn khỏe mạnh cho cƣ dân toàn cầu 4.
Mặc dù vậy, trong cộng đồng vẫn còn rất nhiều ngƣời không biết mình đang mang bệnh 6-8. Do vậy, tăng huyết áp hiện đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu và đang đặt ra nhiều thách thức cho các quốc gia trên thế giới do bệnh có xu hƣớng tăng lên, để lại những gánh nặng về mặt sức khỏe, xã hội và kinh tế cho các quốc gia 9,10,11. Ở Việt Nam, tăng huyết áp là một vấn đề y tế công cộng có tỷ lệ mắc khá cao, hiện tại ƣớc tính có khoảng 12,5 triệu ngƣời mắc tăng huyết áp (chiếm 20% ngƣời trƣởng thành)3. Tăng huyết áp là căn bệnh diễn biến âm thầm, những dấu hiệu cảnh báo ít và không đặc trƣng, ngƣời bệnh thƣờng không cảm thấy có dấu hiệu cho đến khi xảy ra tai biến.
Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim và các bệnh tim mạch khác làm cho hàng trăm ngàn ngƣời bị liệt, tàn phế và mất sức lao động mỗi năm 4. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chi phí, nguồn lực xã hội dành cho chăm sóc ngƣời bệnh tăng huyết áp cũng khá tốn kém và có xu hƣớng ngày càng tăng lên 10, 11. tăng huyết áp thực sự là thách thức và đang là gánh nặng rất lớn vẫn ngày càng gia tăng đối với hệ thống y tế Việt Nam 11. Các yếu tố nguy cơ có liên quan tới bệnh tăng huyết áp bao gồm: thói quen hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu bia, chế độ dinh dƣỡng không hợp lý, ít vận 2 động thể lực, stress và căng thẳng trong cuộc sống12-14….Trong những năm tới số ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp sẽ còn tăng do sự gia tăng mức độ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ trên.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, khống chế đƣợc các yếu tố nguy cơ này sẽ làm giảm đƣợc 80% bệnh tăng huyết áp 15, 16. Mặc dù gánh nặng bệnh tật, tài chính do tăng huyết áp khá lớn, nhƣng các nhà khoa học đã chứng minh đƣợc rằng tăng huyết áp hoàn toàn có thể dự phòng, kiểm soát đƣợc đặc biệt là khi kiểm soát đƣợc các yếu tố nguy cơ của bệnh ngay từ ban đầu và ngay từ trong cộng đồng 17-25. Việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp giúp ngăn ngừa đƣợc khoảng 80% số ca bệnh tim mạch 15. Hiện nay, trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam đã có một số chƣơng trình can thiệp dự phòng, điều trị và quản lý tăng huyết áp 26-30.
Nội dung các can thiệp tập trung chủ yếu vào: (1) Nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành của ngƣời dân về dự phòng, điều trị và quản lý tăng huyết áp24, 29-32; (2) Sàng lọc, chẩn đoán sớm để đƣa ngƣời bệnh tăng huyết áp vào điều trị và quản lý tại tuyến y tế cơ sở; (3) Đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế về dự phòng, điều trị và quản lý tăng huyết áp25, 33, 34 ; (4) Tăng cƣờng trang thiết bị và thuốc điều trị tăng huyết áp tại các cơ sở y tế gần dân nhất và (5) Tăng cƣờng công tác giám sát các hoạt động dự phòng, điều trị và quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng 23, 25, 28, 34-41. Hiệu quả của các chƣơng trình can thiệp dự phòng và điều trị tăng huyết áp tỏ ra rất khả quan và có hiệu quả rõ rệt 25, 28, 34-40. Trên địa bàn tỉnh Yên Bái, chƣơng trình phòng chống tăng huyết áp đã đƣợc triển khai từ 2010 đến nay 42 và đã quản lý điều trị tại một số xã. Sự phối kết hợp giữa các đơn vị y tế từ tuyến thôn bản đến tuyến huyện chƣa đƣợc đồng bộ do nguồn lực của địa phƣơng còn hạn chế, phải trải dài cho nhiều chƣơng trình dự phòng chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác nhau.
Mặt khác, tỉnh Yên Bái chƣa có một đánh giá toàn diện nào về thực trạng bệnh tăng huyết áp nhằm cung cấp thông tin cho các nhà hoạch định chính sách trên địa bàn. Do đó, câu hỏi đạt ra là việc quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng trên địa bàn tỉnh Yên Bái đƣợc thực hiện nhƣ thế nào, có những khó khăn gì, cần có mô hình nào phù hợp để tăng cƣờng quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại địa phƣơng nới có 3 nhiều ngƣời dân tộc thiểu số sinh sống, có thể phát huy vai trò của việc liên kết y tế từ huyện tới tận thôn, bản để nâng cao hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp tại cộng đồng không? Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng tăng huyết áp và hiệu quả của mô hình quản lý điều trị tại huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái” với hai mục tiêu sau: MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan của bệnh tăng huyết áp ở ngƣời trên 40 tuổi và hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp tại hai huyện Văn Yên và Lục Yên, tỉnh Yên Bái năm 2015. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp ở ngƣời từ 40 tuổi trở lên tại cộng đồng huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 2016-2017.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát cơ bản và định nghĩa về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa độ tăng huyết áp Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension (WHO - ISH) đã thống nhất chẩn đoán tăng huyết áp (THA) khi trị số trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ≥ 90 mmHg, trong ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp 43. Phân độ tăng huyết áp Theo hƣớng dẫn của WHO-ISH (năm 2003) tăng huyết áp đƣợc phân thành 3 mức độ theo bảng dƣới đây43.
Chia độ tăng huyết áp theo WHO-ISH Phân độ THA Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trƣơng THA độ I 140-159 90-99 THA độ II 160-179 100-109 THA độ III ≥ 180 ≥ 110 Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyêt áp Quốc tế năm 2003 5 Tại Việt Nam, Tăng huyết áp đƣợc phân độ nhƣ sau 44: Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp tại Việt Nam Phân loại Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trƣơng HA tối ƣu < 120 < 80 HA bình thƣờng 120 – 129 80 – 84 HA bình thƣờng – cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Nguồn: Quyêt định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 Các tiêu chuẩn trên chỉ dùng cho những ngƣời hiện tại không dùng thuốc hạ áp và không trong tình trạng bệnh cấp tính45. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp * THA nguyên phát: Chiếm 95% tổng số ngƣời bệnh THA, cơ chế bệnh sinh của THA nguyên phát chƣa rõ ràng, ngƣời ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây THA nguyên phát: 1) Tăng hoạt động của thần kinh giao cảm; 2) Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA); 3) Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA; 4) Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hòa huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu. * THA thứ phát: Khoảng 5% ngƣời bệnh THA có nguyên nhân rõ ràng: - THA do bệnh thận và dị dạng máu thận.
- Cƣờng aldosterone và hội chứng Cushing. - U tủy thƣợng thận: Chiếm 1-2% tổng số ngƣời bệnh THA thứ phát. 6 - Hẹp ep động mạch chủ: THA ở phần trƣớc chỗ hẹp và giảm ở phần sau chỗ hẹp. - THA ở phụ nữ mang thai: bệnh THA xuất hiện hoặc nặng lên trong giai đoạn thai kỳ và là một trong những nguyên nhân gây tử vong của ngƣời mẹ cũng nhƣ thai nhi.
- Sử dụng oestrogen: sử dụng thuốc tránh thai kéo dài sẽ gây THA vì oestrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin. Triệu chứng Tăng huyết áp Phần lớn THA không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhận biết mang tính đặc hiệu. Các dấu hiệu thƣờng gặp khi bị THA ở mức độ nhẹ là nhức đầu, chóng mặt, choáng váng, buồn nôn, nôn mửa, mỏi mệt… Những triệu chứng này cũng có thể gặp phải ở một số bệnh khác. Khi có triệu chứng THA, thƣờng lúc này đã là biến chứng hoặc tình trạng THA đã nặng 6.
Biến chứng của Tăng huyết áp Tỷ lệ Tăng huyết áp tăng nhanh do vậy tỷ lệ các biến chứng của THA cũng ngày một gia tăng, ảnh hƣởng đến sức khỏe và sức lao động của ngƣời dân trong cộng đồng4,46,44. - Tổn thƣơng tại tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính cũng là nguyên nhân tử vong cao nhất ở ngƣời bệnh THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp. - Tổn thƣơng tại não: gây ra các tai biến mạch máu não thƣờng gặp nhƣ: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Một số trƣờng hợp chỉ gặp tai biến não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24h hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội.
7 - Tổn thƣơng tại thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh; xơ thận và gây suy thận dần dần; hoạt tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính; giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cƣờng aldosterone thứ phát. - Tổn thƣơng mạch máu: THA là yếu tố gây vữa xơ động mạch, phồng động mạch chủ.