Nghiên cứu nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu và độ nhạy kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Chuyên khảo y tế phân tích Luận văn căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Thị Hồng Nhung
• Người hướng dẫn: Ts. Phạm Hồng Nhung
• Trường học: Học viện Khoa học và công nghệ
• Chuyên ngành: Vi sinh
• Đề tài: Nhiễm khuẩn tiết niệu: Nguyên nhân và độ nhạy kháng sinh
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter
• 1.2. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu và căn nguyên gây NKTN thường gặp
• 1.3. Phương pháp chẩn đoán phòng xét nghiệm căn nguyên gây NKTN
• 1.4. Kỹ thuật xác định mức độ nhạy cảm
• 1.5. Nguyên vật liệu và phương pháp nghiên cứu
• 1.6. Phương pháp nghiên cứu
• 1.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2. CHƯƠNG 2: [Tiêu đề chương 2 không rõ trong đoạn trích]
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN
• 3.1. Kết quả phân lập căn nguyên gây NKTN
• 3.2. Kết quả phân lập căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• 3.3. Kết quả nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Nhiễm khuẩn tiết niệu và nguyên nhân nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra trong đường bài xuất nước tiểu, từ bể thận, niệu quản, bàng quang đến niệu đạo. Nguyên nhân chính gây ra NKTN thường liên quan đến sự hiện diện của vi khuẩn trong đường tiết niệu. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tắc nghẽn đường tiểu, bí tiểu do bàng quang thần kinh, và sự hiện diện của các dị vật như ống thông tiểu. Đặc biệt, việc đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), trong đó NKTN bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất. Theo thống kê, tỷ lệ mắc NKTN có thể lên đến 40% trong số các bệnh nhân nằm viện, gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống y tế. Việc xác định căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc NKTN có thể khác nhau tùy theo khu vực và thời gian, do đó việc giám sát tình hình nhiễm khuẩn và độ nhạy kháng sinh là cần thiết.

1.1. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây NKTN thường gặp bao gồm vi khuẩn như E. coli, K. pneumoniae, và P. aeruginosa. Những vi khuẩn này có khả năng gây bệnh cao và thường kháng lại nhiều loại kháng sinh. Việc phân lập và xác định các tác nhân này thông qua xét nghiệm nuôi cấy là rất quan trọng để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN có thể thay đổi theo thời gian và địa điểm, do đó việc theo dõi thường xuyên là cần thiết để cập nhật thông tin về tình hình kháng thuốc. Đặc biệt, NKTN liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI) là một vấn đề nghiêm trọng, vì nó không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị. Việc hiểu rõ về các tác nhân gây bệnh và độ nhạy kháng sinh sẽ giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

II. Độ nhạy kháng sinh và tình hình kháng thuốc

Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn gây NKTN là một yếu tố quan trọng trong việc điều trị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ kháng thuốc của E. coli và K. pneumoniae đang gia tăng, đặc biệt là đối với các kháng sinh phổ biến như cephalosporin và fluoroquinolone. Việc xác định độ nhạy kháng sinh thông qua các phương pháp như kháng sinh đồ khuếch tán và Etest là cần thiết để có thể lựa chọn kháng sinh phù hợp. Tình hình kháng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân. Theo thống kê, tỷ lệ kháng thuốc ở các vi khuẩn gây NKTN có thể lên đến 50% ở một số khu vực, điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ trong việc điều trị. Việc theo dõi thường xuyên tình hình kháng thuốc sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu các biến chứng do NKTN gây ra.

2.1. Các phương pháp xác định độ nhạy kháng sinh

Các phương pháp xác định độ nhạy kháng sinh bao gồm kháng sinh đồ khuếch tán, phương pháp pha loãng và hệ thống tự động. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, nhưng đều hướng đến mục tiêu cuối cùng là xác định chính xác khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Việc sử dụng các công nghệ mới như MALDI-TOF cũng đã giúp cải thiện độ chính xác trong việc xác định vi khuẩn và độ nhạy kháng sinh. Thông qua các phương pháp này, bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do NKTN. Đặc biệt, việc áp dụng các phương pháp này trong thực hành lâm sàng sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 40% dân số ít nhất một lần trong đời. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 600.000 bệnh nhân mắc NKTN, trong đó 80% liên quan đến việc sử dụng ống thông tiểu, gây ra chi phí điều trị ước tính từ 5 đến 10 tỷ USD. NKTN bệnh viện (NKBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống phải đặt ống thông tiểu dài ngày. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất và tâm lý của người bệnh mà còn gây gánh nặng kinh tế lớn cho hệ thống y tế.

Mục tiêu nghiên cứu là xác định căn nguyên gây NKTN và NKTN liên quan đến catheter (CAUTI) ở bệnh nhân điều trị tại khoa Phục hồi chức năng (PHCN) - Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2018, đồng thời đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. Nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân bị chấn thương tủy sống, nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc NKTN do rối loạn chức năng bàng quang và việc sử dụng ống thông tiểu kéo dài. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp dữ liệu dịch tễ học quan trọng, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh hiệu quả, góp phần giảm thiểu biến chứng và chi phí điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về sinh bệnh học của NKTN, đặc biệt là cơ chế hình thành màng sinh học (biofilm) trên ống thông tiểu, yếu tố nguy cơ và tác nhân gây bệnh chính. Hai lý thuyết trọng tâm bao gồm:

1. Lý thuyết sinh bệnh học NKTN liên quan catheter: Vi khuẩn như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus sp. có khả năng bám dính và hình thành màng sinh học trên bề mặt catheter, làm tăng khả năng kháng thuốc và tái phát nhiễm khuẩn.

2. Mô hình đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh: Sử dụng các phương pháp kháng sinh đồ khuếch tán, pha loãng và hệ thống tự động để xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh đối với từng chủng vi khuẩn, từ đó đánh giá hiệu quả điều trị.

Các khái niệm chính bao gồm: NKTN, NKBV, CAUTI, màng sinh học, kháng sinh đồ, MIC, và các chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến như E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterococcus sp., S. aureus.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến hành trên 728 mẫu nước tiểu được nuôi cấy tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nội trú bị chấn thương tủy sống, có chẩn đoán NKTN hoặc CAUTI.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để thu thập các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu có số lượng vi khuẩn ≥ 10^5 CFU/ml và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp. Dữ liệu được thu thập bao gồm kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn bằng hệ thống MALDI-TOF và VITEK 2 COMPACT, cũng như kết quả kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán khoanh giấy, Etest và hệ thống tự động.

Quy trình nghiên cứu gồm: lấy mẫu nước tiểu theo quy định, nhuộm Gram, nuôi cấy trên môi trường thạch máu và UTI agar, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Whonet. Thời gian nghiên cứu kéo dài 12 tháng, đảm bảo thu thập đủ mẫu và dữ liệu đại diện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây NKTN: Trong 728 mẫu nước tiểu, tỷ lệ dương tính với vi khuẩn gây NKTN đạt khoảng 35%, trong đó nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với gần 70%. E. coli là tác nhân phổ biến nhất, chiếm gần 40% tổng số chủng phân lập, tiếp theo là K. pneumoniae (khoảng 20%) và P. aeruginosa (15%).

2. Tỷ lệ NKTN liên quan catheter (CAUTI): Khoảng 60% bệnh nhân có đặt ống thông tiểu dài ngày (≥ 5 ngày) mắc CAUTI, với tỷ lệ nhiễm khuẩn lặp lại cao hơn 30% so với nhóm không đặt ống thông. Thời gian đặt catheter trung bình là 7 ngày, kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

3. Mức độ nhạy cảm kháng sinh: E. coli có tỷ lệ nhạy cảm với cefoxitin khoảng 50%, cephalosporin thế hệ ba và bốn dao động từ 54% đến 69%. Tỷ lệ sinh men ESBL chiếm 28% trong tổng số chủng phân lập, trong đó 33% chủng ESBL kháng ceftazidime. K. pneumoniae có tỷ lệ đề kháng cao với nhóm cephalosporin (43-55%), trong khi P. aeruginosa duy trì nhạy cảm cao với amikacin (trên 70%) nhưng đề kháng với ciprofloxacin lên đến 44%.

4. Yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân chấn thương tủy sống có nguy cơ NKTN cao do rối loạn chức năng bàng quang và sử dụng ống thông tiểu kéo dài. Triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu dắt xuất hiện ở hơn 65% bệnh nhân CAUTI, tuy nhiên nhiều trường hợp không có triệu chứng điển hình, gây khó khăn trong chẩn đoán.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế trong NKTN, đặc biệt là E. coli và K. pneumoniae. Tỷ lệ ESBL cao phản ánh áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh không hợp lý, dẫn đến tình trạng đa kháng thuốc ngày càng gia tăng. Việc sử dụng ống thông tiểu kéo dài là yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng nguy cơ hình thành màng sinh học và khó khăn trong điều trị.

So sánh với các nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm khuẩn và mức độ đề kháng tương tự, cho thấy tính phổ biến của vấn đề này trên phạm vi toàn cầu. Việc áp dụng các kỹ thuật định danh hiện đại như MALDI-TOF giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán, nâng cao hiệu quả điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ các chủng vi khuẩn, bảng so sánh mức độ nhạy cảm kháng sinh giữa các chủng, và biểu đồ thời gian đặt catheter liên quan đến tỷ lệ CAUTI, giúp minh họa rõ ràng mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện giám sát chặt chẽ việc sử dụng ống thông tiểu: Giảm thiểu thời gian đặt catheter, ưu tiên sử dụng ống thông ngắt quãng thay vì đặt lâu dài, nhằm giảm tỷ lệ CAUTI trong vòng 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: nhân viên y tế khoa PHCN và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ: Cập nhật phác đồ điều trị theo từng giai đoạn dựa trên dữ liệu dịch tễ và mức độ nhạy cảm kháng sinh, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế đề kháng. Thời gian thực hiện: 3 tháng. Chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện và khoa Vi sinh.

3. Đào tạo nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn: Tổ chức các khóa tập huấn về kỹ thuật lấy mẫu, xử lý bệnh phẩm và phòng ngừa NKTN, đặc biệt là CAUTI, trong vòng 6 tháng. Chủ thể: phòng đào tạo và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn.

4. Áp dụng kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ hiện đại: Mở rộng sử dụng hệ thống MALDI-TOF và VITEK 2 COMPACT để rút ngắn thời gian chẩn đoán, giúp bác sĩ lâm sàng có quyết định điều trị kịp thời. Thời gian triển khai: 12 tháng. Chủ thể: khoa Vi sinh và Ban giám đốc bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia phục hồi chức năng: Nắm bắt được căn nguyên và mức độ nhạy cảm kháng sinh giúp xây dựng phác đồ điều trị phù hợp, giảm biến chứng cho bệnh nhân chấn thương tủy sống.

2. Nhân viên phòng xét nghiệm vi sinh: Áp dụng các kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ hiện đại, nâng cao chất lượng chẩn đoán và hỗ trợ điều trị.

3. Chuyên viên kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để thiết kế các chương trình phòng ngừa CAUTI và các nhiễm khuẩn bệnh viện khác hiệu quả hơn.

4. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Đánh giá tác động kinh tế và y tế của NKTN, từ đó xây dựng các chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý và kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. NKTN là gì và tại sao lại phổ biến ở bệnh nhân đặt ống thông tiểu?
   NKTN là nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu, phổ biến do vi khuẩn xâm nhập và nhân lên. Ống thông tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn bám dính và hình thành màng sinh học, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

2. Các tác nhân gây NKTN phổ biến nhất là gì?
   Escherichia coli chiếm gần 40% các trường hợp, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus sp. Đây đều là các vi khuẩn Gram âm và Gram dương có khả năng kháng thuốc cao.

3. Phương pháp nào được sử dụng để xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh?
   Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán, Etest và hệ thống tự động như VITEK 2 COMPACT được sử dụng để xác định MIC, giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp.

4. Tại sao tỷ lệ ESBL lại quan trọng trong điều trị NKTN?
   ESBL là enzyme làm vi khuẩn kháng lại nhiều loại kháng sinh beta-lactam, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ thất bại điều trị, đòi hỏi lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.

5. Làm thế nào để phòng ngừa NKTN liên quan catheter hiệu quả?
   Giảm thời gian đặt ống thông, sử dụng kỹ thuật đặt và chăm sóc ống thông đúng quy trình, giám sát chặt chẽ và đào tạo nhân viên y tế là các biện pháp hiệu quả để phòng ngừa CAUTI.

Kết luận

• NKTN và CAUTI là vấn đề y tế nghiêm trọng, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương tủy sống tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai.
• E. coli là tác nhân gây bệnh chủ yếu, với tỷ lệ ESBL cao, phản ánh tình trạng đề kháng kháng sinh đáng báo động.
• Việc sử dụng ống thông tiểu kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và tái phát.
• Áp dụng các kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ hiện đại giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.
• Cần triển khai các biện pháp phòng ngừa, giám sát và đào tạo nhằm giảm thiểu tỷ lệ NKTN và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Tiếp theo, các đơn vị liên quan cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để cập nhật dữ liệu mới, nâng cao hiệu quả phòng chống NKTN trong bệnh viện. Đề nghị các chuyên gia và nhà quản lý y tế quan tâm và áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU, NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER 1. Nhiễm khuẩn tiết niệu 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, xuất hiện khi vi sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do vi sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này.

NKTN là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quả, bàng quang, niệu đạo [1], [20]. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN [17] - Tiêu chuẩn nhuộm soi + Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng > 105 CFU/ ml. + Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn. + Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

- Tiêu chuẩn nuôi cấy + < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh. + ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn là vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng sinh đồ. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng [17] Bạch cầu Triệu Số lượng vi khuẩn Kết luận đa nhân chứng (-) (-) Không nhiễm khuẩn (+) HSV: cấy dịch niệu đạo, nước tiểu Không mọc (< 102 (+) (-) Mủ niệu vô khuẩn CFU/ ml (+) Hội chứng viêm niệu đạo: cấy dịch niệu đạo Bệnh nhân đang dùng kháng sinh (-) (-) Đặt ống thông tiểu (+) Không có bằng chứng nhiễm trùng ≤ 102 đến < 105 Đang sử dụng kháng sinh CFU/ ml (+) (-) NKTN không điển hình. Đã sử dụng kháng sinh trước (+) NKTN điển hình (-) (-) NKTN không điển hình (có thai, người già), nhiễm khuẩn do sang chấn (catheter).

≥ 105 CFU/ ml (+) Viêm bàng quang, viêm thận (+) (-) NKTN không điển hình (có thai, người già) (+) Viêm bàng quang, viêm thận 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Định nghĩa [38] Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa các nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian bệnh nhân nằm viện, thường chỉ biểu hiện sau 48 giờ sau khi nhập 9 viện và không có hiện diện tại thời điểm nhập viện.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [38] Hệ thống này theo dõi các trường hợp NKTN khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh và những trường hợp không dựa vào xét nghiệm vi sinh: Tiêu chí ca bệnh khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh + Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi sinh vật.

+ Ít nhất một vi sinh vật trong nước tiểu cấy có ≥ 105 CFU/ml. + Ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng thực thể và không có nguyên nhân khác được xác định: • Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm) • Đau nhẹ vùng trên xương mu • Mót tiểu • Tiểu dắt • Tiểu buốt Tiêu chí ca bệnh không dựa vào xét nghiệm vi sinh + Ít nhất hai trong số các dấu hiệu và triệu chứng UTI sau và không có nguyên nhân khác: Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm), đau vùng trên xương mu, mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt. + Ít nhất có một trong các bằng chứng xét nghiệm dưới đây: • Que thử nước tiểu tìm bạch cầu esterase và /hoặc nitrate dương tính. 10 • Tiểu ra mủ (mẫu nước tiểu có ≥ 10 WBC/mL hoặc ≥ WBC/kính hiển vi cao độ so nước tiểu không quay.

• Tìm thấy vi sinh vật khi nhuộm Gram nước tiểu không quay ly tâm (unspun urine). • Ít nhất 2 mẫu cấy được phân lập lặp lại cùng tác nhân gây bệnh có ≥ 102 CFU/mL nhưng < 105 CFU/ml có được qua ống thông bàng quang. • Cấy nước tiểu có < 105 CFU/ml mẫu tác nhân gây bệnh duy nhất ở bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị NKTN. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI) [38] 1.

Đặt ống thông tiểu Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và nối vào túi dẫn lưu. Bao cao su và ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng). Một số thuật ngữ - Giai đoạn cửa sổ (Window Period) + Định nghĩa ca bệnh NKTN phải đạt trong vòng khung thời gian 7 ngày được gọi là “Giai đoạn cửa sổ”. + Bao gồm ngày cho kết quả dương tính đầu tiên, 3 ngày lịch trước, và 3 ngày lịch sau lấy mẫu xét nghiệm.

Khung thời gian giai đoạn cửa sổ [38]. - Ngày biến cố (Date of event) 11 + Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trước khi lấy mẫu nước tiểu để cấy, thì ngày khởi phát dấu hiêu/triệu chứng sẽ là ngày biến cố. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu. + Nếu nước tiểu được lấy để cấy trước khi khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng, thì ngày lấy mẫu cấy sẽ là ngày biến cố.

Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu. - Khung thời gian biến cố (Event Timeframe) + Khung thời gian 14 - ngày trong đó NKTN được coi là đang diễn ra và không có NKTN mới được khai báo cho bệnh nhân này. + Ngày biến cố = ngày 1 của khung thời gian biến cố.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày. CAUTI Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong những dấu hiệu sau: + Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.

Hoặc + Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố. Khung thời gian liên quan đến CAUTI. Phân loại theo thể bệnh NKTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần dưới (niệu đạo, bàng quang), nếu không được điều trị có thể diễn biến nặng lên dẫn đến nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu trên (niệu quản, thận). Có bốn thể bệnh điển hình: • Viêm bàng quang: Là NKTN thấp giới hạn bởi bàng quang thường gặp nhất gây nên đau tức bụng dưới, khó tiểu, nước tiểu rất khai và đôi khi tiểu máu [1].

• Viêm niệu đạo: Viêm hay nhiễm khuẩn niệu đạo gây nên cảm giác bỏng rát khi đi tiểu và đôi khi có mủ, với nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ dương vật, điển hình nhất là bệnh lậu [1]. 13 • Viêm thận - bể thận cấp: Là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao đó là nhu mô thận và bể thận. Có thể do nhiễm khuẩn ngược dòng từ bàng quang lên hoặc do từ dòng máu. Nhiễm khuẩn thận hay viêm thận - bể thận là một cấp cứu y khoa vì nó có thể nhanh chóng đưa đến suy giảm chức năng thận cũng như tử vong nếu không điều trị kịp thời và hiệu quả [1].

• Viêm thận - bể thận mạn: Là tổn thương do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này chỉ thường xuất hiện ở những người có các bất thường về giải phẫu đường tiết niệu [1]. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh 1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng Khi có luồng trào ngược bàng quang - niệu quản có thể dẫn NKTN.

Có nhiều bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm cho thấy sự gia tăng của vi khuẩn từ niệu đạo là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKTN đặc biệt là E. Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đường dẫn nước tiểu của hệ tiết niệu lên phía trên gây NKTN. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang khi thăm dò hay thông bàng quang. Việc chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nội soi, chụp thận ngược dòng đặt ống thông niệu quản (catheter) làm tăng nguy cơ NKTN ngược dòng.

Phụ nữ có tỷ lệ NKTN cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo gần âm đạo nên vi khuẩn ở đường sinh dục dễ gây NKTN. Trong NKTN, tỷ lệ nữ/nam dao động khoảng 2/1 hoặc 4/1 [10].Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu Tỷ lệ NKTN theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng, số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông từ tim. Do đó khi máu nhiễm vi sinh vật từ bất cứ ổ nhiễm nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận. Nhiễm khuẩn ở thận thường là những ổ áp xe nhỏ ở vỏ thận và có thể lan ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận [82].

14 NKTN là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân bị tổn thương tủy sống, có tỷ lệ tử vong cao [31]. NKTN theo đường máu thường liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh không phổ biến như Candida sp. điển hình là Candida albicans, Salmonella sp. Với các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu như S.

aeruginosa nguy cơ gây nhiễm khuẩn thận rất cao. Đôi khi vi khuẩn ở thận vào máu gây nhiễm khuẩn huyết rồi quay lại gây nhiễm khuẩn thận [10]. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết NKTN có thể do từ đường bạch huyết tuy ít gặp hơn. Một số tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng, ruột thừa, thận, phổi, cổ tử cung cũng có thể gây nhiễm khuẩn ở thận qua đường bạch mạch.

Năm 1910, Franke có chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải [10]. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma có thể gây ra nhiễm khuẩn bàng quang [30]. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY NKTN THƯỜNG GẶP 1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng và bệnh viện phổ biến nhất, gần 40% dân số bị nhiễm NKTN và bị ít nhất một lần trong đời, chiếm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể với chi phí ước tính hàng năm lên tới 5 - 10 tỷ USD [68], [94].

Theo CDC ước tính rằng 600.000 bệnh nhân bị nhiễm NKTN hàng năm, với 80% là NKTN do ống thông tiểu gây ra và các biến chứng bao gồm nhiễm trùng máu thứ phát, 10% tỷ lệ tử vong và tăng số ngày nằm viện thêm 2 - 4 ngày [31], [34]. Nguyên nhân chủ yếu gây NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống là tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu tồn dư trong bàng quang, đặt ống thông tiểu 15 và phẫu thuật đường tiết niệu.