Đặc điểm cận lâm sàng của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện TP.HCM

Nghiên cứu về HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM là một vấn đề cấp bách. 172 trang · Học viện Quân y · 2022.

• Tác giả: Phạm Hữu Quốc
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Của HBV Và HCV Ở Người Nghiện Ma Túy Tại TP.HCM
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về các chất ma túy
• 1.1.1. Khái niệm về các chất ma túy
• 1.1.2. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
• 1.1.2.1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
• 1.1.2.1.1. Thuốc phiện (Opium)
• 1.1.2.1.2. Morphine
• 1.1.2.1.3. Heroin
• 1.1.2.2. Các chất kích thích và gây ảo giác
• 1.1.2.2.1. Cây cần sa
• 1.1.2.2.2. LSD (Lysergic Saure Diethylamid)
• 1.1.2.2.3. Cocaine
• 1.1.2.2.4. Các chất gây ảo giác khác
• 1.1.2.3. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
• 1.1.2.3.1. Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine
• 1.1.2.3.2. Thuốc ngủ nhóm Barbiturate
• 1.1.2.4. Một số tiền chất (precursor chemicals)
• 1.1.2.5. Các chất ma túy tổng hợp ATS
• 1.1.3. Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
• 1.1.3.1. Thực trạng và xu hướng chung
• 1.2. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy
• 1.2.1. Trên thế giới
• 1.3. Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV
• 1.3.1. Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C
• 1.3.2. Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C
• 1.3.3. Đường lây truyền của HBV, HCV
• 1.3.4. Các dấu ấn sinh học của HBV, HCV
• 1.3.5. Biểu hiện lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C
• 1.3.6. Biểu hiện cận lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C
• 1.4. Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C
• 1.4.1. Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV
• 1.4.2. Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV
• 1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.5.1. Trên thế giới
• 1.5.2. Tại Việt Nam
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
• 2.2.2. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
• 2.2.3. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
• 2.2.4. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.3.3. Nhập và xử lý số liệu
• 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm tải lượng HBV, HCV
• 3.2.3. Đặc điểm hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3.1. Đặc điểm kiểu gen của HBV, HCV
• 3.3.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• 3.4. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.1. Đặc điểm về giới và tuổi
• 3.4.2. Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng
• 3.5. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 3.5.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy
• 3.5.2. Đặc điểm tải lượng vi rút
• 3.5.3. Đặc điểm enzyme gan của người nhiễm HBV, HCV
• 3.6. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 3.6.1. Kiểu gen của HBV, HCV
• 3.6.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Nghiên cứu về HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM là một vấn đề cấp bách. Viêm gan vi rút B và C là những bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó 240 triệu người mắc bệnh mạn tính. Tương tự, ước tính có từ 130 đến 210 triệu người nhiễm HCV. Tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy cao hơn so với cộng đồng chung. Tại Việt Nam, số người nghiện ma túy ước tính khoảng 170 nghìn, trong đó 45,000 người ở TP.HCM. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV cũng như các đột biến kháng thuốc DAA của HCV ở nhóm đối tượng này.

II. Tổng Quan Về Các Chất Ma Túy

Ma túy được định nghĩa là các chất tự nhiên hoặc tổng hợp gây ức chế hoặc kích thích hệ thần kinh. Các chất ma túy phổ biến ở Việt Nam bao gồm nhóm Opiats như Heroin và Morphin. Ngoài ra, các chất kích thích như Cocaine và LSD cũng được sử dụng rộng rãi. Việc sử dụng ma túy không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn tạo ra gánh nặng cho hệ thống y tế. Tình trạng nghiện ma túy dẫn đến việc gia tăng tỷ lệ nhiễm HBV và HCV, đặc biệt trong nhóm người nghiện. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về mối liên hệ giữa ma túy và các bệnh viêm gan.

III. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Nhiễm HBV HCV Ở Người Nghiện Ma Túy

Tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy cao hơn so với cộng đồng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV dao động từ 20% đến 40% trong nhóm người nghiện, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV có thể lên đến 97,2%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả cho nhóm đối tượng này. Việc xác định tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị và phòng ngừa bệnh. Các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào những người đã được điều trị, trong khi nhóm người nghiện ma túy chưa được nghiên cứu đầy đủ.

IV. Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Nhiễm Vi Rút Viêm Gan B và C

Các biểu hiện cận lâm sàng của nhiễm HBV và HCV bao gồm các dấu hiệu như tăng hoạt độ enzyme gan và tải lượng vi rút. Nghiên cứu cho thấy rằng người nghiện ma túy có thể có hoạt độ enzyme gan cao hơn so với người không nghiện. Việc xác định các dấu ấn sinh học của HBV, HCV là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị. Các xét nghiệm như HBsAg và Anti-HCV giúp phát hiện sớm tình trạng nhiễm bệnh, từ đó có thể đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

V. Đột Biến Kháng Thuốc DAA Ở Vi Rút Viêm Gan C

Đột biến kháng thuốc DAA của HCV là một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị viêm gan C. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ đột biến gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc xác định kiểu gen của HCV và các đột biến liên quan sẽ giúp cải thiện khả năng điều trị và tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu trước đây chưa đề cập đầy đủ đến vấn đề này ở nhóm người nghiện ma túy, do đó nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin quý giá cho việc điều trị và quản lý bệnh viêm gan C.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại Trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Phạm Hữu Quốc tại Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9720107), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Tấn Bỉnh và PGS. Trần Việt Tú. Công trình được hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

Tính cấp thiết của luận án xuất phát từ thực trạng viêm gan vi rút B (HBV) và viêm gan vi rút C (HCV) là các bệnh truyền nhiễm gây tổn thương gan nghiêm trọng, dẫn đến xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Người nghiện ma túy (NMT) là nhóm quần thể có nguy cơ lây nhiễm vi rút qua đường máu rất cao, đặc biệt là qua hành vi tiêm chích và dùng chung bơm kim tiêm. Trong khi các nghiên cứu về viêm gan vi rút tại Việt Nam trước đây chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị tại các bệnh viện, dữ liệu dịch tễ học phân tử toàn diện về tỷ lệ nhiễm, tải lượng vi rút, hoạt độ enzyme gan và sự phân bố kiểu gen của HBV, HCV ở người NMT tại các trung tâm cai nghiện tập trung vẫn còn nhiều khoảng trống. Đặc biệt, việc xác định các biến thể đột biến axit amin tự nhiên liên quan đến kháng thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp (DAA - Direct-Acting Antivirals) trên bộ gen HCV ở đối tượng chưa qua điều trị chưa từng được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam.

Luận án đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).
2. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các đối tượng được chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats (theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT năm 2007) hoặc ma túy tổng hợp ATS (theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT năm 2014) đang cai nghiện tập trung, có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Luận án loại trừ các trường hợp nhiễm HIV, nghiện rượu, hoặc mắc các bệnh lý cấp tính và mạn tính khác đang điều trị.
• Không gian nghiên cứu: Các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2015. Dung lượng mẫu nghiên cứu khảo sát đạt 986 đối tượng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, toàn cầu có hơn 2 tỷ người từng nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệu người mang HBV mạn tính; khoảng 130 đến 210 triệu người nhiễm HCV với xấp xỉ 700.000 ca tử vong mỗi năm do các biến chứng liên quan. Văn phòng Liên Hợp Quốc về Ma túy và Tội phạm (UNODC) ghi nhận năm 2013 có khoảng 245 triệu người sử dụng chất bất hợp pháp và khoảng 11,2 đến 22 triệu người tiêm chích ma túy trên thế giới.

Các công trình dịch tễ học quốc tế đã chứng minh tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan rất cao trong quần thể NMT:

• Nelson P. và cộng sự (2011) ghi nhận khoảng 1,2 triệu người NMT nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính), gần 6,4 triệu người NMT có kháng thể HBcAb dương tính và 10 triệu người NMT nhiễm HCV trên toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT vượt quá 50% ở hầu hết các quốc gia được khảo sát.
• Hahné S. và cộng sự (2013) tại châu Âu cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm NMT dao động từ 0% đến 21,3% (so với 0,1% - 5,6% trong dân số chung) và tỷ lệ anti-HCV dương tính ở nhóm NMT dao động từ 5,3% đến 90% (so với 0,4% - 5,2% ở cộng đồng).
• Báo cáo của Trung tâm Giám sát Ma túy và Nghiện ma túy Châu Âu (EMCDDA, 2016) tại 13 quốc gia ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở NMT dao động từ 15% (Malta) đến 84% (Bồ Đào Nha).
• Lazarus J. và cộng sự (2014) qua 26 báo cáo tại châu Âu chỉ ra rằng chỉ có 17% người NMT có anti-HCV dương tính và 30% người có HCV-RNA dương tính được tiếp cận điều trị bằng thuốc đặc hiệu.
• Silva M. và cộng sự (2010) tại Brazil khảo sát 194 người đang NMT, ghi nhận tỷ lệ anti-HCV dương tính là 35,6% và HCV-RNA dương tính là 29,4%; phân bố kiểu gen gồm kiểu gen 1 (76,9%), kiểu gen 3 (18,5%) và kiểu gen hỗn hợp (4,6%).
• Hagan H. và cộng sự (2010) tại Mỹ khảo sát 483 người trẻ NMT (15–30 tuổi) ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV là 17,2%.
• Saraswati L. và cộng sự (2015) tại Ấn Độ trên 2.292 nam giới NMT cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 9,7% và HCV là 53,7%.
• Nghiên cứu tại Iran (2016) trên 229 người NMT ghi nhận 28% có HBcAb dương tính; tổng quan các báo cáo từ 1996 đến 2012 tại Iran cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 30,9% và HCV là 51,46%.
• Jiao Y. và cộng sự (2016) tại Bắc Kinh ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người sử dụng ma túy là 26,2%.
• Khảo sát tại Nepal (2015) trên 401 người NMT xác định tỷ lệ HBsAg là 3,5% và HCV-RNA là 41,9%, trong đó kiểu gen 3 chiếm 59,8% và kiểu gen 1 chiếm 40,2%.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận:

• Sereno L. và cộng sự (2012) báo cáo tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NMT dao động từ 31% đến 97,2%, tỷ lệ nhiễm HBV từ 5,7% đến 24,7%.
• Nguyễn Tiến Hòa (2007–2010) tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT đạt trên 60%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5%.
• Nghiên cứu năm 2015 trên 3.010 người NMT tại 10 tỉnh thành của Việt Nam cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính là 14,1%, tỷ lệ anti-HBc dương tính là 71,4% và tỷ lệ nhiễm HCV là 53,8%.
• Nghiên cứu tại Thái Nguyên (2005–2007) trên 1.474 người NMT xác định tỷ lệ nhiễm HIV là 35,1%, HCV là 88,8%; phân tích đa biến chứng minh hành vi dùng chung bơm kim tiêm làm tăng nguy cơ nhiễm HCV với OR = 3,13 (KTC 95%: 1,99–4,94).

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tập trung vào một loại vi rút đơn lẻ hoặc thực hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú, chưa đánh giá đồng thời thực trạng đơn nhiễm, đồng nhiễm HBV/HCV, biến đổi nồng độ enzyme gan và tải lượng vi rút trên một cỡ mẫu lớn người cai nghiện ma túy tại Thành phố Hồ Chí Minh. Đặc biệt, sự xuất hiện của các biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc (RAVs) trên vùng gen NS5B của HCV ở người chưa từng điều trị DAA là vấn đề hoàn toàn mới, chưa có dữ liệu công bố tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cấu trúc sinh học phân tử của vi rút

• Vi rút viêm gan B (HBV): Thuộc họ Hepadnaviridae, mang bộ gen DNA chuỗi kép không hoàn chỉnh dạng vòng (3,2 Kb), gồm 4 khung đọc mở chồng lấn (ORF: S, C, P, X) mã hóa các protein cấu trúc và không cấu trúc. HBV được chia thành 10 kiểu gen (A–J) và hơn 30 kiểu gen phụ dựa trên mức độ sai khác trình tự nucleotide (>8% đối với kiểu gen và 4%–8% đối với kiểu gen phụ). Sự hiện diện của các dấu ấn sinh học gồm HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc (IgM/IgG), HBxAg, nồng độ HBV-DNA huyết thanh và cccDNA trong nhân tế bào gan phản ánh các giai đoạn bệnh lý và sự nhân lên của vi rút.
• Vi rút viêm gan C (HCV): Thuộc họ Flaviviridae, cấu trúc RNA chuỗi đơn dương mang khoảng 9.600 nucleotide mã hóa polyprotein tiền chất gồm các protein cấu trúc (Core, E1, E2) và không cấu trúc (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). HCV có tính không thuần nhất di truyền rất cao, phân chia thành 7 kiểu gen chính và hơn 67 kiểu gen phụ. Do enzyme RNA-dependent RNA polymerase thiếu chức năng tự đọc sửa, HCV tích lũy đột biến với tần số trung bình $1,7 \times 10^{-3}$ nucleotide/vị trí/năm, hình thành các biến thể kháng thuốc tự nhiên (RAVs) trước điều trị hoặc thứ phát trong quá trình điều trị DAA.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tổng cộng 986 đối tượng đang cai nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

Nhóm kỹ thuật xét nghiệm	Mục đích chuyên môn	Thiết bị và phương pháp phân tích
Huyết thanh học	Sàng lọc kháng nguyên HBsAg và kháng thể Anti-HCV	Kỹ thuật miễn dịch men (EIA) hoặc hóa quang miễn dịch (CIA)
Hóa sinh lâm sàng	Đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan qua hoạt độ ALT, AST	Máy xét nghiệm sinh hóa tự động, so sánh với ngưỡng bình thường (ULN)
Sinh học phân tử định lượng	Đo tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA huyết thanh	Kỹ thuật Realtime PCR chuyên biệt
Sinh học phân tử định type HBV	Khuếch đại và xác định kiểu gen HBV	Kỹ thuật PCR nhân dòng đoạn gen S với hệ thống cặp mồi đặc hiệu
Sinh học phân tử định type HCV	Khuếch đại và xác định kiểu gen HCV	Kỹ thuật PCR nhân dòng đoạn gen C và đoạn gen NS5B
Phân tích đột biến kháng DAA	Phát hiện các biến thể axit amin (RAVs) trên gen NS5B	Giải trình tự gen trực tiếp (Sequencing), so sánh trình tự với ngân hàng dữ liệu chuẩn

• Hệ thống cặp mồi nghiên cứu: Luận án thiết kế và sử dụng các cặp mồi chuyên biệt phục vụ nhân dòng đoạn gen S của HBV (Bảng 2.1), đoạn gen C của HCV (Bảng 2.2) và đoạn gen NS5B của HCV (Bảng 2.3).
• Phân tích số liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, phân tích mối liên quan giữa đột biến gen với các biến số độ tuổi, dân tộc, kiểu gen vi rút, hoạt độ enzyme gan và tải lượng vi rút. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn về ma túy và viêm gan vi rút:

• Tổng quan về các chất ma túy: Phân loại chi tiết nhóm Opiats (thuốc phiện, morphin, heroin, codein, pethidin, methadon, LAAM), nhóm kích thích và gây ảo giác (cần sa, LSD, cocaine, nấm gây ảo giác), nhóm ức chế thần kinh trung ương (benzodiazepine, barbiturate), 41 tiền chất ma túy theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và các chất ma túy tổng hợp nhóm ATS (Amphetamine, Methamphetamine, MDMA, MDA, MDEA).
• Thực trạng sử dụng ma túy: Phân tích xu hướng gia tăng của các chất gây nghiện mới (NPS) trên thế giới (từ 126 chất năm 2009 lên 450 chất năm 2014) và sự chuyển dịch phương thức sử dụng ma túy tại Việt Nam từ hút sang tiêm chích heroin và sử dụng ma túy tổng hợp.
• Dịch tễ học, đường lây truyền và dấu ấn sinh học: Phân tích các con đường lây truyền qua đường máu, quan hệ tình dục, chu sinh của HBV và HCV; vai trò của các dấu ấn huyết thanh và sinh học phân tử trong chẩn đoán viêm gan cấp và mạn tính.
• Cơ chế đột biến kháng DAA: Trình bày cơ chế tác động của các nhóm thuốc DAA ức chế protease NS3/4A, phức hợp NS5A và polymerase NS5B (sofosbuvir, dasabuvir, ledipasvir, simeprevir...); cơ chế xuất hiện các biến thể RAVs (như S282T, L159F, V321A, N237S) trên vùng gen NS5B dẫn tới suy giảm độ nhạy cảm của thuốc và thất bại điều trị.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên 986 đối tượng tại các Trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015.
• Trang thiết bị, vật liệu và quy trình xét nghiệm hóa sinh (xác định hoạt độ AST, ALT) và miễn dịch (HBsAg, anti-HCV).
• Quy trình kỹ thuật Realtime PCR định lượng tải lượng HBV-DNA, HCV-RNA.
• Quy trình kỹ thuật PCR nhân dòng đoạn gen S (HBV), đoạn gen C (HCV) và giải trình tự nucleotide đoạn NS5B (HCV) để tìm đột biến kháng thuốc DAA.
• Quy trình quản lý dữ liệu, kiểm soát sai số và các khía cạnh bảo đảm đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thực nghiệm và phân tích thống kê:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố giới tính trên 986 đối tượng (Biểu đồ 3.1), phân bố nhóm tuổi (Bảng 3.1), loại chất gây nghiện sử dụng, thời gian nghiện và đường sử dụng ma túy (Bảng 3.2).
• Tỷ lệ nhiễm và đặc điểm cận lâm sàng:
  • Tỷ lệ lưu hành kháng nguyên HBsAg và kháng thể Anti-HCV, tỷ lệ đơn nhiễm và đồng nhiễm HBV/HCV (Biểu đồ 3.2). Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm vi rút với độ tuổi (Biểu đồ 3.3), thời gian nghiện (Biểu đồ 3.4) và đường sử dụng ma túy (Biểu đồ 3.5).
  • Tải lượng vi rút: Phân bố tải lượng HBV-DNA ở nhóm nhiễm HBV (Bảng 3.3), HCV-RNA ở nhóm nhiễm HCV (Bảng 3.4); so sánh tải lượng giữa nhóm đơn nhiễm (Bảng 3.5) và nhóm đồng nhiễm HBV/HCV (Bảng 3.6).
  • Hoạt độ enzyme gan: Đánh giá hoạt độ AST, ALT ở nhóm nhiễm HBV (Bảng 3.7), nhóm nhiễm HCV (Bảng 3.8); so sánh hoạt độ enzyme gan giữa đơn nhiễm HBV và đơn nhiễm HCV (Bảng 3.9, Bảng 3.14); so sánh enzyme gan theo độ tuổi (Bảng 3.10) và mối tương quan giữa enzyme gan với tải lượng vi rút đơn nhiễm, đồng nhiễm (Biểu đồ 3.6, 3.7, 3.8, 3.9).
• Đặc điểm kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA:
  • Phân bố kiểu gen HBV (Bảng 3.11) và HCV (Bảng 3.12); mối liên quan giữa các kiểu gen HBV, HCV với hoạt độ enzyme gan ở thể đơn nhiễm và đồng nhiễm (Biểu đồ 3.10, 3.11, 3.12, 3.13).
  • Lựa chọn mẫu HCV thực hiện giải trình tự vùng NS5B (Bảng 3.15).
  • Phân bố chi tiết các đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến tính kháng thuốc DAA trên từng kiểu gen HCV: kiểu gen 1A (Bảng 3.16), kiểu gen 1B (Bảng 3.17), kiểu gen 3A (Bảng 3.18), kiểu gen 3B (Bảng 3.19), kiểu gen 6A (Bảng 3.20), kiểu gen 6H (Bảng 3.21) và kiểu gen 6E (Bảng 3.22).
  • Tổng hợp tỷ lệ mang đột biến kháng thuốc ở các nhóm kiểu gen chính 1, 3 và 6 (Biểu đồ 3.14, Bảng 3.23).
  • Phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với độ tuổi (Bảng 3.24), dân tộc (Bảng 3.25), hoạt độ enzyme gan (Bảng 3.26) và tải lượng vi rút (Bảng 3.27).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và cập nhật về dịch tễ học phân tử của HBV và HCV trên quần thể người nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện tập trung Thành phố Hồ Chí Minh.
• Xác định rõ sự phân bố các kiểu gen HBV (chủ yếu là kiểu gen B và C) và kiểu gen HCV (ưu thế kiểu gen 1, 3 và 6 với các phân nhóm 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E) ở người nghiện ma túy tại khu vực phía Nam.
• Lần đầu tiên tại Việt Nam xác lập bộ dữ liệu về tần suất xuất hiện và cấu trúc các biến thể đột biến axit amin tự nhiên (RAVs) trên vùng gen NS5B của HCV liên quan đến nguy cơ kháng các thuốc ức chế polymerase DAA (như Sofosbuvir, Dasabuvir) trên đối tượng chưa từng tiếp xúc với thuốc DAA.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm giúp các nhà lâm sàng đánh giá nguy cơ thất bại điều trị DAA tiềm tàng do các đột biến gen có sẵn, hỗ trợ việc cá nhân hóa phác đồ điều trị viêm gan C cho người nghiện ma túy.
• Cung cấp cơ sở khoa học cho công tác y tế dự phòng và quản lý sức khỏe tại các cơ sở cai nghiện trong việc xây dựng quy trình sàng lọc huyết thanh, xét nghiệm sinh học phân tử định lượng tải lượng vi rút và enzyme gan định kỳ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Cần triển khai xét nghiệm sàng lọc định kỳ HBsAg, Anti-HCV và đo hoạt độ enzyme gan cho toàn bộ học viên khi tiếp nhận vào các trung tâm cai nghiện.
• Đối với các trường hợp nhiễm HCV có chỉ định điều trị DAA, cần xem xét xác định kiểu gen vi rút và sàng lọc đột biến kháng thuốc trên gen NS5B trước điều trị để lựa chọn phác đồ phối hợp thuốc tối ưu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng người nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện tập trung ở Thành phố Hồ Chí Minh và đã loại trừ các trường hợp nhiễm HIV, nghiện rượu hoặc bệnh đồng mắc khác; do đó dữ liệu chưa phản ánh toàn bộ đặc điểm của nhóm người nghiện ma túy ngoài cộng đồng hoặc nhóm đồng nhiễm HIV/HBV/HCV.
  • Phân tích đột biến kháng DAA của HCV trong luận án tập trung chủ yếu vào vùng gen NS5B, chưa khảo sát toàn diện các vùng gen đích khác như NS3/4A và NS5A.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng phân tích đột biến kháng DAA trên các vùng gen NS3 và NS5A của HCV.
  • Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc đánh giá hiệu quả đáp ứng vi rút học bền vững (SVR) trên các bệnh nhân mang đột biến kháng thuốc tự nhiên khi được điều trị bằng các phác đồ DAA phối hợp thế hệ mới.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng và chuyên gia truyền nhiễm, tiêu hóa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuyên sâu về mối liên quan giữa tải lượng vi rút, hoạt độ enzyme gan, phân bố kiểu gen và các biến thể đột biến kháng thuốc DAA phục vụ chỉ định điều trị.
• Đối với cán bộ quản lý y tế tại các trung tâm cai nghiện: Cung cấp cơ sở dịch tễ học và cận lâm sàng để xây dựng các hướng dẫn sàng lọc, theo dõi và chăm sóc sức khỏe cho học viên cai nghiện.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu dịch tễ phân tử, kỹ thuật PCR nhân dòng đặc hiệu (gen S của HBV, gen C và NS5B của HCV) và phân tích trình tự đột biến kháng thuốc vi rút.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cỡ mẫu và tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng trong luận án được xác định như thế nào?

Nghiên cứu được thực hiện trên 986 đối tượng được chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats (theo Quyết định 5075/QĐ-BYT) hoặc nhóm ma túy tổng hợp ATS (theo Quyết định 3556/QĐ-BYT), đang cai nghiện tập trung tại các Trung tâm cai nghiện thuộc Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2013–2015, có hồ sơ sức khỏe đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Các trường hợp nhiễm HIV, nghiện rượu, hoặc mắc các bệnh cấp/mạn tính khác đang điều trị bị loại trừ.

2. Luận án sử dụng các phương pháp sinh học phân tử nào để xác định kiểu gen HBV và HCV?

Luận án sử dụng kỹ thuật Realtime PCR để đo tải lượng vi rút (HBV-DNA, HCV-RNA). Để xác định kiểu gen, tác giả áp dụng kỹ thuật PCR nhân dòng đoạn gen S với cặp mồi đặc hiệu đối với HBV; đối với HCV, tác giả thực hiện nhân dòng đoạn gen C và khuếch đại giải trình tự nucleotide đoạn gen NS5B.

3. Đột biến RAVs trên vùng gen NS5B của HCV có ý nghĩa gì đối với việc điều trị bằng thuốc DAA?

RAVs (Resistance-associated Amino acid Variants) là các biến thể axit amin liên quan đến tính kháng thuốc. Do enzyme RNA polymerase của HCV thiếu cơ chế đọc sửa, các biến thể này có thể xuất hiện tự nhiên trước điều trị. Sự hiện diện của các đột biến trên vùng NS5B (như S282T, L159F, V321A) có thể làm giảm độ nhạy cảm của vi rút với các thuốc ức chế polymerase (như Sofosbuvir, Dasabuvir), là nguyên nhân tiềm ẩn gây thất bại vi rút học khi điều trị.

4. Các kiểu gen và phân nhóm kiểu gen HCV nào được phân tích đột biến kháng DAA trong luận án?

Luận án tiến hành giải trình tự gen NS5B và phân tích đột biến axit amin kháng DAA trên các mẫu HCV thuộc 7 phân nhóm kiểu gen chính: 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H và 6E.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Hữu Quốc đã hoàn thành việc khảo sát toàn diện thực trạng nhiễm HBV, HCV, nồng độ enzyme gan và tải lượng vi rút trên 986 người nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015. Công trình đã xác định đặc điểm phân bố các kiểu gen HBV và HCV, đồng thời cung cấp dữ liệu về các đột biến axit amin tự nhiên trên vùng gen NS5B của HCV liên quan đến kháng thuốc DAA trước điều trị. Kết quả nghiên cứu là tài liệu khoa học có giá trị phục vụ chẩn đoán, phân loại kiểu gen và định hướng phác đồ điều trị viêm gan vi rút trên nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I của Luật phòng chống ma túy được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000 [17]: Chất ma túy là chất gây nghiện, chất hướng thần, tiền chất được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành. Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam 1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP) Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alpha- acetyl- methadon (LAAM)…[18] Thuốc phiện (Opium) + Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

4 + Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ 4 - 21%, Codein: 0,7 - 3%… + Đây là loại ma túy rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Tên khác: Á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung”, dung dịch để chích màu nâu có tên “xì ke”. Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.

Heroin + Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng” + Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam. Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine. Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol. Các chất kích thích và gây ảo giác Cây cần sa: trong các chất Cannabinoide có trong cây cần sa, chủ yếu Tetrahydrocannabinol (THC) là chất có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, trong đó 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác.

LSD (Lysergic Saure Diethylamid): LSD là chất gây ảo giác rất mạnh với hàm lượng 25 microgam đã có tác dụng rõ rệt bằng đường uống hay tẩm ngậm dưới lưỡi. Cocaine: là alcaloid chính được chiết xuất từ lá của cây coca. Tên khoa học là Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace. Cocaine tồn tại ở nhiều dạng khác nhau: borate, citrate, formate, iodhydrate, 5 bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, salicylate.

Cocain gây nghiện, gây hoang tưởng. Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants) Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital… 1. Một số tiền chất (precursor chemicals) Là những hóa chất cần thiết để tổng hợp hay bán tổng hợp hay sản xuất ra các chất ma túy.

Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ tổng cộng hiện nay có 41 tiền chất [19]. Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu. Các chất ma túy tổng hợp ATS Các chất ma túy tổng hợp ATS - “Thuốc lắc”- phần lớn có tác dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làm tỉnh táo và thông minh hơn, tạo trạng thái đi mây về gió (euphoric), tăng nhịp thở, tăng nhiệt độ cơ thể ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới 100 mg. Khi sử dụng liều cao có tác dụng gây ảo giác.

Đặc biệt người sử dụng rất nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, màu sắc dễ xúc động (agitation), rung lắc (tremor), ngắt quãng (episode), giảm trí nhớ, hoang tưởng (Paranoid delusions), bạo lực, gây chán ăn (unappetide).