Luận văn thạc sĩ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Tìm hiểu về nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán và mối liên quan với mức độ nặng của bệnh.

• Tác giả: Trương Đức Hạnh
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành đang điều trị tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về homocysteine huyết tương và ĐMV

Homocysteine là một amino acid trung gian chuyển hóa cysteine, được tổng hợp từ methionine có trong chế độ ăn uống hàng ngày. Mức tăng homocysteine huyết tương gọi là hyperhomocysteinemia, được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập gây tổn thương nội mô, thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Trương Đức Hạnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa mức homocysteine tăng cao và tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân Việt Nam. Mức homocysteine bình thường trong huyết tương là dưới 15 µmol/L, mức trên ngưỡng này làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch nghiêm trọng.

1.1. Cơ chế hình thành homocysteine trong cơ thể

Homocysteine được tổng hợp trong cơ thể từ methionine, một loại amino acid có trong các thực phẩm giàu protein như thịt, cá, trứng. Quá trình chuyển hóa homocysteine diễn ra theo hai đường chính: đường chuyển hóa lại thành methionine cần sự tham gia của enzyme MTHFR và vitamin B12, folate; đường chuyển hóa thành cysteine cần enzyme và vitamin B6. Khi cơ thể thiếu hụt các vitamin nhóm B, hoặc có đột biến gen mã hóa enzyme MTHFR, homocysteine sẽ tích tụ trong máu làm tăng mức huyết tương.

1.2. Mối liên hệ giữa mức homocysteine và nguy cơ ĐMV

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh mối liên hệ tuyến tính giữa mức homocysteine huyết tương và nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Cứ tăng 5 µmol/L mức homocysteine trong máu thì nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định và đột quỵ tăng từ 20-30%. Mức homocysteine trên 15 µmol/L gây tổn thương lớp tế bào nội mô lót động mạch, kích hoạt quá trình đông máu, oxy hóa lipoprotein mật độ thấp, thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa động mạch.

II. Phân tích vấn đề homocysteine ở bệnh nhân ĐMV đang điều trị

Phân tích số liệu từ nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV đang điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy hơn 62% bệnh nhân có mức homocysteine huyết tương tăng cao trên ngưỡng bình thường. Tỷ lệ này tăng lên ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi, có thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia hoặc mắc bệnh lý nền như suy thận mạn, cường giáp. Hiện nay nhiều bệnh nhân ĐMV chưa được sàng lọc mức homocysteine định kỳ, dẫn đến không phát hiện sớm yếu tố nguy cơ này, làm tăng nguy cơ tái nhập viện và biến chứng tim mạch.

2.1. Các yếu tố làm tăng mức homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Có nhiều yếu tố làm tăng mức homocysteine ở bệnh nhân ĐMV, bao gồm yếu tố di truyền như đột biến gen MTHFR làm giảm hoạt tính enzyme chuyển hóa homocysteine. Thiếu hụt vitamin nhóm B (folate, B6, B12) do chế độ ăn uống không cân bằng, hấp thu kém ở người già hoặc người mắc bệnh lý đường ruột. Ngoài ra, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia quá mức, sử dụng thuốc như methotrexate, phenytoin lâu dài cũng làm tăng mức homocysteine trong máu.

2.2. Ảnh hưởng của mức homocysteine cao đến tiên lượng bệnh ĐMV

Nghiên cứu năm 2015 cho thấy bệnh nhân ĐMV có mức homocysteine trên 20 µmol/L có nguy cơ tái nhập viện do đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cao gấp 2,5 lần so với nhóm có mức homocysteine bình thường. Mức homocysteine tăng nặng trên 100 µmol/L làm tăng nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch gấp 4 lần, đồng thời làm giảm hiệu quả của các phương pháp can thiệp đặt stent động mạch vành, điều trị nội khoa.

III. Giải pháp kiểm soát homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Kiểm soát mức homocysteine huyết tương là một phần quan trọng trong phác đồ điều trị toàn diện bệnh ĐMV, giúp giảm nguy cơ biến chứng, cải thiện tiên lượng bệnh và chất lượng sống cho người bệnh. Các giải pháp can thiệp bao gồm sàng lọc định kỳ mức homocysteine, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, bổ sung vitamin phù hợp và điều trị các bệnh lý nền làm tăng mức homocysteine. Hiện nay nhiều bệnh viện tim mạch đã đưa xét nghiệm homocysteine vào danh mục xét nghiệm định kỳ cho bệnh nhân ĐMV.

3.1. Can thiệp dinh dưỡng và bổ sung vitamin để giảm homocysteine

Can thiệp dinh dưỡng và bổ sung vitamin là biện pháp đầu tiên và hiệu quả nhất để giảm mức homocysteine tăng cao. Bổ sung hàng ngày 0,5-5 mg folate, 10-50 mg vitamin B6, 0,5-1 mg vitamin B12 giúp giảm 20-30% mức homocysteine trong máu sau 8-12 tuần điều trị. Cần tăng cường ăn thực phẩm giàu folate như rau xanh đậm, đậu hũ, trái cây họ cam quýt, hạn chế rượu bia và thuốc lá.

3.2. Theo dõi định kỳ mức homocysteine để điều chỉnh phác đồ

Theo dõi định kỳ mức homocysteine giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của can thiệp và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh nhân ĐMV nên được xét nghiệm homocysteine định kỳ 3-6 tháng một lần, đặc biệt là nhóm có tiền sử tăng homocysteine, mắc bệnh lý nền suy thận, cường giáp. Nếu mức homocysteine vẫn cao sau khi bổ sung vitamin đầy đủ, cần kiểm tra đột biến gen MTHFR hoặc các yếu tố nguy cơ khác để có can thiệp cá thể hóa.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng về homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Mức homocysteine huyết tương tăng cao được xác nhận là yếu tố nguy cơ độc lập, có giá trị tiên lượng quan trọng trong bệnh ĐMV. Việc sàng lọc và kiểm soát mức homocysteine sớm giúp giảm nguy cơ tái nhập viện, biến chứng tim mạch và tử vong, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng homocysteine và mức độ nặng của tổn thương ĐMV ở bệnh nhân đang điều trị tại khu vực miền núi phía Bắc.

4.1. Giá trị của xét nghiệm homocysteine trong chẩn đoán và tiên lượng ĐMV

Xét nghiệm homocysteine là xét nghiệm đơn giản, ít tốn kém, có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh ĐMV. Mức homocysteine tăng cao giúp phát hiện sớm yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trước khi có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, đồng thời giúp bác sĩ đánh giá mức độ nguy cơ tái nhập viện, tử vong và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển nghiên cứu về homocysteine và bệnh ĐMV

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào đánh giá hiệu quả lâu dài của việc bổ sung vitamin nhóm B giảm homocysteine trong việc giảm tỷ lệ biến chứng ĐMV ở người Việt Nam. Đồng thời cần nghiên cứu mối liên hệ giữa đột biến gen MTHFR và tăng homocysteine ở bệnh nhân ĐMV để xây dựng phác đồ can thiệp cá thể hóa, nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch trên phạm vi toàn cầu. Theo các báo cáo dịch tễ học quốc tế, mỗi năm có khoảng 4 triệu lượt bệnh nhân phải nhập viện điều trị do bệnh lý mạch vành, trong đó tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp tính chiếm xấp xỉ 25%. Tại các quốc gia công nghiệp phát triển ở châu Âu, tỷ lệ mắc mới hàng năm dao động từ 0,3% đến 0,6%, với tỷ lệ tử vong từ 120 đến 250 ca trên 100.000 dân và tăng vọt lên mức 800 đến 1000 ca trên 100.000 dân ở nam giới trong độ tuổi từ 65 đến 74 tuổi. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ của Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy có khoảng 16,3% dân số trưởng thành tại khu vực phía Bắc mắc các bệnh lý tim mạch, với bệnh động mạch vành chiếm vị trí chủ đạo và khoảng 10% bệnh nhân tử vong do biến chứng nhồi máu cơ tim cấp.

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và rối loạn lipid máu, các nghiên cứu sinh học phân tử hiện đại đã chỉ ra Homocysteine huyết tương là một yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tổn thương nội mạc mạch máu. Đề tài nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với hai mục tiêu trọng tâm: Thứ nhất, xác định nồng độ Homocysteine huyết tương ở 95 bệnh nhân bệnh động mạch vành. Thứ hai, phân tích mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với mức độ, vị trí và số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương theo thang điểm Gensini. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao năng lực chẩn đoán sớm, phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa phác đồ điều trị can thiệp tim mạch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các khung lý thuyết sinh hóa và bệnh học tim mạch hiện đại:

1. Cơ chế tổn thương nội mô và stress oxy hóa của Homocysteine: Homocysteine là một acid amin chứa nhóm sulfur, sản phẩm trung gian của chu trình chuyển hóa methionine thông qua hai con đường chính là tái methyl hóa (phụ thuộc acid folic, vitamin B12 và enzyme MTHFR) và chuyển sulfur (phụ thuộc vitamin B6 và enzyme CBS). Khi nồng độ Homocysteine tăng cao, quá trình tự oxy hóa sẽ sinh ra các gốc tự do nguy hại như hydrogen peroxide (H2O2) và anion superoxid (O2-). Các gốc oxy hóa này trực tiếp gây peroxy hóa lipid màng, ức chế enzyme bảo vệ glutathion peroxydase, làm bất hoạt yếu tố giãn mạch nội mô (EDRF/NO) và gây tổn thương tế bào nội mạc mạch vành.

2. Cơ chế tăng sinh cơ trơn và hình thành huyết khối: Nồng độ Homocysteine gia tăng thúc đẩy sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn thành mạch, kích hoạt tăng hoạt tính yếu tố đông máu V và VII, đồng thời gia tăng chuyển hóa acid arachidonic ở tiểu cầu thành Thromboxane A2. Sự kết hợp giữa suy giảm chức năng chống đông nội sinh và kết tập tiểu cầu nhanh chóng dẫn tới hình thành huyết khối xơ vữa trong lòng động mạch vành.

3. Khung phân loại nồng độ và phân tầng lâm sàng: Nồng độ Homocysteine huyết tương toàn phần lúc đói được chia thành các ngưỡng sinh học rõ rệt: mức bình thường từ 5 đến 15 µmol/L; tăng mức độ vừa từ 16 đến 30 µmol/L; tăng mức trung gian từ 31 đến 100 µmol/L; và tăng mức độ nặng khi vượt trên 100 µmol/L. Đồng thời, nghiên cứu tích hợp phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS từ độ I đến IV) và thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI (từ 0 đến 7 điểm) trong thực hành lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu gồm 95 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh động mạch vành và điều trị tại Khoa Nội Tim mạch thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2014. Cỡ mẫu 95 bệnh nhân được tính toán dựa trên công thức ước tính tỷ lệ cho quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai số cho phép 5% và tỷ lệ tăng Homocysteine dự kiến 93%. Kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định hoặc hội chứng mạch vành cấp, có chỉ định chụp mạch vành qua da và có tổn thương hẹp từ 1 nhánh động mạch vành chính trở lên (mức độ hẹp từ 25% đến 100%). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp suy tim giai đoạn cuối, suy gan, suy thận nặng, bệnh ác tính hoặc đang sử dụng chế phẩm bổ sung vitamin B12 và acid folic.

Về phương pháp phân tích, nồng độ Homocysteine huyết tương toàn phần lúc đói được định lượng bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy sinh hóa tự động AU 5800 của Beckman Coulter với dải đo tuyến tính từ 0,4 đến 50 µmol/L. Các chỉ số bilan lipid máu được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO/ISH và khuyến cáo ATP III. Tổn thương giải phẫu hệ mạch vành được xác định qua kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc theo phương pháp Judkins qua đường động mạch quay bằng kỹ thuật chọc mạch Seldinger trên máy chụp mạch số hóa Siemens. Mức độ lan rộng và độ nặng của tổn thương được lượng hóa chính xác bằng thang điểm Gensini, kết hợp giữa tỷ lệ hẹp lòng mạch (25% tương ứng 1 điểm, 50% tương ứng 2 điểm, 75% tương ứng 4 điểm, 90% tương ứng 8 điểm, 99% tương ứng 16 điểm và tắc hoàn toàn 100% tương ứng 32 điểm) với hệ số trọng số giải phẫu (thân chung động mạch vành trái hệ số 5; đoạn gần động mạch liên thất trước hệ số 2,5; đoạn giữa hệ số 1,5; động mạch mũ và động mạch vành phải hệ số 1 đến 2,5). Toàn bộ dữ liệu được xử lý thống kê y học bằng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số với ngưỡng ý nghĩa p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ tăng Homocysteine huyết tương chiếm ưu thế cao ở bệnh nhân mạch vành: Kết quả xét nghiệm cho thấy phần lớn bệnh nhân bệnh động mạch vành có nồng độ Homocysteine huyết tương tăng vượt ngưỡng sinh lý bình thường (trên 15 µmol/L), với tỷ lệ bệnh nhân tăng Homocysteine chiếm từ 78% đến 86% trong tổng số 95 đối tượng nghiên cứu. Đa số các trường hợp tăng tập trung ở mức độ vừa (16 - 30 µmol/L) và mức trung gian (31 - 100 µmol/L).

2. Sự phân bố nồng độ Homocysteine theo đặc điểm nhân khẩu học và phân nhóm lâm sàng: Nồng độ Homocysteine huyết tương trung bình ở nam giới cao hơn nữ giới khoảng 21%, tương ứng với sự gia tăng theo độ tuổi khi nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi có nồng độ Homocysteine trung bình cao hơn khoảng 18% đến 25% so với nhóm bệnh nhân từ 55 tuổi trở xuống. Đặc biệt, bệnh nhân thuộc phân nhóm hội chứng mạch vành cấp có nồng độ Homocysteine trung bình cao hơn rõ rệt so với nhóm đau thắt ngực ổn định (p < 0,01).

3. Mối tương quan thuận chặt chẽ với số lượng nhánh mạch vành tổn thương: Nồng độ Homocysteine huyết tương tăng dần theo số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương. Bệnh nhân bị tổn thương 3 nhánh động mạch vành có nồng độ Homocysteine trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tổn thương 2 nhánh và nhóm chỉ hẹp 1 nhánh (p < 0,001).

4. Tương quan tuyến tính với thang điểm Gensini: Nghiên cứu ghi nhận mối tương quan thuận rõ rệt giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với điểm số tổn thương Gensini. Những bệnh nhân có điểm Gensini cao trên 40 điểm (tổn thương lan tỏa, hẹp khít nhiều đoạn mạch chính như thân chung hoặc đoạn gần động mạch liên thất trước) đều có mức Homocysteine huyết tương tăng cao vượt trội.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu phản ánh mối liên hệ mật thiết giữa quá trình rối loạn chuyển hóa acid amin chứa lưu huỳnh và mức độ tiến triển của mảng vữa xơ động mạch. Khi Homocysteine tích tụ trong lòng mạch, sự sản sinh các gốc oxy hóa tự do làm tổn thương trực tiếp cấu trúc lớp áo trong của thành mạch, thúc đẩy quá trình oxy hóa phân tử LDL-Cholesterol và tạo điều kiện cho các đại thực bào thâm nhập tạo thành mảng xơ vữa không ổn định.

Dữ liệu của nghiên cứu được thể hiện trực quan qua các bảng đối chiếu phân độ tổn thương và các biểu đồ phân tán hồi quy tuyến tính. Trên biểu đồ tương quan giữa Homocysteine và điểm Gensini, đường hồi quy biểu diễn hệ số tương quan dương có ý nghĩa thống kê cao (p < 0,001), chứng minh rằng sự gia tăng mỗi đơn vị µmol/L của Homocysteine đều đi kèm với sự gia tăng độ phức tạp của tổn thương mạch máu. Khi phân tích theo vị trí giải phẫu, tổn thương tại động mạch liên thất trước và thân chung động mạch vành trái luôn gắn liền với nồng độ Homocysteine huyết tương cao hơn so với tổn thương tại các nhánh xa của động mạch vành phải hoặc động mạch mũ.

Kết quả nghiên cứu này hoàn toàn tương thích và củng cố các bằng chứng y văn trong nước của các tác giả tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân 115, nơi ghi nhận nồng độ Homocysteine ở nhóm bệnh nhân hẹp mạch vành trên 50% cao hơn nhóm chứng không hẹp mạch với p < 0,001. Đồng thời, kết quả cũng tương đồng với các công trình dịch tễ quốc tế quy mô lớn như nghiên cứu Framingham và NHANES III, khẳng định tăng Homocysteine huyết tương là một chỉ dấu sinh học độc lập, có giá trị dự báo mức độ lan rộng của tổn thương mạch vành tương đương với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình xét nghiệm Homocysteine thường quy tại khoa cấp cứu và tim mạch: Chỉ định định lượng nồng độ Homocysteine huyết tương toàn phần lúc đói cho 100% bệnh nhân nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp hoặc đau thắt ngực tiến triển trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện. Mục tiêu nhằm phát hiện sớm các trường hợp tăng Homocysteine trên 15 µmol/L để phân tầng nguy cơ và có kế hoạch theo dõi tích cực. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị Khoa Tim mạch phối hợp cùng Khoa Sinh hóa tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

2. Tích hợp chỉ số Homocysteine cùng thang điểm Gensini trong hội chẩn can thiệp: Áp dụng phối hợp kết quả định lượng Homocysteine với việc tính điểm tổn thương giải phẫu Gensini trên phim chụp mạch số hóa để hỗ trợ đưa ra quyết định tái tưới máu cơ tim (can thiệp đặt stent qua da hay phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành) cho bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Mục tiêu nhằm giảm thiểu tỷ lệ tái hẹp trong stent và biến cố tim mạch chính xuống dưới 5% trong vòng 12 tháng sau thủ thuật. Chủ thể thực hiện: Đội ngũ bác sĩ can thiệp tim mạch và phẫu thuật viên tim mạch lồng ngực.

3. Áp dụng phác đồ can thiệp dinh dưỡng và bổ sung vi chất hạ Homocysteine: Kê đơn bổ sung acid folic với liều từ 0,8 mg đến 5 mg mỗi ngày kết hợp cùng vitamin B6 (10 - 25 mg/ngày) và vitamin B12 (400 - 1000 µg/ngày) liên tục trong 3 đến 6 tháng cho các bệnh nhân có nồng độ Homocysteine máu trên 15 µmol/L. Mục tiêu nhằm kích hoạt chu trình tái methyl hóa, đưa nồng độ Homocysteine huyết tương về ngưỡng an toàn dưới 12 µmol/L. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị nội khoa và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng.

4. Xây dựng chương trình quản lý và theo dõi định kỳ ngoại trú: Thiết lập hồ sơ theo dõi định kỳ 3 tháng và 6 tháng một lần cho bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, kiểm tra đồng thời nồng độ Homocysteine, bilan lipid máu và điện tâm đồ để đánh giá đáp ứng điều trị và kiểm soát yếu tố nguy cơ thứ phát. Chủ thể thực hiện: Phòng khám chuyên khoa Tim mạch ngoại trú tại các cơ sở y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Luận văn cung cấp số liệu thực chứng chuyên sâu về mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine và mức độ tổn thương giải phẫu trên hình ảnh chụp mạch vành chọn lọc qua đường động mạch quay, hỗ trợ xây dựng chiến lược tái thông mạch máu chuẩn xác cho từng ca bệnh phức tạp.

2. Bác sĩ Nội khoa, Hồi sức Cấp cứu và Đa khoa: Giúp các bác sĩ lâm sàng nắm vững cơ chế sinh bệnh học của Homocysteine, từ đó nhanh chóng nhận diện, phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp ngay từ khâu tiếp nhận ban đầu.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y - Dược: Tài liệu là hình mẫu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức tính toán cỡ mẫu y học chính xác, kỹ thuật đo độ đục miễn dịch trên máy AU 5800 và phương pháp tính toán thang điểm Gensini trong nghiên cứu lâm sàng.

4. Cán bộ quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để đề xuất bổ sung danh mục kỹ thuật xét nghiệm Homocysteine huyết tương vào danh mục chi trả của bảo hiểm y tế cho bệnh nhân bệnh động mạch vành tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Nồng độ Homocysteine huyết tương bình thường ở người trưởng thành là bao nhiêu? Ở người khỏe mạnh lúc nhịn đói, nồng độ Homocysteine huyết tương toàn phần dao động trong khoảng từ 5 đến 15 µmol/L. Giá trị trung bình ở nam giới khoảng 8,8 µmol/L và ở nữ giới khoảng 6,91 µmol/L. Khi nồng độ vượt quá 15 µmol/L được coi là tăng Homocysteine, làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh lý xơ vữa mạch máu.

2. Cơ chế nào khiến Homocysteine làm tăng mức độ nặng của bệnh động mạch vành? Homocysteine nồng độ cao tạo ra các gốc tự do như H2O2 và O2-, gây độc trực tiếp tế bào nội mạc mạch máu, ức chế enzyme glutathion peroxydase và làm giảm sản xuất oxyt nito (NO). Đồng thời, chất này kích hoạt các yếu tố đông máu V, VII và làm tăng Thromboxane A2, thúc đẩy hình thành huyết khối gây tắc nghẽn động mạch vành.

3. Thang điểm Gensini đánh giá tổn thương mạch vành được tính như thế nào? Thang điểm Gensini được tính bằng cách nhân điểm mức độ hẹp khẩu kính lòng mạch (hẹp 25% tính 1 điểm, 50% tính 2 điểm, 75% tính 4 điểm, 90% tính 8 điểm, 99% tính 16 điểm, tắc hoàn toàn 100% tính 32 điểm) với hệ số vị trí giải phẫu (thân chung hệ số 5, đoạn gần động mạch liên thất trước hệ số 2,5).

4. Kỹ thuật chụp mạch vành qua đường động mạch quay trong nghiên cứu có ưu điểm gì? Kỹ thuật chụp qua động mạch quay theo phương pháp Seldinger có ưu điểm vượt trội về tính an toàn: vị trí mạch nông dễ cầm máu, hạn chế biến chứng tụ máu so với đường động mạch đùi, thời gian băng ép ngắn chỉ khoảng 7 phút và bệnh nhân có thể đứng dậy đi lại ngay sau thủ thuật.

5. Có những giải pháp điều trị nào giúp kiểm soát và hạ nồng độ Homocysteine huyết tương? Bệnh nhân có thể hạ Homocysteine huyết tương hiệu quả bằng cách bổ sung phối hợp acid folic liều 0,8 - 5 mg/ngày cùng vitamin B6 và B12 trong 3 đến 6 tháng để kích hoạt chu trình chuyển hóa methionine. Bên cạnh đó, việc thực hiện chế độ ăn giàu rau xanh, đậu đỗ, ngũ cốc nguyên hạt và ngừng hút thuốc lá đóng vai trò then chốt.

Kết luận

• Khẳng định Homocysteine huyết tương là một chỉ báo sinh học độc lập, có giá trị tiên lượng quan trọng trong bệnh động mạch vành.
• Xác định tỷ lệ tăng Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mạch vành đạt mức cao (trên 78%), trong đó nồng độ tăng cao rõ rệt ở nhóm hội chứng mạch vành cấp và người cao tuổi (> 65 tuổi).
• Chứng minh mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ Homocysteine với số lượng nhánh mạch vành bị tổn thương và điểm số tổn thương Gensini (p < 0,001).
• Chuẩn hóa quy trình ứng dụng kết hợp giữa xét nghiệm miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy AU 5800 và kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc qua đường động mạch quay.
• Đề xuất áp dụng phác đồ sàng lọc nồng độ Homocysteine thường quy kết hợp bổ sung acid folic, vitamin B6 và B12 nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và dự phòng biến cố tim mạch.

Trong giai đoạn tới, các cơ sở tim mạch cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc trên 12 đến 24 tháng để đánh giá hiệu quả giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát nồng độ Homocysteine. Hãy tham khảo và ứng dụng ngay các kết quả nghiên cứu từ luận văn thạc sĩ y học này để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành trong thực tiễn y khoa!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH MẠCH VÀNH 1. Tuần hoàn mạch vành 1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành Hình 1.

Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành - Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát của động mạch vành. - Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể. - Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 4 chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước và mặt bên của tâm thất trái.

Động mạch vành phải cung cấp máu cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1. Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong. - Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm thất phải.

Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn. - Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn.

Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành. - Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng 250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4 - 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động. - Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12% tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 5 Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất trong các mô của cơ thể. Điều hòa lưu lượng mạch vành Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch. Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất. Vai trò của oxy Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.

Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim. Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim được vì phần còn lại rất ít.

Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lượng máu đến nuôi cơ tim. - Cơ chế giãn mạch vành: + Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn có một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.

+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch. - Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim: + Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 6 + Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin, noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động của tim.

- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng trực tiếp. Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu lượng mạch vành. Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây tác dụng ngược lại. - Ảnh hưởng trực tiếp: Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu lượng mạch vành.

Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú. Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor.

Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc và gây giãn các mạch trong khối cơ tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 7 Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Cấu tạo thành động mạch bình thường Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch vành.

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài. Lớp áo trong gồm 3 lớp: - Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.

- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng. Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].

Đại cương về bệnh động mạch vành Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành. Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 8 tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu.

Nếu cơ tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29]. Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21].

Chẩn đoán bệnh ĐMV: - Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine. - Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp.