Luận văn thạc sĩ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Tìm hiểu về nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán và mối liên quan với mức độ nặng của bệnh.

• Tác giả: Trương Đức Hạnh
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành đang điều trị tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về homocysteine huyết tương và ĐMV

Homocysteine là một amino acid trung gian chuyển hóa cysteine, được tổng hợp từ methionine có trong chế độ ăn uống hàng ngày. Mức tăng homocysteine huyết tương gọi là hyperhomocysteinemia, được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập gây tổn thương nội mô, thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Trương Đức Hạnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa mức homocysteine tăng cao và tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân Việt Nam. Mức homocysteine bình thường trong huyết tương là dưới 15 µmol/L, mức trên ngưỡng này làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch nghiêm trọng.

1.1. Cơ chế hình thành homocysteine trong cơ thể

Homocysteine được tổng hợp trong cơ thể từ methionine, một loại amino acid có trong các thực phẩm giàu protein như thịt, cá, trứng. Quá trình chuyển hóa homocysteine diễn ra theo hai đường chính: đường chuyển hóa lại thành methionine cần sự tham gia của enzyme MTHFR và vitamin B12, folate; đường chuyển hóa thành cysteine cần enzyme và vitamin B6. Khi cơ thể thiếu hụt các vitamin nhóm B, hoặc có đột biến gen mã hóa enzyme MTHFR, homocysteine sẽ tích tụ trong máu làm tăng mức huyết tương.

1.2. Mối liên hệ giữa mức homocysteine và nguy cơ ĐMV

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh mối liên hệ tuyến tính giữa mức homocysteine huyết tương và nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Cứ tăng 5 µmol/L mức homocysteine trong máu thì nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định và đột quỵ tăng từ 20-30%. Mức homocysteine trên 15 µmol/L gây tổn thương lớp tế bào nội mô lót động mạch, kích hoạt quá trình đông máu, oxy hóa lipoprotein mật độ thấp, thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa động mạch.

II. Phân tích vấn đề homocysteine ở bệnh nhân ĐMV đang điều trị

Phân tích số liệu từ nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV đang điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy hơn 62% bệnh nhân có mức homocysteine huyết tương tăng cao trên ngưỡng bình thường. Tỷ lệ này tăng lên ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi, có thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia hoặc mắc bệnh lý nền như suy thận mạn, cường giáp. Hiện nay nhiều bệnh nhân ĐMV chưa được sàng lọc mức homocysteine định kỳ, dẫn đến không phát hiện sớm yếu tố nguy cơ này, làm tăng nguy cơ tái nhập viện và biến chứng tim mạch.

2.1. Các yếu tố làm tăng mức homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Có nhiều yếu tố làm tăng mức homocysteine ở bệnh nhân ĐMV, bao gồm yếu tố di truyền như đột biến gen MTHFR làm giảm hoạt tính enzyme chuyển hóa homocysteine. Thiếu hụt vitamin nhóm B (folate, B6, B12) do chế độ ăn uống không cân bằng, hấp thu kém ở người già hoặc người mắc bệnh lý đường ruột. Ngoài ra, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia quá mức, sử dụng thuốc như methotrexate, phenytoin lâu dài cũng làm tăng mức homocysteine trong máu.

2.2. Ảnh hưởng của mức homocysteine cao đến tiên lượng bệnh ĐMV

Nghiên cứu năm 2015 cho thấy bệnh nhân ĐMV có mức homocysteine trên 20 µmol/L có nguy cơ tái nhập viện do đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cao gấp 2,5 lần so với nhóm có mức homocysteine bình thường. Mức homocysteine tăng nặng trên 100 µmol/L làm tăng nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch gấp 4 lần, đồng thời làm giảm hiệu quả của các phương pháp can thiệp đặt stent động mạch vành, điều trị nội khoa.

III. Giải pháp kiểm soát homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Kiểm soát mức homocysteine huyết tương là một phần quan trọng trong phác đồ điều trị toàn diện bệnh ĐMV, giúp giảm nguy cơ biến chứng, cải thiện tiên lượng bệnh và chất lượng sống cho người bệnh. Các giải pháp can thiệp bao gồm sàng lọc định kỳ mức homocysteine, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, bổ sung vitamin phù hợp và điều trị các bệnh lý nền làm tăng mức homocysteine. Hiện nay nhiều bệnh viện tim mạch đã đưa xét nghiệm homocysteine vào danh mục xét nghiệm định kỳ cho bệnh nhân ĐMV.

3.1. Can thiệp dinh dưỡng và bổ sung vitamin để giảm homocysteine

Can thiệp dinh dưỡng và bổ sung vitamin là biện pháp đầu tiên và hiệu quả nhất để giảm mức homocysteine tăng cao. Bổ sung hàng ngày 0,5-5 mg folate, 10-50 mg vitamin B6, 0,5-1 mg vitamin B12 giúp giảm 20-30% mức homocysteine trong máu sau 8-12 tuần điều trị. Cần tăng cường ăn thực phẩm giàu folate như rau xanh đậm, đậu hũ, trái cây họ cam quýt, hạn chế rượu bia và thuốc lá.

3.2. Theo dõi định kỳ mức homocysteine để điều chỉnh phác đồ

Theo dõi định kỳ mức homocysteine giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của can thiệp và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh nhân ĐMV nên được xét nghiệm homocysteine định kỳ 3-6 tháng một lần, đặc biệt là nhóm có tiền sử tăng homocysteine, mắc bệnh lý nền suy thận, cường giáp. Nếu mức homocysteine vẫn cao sau khi bổ sung vitamin đầy đủ, cần kiểm tra đột biến gen MTHFR hoặc các yếu tố nguy cơ khác để có can thiệp cá thể hóa.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng về homocysteine ở bệnh nhân ĐMV

Mức homocysteine huyết tương tăng cao được xác nhận là yếu tố nguy cơ độc lập, có giá trị tiên lượng quan trọng trong bệnh ĐMV. Việc sàng lọc và kiểm soát mức homocysteine sớm giúp giảm nguy cơ tái nhập viện, biến chứng tim mạch và tử vong, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng homocysteine và mức độ nặng của tổn thương ĐMV ở bệnh nhân đang điều trị tại khu vực miền núi phía Bắc.

4.1. Giá trị của xét nghiệm homocysteine trong chẩn đoán và tiên lượng ĐMV

Xét nghiệm homocysteine là xét nghiệm đơn giản, ít tốn kém, có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh ĐMV. Mức homocysteine tăng cao giúp phát hiện sớm yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trước khi có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, đồng thời giúp bác sĩ đánh giá mức độ nguy cơ tái nhập viện, tử vong và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển nghiên cứu về homocysteine và bệnh ĐMV

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào đánh giá hiệu quả lâu dài của việc bổ sung vitamin nhóm B giảm homocysteine trong việc giảm tỷ lệ biến chứng ĐMV ở người Việt Nam. Đồng thời cần nghiên cứu mối liên hệ giữa đột biến gen MTHFR và tăng homocysteine ở bệnh nhân ĐMV để xây dựng phác đồ can thiệp cá thể hóa, nâng cao hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH MẠCH VÀNH 1. Tuần hoàn mạch vành 1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành Hình 1.

Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành - Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát của động mạch vành. - Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể. - Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 4 chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước và mặt bên của tâm thất trái.

Động mạch vành phải cung cấp máu cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1. Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong. - Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm thất phải.

Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn. - Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn.

Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành. - Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng 250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4 - 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động. - Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12% tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 5 Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất trong các mô của cơ thể. Điều hòa lưu lượng mạch vành Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch. Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất. Vai trò của oxy Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.

Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim. Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim được vì phần còn lại rất ít.

Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lượng máu đến nuôi cơ tim. - Cơ chế giãn mạch vành: + Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn có một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.

+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch. - Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim: + Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 6 + Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin, noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động của tim.

- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng trực tiếp. Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu lượng mạch vành. Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây tác dụng ngược lại. - Ảnh hưởng trực tiếp: Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu lượng mạch vành.

Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú. Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor.

Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc và gây giãn các mạch trong khối cơ tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 7 Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Cấu tạo thành động mạch bình thường Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch vành.

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài. Lớp áo trong gồm 3 lớp: - Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.

- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng. Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].

Đại cương về bệnh động mạch vành Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành. Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 8 tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu.

Nếu cơ tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29]. Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21].

Chẩn đoán bệnh ĐMV: - Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine. - Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp.