Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý gan 1. Giải phẫu gan 1. Hình thể ngoài của gan Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một phần gan trái.
Do đó, trong các chấn thương bụng – ngực dưới bên phải đều có nguy cơ dẫn tới chấn thương gan [7]. Gan có mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800- 900g máu (lúc còn sống). Nhìn bên ngoài gan có mầu đỏ nâu trơn bóng, nắn có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy mảu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong chấn thương gan [7].1: Mặt trên của gan [56] 1. Thùy gan phải 2.
Thùy gan trái 3. Dây chằng liềm 1. Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan. Động mạch gan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan.
Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu này. Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị chảy máu [7]. Tĩnh mạch cửa (TMC) Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã hợp tĩnh mạc treo tràng dưới, ở sau khuyết tuỵ [7].
Tĩnh mạch trên gan Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái [7].2: Tĩnh mạch trên gan [56].Tĩnh mạch gan phải 2.Tĩnh mạch gan giữa 3.Tĩnh mạch gan trái 4.Tĩnh mạch chủ dưới Gan là một tạng đặc chứa rất nhiều máu, các mạch máu đi vào và đi ra từ gan gồm: Động mạch gan bắt nguồn từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành và tĩnh mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Trong chấn thương gan khi can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật viên cần lưu ý và kiểm soát tốt những mạch máu này để hạn chế tối đa lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật [15]. Tuy nhiên, gan cũng là tạng có nhiều biến đổi giải phẫu, đặc biệt là các thành phần của cuống gan, việc nắm rõ các biến đổi giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên xử lý tốt hơn trong trường hợp phải tiến hành can thiệp phẫu thuật [12], [20]. Đường dẫn mật Theo Gazelle sự phân chia của cây đường mật theo hệ thống tĩnh mạch gan.
Ống gan phải dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan phải và có 2 nhánh chính: Ống gan phân thùy trước và ống gan phân thùy sau. Ống gan trái dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan trái. Ống gan chung là do sự hợp nhất của ống gan phải và ống gan trái, còn lại đường mật của thùy đuôi thường đổ trực tiếp vào ống gan phải hoặc ống gan trái tại vị trí sát ngã 3 đường mật. Trong thực tế có rất nhiều các dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác nhau mà hầu hết các biến đổi này là do vị trí hợp nhất của ống gan phân thùy trước với ống gan phân thùy sau hoặc với ống gan trái [7], [10].
Trong chấn thương gan, đường vỡ nhu mô có thể gây tổn thương hệ thống đường mật (vi quản mật, ống gan) gây nên biến chứng rò mật. Do đó, trong điều trị chấn thương gan cần lưu ý theo dõi và phát hiện biến chứng này [3]. Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm.
Cách phân chia này chủ yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các rãnh (hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy máu nhất [7]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng [11] Phân chia gan: Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải, bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII [7]. Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI và VII [7] Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa hố túi mật và bờ trước gan cho đến tĩnh mạch chủ dưới [7].
Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III [7]. Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau. Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới trên của phân thùy lưng [7]. Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn: Bên cạnh phân chia gan theo Tôn Thất Tùng.
Tác giả Trịnh Hồng Sơn qua phẫu tích hơn 500 gan, có nhận xét phân chia gan với 2 khái niệm: Gan lớn và gan bé; Phân chia nhỏ phân thùy 4 thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái). Gan bé bao gồm S1l, S1c. Nếu như gan lớn có 2 thùy là thùy phải và thùy trái thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Nếu thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của gan bé lại nhỏ và ngược lại, thùy trái của gan lớn nhỏ thì thùy trái của gan bé lại lớn [11].
Hiểu rõ phân chia của gan, giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh cũng như phẫu thuật viên có thể đánh giá tốt hơn mức độ tổn thương gan; cũng như các nguy cơ có thể gặp phải tại vị trí tổn thương của nhu mô gan. Sinh lý gan Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể. Gan dự trữ năng lượng, tổng hợp protein, bài tiết mật, khử độc và chức năng chuyển hóa.
Tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội mô và duy trì sự sống [6]. Chức năng chuyển hóa : Chuyển hóa acid amin – protein: Gan tổng hợp protein cho gan và cơ thể. Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin và các yếu tố đông máu (ngoại trừ yếu tố VIII). Trường hợp gan bị tổn thương (thường >70% thể tích gan) sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong máu, đặc biệt albumin/globulin giảm, rối loạn động máu [6].
Ngoài ra, gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin như AST (hay SGOT, ASAT) – đây là men ở bào tương và ty thể, enzym này có ở tế bào gan, tim, cơ vân, não, thận, tụy. Men ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, có chủ yếu ở gan, có một số ít trong cơ vân và tim. Do đó, sự tăng ALT sẽ đặc hiệu cho tổn thương của gan hơn AST. Khi gan bị tổn thương, các transminase (AST, ALT) sẽ tăng phóng thích vào máu, gây tăng lên gấp hàng trăm lần bình thường [6].
Chuyển hóa glucid: Vai trò của gan trong chuyển hóa Glucid bản chất là sự sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen [6]. Chuyển hóa lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật và lecithin để nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 của thức ăn. Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, lipid được vận chuyển đến gan rồi sau đó tới dự trữ ở các cơ quan và mô khác. Như vậy, khi chức năng gan bị giảm (do chấn thương hoặc các tổn thương khác của gan) sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và gây ứ đọng mỡ ở gan [6].
Bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật. Khi ăn, túi mật sẽ co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Lượng dịch mật bài tiết hàng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình một ngày gan tiết ra khoảng 1 lít mật một ngày. Do cấu tạo và chức năng của đường mật nên khi có tổn thương có thể dẫn đến rối loạn quá trình tạo mật, bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin A, D, E, K, … và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật [6].
Khử độc: Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ bên ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng để và đào thải ra ngoài [6]. Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn thương mà người bệnh vẫn sống được [9]. Chức năng bài tiết mật: Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật. Mật được bài tiết vào các tiểu quản mật rồi vào các đường mật lớn hơn.
Các ống mật này ngày càng lớn và đổ vào ống mật chủ. Mật từ ống mật chủ sẽ được đổ thẳng vào tá tràng. Nơi mật đổ vào tá tràng có cơ thắt Oddi. Mật bài tiết từ 700 – 1100ml mỗi ngày.
Do đó, trong chấn thương gan bao gan và nhu mô gan bị phá hủy có thể dẫn tới tổn thương các đường mật, dịch mật chảy ra ổ bụng dẫn tới rò mật [6]. Chức năng khác của gan: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 9 Dự trữ acid amin và muối khoáng: Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A, tiếp đến là vitamin D và vitamin B12 [6].
