Luận án tiến sĩ y tế công cộng: Thực trạng viêm mũi dị ứng và hiệu quả can thiệp Fluticasone ở học sinh THCS thành phố Vinh - Nghệ An (2014-2016)

Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm mũi dị ứng bằng fluticasone ở học sinh trung học cơ sở tại thành phố Vinh, Nghệ An từ 2014 đến 2016.

• Tác giả: Tăng Xuân Hải
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Nhân Thắng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thực trạng viêm mũi dị ứng và hiệu quả điều trị fluticasone ở học sinh trung học cơ sở thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An giai đoạn 2014-2016
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hải Phòng

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm mũi dị ứng và điều trị fluticasone ở học sinh

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là bệnh lý hô hấp phổ biến, ảnh hưởng đến 10-30% dân số toàn cầu, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VMDƯ ở học sinh trung học cơ sở (THCS) dao động từ 15-25%, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, hiệu suất học tập và sức khỏe tâm thần. Fluticasone, một loại corticoid dạng xịt mũi, được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng VMDƯ nhờ cơ chế chống viêm mạnh và tác dụng toàn thân thấp. Nghiên cứu tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An năm 2014-2016 đánh giá thực trạng VMDƯ và hiệu quả can thiệp fluticasone ở học sinh THCS, cung cấp bằng chứng khoa học cho chiến lược phòng ngừa và điều trị tại cộng đồng.

1.1. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ VMDƯ

VMDƯ khởi phát khi hệ miễn dịch phản ứng quá mức với dị nguyên như phấn hoa, lông vũ, nấm mốc hoặc bụi nhà. Quá trình này liên quan đến sản xuất IgE, hoạt hóa tế bào mast và phóng thích histamine, gây ra các triệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi và nghẹt mũi. Yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình dị ứng, tiếp xúc sớm với dị nguyên, ô nhiễm không khí và điều kiện vệ sinh kém. Ở học sinh THCS, môi trường học tập đông đúc, không gian kín và thời gian tiếp xúc dài với dị nguyên gia tăng nguy cơ mắc bệnh.

1.2. Tác động của fluticasone trong điều trị VMDƯ

Fluticasone thuộc nhóm corticoid thế hệ mới, hoạt động bằng cách ức chế sản xuất cytokine tiền viêm, giảm phù nề niêm mạc mũi và ức chế hoạt động của tế bào mast. Khác với corticoid toàn thân, fluticasone dạng xịt có sinh khả dụng thấp (1%), hạn chế tác dụng phụ toàn thân. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy fluticasone cải thiện đáng kể triệu chứng VMDƯ sau 2-4 tuần sử dụng, với tỷ lệ đáp ứng điều trị lên đến 80%. Đặc biệt, thuốc có hiệu quả cao trong kiểm soát VMDƯ theo mùa do dị nguyên phấn hoa.

II. Thực trạng viêm mũi dị ứng ở học sinh THCS thành phố Vinh

Nghiên cứu được thực hiện trên 3.200 học sinh THCS tại 6 trường công lập thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An trong giai đoạn 2014-2016. Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ hiện mắc VMDƯ là 16,1%, trong đó tỷ lệ theo giới là 15,2% ở nam và 17,0% ở nữ. Dị nguyên phổ biến nhất là bụi nhà (32,5%), tiếp theo là phấn hoa (28,3%) và lông vũ (18,7%). Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, đạt đỉnh ở học sinh lớp 9 (18,9%). Đáng chú ý, 68,2% học sinh mắc VMDƯ không được chẩn đoán hoặc điều trị đúng cách, dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng giấc ngủ, tập trung học tập và hiệu suất học tập.

2.1. Phân bố theo giới tuổi và môi trường học tập

Nữ giới có tỷ lệ mắc VMDƯ cao hơn nam giới (p<0,05), có thể liên quan đến sự khác biệt về sinh lý và miễn dịch. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo cấp lớp, từ 12,4% ở lớp 6 lên 20,1% ở lớp 9. Học sinh sống trong khu vực đô thị có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với nông thôn (17,3% so với 14,8%), do ô nhiễm không khí và mật độ dân cư cao. Môi trường học tập kém thông thoáng cũng góp phần gia tăng nguy cơ mắc bệnh.

2.2. Hậu quả sức khỏe và kinh tế xã hội

VMDƯ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như mất ngủ (42,3%), giảm khả năng tập trung (38,7%) và tăng tỷ lệ nghỉ học (15,6%). Học sinh mắc VMDƯ có nguy cơ bị bắt nạt do các triệu chứng như hắt hơi, sổ mũi thường xuyên, ảnh hưởng đến tâm lý và sự tự tin. Ngoài ra, chi phí điều trị không được bảo hiểm y tế chi trả tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình. Tại thành phố Vinh, ước tính chi phí điều trị VMDƯ cho học sinh THCS lên đến hàng tỷ đồng mỗi năm.

III. Phương pháp can thiệp fluticasone và đánh giá hiệu quả

Nghiên cứu can thiệp được tiến hành trên 45 học sinh mắc VMDƯ tại 3 trường THCS thành phố Vinh từ tháng 9-12/2015. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm can thiệp (23 học sinh) sử dụng fluticasone xịt mũi 2 lần/ngày trong 8 tuần; nhóm đối chứng (22 học sinh) sử dụng giả dược. Kết quả sau can thiệp cho thấy tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng ở nhóm can thiệp là 82,6%, cao hơn đáng kể so với 31,8% ở nhóm đối chứng (p<0,001). Fluticasone cũng cải thiện đáng kể điểm số về chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nghỉ học do bệnh.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và quy trình can thiệp

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đảm bảo độ tin cậy của kết quả. Quy trình can thiệp bao gồm 4 giai đoạn: sàng lọc, chẩn đoán xác định VMDƯ, can thiệp bằng fluticasone (250 mcg/ngày) trong 8 tuần, và đánh giá kết quả. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và test da dị ứng. Học sinh được theo dõi hàng tuần thông qua nhật ký triệu chứng và thăm khám tại trường.

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và an toàn

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên thang điểm triệu chứng (sổ mũi, nghẹt mũi, hắt hơi, ngứa mũi) và thang điểm chất lượng cuộc sống. Kết quả cho thấy fluticasone giảm đáng kể điểm triệu chứng từ 8,2 xuống 2,1 sau 8 tuần can thiệp. Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn triệu chứng đạt 43,5%. Thuốc dung nạp tốt, không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng. Chỉ 2 trường hợp (8,7%) gặp kích ứng nhẹ tại chỗ mũi, tự khỏi sau ngừng thuốc.

IV. Kết luận và khuyến nghị phòng ngừa VMDƯ

Nghiên cứu xác định tỷ lệ hiện mắc VMDƯ ở học sinh THCS thành phố Vinh là 16,1%, cao hơn so với trung bình toàn quốc. Fluticasone là phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn, cải thiện đáng kể triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho việc triển khai can thiệp sớm tại cộng đồng. Để phòng ngừa VMDƯ, cần tăng cường giáo dục sức khỏe, cải thiện môi trường học tập, và xây dựng chính sách y tế học đường. Phối hợp giữa gia đình, nhà trường và cơ sở y tế là chìa khóa thành công trong quản lý bệnh lý này.

4.1. Tầm quan trọng của can thiệp sớm

Can thiệp sớm bằng fluticasone ngăn ngừa tiến triển bệnh và giảm nguy cơ biến chứng như viêm xoang, hen phế quản. Nghiên cứu chứng minh can thiệp trong giai đoạn học sinh THCS mang lại hiệu quả kinh tế cao do giảm chi phí điều trị lâu dài. Hơn nữa, cải thiện triệu chứng giúp học sinh tập trung học tập, nâng cao thành tích học tập và chất lượng cuộc sống.

4.2. Giải pháp phòng ngừa toàn diện

Phòng ngừa VMDƯ đòi hỏi sự phối hợp giữa nhiều bên: gia đình cần hạn chế tiếp xúc với dị nguyên, nhà trường cải thiện hệ thống thông gió và vệ sinh môi trường, cơ sở y tế tăng cường tầm soát và giáo dục sức khỏe. Chính sách y tế nên ưu tiên cung cấp thuốc điều trị miễn phí cho học sinh có hoàn cảnh khó khăn. Đồng thời, nghiên cứu khuyến nghị xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VMDƯ phù hợp với điều kiện địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là tình trạng bệnh mãn tính phổ biến nhất ở trẻ em, thường gặp trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở hầu hết các quốc gia [42],[77]. VMDƯ được đặc trưng bởi các triệu chứng của hắt hơi, chảy nước mũi, nghẹt mũi và ngứa mũi [3],[7],[12] và thường liên quan đến các triệu chứng ở mắt [12],[24]. Các chất gây dị ứng phổ biến bao gồm mạt, bọ nhà, lông động vật, bụi bông, nấm mốc, gián ., và đặc biệt tại Nhật Bản ngoài các chất gây dị ứng chung người ta còn đề cập đến các chất gây dị ứng của VMDƯ theo mùa như phấn hoa tuyết tùng, cỏ dại và cỏ trồng trong vườn [110]. Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy 20% dân số thế giới và 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng, khoảng 40 triệu người Mỹ viêm mũi dị ứng (16% dân số); ở Anh là 26% dân số.

Tỷ lệ VMDƯ trẻ em ở Nhật Bản là khoảng 30% tương đương với ở người lớn [96]. Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm mũi dị ứng ở tuổi học sinh dao động từ 19,3% năm 2008 và tăng đến 26,3% năm 2013, tỷ lệ VMDƯ tùy thuộc vào vị trí địa lý thành thị hay nông thôn cũng như đối tượng nghiên cứu là học sinh trung học phổ thông hay học sinh trung học cơ sở [12],[110]. VMDƯ ở trẻ em có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống (CLCS), giấc ngủ và hiệu quả học tập ở trường [91], bệnh cũng có thể gây nên những rối loạn chức năng nhận thức [37], đặc biệt là lứa tuổi trung học cơ sở vì đây là giai đoạn phát triển về thể chất và tâm sinh lý của trẻ. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các triệu chứng ở mắt trong VMDƯ cũng làm giảm CLCS của bệnh nhân, đặc biệt đối với một số bệnh nhân VMDƯ thì các triệu chứng ở mắt gây khó chịu hơn so với các triệu chứng của mũi [38],[95].

Ngoài ra, nếu VMDƯ không được điều trị, thì một số bệnh kèm theo VMDƯ như hen và viêm tai giữa có thể trở lên nặng hơn ở trẻ em [60]. 2 Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu là phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh VMDƯ nhưng vẫn có một số đặc điểm khó có thể áp dụng rộng rãi với các lý do: - Chỉ thực hiện được ở những trung tâm lớn như (Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh). - Yêu cầu một lộ trình điều trị kéo dài nhiều năm và phải tuân thủ nghiêm ngặt mà bệnh nhân nói chung và học sinh nói riêng thường không thực hiện được.

- Không áp dụng được với những bệnh nhân viêm mũi dị ứng dương tính với nhiều loại dị nguyên. Chính vì những điểm bất lợi này mà chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài này để tìm ra một loại thuốc hiệu quả, dễ sử dụng và ít tác dụng phụ như một giải pháp mang tính cộng đồng. Việc sử dụng thuốc chống viêm với corticosteroid để điều trị cũng như kiểm soát các triệu chứng mũi của VMDƯ được đánh giá tốt, và các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo dùng corticosteroid đường mũi là liệu pháp đầu tiên cho bệnh nhân VMDƯ có tất cả các triệu chứng từ mức nhẹ nhất [41]. Fluticasone furoate xịt mũi (FFNS) là một glucocorticoid được sản xuất để điều trị VMDƯ dưới dạng xịt và được quản lý bằng cách sử dụng với thiết bị xịt liều [107].

Thuốc được thiết kế để dễ dàng tự sử dụng hoặc dành cho cha mẹ, người chăm sóc thuận tiện trợ giúp cho trẻ em [75]. Ở Việt Nam, tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổi học đường là rất khác nhau (Cần Thơ: 5,7%; Thái Bình và Hải Phòng: 26,3% ) khi nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau. Thành phố Vinh tỉnh Nghệ An nằm ở trung tâm khu vực bắc trung bộ trong vùng nhiệt đới gió mùa và chia làm hai mùa rõ rệt: có mùa đông lạnh, mùa hạ nóng, ẩm, mưa nhiều chiụ ảnh hưởng của hai loa ̣i gió mùa chủ yế u: gió mùa Đông Bắ c và gió phơn Tây Nam. Vậy tỷ lệ VMDƯ của học sinh trung học cơ sở ở thành phố Vinh tỉnh nghệ An là bao nhiêu, các yếu tố liên 3 quan ảnh hưởng đến bệnh VMDƯ như thế nào và giải pháp can thiệp nào là hữu hiệu nhất cho bệnh VMDƯ ở học sinh trung học cơ sở ở thành phố này.

Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực tra ̣ng viêm mũi di ̣ ứng và hiệu quả can thiệp điều trị Fluticasone ở học sinh trung học cơ sở thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2014- 2016” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng bê ̣nh viêm mũi dị ứng ở học sinh trung học cơ sở thành phố Vinh - Nghê ̣ An năm 2014 -2016. Mô tả một số yế u tố liên quan đến tình trạng viêm mũi dị ứng ở học sinh trung học cơ sở thành phố Vinh - Nghệ An. Đánh giá hiệu quả điề u tri ̣ bằng Fluticasone ở học sinh trung học cơ sở mắc viêm mũi dị ứng năm 2014 - 2016.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm mũi dị ứng 1. Định nghĩa VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi với vai trò của kháng thể IgE, thường xảy ra do tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp, với các biểu hiện bệnh lí đặc trưng bởi các triệu chứng: hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi và/hoặc ngứa mũi. Các triệu chứng này kéo dài thường ít nhất hai hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiều hơn một giờ trong hầu hết mọi ngày (ARIA-WHO 2007) [41],[44].

Dịch tễ học bệnh viêm mũi dị ứng VMDƯ là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi, nó cũng là một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các bệnh lý quá mẫn, VMDƯ xảy ra ở mọi lứa tuổi khởi phát phổ biến nhất ở trẻ em với độ tuổi trung bình bắt đầu mắc là 8 - 11 tuổi, ảnh hưởng tới bé trai nhiều hơn so với bé gái, nhưng ảnh hưởng tới giới tính gần như bằng nhau ở tuổi trưởng thành [23],[116],[138]. Các triệu chứng viêm mũi bao gồm: chảy mũi, ngạt mũi, ngứa mũi và hắt hơi mà có thể đảo lộn một cách tự phát hoặc bằng việc điều trị. Mức độ trầm trọng VMDƯ được chia thành các mức độ khác nhau từ nhẹ, trung bình, nặng [8],[41],[42],[51],[126]. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ VMDƯ chiếm từ 10 - 18% dân số [9],[11].

Ở Nhật, thường xuyên có khoảng 20% dân số bị mắc chứng VMDƯ [110],[111]. Với tỷ lệ mắc bệnh cao, dịch tễ học của VMDƯ ngày càng được chuyên ngành Y học dự phòng quan tâm. Tuy nhiên trên thực tế về dịch tễ học của VMDƯ cũng chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt các thông tin 5 chăm sóc sức khoẻ ban đầu đều khó xác định và khai thác chưa thật đầy đủ. Trong khi đó, những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng đôi khi do nhiều lý do, đã không tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng như test dị ứng.

Vì thế việc chẩn đoán phân biệt VMDƯ và viêm mũi không dị ứng thường khó.Tình hình nghiên cứu trên thế giới Trong mấy thập kỷ gần đây, những nghiên cứu tại cộng đồng ở nhiều nơi trên thế giới cho thấy VMDƯ nói riêng và bệnh dị ứng hô hấp nói chung ngày một tăng đặc biệt ở các nước đang phát triển và công nghiệp hóa [128]. Trước hết, phải kể đến các nghiên cứu về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC) đã công bố kết quả nghiên cứu về dich ̣ tễ VMDƯ trẻ em trong đô ̣ tuổ i đế n trường giai đoa ̣n 2002 - 2003 cho thấ y ở Anh, tỷ lê ̣ VMDƯ ở trẻ 6 - 7 tuổ i là 10,1%, trong khi trẻ 13 - 14 tuổ i có tỷ lệ cao hơn lên tới 15,3%. Kết quả cũng chỉ ra tỷ lệ VMDƯ chung của trẻ tăng 0,3% so với giai đoa ̣n 1992 - 1996 [58]. Cũng tại Anh, kết quả nghiên cứu năm 2012 cho thấy tỷ lệ "sốt cỏ" (Hay fever) là 18% [58] và VMDƯ ở người lớn là 29%.

Các công trình nghiên cứu VMDƯ tại Hàn Quốc của Kim BK (năm 2016) cho thấy tỷ lê ̣ VMDƯ là 13,3% và ngày càng tăng ở trẻ em [72],[114]. Ở một số nước châu Á khác tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em từ 3 - 5 tuổ i ở Bắ c Kinh chiếm tới 48% trong đó khu vực thành thi ̣là 53,2% và khu vực ngoa ̣i thành chiế m (43,4%). Nguyên nhân gây di ̣ ứng phổ biế n nhấ t là phấ n hoa (55,7%), tiế p theo là Dermatophagoides farina (39,4%) và Dermatophagoides pteronyssinus (38,6%). Đặc biệt số trẻ mắ c VMDƯ, tỷ lê ̣ VMDƯ ngắ t quañ g là 67,1%, VMDƯ dai dẳ ng là 32,9%.

41,5% trường hơ ̣p VMDƯ với các triêụ chứng nă ̣ng và vừa [26],[47],[132],[137],[138]. Tác giả Li CW nghiên cứu tại Quảng Châu (Trung Quốc, 2014) phát hiện tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng trong dân số là 6,24% [84]. Một nghiên cứu của tác giả Zhao D và CS công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ lưu hành viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 5 đến 14 tuổi tại Yinchuan (Trung Quốc) là 14,65% [139]. Tác giả 6 Gao L và cộng sự (2018) khi điều tra dịch tễ viêm mũi dị ứng ở trẻ em 6-12 tuổi tại thành phố Zaoyang thuộc tỉnh Hồ Bắc (Trung Quốc) đã phát hiện: Tỷ lệ lưu hành viêm mũi dị ứng của trẻ em từ 6-12 tuổi ở Zaoyang là 13,7%, tỷ lệ ở trẻ em gái là 11,9% và tỷ lệ ở trẻ em trai là 15,3% [62].

Nghiên cứu của tác giả Baumann LM và CS (2016) thực hiện một nghiên cứu cắt ngang, điều tra trên 1441 trẻ em từ 13-15 tuổi sống tại hai quần thể khác nhau thuộc Pêru để điều tra tỷ lệ mắc bệnh dị ứng đã cho kết quả: Tỷ lệ viêm mũi dị ứng nói chung là 18% [34]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Çobanoğlu HB nhằm mục đích xác định tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 12-15 tuổi sống ở tỉnh Trabzon (Thổ Nhĩ Kỳ) công bố năm 2016 cũng cho thấy, tỷ lệ viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 12 đến 15 tuổi được tìm thấy là 14,5% ở Trabzon [49]. Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại năm thành phố của vùng Altai (Nga) trong giai đoạn 2015-2016 [112]. Trong nghiên cứu này, tổng cộng có 3205 bảng hỏi được điền để phân tích.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi dị ứng được đánh giá bằng việc sử dụng bản câu hỏi tiếng Nga của câu hỏi ISAAC do cha mẹ của trẻ em điền vào.