Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1. Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.1 Các cân cơ vùng bẹn [52] Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].
Các dây chằng: Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [1], [10].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.
Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52] Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Mạch máu vùng bẹn: Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu.
Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi. Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1].
Thần kinh vùng bẹn: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi. Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên.
Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10]. Ống bẹn: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.
Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52] Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong. Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp.
Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu. Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu.
Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10]. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52] Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc.
Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Tam giác tử [52] Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn.
Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong vùng này [52]. Tam giác đau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải 1.
Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau: Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong. Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn hay dây chằng lược. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo: Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước hay đường tiền phúc mạc.
Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ biến. Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua ngả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25]. Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu thuật thoát vị bẹn Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không tan và nhóm vật liệu tan.
