Luận án CKII: Điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín - ĐHYD Cần Thơ

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

• Tác giả: Cao Quốc Việt
• Người hướng dẫn: PGS. Võ Huỳnh Trang
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ gan trong chấn thương bụng kín bằng phương pháp bảo tồn không mổ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan điều trị vỡ gan trong chấn thương bụng kín không mổ

Gan là tạng đặc có kích thước lớn và dễ bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Trước đây, can thiệp phẫu thuật khẩn cấp là lựa chọn điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh đã thay đổi hoàn toàn quan điểm ngoại khoa. Phương pháp điều trị bảo tồn không mổ ngày càng được áp dụng rộng rãi và chứng minh hiệu quả vượt trội. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hỗ trợ xác định chính xác chỉ định điều trị bảo tồn. Việc áp dụng đúng phác đồ giúp bảo tồn tối đa chức năng nhu mô gan, giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng hậu phẫu. Xu hướng điều trị bảo tồn đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa khoa hồi sức cấp cứu, ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân được theo dõi liên tục tại phòng chăm sóc tích cực nhằm đảm bảo an toàn tối đa suốt quá trình hồi phục.

1.1. Cơ chế tổn thương gan trong chấn thương bụng kín

Gan nằm ở hạ sườn phải, được bảo vệ một phần bởi khung sườn nhưng có cấu trúc nhu mô giòn và mạng lưới mạch máu phong phú. Chấn thương bụng kín thường tạo ra lực ép trực tiếp hoặc lực xé rách nhu mô gan. Lực tác động đột ngột làm tăng áp lực trong ổ bụng, gây đụng dập, tụ máu dưới bao hoặc rách bao Glisson. Các thương tổn giải phẫu có thể từ vết rách nông bề mặt đến dập nát phức tạp kèm tổn thương tĩnh mạch trên gan. Khả năng tự cầm máu của gan ở các tổn thương mức độ nhẹ đến trung bình là cơ sở sinh lý học quan trọng cho phương pháp bảo tồn không mổ.

1.2. Xu hướng chuyển dịch sang điều trị bảo tồn không mổ

Trước thập niên 1990, phần lớn trường hợp vỡ gan đều được chỉ định phẫu thuật mở ổ bụng thám sát. Nhiều ca phẫu thuật ghi nhận tổn thương đã tự ngừng chảy máu, khiến can thiệp ngoại khoa trở nên không cần thiết và tiềm ẩn rủi ro nhiễm trùng. Ngày nay, điều trị bảo tồn không mổ đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các trường hợp vỡ gan có huyết động ổn định. Tỷ lệ điều trị thành công trên thế giới và tại Việt Nam đạt từ 80% đến 95%. Phương pháp này giúp tránh biến chứng phẫu thuật, giảm nhu cầu truyền máu và rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện của bệnh nhân.

II. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vỡ gan chấn thương bụng kín

Chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương là yếu tố quyết định thành công của điều trị bảo tồn. Lâm sàng vỡ gan trong chấn thương bụng kín rất đa dạng, từ đau hạ sườn phải đơn thuần đến sốc mất máu nghiêm trọng. Bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng hoặc trầy xước thành ngực và bụng. Đánh giá huyết động học đóng vai trò then chốt nhất trong phân loại chỉ định điều trị. Bên cạnh lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu và men gan AST, ALT giúp theo dõi mức độ hủy hoại tế bào gan. Siêu âm ổ bụng tại giường cho phép phát hiện nhanh lượng dịch tự do trong phúc mạc. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí đường rách, ổ tụ máu và hiện tượng thoát thuốc mạch máu. Sự phối hợp đồng bộ giữa lâm sàng và cận lâm sàng giúp bác sĩ phát hiện kịp thời các biến chứng nguy hiểm.

2.1. Đánh giá dấu hiệu lâm sàng và huyết động học ban đầu

Khám lâm sàng ban đầu cần tập trung đánh giá tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ. Dấu hiệu đau khu trú tại vùng hạ sườn phải hoặc đau lan lên vai phải là triệu chứng thường gặp. Bệnh nhân có dấu hiệu mất máu cấp như da xanh, niêm mạc nhợt, tụt huyết áp cần được hồi sức tích cực ngay lập tức. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu phản ứng phúc mạc hoặc chướng bụng tiến triển. Thăm khám toàn diện cũng giúp loại trừ các chấn thương phối hợp như gãy xương sườn, vỡ lách hoặc chấn thương sọ não. Huyết động ổn định hoặc đáp ứng nhanh với bù dịch là điều kiện bắt buộc để chỉ định điều trị bảo tồn.

2.2. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính theo phân độ AAST

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất hiện nay. Kỹ thuật này giúp phân loại độ tổn thương theo thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST). Phân độ AAST chia tổn thương từ độ I (tụ máu dưới bao nhỏ, rách nhu mô nông) đến độ V (dập nát trên 75% thùy gan, rách tĩnh mạch chủ dưới). CLVT xác định rõ ổ đụng dập, tụ máu trong nhu mô và tình trạng thoát mạch cản quang. Nhờ hình ảnh cắt lớp chi tiết, các bác sĩ có thể lập kế hoạch điều trị bảo tồn chính xác và theo dõi tiến triển lành thương của gan.

III. Phác đồ điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan tại Cần Thơ

Quy trình điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tuân thủ phác đồ nghiêm ngặt. Bệnh nhân được chỉ định bảo tồn khi đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn: huyết động ổn định, không có tổn thương tạng rỗng và không có chỉ định mổ cấp cứu khác. Bệnh nhân được bất động tuyệt đối tại giường trong giai đoạn đầu nhằm ngăn chặn nguy cơ chảy máu tái phát. Bác sĩ tiến hành theo dõi sát các chỉ số sinh hiệu mỗi 1 đến 2 giờ trong 24 giờ đầu tiên. Công tác xét nghiệm huyết học và kiểm tra siêu âm ổ bụng được thực hiện định kỳ để đánh giá diễn tiến tụ dịch. Điều trị nội khoa bao gồm giảm đau, truyền dịch đẳng trương, bù máu khi có chỉ định và dùng kháng sinh dự phòng. Kỹ thuật nút mạch can thiệp qua da được cân nhắc áp dụng cho các ca có thoát mạch cản quang trên phim CLVT mà huyết động còn cho phép.

3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và quy trình theo dõi tích cực

Tiêu chuẩn chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm: huyết động ổn định sau hồi sức, không có dấu hiệu viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng, và hình ảnh CLVT rõ ràng. Bệnh nhân cần được theo dõi tại phòng hồi sức cấp cứu ngoại khoa. Việc theo dõi bao gồm đo mạch, huyết áp, bão hòa oxy, lượng nước tiểu và kiểm tra tình trạng bụng liên tục. Xét nghiệm hemoglobin và hematocrit được lặp lại mỗi 4 đến 6 giờ để phát hiện tình trạng mất máu ẩn. Bất kỳ thay đổi tiêu cực nào về sinh hiệu đều là dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá lại chiến lược điều trị ngay lập tức.

3.2. Chỉ định can thiệp mạch và chuyển mổ cấp cứu kịp thời

Điều trị bảo tồn không mổ luôn đi kèm với kế hoạch dự phòng chuyển mổ cấp cứu. Khi bệnh nhân xuất hiện sốc mất máu không hồi phục sau bù dịch hoặc có dấu hiệu thủng tạng rỗng thứ phát, phẫu thuật mở ổ bụng là bắt buộc. Ngoài ra, chụp can thiệp mạch và nút tắc mạch gan là phương pháp xâm lấn tối thiểu hiệu quả cho trường hợp thoát thuốc cản quang. Kỹ thuật này giúp cầm máu nhanh chóng mà không cần phẫu thuật lớn. Sự sẵn sàng của hệ thống phòng mổ và đội ngũ can thiệp mạch đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.

IV. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ khẳng định tính an toàn và hiệu quả cao của phương pháp bảo tồn không mổ trong điều trị vỡ gan do chấn thương bụng kín. Đa số bệnh nhân được chỉ định bảo tồn đạt kết quả phục hồi tốt, chức năng gan trở về bình thường và không ghi nhận biến chứng nặng. Tỷ lệ thành công chung đạt mức trên 90%, tương đương với các trung tâm chấn thương lớn trên thế giới. Phương pháp này giúp giảm đáng kể lượng máu cần truyền, hạn chế sang chấn tâm lý và rút ngắn thời gian hồi phục thể chất. Chi phí điều trị giảm rõ rệt so với can thiệp phẫu thuật mở thông thường. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu mở ra hướng tiếp cận chuẩn hóa cho các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Việc thiết lập quy trình phối hợp liên chuyên khoa và đầu tư thiết bị chụp CLVT hiện đại là nền tảng để mở rộng kỹ thuật này an toàn.

4.1. Tỷ lệ thành công và các biến chứng thường gặp sau điều trị

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công cao ở các tổn thương gan từ độ I đến độ IV theo AAST. Biến chứng thường gặp nhất bao gồm rò mật, tụ dịch mật, áp xe gan thứ phát hoặc chảy máu tái phát muộn. Phần lớn các biến chứng này có thể xử trí thành công bằng dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp dùng kháng sinh. Tỷ lệ phải chuyển sang phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ rất thấp và chủ yếu xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu. Việc phát hiện sớm biến chứng qua theo dõi cận lâm sàng giúp can thiệp kịp thời và giảm tỷ lệ tử vong.

4.2. Khuyến nghị áp dụng lâm sàng cho các cơ sở y tế tuyến dưới

Để áp dụng thành công phương pháp bảo tồn không mổ, các cơ sở y tế cần trang bị máy chụp cắt lớp vi tính và hệ thống siêu âm cấp cứu. Đội ngũ y bác sĩ phải được đào tạo bài bản về đánh giá huyết động học và phân độ chấn thương tạng đặc. Các bệnh viện cần xây dựng phác đồ theo dõi chi tiết và quy trình hội chẩn ngoại khoa nhanh chóng. Trong trường hợp cơ sở chưa đủ điều kiện theo dõi chuyên sâu hoặc bệnh nhân diễn tiến nặng, việc hồi sức ổn định huyết động ban đầu và chuyển viện an toàn lên tuyến trên là quyết định sống còn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ gan do chấn thƣơng là một cấp cứu thƣờng gặp trong chấn thƣơng bụng, đứng hàng thứ 2 sau vỡ lách với tỷ lệ 15 - 20% [12], [61]. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông và thƣờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng. Do vậy đòi hỏi phải có chẩn đoán đúng, thái độ xử trí thích hợp và cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong [12]. Tổn thƣơng gan trong chấn thƣơng bụng kín rất phức tạp, nhiều mức độ có thể rách bao gan, giập vỡ nhu mô gan hay vỡ cả một hay nhiều phân thùy gan.

Ngoài ra tổn thƣơng gan có thể đi kèm với tổn thƣơng của những tạng khác trong ổ bụng nhƣ vỡ lách, vỡ ruột, vỡ bàng quang, tổn thƣơng đƣờng mật và mạch máu ngoài gan [1], [61]. Về phƣơng diện lâm sàng, chỉ có thể chẩn đoán xác định vỡ gan khi đã mở bụng và nhìn thấy tổn thƣơng gan đang chảy máu. Đứng trƣớc một chấn thƣơng bụng kín, khi chƣa có sự trợ giúp của hình ảnh học, rất khó để chẩn đoán chính xác tạng nào trong ổ bụng bị tổn thƣơng, đôi khi bệnh nhân có biểu hiện của tình trạng shock mất máu chúng ta mới nghĩ nhiều đến một tổn thƣơng ở tạng đặc. Với tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính bụng, chẩn đoán vỡ gan chấn thƣơng hiện nay không khó, thậm chí có thể chẩn đoán đƣợc từng mức độ vỡ gan.

Điều trị chấn thƣơng gan cho đến nay vẫn là một vấn đề phức tạp đối với các phẫu thuật viên, vì gan là một tạng dễ vỡ và có cả một hệ thống phức tạp gồm các ống dẫn mật, động - tĩnh mạch dầy đặc. Trƣớc đây, vỡ gan đƣợc quan niệm là một vỡ tạng đặc cần mổ cấp cứu để xử trí tổn thƣơng, vì vậy nhiều tổn thƣơng nhỏ hoặc đã tự cầm máu vẫn đƣợc can thiệp ngoại khoa một cách không cần thiết. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy 71% - 94% bệnh 2 nhân vỡ gan chấn thƣơng có thể đƣợc điều trị bảo tồn không mổ với tỷ lệ thành công 85% - 94% [4], [9], [27], [32], [95] , nhờ sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân loại và đánh giá mức độ thƣơng tổn lâm sàng - giải phẫu trong vỡ gan đƣợc chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phƣơng pháp điều trị thích hợp không những cứu sống tính mạng ngƣời bệnh mà còn bảo tồn đƣợc gan bị chấn thƣơng, tránh đƣợc những cuộc mổ không cần thiết nhiều khi làm nặng thêm tình trạng bệnh. Vấn đề bảo tổn không mổ trong vỡ gan, kể cả những chấn thƣơng lớn, đã đƣợc đặt ra và đƣợc nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới.

Các phƣơng pháp điều trị vỡ gan có thể từ điều trị bảo tồn cho đến ghép gan và một số biện pháp can thiệp hỗ trợ nhƣ làm tắc mạch chọn lọc, phẫu thuật nội soi ổ bụng. Hiện nay, điều trị bảo tồn không mổ chấn thƣơng gan đã có kinh nghiệm thực tế nhƣng kết quả điều trị còn chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ. Trƣớc tình hình vỡ gan ngày càng gia tăng đòi hỏi phải có một chiến lƣợc chẩn đoán, xử trí thích hợp với mong muốn góp phần nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị bảo tồn không mổ chấn thƣơng gan, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ gan trong chấn thƣơng bụng kín bằng phƣơng pháp bảo tồn không mổ tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vỡ gan trong chấn thƣơng bụng kín đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp bảo tồn không mổ tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2017 - 2018.

Đánh giá kết quả điều trị vỡ gan độ I,II và III trong chấn thƣơng bụng kín bằng phƣơng pháp bảo tồn không mổ tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2017 -2018. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm ở ô dƣới cơ hoành phải của ổ bụng, đƣợc bảo vệ bởi khung xƣơng của lồng ngực và liên quan với ngực nhiều hơn với bụng [15], [93]. Mật độ hơi chắc nhƣng dễ nghiền nát và dễ vỡ trong chấn thƣơng và khi vỡ chảy rất nhiều máu.

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sƣờn phải, một phần nằm vùng thƣợng vị và lấn sang vùng hạ sƣờn trái. Đỉnh gan lên đến khoang gian sƣờn IV trên đƣờng trung đòn phải. Bờ dƣới gan chạy dọc theo bờ sƣờn phải, bắt chéo vùng thƣờng vị từ sụn sƣờn IX bên phải sang sụn sƣờn VIII bên trái và lên đến cơ hoành, sát đỉnh tim [21], [93]. Hình thể ngoài và liên quan - Gan có hình dạng nhƣ quả dƣa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trên ra trƣớc và sang phải.

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt ngăn cách nhau bởi một bờ sắc ở trƣớc dƣới gọi là bờ dƣới: + Mặt hoành gồm có 4 phần: phần trên, phần trƣớc, phần phải và phần sau. Mặt hoành qua cơ hoành liên quan đến phổi, màng phổi, tim, màng tim. + Mặt tạng là mặt của gan nhìn xuống dƣới và ra sau.

Mặt tạng lõm không đều do các vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào. Đặc biệt có những vết ấn sâu tạo thành 2 rãnh dọc và một rãnh ngang có hình chữ H ở mặt tạng và phần sau của mặt hoành. + Bờ dƣới: gan chỉ có một bờ duy nhất là bờ dƣới. Bờ này rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trƣớc của mặt hoành và mặt tạng.

Gồm có 2 khuyết: khuyết túi mật và khuyết dây chằng tròn [15]. Các phương tiện giữ gan tại chỗ Hình 1.1: Các phƣơng tiện cố định gan (Nguồn: Atlas Of Human Anatomy 6th, 2014) [44] - Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành, nối phần phải mặt sau vào cơ hoành - Dây chằng vành: tạo nên do sự quặt ngƣợc của phúc mạc thành tới gan, gồm 2 lớp: + Nếp vành trên: dọc theo bờ trên. + Nếp vành dƣới: dọc theo bờ dƣới. - Dây chằng tam giác: do nếp vành trên và dƣới dính vào nhau ở hai đầu của dây chằng vành tạo nên các dây chằng tam giác phải và trái.

- Dây chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng trƣớc kéo dài tới tận rốn. Có 2 cạnh: một bờ dính vào thành bụng trƣớc, một bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn. 5 - Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc nối nhỏ có cuống gan. - Tĩnh mạch chủ dƣới: không những dính vào tổ chức gan mà còn cố định vào gan bởi các tĩnh mạch gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố tĩnh mạch chủ dƣới, giữa thùy đuôi ở bên trái và thùy phải ở bên phải, bị ép vào gan do dây chằng vành gan bên phải và dây chằng vành gan bên trái gặp nhau để ghép thành một dây chằng riêng cho tĩnh mạch chủ dƣới.

- Các dây chằng khác: gan - tá tràng, gan - đại tràng, các dính bất thƣờng giữa gan và vòm hoành, khi bị chấn thƣơng cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan có nguy cơ bị xé gây chảy máu [15], [22].3 Cuống gan Hình 1. Cuống gan (Nguồn: Atlas Of Human Anatomy 6th, 2014) [44] 6 - Cuống gan hay cuống Glisson : gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đƣờng mật. Các thành phần này đi cùng nhau, đƣợc bọc chung trong bao gan và phân chia trong gan nhƣ sau [11]: + Tĩnh mạch cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng động mạch gan và đƣờng mật. Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy, hạ phân thùy.

Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ rách khi giằng xé, khi đụng giập nhu mô gan. + Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhƣng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thƣơng hơn. + Đƣờng mật: nằm trong khoảng cửa, đi cùng động mạch gan, tĩnh mạch cửa, nhƣng hình thành theo chiều ngƣợc lại.4 Các tĩnh mạch gan - Thông thƣờng có 3 tĩnh mạch gan: giữa, trái, phải và các tĩnh mạch trực tiếp từ thùy đuôi dẫn máu từ các vùng gan tƣơng ứng đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới, khi có chấn thƣơng mạnh các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội. + Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu khoảng 1/2 - 2/3 phân thùy giữa phải (V + VIII) và toàn bộ phân thùy giữa trái (IV) rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới, đƣợc coi là trục gan.

+ Tĩnh mạch gan phải: lớn nhất trong hệ thống các tĩnh mạch gan, chạy theo đúng đƣờng đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới, nhận máu của toàn bộ phân thùy bên phải (hay phân thùy sau) và khoảng 1/3-1/2 phải phân thùy giữa phải (hay phân thùy trƣớc). Trong phẫu thuật cắt gan phân thùy trƣớc hay phân thùy sau cần bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo máu của phần gan còn lại. + Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, rất ngắn (1-2cm), cùng tĩnh mạch giữa đổ vào thân chung. Dẫn lƣu máu toàn bộ thùy trái.

7 + Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thùy Spiegel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới bằng những lổ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dƣới, nhóm 2 gồm những tĩnh mạch tƣơng đối lớn và rất đều đặn gồm 2 tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan trên của thùy đuôi, tĩnh mạch gan giữa của thùy đuôi, tĩnh mạch gan dƣới của thùy đuôi. * Liên quan và sự dẫn lƣu máu của các TM gan với TM cửa, các cuống cửa, ứng dụng trong xử trí tổn thƣơng TM gan- chủ: Ở trong gan các nhánh của TMG liên quan mật thiết với các nhánh của TM cửa. Couinaud (1957) ví sự xen kẽ của hệ TMG với hệ cửa nhƣ những ngón tay của hai bàn tay bắt chéo. Do vậy khi phẫu tích vào nhu mô gan để xử trí tổn thƣơng của TMG dễ làm tổn thƣơng cuống cửa.