Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u lành tính phát triển từ tế bào cơ trơn tử cung, là bệnh lý khối u vùng chậu phổ biến nhất ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 20% đến 25% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và tăng lên đến 70% ở phụ nữ độ tuổi 45. Tỷ lệ này có xu hướng giảm rõ rệt sau giai đoạn mãn kinh. Khi tuổi tăng lên, các khối u thường phát triển lớn hơn về kích thước và số lượng, làm gia tăng tỷ lệ nhập viện và là một trong những chỉ định phẫu thuật cắt tử cung hàng đầu trên toàn cầu. Mặc dù là u lành tính, u xơ tử cung có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như rong kinh, rong huyết kéo dài dẫn đến thiếu máu mạn tính, đau vùng hạ vị do chèn ép các tạng lân cận (niệu quản, bàng quang, trực tràng), nhiễm khuẩn khối u, và ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh sản (gây vô sinh với tỷ lệ khoảng 27% ở các bệnh nhân phẫu thuật u xơ tử cung, tăng nguy cơ sảy thai, thai kém phát triển hoặc thai lưu).

Đa số các trường hợp u xơ tử cung không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt ở giai đoạn sớm và thường được phát hiện tình cờ qua thăm khám phụ khoa hoặc siêu âm định kỳ. Siêu âm được xác định là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay nhờ tính sẵn có, chi phí hợp lý, không xâm lấn, không gây độc hại và có độ nhạy cao (đạt 95% đến 100% đối với siêu âm đường bụng). Việc kết hợp đánh giá triệu chứng lâm sàng và hình ảnh siêu âm đóng vai trò then chốt trong phát hiện sớm, theo dõi tiến triển và lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp.

Đề tài khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Lê Thị Thảo được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung.
  2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của u xơ tử cung.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
  • Phạm vi không gian: Khoa Phụ sản, Bệnh viện E Trung ương.
  • Phạm vi thời gian: Số liệu hồi cứu thu thập từ tháng 01/2019 đến hết tháng 04/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên nền tảng lý thuyết giải phẫu học, sinh lý học tử cung, giải phẫu bệnh học và các nguyên lý chẩn đoán hình ảnh chuyên ngành Sản phụ khoa:

  • Khung lý thuyết và bệnh học: Nghiên cứu dựa trên cấu trúc giải phẫu ba lớp của tử cung (lớp phúc mạc, lớp cơ với tầng cơ rối đan chéo có tác dụng cầm máu sau đẻ, và lớp niêm mạc biến đổi theo chu kỳ nội tiết). Về cơ chế bệnh sinh, u xơ tử cung liên quan mật thiết đến tình trạng cường estrogen. Về mặt giải phẫu bệnh, khối u có bản chất là sợi cơ trơn đan xen hình lốc với tổ chức liên kết. Phân loại khối u theo giải phẫu gồm u ở thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung; theo tương quan với các lớp cơ gồm u dưới thanh mạc, u kẽ (trong lớp cơ) và u dưới niêm mạc. Khóa luận cũng hệ thống hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt với thai nghén, khối u buồng trứng, ung thư thân tử cung và lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis).
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện (không xác suất), thu thập toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 04/2021, đạt cỡ mẫu là 45 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của u xơ tử cung, được siêu âm chẩn đoán u xơ tử cung, có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ thông tin tại Bệnh viện E.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án thiếu các thông tin nghiên cứu cần thiết.
  • Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu: Sử dụng máy siêu âm LogiQ P7 của hãng GE Healthcare với cả đầu dò đường bụng (chuẩn bị bàng quang căng) và đầu dò qua đường âm đạo (thực hiện ở thì bàng quang rỗng).
  • Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông tin theo mẫu phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Dữ liệu được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) phiên bản 22.0. Các biến số định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); các biến số định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). Đánh giá tương quan tuyến tính bằng hệ số tương quan $R$ và kiểm định ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện E và Hội đồng Đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội; thông tin bệnh nhân được mã hóa và bảo mật tuyệt đối.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật các y văn trong nước và quốc tế về tử cung và u xơ tử cung. Nội dung tập trung vào:

  • Cấu tạo giải phẫu, hình thể ngoài (thân, đáy, cổ tử cung), hình thể trong (buồng tử cung, ống cổ tử cung) và cấu trúc vi thể của thành tử cung.
  • Sinh lý nội mạc tử cung dưới tác động của trục nội tiết sinh dục.
  • Bệnh học u xơ tử cung: đại thể là khối u chắc màu trắng giới hạn rõ; vi thể gồm sợi cơ trơn hợp thành bó xếp hình lốc xoáy không có nhân chia.
  • Phân loại vị trí u xơ (dưới thanh mạc, trong cơ, dưới niêm mạc) và các thể thoái hóa thường gặp (thoái hóa trong, thoái hóa nang, vôi hóa, hoại tử vô khuẩn hoặc hoại tử nhiễm khuẩn, thoái hóa ác tính sarcom với tỷ lệ dưới 1%).
  • Triệu chứng lâm sàng cơ năng (cường kinh, rong huyết, đau hạ vị do chèn ép, khí hư) và thực thể (tử cung to chắc gồ ghề).
  • Đặc điểm hình ảnh siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo, các hình thái hồi âm (giảm âm, đồng âm, tăng âm, âm hỗn hợp), cùng các chẩn đoán phân biệt chính (thai kỳ, u buồng trứng, ung thư thân tử cung, Adenomyosis).
  • Các phương pháp điều trị: nội khoa (Progestins, thuốc tránh thai phối hợp, đồng vận GnRH, RU 486, Danazol) và ngoại khoa (phẫu thuật bóc nhân xơ, cắt tử cung toàn phần qua mổ mở, mổ nội soi ổ bụng hoặc nội soi buồng tử cung).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa điểm nghiên cứu tại khoa Phụ sản Bệnh viện E Trung ương, tiêu chuẩn tuyển chọn 45 bệnh nhân trong giai đoạn 01/2019 - 04/2021. Tác giả nêu rõ quy trình kỹ thuật siêu âm bằng máy LogiQ P7 (GE Healthcare), quy trình thăm khám đường bụng và đường âm đạo, các chỉ định và chống chỉ định của siêu âm đầu dò âm đạo (như màng trinh nguyên vẹn, bệnh nhân không đồng ý, nguy cơ nhiễm trùng khi vỡ ối). Chương này cũng liệt kê cụ thể các biến số nghiên cứu về lâm sàng (tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, tiền sử thai sản, triệu chứng cơ năng, kích thước tử cung trên lâm sàng), các biến số siêu âm (vị trí, kích thước, cấu trúc âm, đường bờ, xơ hóa, tăng sinh mạch, số lượng khối u), cùng quy trình phân tích số liệu trên SPSS 22.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm thu thập từ 45 bệnh nhân u xơ tử cung. Các kết quả lâm sàng, hình ảnh siêu âm và điều trị được phân tích thành các bảng biểu chi tiết:

Nhóm chỉ số Đặc điểm / Phân loại Số lượng ($n=45$) Tỷ lệ (%)
Độ tuổi Dưới 35 tuổi 2 4,4%
Từ 35 đến 50 tuổi 36 80,0%
Trên 50 tuổi 7 15,6%
Nơi cư trú & Nghề nghiệp Thành thị / Nông thôn 34 / 11 75,6% / 24,4%
Cán bộ / Nghề khác / Nông dân 20 / 18 / 7 44,4% / 40,0% / 15,6%
Tiền sử sinh đẻ Chưa sinh con / Sinh 1 lần 4 / 8 8,9% / 17,8%
Sinh 2 lần / Sinh $\ge 3$ lần 28 / 5 62,2% / 11,1%
Triệu chứng lâm sàng vào viện Đau hạ vị 20 44,4%
Ra máu âm đạo bất thường 17 37,8%
Không có triệu chứng (khám tình cờ) 8 17,8%
Tự sờ thấy khối u hạ vị 3 6,7%
Kích thước TC khám lâm sàng Tương đương thai $\le 8$ tuần 20 44,4%
Tương đương thai 9 – 12 tuần 20 44,4%
Tương đương thai > 12 tuần 5 11,1%

Về đặc điểm siêu âm, vị trí và xử trí can thiệp:

Thông số siêu âm và can thiệp Phân nhóm chi tiết Số lượng Tỷ lệ (%)
Cấu trúc khối âm trên siêu âm Giảm âm 27 60,0%
Âm hỗn hợp 14 31,1%
Tăng âm 4 8,9%
Đặc điểm bờ khối u Bờ đều / Bờ không đều 41 / 4 91,1% / 8,9%
Hiện tượng xơ hóa / Tăng sinh mạch Có xơ hóa / Có tăng sinh mạch 4 / 3 8,9% / 6,7%
Vị trí giải phẫu tử cung Thân tử cung / Eo tử cung / Cổ tử cung 41 / 3 / 1 91,1% / 6,7%
Vị trí tương quan lớp cơ Trong cơ tử cung 41 91,1%
Dưới niêm mạc / Dưới thanh mạc 2 / 2 4,4% / 4,4%
Số lượng khối u xơ 1 khối u đơn độc 28 62,2%
2 khối u / $\ge 3$ khối u 7 / 10 15,6% / 22,2%
Kích thước u xơ trên siêu âm $< 50\text{ mm}$ 14 31,1%
$50 - 100\text{ mm}$ 26 57,8%
$> 100\text{ mm}$ 5 11,1%
Phương pháp xử trí Phẫu thuật cắt tử cung 31 68,9%
Phẫu thuật bóc nhân xơ 11 24,4%
Điều trị nội khoa bằng thuốc 3 6,7%
Kết quả mô bệnh học ($n=42$) U xơ tử cung 39 92,8%
Lạc nội mạc tử cung (Adenomyosis) 3 7,2%

Nghiên cứu ghi nhận mối tương quan tuyến tính thuận, mức độ mạnh giữa kích thước tử cung đánh giá qua khám lâm sàng và kích thước u xơ đo trên siêu âm ($R = 0,698; p < 0,001$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình y học trong và ngoài nước:

  • Đặc điểm lâm sàng: Tuổi trung bình 44,2 tuổi tương đồng với các nghiên cứu của Toma (48,5 tuổi), Yao (45,5 tuổi), Shin JW (44,5 tuổi), Nguyễn Văn Đồng (45,98 tuổi). Nhóm tuổi 35-50 chiếm đa số (80%) phản ánh đúng giai đoạn phát triển tích lũy của u xơ trước khi thoái triển ở tuổi mãn kinh. Tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành thị (75,6%) và nghề nghiệp cán bộ (44,4%) cao hơn nông thôn do đặc thù vị trí địa lý của Bệnh viện E tại Hà Nội. Triệu chứng đau hạ vị (44,4%) và ra máu bất thường (37,8%) chiếm ưu thế, phù hợp với các nghiên cứu lâm sàng sản phụ khoa.
  • Đặc điểm hình ảnh siêu âm: Khối u có cấu trúc giảm âm chiếm tỷ lệ cao nhất (60%), tương đồng với Nhữ Thu Hòa (58,6%) và Nguyễn Bá Mỹ Nhi (67,4%). Vị trí khối u chủ yếu ở thân tử cung (91,1%) và nằm trong lớp cơ (91,1%), tương thích với số liệu y văn (96% ở thân tử cung). Phần lớn bệnh nhân mang một khối u đơn độc (62,2%), kích thước tập trung từ 50 đến 100 mm (57,8%).
  • Xử trí và đối chiếu giải phẫu bệnh: Phẫu thuật cắt tử cung chiếm đa số (68,9%) do bệnh nhân phần lớn ở độ tuổi gần mãn kinh, đã sinh đủ con và kích thước khối u từ trung bình đến lớn gây triệu chứng. Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh siêu âm và kết quả mô bệnh học sau mổ đạt 92,8% (39/42 ca), khẳng định độ chính xác cao của siêu âm trong chẩn đoán u xơ tử cung; 7,2% ca còn lại (3 ca) có kết quả giải phẫu bệnh là lạc nội mạc tử cung (Adenomyosis).

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Độ tuổi mắc u xơ tử cung trung bình là $44,2 \pm 5,8$ tuổi; nhóm tuổi từ 35 đến 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (80,0%).
  • Tiền sử sản khoa ghi nhận 62,2% bệnh nhân đã sinh con 2 lần; 82,2% chưa từng phẫu thuật ở tử cung trước đó.
  • Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là đau hạ vị (44,4%) và ra máu âm đạo bất thường (37,8%); có 17,8% trường hợp không có triệu chứng cơ năng, phát hiện tình cờ qua thăm khám.
  • Kích thước tử cung khám trên lâm sàng trung bình tương đương tuổi thai $10,58 \pm 3,89$ tuần.
  • Hình ảnh siêu âm điển hình: 60,0% là khối giảm âm; 91,1% có bờ khối u đều; 91,1% khối u không có hiện tượng xơ hóa; 93,3% không thấy tăng sinh mạch.
  • Vị trí khối u: 91,1% nằm ở thân tử cung và 91,1% nằm trong lớp cơ tử cung. 62,2% trường hợp có 1 khối u đơn độc; kích thước khối u trung bình trên siêu âm là $69,96 \pm 29,42\text{ mm}$ (nhóm 50–100 mm chiếm 57,8%).
  • Tồn tại mối tương quan tuyến tính thuận, có ý nghĩa thống kê giữa kích thước tử cung khám lâm sàng và kích thước u trên siêu âm ($R = 0,698; p < 0,001$).
  • Phương pháp điều trị phẫu thuật cắt tử cung chiếm 68,9%, bóc nhân xơ chiếm 24,4%, điều trị nội khoa chiếm 6,7%.
  • Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật xác định u xơ tử cung chiếm 92,8% (39/42 bệnh nhân) và lạc nội mạc tử cung chiếm 7,2% (3/42 bệnh nhân).

Đóng góp của đề tài

  • Cung cấp số liệu lâm sàng và hình ảnh học thực tế về bệnh lý u xơ tử cung tại Bệnh viện E Trung ương trong giai đoạn 2019–2021.
  • Minh chứng vai trò và độ tin cậy cao của phương pháp siêu âm (với tỷ lệ phù hợp mô bệnh học 92,8%) trong việc chẩn đoán xác định, đo đạc kích thước, định khu vị trí và hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra chỉ định can thiệp ngoại khoa hợp lý.
  • Ghi nhận thực tế chẩn đoán phân biệt giữa u xơ tử cung và lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis) trên hình ảnh siêu âm và giải phẫu bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ, phụ thuộc vào tính đầy đủ của thông tin ghi chép trước đó.
    • Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n = 45$), áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một cơ sở điều trị đơn lẻ (Bệnh viện E), nên chưa mang tính đại diện cao cho toàn bộ cộng đồng.
    • Nghiên cứu chưa đi sâu đánh giá Doppler màu chi tiết cho từng dạng biến chứng thoái hóa của khối u và chưa theo dõi dọc kết quả sau can thiệp điều trị nội khoa dài hạn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thực hiện tại nhiều trung tâm y tế.
    • Ứng dụng sâu hơn các kỹ thuật siêu âm Doppler màu, siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hoặc cộng hưởng từ (MRI) để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt giữa u xơ tử cung dưới niêm mạc với polyp buồng tử cung, cũng như giữa u xơ trong cơ với Adenomyosis.
    • Đánh giá theo dõi hiệu quả điều trị bảo tồn và tỷ lệ tái phát u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho:

  • Đối tượng: Sinh viên ngành Y đa khoa, bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa Sản phụ khoa và Chẩn đoán hình ảnh.
  • Nội dung giá trị:
    • Bảng tổng hợp các biến số đối chiếu giữa thăm khám lâm sàng, hình ảnh học siêu âm và kết quả mô bệnh học giải phẫu bệnh.
    • Quy trình và kỹ thuật thực hiện siêu âm vùng tiểu khung qua đường bụng và đường âm đạo.
    • Hệ thống dữ liệu so sánh chi tiết với các nghiên cứu sản phụ khoa khác tại Việt Nam và quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi và đặc điểm sinh đẻ phổ biến nhất của bệnh nhân u xơ tử cung trong nghiên cứu là gì?
Bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 35 đến 50 tuổi (chiếm 80,0%), độ tuổi trung bình là $44,2 \pm 5,8$ tuổi (thấp nhất 34 tuổi, cao nhất 54 tuổi). Về tiền sử sinh đẻ, phần lớn bệnh nhân đã sinh con 2 lần (chiếm 62,2%) và có 2 con hiện tại (chiếm 64,4%).

2. Các triệu chứng lâm sàng nào thường khiến bệnh nhân nhập viện nhất?
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau hạ vị (44,4%), tiếp theo là ra máu âm đạo bất thường (37,8%) và tự sờ thấy khối u vùng bụng dưới (6,7%). Đáng chú ý, có 17,8% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng và được phát hiện khối u tình cờ qua khám phụ khoa.

3. Khối u xơ tử cung thể hiện hình thái hồi âm và vị trí như thế nào trên siêu âm?
Trên siêu âm, 60,0% khối u có cấu trúc giảm âm, 31,1% có âm hỗn hợp và 8,9% tăng âm; đa số có bờ đều (91,1%). Về vị trí giải phẫu, 91,1% khối u nằm ở thân tử cung, 6,7% ở eo tử cung và 2,2% ở cổ tử cung. Xét theo tương quan lớp cơ, u trong cơ tử cung chiếm đa số với 91,1%, u dưới niêm mạc và dưới thanh mạc đều chiếm tỷ lệ 4,4%.

4. Kích thước khối u trên siêu âm và kích thước tử cung trên lâm sàng có mối liên hệ như thế nào?
Kích thước u xơ trung bình đo trên siêu âm là $69,96 \pm 29,42\text{ mm}$ (nhóm 50–100 mm chiếm 57,8%). Kích thước tử cung khám lâm sàng trung bình tương đương tử cung có thai $10,58 \pm 3,89$ tuần. Phân tích thống kê chỉ ra mối tương quan tuyến tính thuận, mức độ mạnh giữa hai thông số này ($R = 0,698; p < 0,001$).

5. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm so với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật đạt mức nào?
Trong số 42 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, có 39 trường hợp xác nhận tổn thương mô bệnh học là u xơ tử cung (đạt độ chính xác 92,8%), còn lại 3 trường hợp (7,2%) có kết quả mô bệnh học là lạc nội mạc tử cung (Adenomyosis).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Thị Thảo đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm trên 45 bệnh nhân u xơ tử cung điều trị tại Bệnh viện E. Kết quả nghiên cứu khẳng định bệnh tập trung chủ yếu ở phụ nữ từ 35 đến 50 tuổi với biểu hiện lâm sàng nổi bật là đau hạ vị và ra máu âm đạo bất thường, khối u điển hình có cấu trúc giảm âm nằm trong lớp cơ thân tử cung. Nghiên cứu chứng minh siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao (tương đồng 92,8% với kết quả giải phẫu bệnh) và có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với kích thước khám lâm sàng ($R = 0,698$), giữ vai trò nền tảng trong định hướng xử trí ngoại khoa và bảo vệ sức khỏe sinh sản cho người bệnh.