CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 1. Cấu tạo giải phẫu Tử cung là một cơ quan rỗng; thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên. Tử cung thông ở trên với các vòi tử cung và ở dưới với âm đạo.
Nếu sự thụ tinh đã xảy ra, túi phôi đang phát triển được vòi tử cung dẫn về buồng tử cung; túi này gắn vào niêm mạc tử cung và được giữ lại ở đây tới khi phát triển đầy đủ. - Vị trí: tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng, nó thông với các vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. - Hình thể ngoài và phân chia: Tử cung có hình quả lê, hơi dẹt trước sau. Nó được chia thành hai phần là thân tử cung và cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ trong giải phẫu.
Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là đáy tử cung. + Thân tử cung có hình thang và hẹp dần từ trên xuống, hai góc bên của thân được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung. Thân tử cung dẹt trước – sau nên có 2 bờ bên và hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột + Đáy tử cung như một vòm hướng ra trước, liên quan với các quai ruột non; phúc mạc phủ đáy liên tiếp với phúc mạc của các mặt tử cung. + Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa.
Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia nó thành phần trên âm đạo và phần âm đạo. Đoạn 1/3 trên của cổ tử cung là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung. - Hình thể trong và cấu tạo: khoang rỗng bên trong là một khoang hẹp so với thành dày của tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu.
Tử cung nhìn ngoài[10] Thành tử cung gồm 3 lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là: Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ở mặt trước, phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phía trên âm đạo. Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu; khi lớp cơ này co có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung không có lớp cơ rối.
Lớp niêm mạc: dày mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy. Hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt[11]. Sinh lý tử cung Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp là lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc tử cung hay còn gọi là nội mạc tử cung. 4 Cả lớp cơ và lớp niêm mạc của thân tử cung và cổ tử cung đều có những đặc điểm cấu trúc khác nhau.
Niêm mạc của thân tử cung là nơi trứng thụ tinh vào làm tổ và phát triển thành bào thai. Cấu trúc niêm mạc thân tử cung của các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau. Về hình thái học, ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, niêm mạc thân tử cung được cấu tạo bởi hai lớp đó là lớp biểu mô và lớp đệm. Về phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt[25].
Tổng quan về u xơ tử cung 1. Khái niệm U xơ tử cung là khối u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục, UXTC còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn tử cung. Đã có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của UXTC, giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ. Giải phẫu bệnh 1.
Đại thể UXTC là một khối u tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài. Số lượng u, có thể chỉ có một khi có kích thước to, hoặc có nhiều u xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải.
Vi thể Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức 5 liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen xơ kèm calci hóa.
Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên nếu quá sản[6]. Vị trí của u xơ tử cung Theo vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu có thể phân chia ra các loại UXTC như sau: 1. Ở thân tử cung U dưới thanh mạc: Nằm dưới thanh mạc, UXTC có thể có cuống, hay không. Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng – loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng.
U kẽ ( u trong lớp cơ tử cung): Loại này hay gặp nhiều nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung. Khi phát triển, u có thể lồi vào bồng tử cung. U dưới niêm mạc: Thường số lượng có 1 khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung. Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau.
U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu, khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung. Ở cổ tử cung Loại này phát triển ở phần âm đạo của cổ tử cung. U xơ cổ tử cung phát triển ở thành sau, tiến về cùng đồ Douglas, gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo.
Khối u có thể có cuống bao phủ niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xóa, ta gọi là polyp ống cổ tử cung[14]. Triệu chứng lâm sàng 6 UXTC nhỏ thường không có triệu chứng. Thường được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc UXTC được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai. Triệu chứng cơ năng - Ra huyết từ tử cung: thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn và ra nhiều.
- Về lượng, nhiều máu cục lẫn máu loãng. - Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài[2]. - Về số ngày kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn. Khi đó khó phân biệt giữa cường kinh với băng huyết, cường kinh băng huyết.
- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức nặng bụng dưới, có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh, do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu[2,6]. - Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung[2]. Triệu chứng thực thể - Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to. - Nắn bụng: thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động, mật độ chắc, không xác định được cực dưới của khối u.
- Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung. - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ. Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung.
- Thăm trực tràng: rất có ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển về phía sau hay phân biết với khối u trực tràng[2,6,27]. Hình ảnh siêu âm và một số cận lân sàng khác 1. Hình ảnh siêu âm 7 Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh dễ thực hiện, không xâm lấn, không độc hại cho các tạng của cơ thể cũng như thai nhi, có thể làm đi làm lại nhiều lần. Siêu âm dùng trong chẩn đoán có tần số từ F = 1-10 MHz và cường độ I ≥ 0,002w/cm2.
Ngày nay với công nghệ cao người ta có thể sản xuất máy siêu âm với độ phân giải cao và đầu dò có thể có tần số trên 15MHz[24]. Vị trí u xơ - U xơ dưới thanh mạc là hay gặp nhất rất dễ nhìn thấy qua siêu âm trên đường bụng do nó làm biến đổi bờ ngoài tử cung. Có thể không có cuống, hoặc có cuống, cuống của nó rất mỏng nên rất khó chẩn đoán phân biệt với một khối phần phụ. U xơ dưới thanh mạc[16] - U xơ trong cơ: nằm trong bề dày của lớp cơ tử cung.
Kích thước nhỏ, thường không làm biến đổi bờ tử cung, cũng như làm lệch đường giữa. Rất khó quan sát thấy ở vùng trên bụng, chỉ có siêu âm qua đường âm đạo mới cho phép định khu tổn thương và đo kích thước. Đối với u kích thước lớn có thể phát hiện qua siêu âm đường trên bụng do nó đẩy lệch đường giữa. U xơ trong cơ TC đoạn đáy[16] - U xơ dưới niêm mạc: thường không nét, có thể có cuống hoặc không có cuống, nó biểu hiện dưới dạng polyp, tự do trong khoang ảo tử cung, thường phối hợp với quá sản nội mạc tử cung.
Loại u này thường ít âm hơn niêm mạc tử cung. Chẩn đoán phân biệt với polyp tử cung rất khó khăn[5]. U xơ dưới niêm mạc[35] Cấu trúc: Tùy theo tỉ lệ giữa thành phần mô sợi và mô cơ trong nhân xơ và có hay không có các hiện tượng thoái hóa, siêu âm có thể ghi nhận được nhiều hình ảnh khác nhau. - Giảm âm so với cơ tử cung nếu thành phần mô cơ chiếm tỉ lệ cao hơn.
- Đồng âm với cơ tử cung. - Tăng âm so với cơ tử cung nếu thành phần mô sợi nhiều hơn[9].