Chương I: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học 1. Giải phẫu thực quản 1. Hình dạng, kích thước Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày.
Đầu trên bắt đầu ở cổ, nằm ngang mức bờ dưới sụn nhẫn và đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ phình vị lớn gọi là tâm vị ngang mức đốt sống ngực XI [1]. Ở người trưởng thành, chiều dài thực quản dài khoảng 23 – 25 cm, đường kính 2,2 cm, chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Minh họa giải phẫu, liên quan, phân chia thực quản [28] 1.
Liên quan Phần cổ: Liên quan phía trước với khí quản, các thần kinh thanh quản quặt ngược. Ở phía sau với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. Hai bên với phần sau thùy tuyến giáp. Phần ngực: Liên quan phía trước với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc.
Ở phía sau, liên quan với cột sống 3 ngực, các cơ dài ngực, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn. Liên quan bên phải với phế mạc phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X; bên trái với quai động mạch chủ, thần kinh X trái. Phần bụng: Liên quan với phúc mạc với mặt sau gan. Phúc mạc phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có phúc mạc.
Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây thần kinh hoành dạ dày. Mạch máu và thần kinh thực quản - Động mạch: Thực quản được cấp máu của các nhánh động mạch sau: động mạch giáp dưới, động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái, động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách. - Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, tỏa ra trên thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản. - Hệ bạch huyết: Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ.
Từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn lưu về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn (bên phải). Các hạch cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng. - Thần kinh: Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào chi phối cho thực quản. Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản 1.
Mô học thực quản Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp: - Lớp niêm mạc: được chia làm 3 lớp + Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa 4 + Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô + Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày - Lớp dưới niêm mạc: Có những tuyến thực quản chính thức. - Lớp cơ: dày từ 1 – 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc. - Lớp vỏ ngoài: Không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thư thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [2]. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 1.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản là loại ung thư đứng thứ 8 về tỷ lệ mới mắc chiếm 3,1% trong tổng số mới mắc ung thư, khoảng 604.100 ca và là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong do ung thư ở cả hai giới với 544.076 ca chiếm 5,5 % trên toàn thế giới 1.
Các yếu tố nguy cơ - Tiền sử gia đình Nguy cơ mắc UTBM vảy tăng gấp đôi ở những người có tiền sử gia đình mắc ung thư thực quản. Đặc biệt, tỷ lệ gặp UTBM vảy cao gấp 8 lần ở những người có bố hoặc mẹ bị ung thư thực quản [12]. - Tuổi và giới tính: Có sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến thực quản ở những người ngoài 50 tuổi, nhưng không có xu hướng tăng sự nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ sau 50 tuổi [11]. - Chè, cà phê Việc uống nước chè (trà) ở Việt Nam đặc biệt là chè nóng là rất phổ biến.
Mối liên hệ của ung thư thực quản tế bào vảy và chè nóng được ghi nhận trong một nghiên cứu bệnh chứng tại Bắc Iran được thực hiện bởi Farhad Islami và cs. Uống chè nóng (60 – 64°C) hoặc chè rất nóng, uống trong vòng 2 phút sau khi rót và ≥ 700 ml mỗi ngày trà ở ≥ 60°C có liên quan đáng kể, tăng khoảng 90% nguy cơ UTBM vảy [21]. 5 Kết hợp uống rượu hoặc hút thuốc với uống trà nóng có thể làm tăng nguy cơ này lên đến 2,03 lần [41]. Một phân tích tổng hợp của Juan Zhang và cộng sự đưa ra kết luận: không tìm thấy mối liên quan giữa việc tiêu thụ cà phê và nguy cơ mắc ung thư thực quản [42].
Ảnh hưởng chủ yếu của việc uống cà phê và nguy cơ ung thư cho thấy có liên quan chặt chẽ đến nhiệt độ đồ uống, từ 70 độ trở lên [23]. - Thuốc lá và rượu Được coi là yếu tố chính tăng mắc UTTQ. Người hiện đang hút thuốc có tỷ lệ mắc cao hơn người từng hút thuốc. Nhưng người đã bỏ thuốc lá trong vòng 10 năm vẫn có nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến so với những người chưa hút bao giờ [18].
Lượng rượu trung bình hàng tuần quá 170g làm tăng khả năng gặp ung thư biểu mô vảy hơn. Các bằng chứng về tác dụng của rượu đối với ung thư biểu mô tuyến là rất ít và không nhất quán [32]. - Chế độ ăn uống: Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa chế độ ăn và ung thư thực quản chỉ ra rằng: thực phẩm có chứa hợp chất N – nitroso là chất gây ung thư như rau muối tăng nguy cơ UTBM vảy gấp 2 lần hoặc các loại nấm sản sinh độc tố có thể khử nitrat thành các hợp chất nitroso (nhóm Fusarium moniliforme ở ngô). Thói quen ăn trầu cau, thức ăn nóng, thịt đỏ, hàm lượng selen thấp, thiếu kẽm, ăn ít folate, ăn ít rau xanh và hoa quả cũng có mối liên hệ đáng kể đến việc tăng tỉ lệ mắc ung thư thực quản, đặc biệt là UTBM vảy [17].
- Vệ sinh, chăm sóc răng miệng kém: Đánh răng một lần một ngày hoặc ít hơn, so với đánh răng hai lần trên ngày hoặc nhiều hơn có nguy cơ tăng khả năng mắc ung thư thực quản tế bào vày 1,81 lần. Bên cạnh đó số lượng răng mất càng cao thì nguy cơ mắc cũng tăng lên [13]. - Béo phì Béo phì là một yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển ung thư biểu mô tuyến thực quản. Cả chỉ số khối (BMI) và tăng béo bụng cũng liên quan đến nguy cơ mắc bệnh.
Các báo cáo chỉ ra rằng BMI cao hơn 25 làm tăng khả năng mắc ung 6 thư biểu mô tuyến thực quản ở cả nam và nữ. Tuy nhiên BMI cao làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản [24]. - HPV: đặc biệt là týp huyết thanh 16 và 18 có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của ung thư thực quản tế bào vảy. Fausto Petrelli và cộng sự tổng hợp các nghiên cứu và đưa ra kết luận khoảng 1/5 trường hợp ung thư thực quản tế bào vảy có thể phát hiện HPV với tỷ lệ mắc khác nhau trên toàn thế giới [33].
- Các bệnh lý + Trào ngược dạ dày thực quản Khoảng 10% người bệnh được chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản sẽ bị Barrett thực quản15. Barrett thực quản có nguy cơ gây ung thư biểu mô tuyến cao hơn người không bị Barret từ 30 – 125 lần [7]. Bệnh nhân bị ợ chua tái phát hoặc nôn có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 5 lần so với những bệnh nhân không có triệu chứng liên quan [15]. + Viêm teo dạ dày Viêm teo dạ dày và các tình trạng làm teo dạ dày có liên quan đến việc tăng khoảng 2 lần nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản, và không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến [20].
Đặc điểm bệnh học 1. Triệu chứng lâm sàng UTTQ ở giai đoạn đầu thường không biểu hiện triệu chứng hoặc có nhưng không đặc hiệu. - Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong ung thư thực quản là nuốt nghẹn tăng dần, thường tiến triển từ 3 – 4 tháng, tăng lên dần cùng sự lớn lên của khối u. Ban đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi nuốt, nuốt vướng sau đó nuốt nghẹn các thức ăn rắn, về sau là thức ăn lỏng, rồi đến nghẹn hoàn toàn.
- Đau khi nuốt: thường gặp, đau sau xương ức. Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay vùng trước tim. 7 - Các triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút, xạm da, thiếu máu, mệt mỏi.
Thường những tháng đầu có thể mât từ 3-5 kg/tháng - Các triệu chứng phối hợp cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của rò thực – khí phế quản, biểu hiện của tiến triển, xâm lấn: + Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen + Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có thể là biến chứng + Ho dai dẳng do rò thực – phế quản + Khàn tiếng + Hội chứng Horner + Chèn ép tĩnh mạch chủ trên + Chảy máu dữ dội do UTTQ xâm lấn vào động mạch chủ Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu,. Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ và đặc hiệu riêng của ung thư thực quản và thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng. Như vậy giá trị của lâm sàng trong chẩn đoán là rất ít. Triệu chứng cận lâm sàng 1.
Chụp XQ thực quản có thuốc cản quang Phương pháp này được sử dụng rộng rãi với kĩ thuật đơn giản, giá thành rẻ và an toàn. Để tăng hiệu quả chẩn đoán cho những u nhỏ, người ta dùng kỹ thuật chụp đối quang kép. Tỷ lệ chính xác đạt 70% tuy nhiên hạn chế của nó là không đánh giá được giai đoạn bệnh. Trên phim chụp thực quản với baryt tùy theo thể ung thư mà chúng ta có thể thấy các hình ảnh khác nhau: - Thể thâm nhiễm .