CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng BĐMCDMT hay còn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch. Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi1,11,12. Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra trên một hay nhiều tầng giải phẫu13. THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và ĐM dưới gối1,14.
THĐMCDMTĐT thường xuất hiện ở những BN cao tuổi và nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh là thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia) – thuật ngữ mới được đưa ra để thay thế cho thuật ngữ thiếu máu chi trầm trọng (Critical limb ischemia)15 với các biểu hiện như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Ở giai đoạn này nguy cơ cắt cụt chi của bệnh nhân rất cao, kèm theo là các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được điều trị thích đáng16.2 Các yếu tố nguy cơ BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống lên các mạch máu ở chi dưới. Do đó BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý do xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác của cơ thể như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với từng loại bệnh lý là khác nhau1,17.
4 - Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với BĐMCDMT. Bệnh hiếm khi xuất hiện ở lứa tuổi dưới 40 nhưng tăng lên rõ rệt ở lứa tuổi 60-80 và có tới 25% những người trên 80 tuổi có BĐMCDMT18-22. - Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của BĐMCDMT. Một phân tích gộp năm 2018 trên 20278 bệnh nhân cho thấy có tới 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến các vấn đề về hút thuốc23.
Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 4 lần. Các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT, tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về giả thiết này chưa có nhiều18-22. - ĐTĐ liên quan chặt chẽ với BĐMCDMT. Tương tự như hút thuốc lá, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 - 4 lần, giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần18,21,22.
Mối liên quan này thay đổi theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao nhất. Sự phối hợp giữa ĐTĐ và hút thuốc lá làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, tăng nguy cơ cắt cụt và tăng nguy cơ tử vong24. - Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao có liên quan đến BĐMCDMT.
Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao là một yếu tố tiên lượng bệnh rất mạnh trong cả 2 nghiên cứu lớn ở Mỹ 25,26. Có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, tuy nhiên không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp để điều trị trong BĐMCDMT26,27. - Béo phì: các dữ liệu về mối liên quan giữa béo phì và BĐMCDMT chưa đầy đủ. Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa béo phì phần thân và BĐMCDMT.
Béo phì phần thân liên quan trực tiếp tới ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, do đó có liên quan chặt chẽ hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung27,28. 5 - Viêm: Tăng các chỉ số sinh học của viêm hệ thống liên quan chặt chẽ tới xơ vữa ĐM nói chung và đặc biệt là BĐMCDMT. Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có mối liên quan chặt chẽ tới BĐMCDMT. Cả 2 yếu tố này đều liên quan đến mức độ trầm trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng lên tiên lượng của các bệnh nhân có triệu chứng.
Tuy nhiên những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là những đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của các yếu tố này trong tất cả các bệnh nhân BĐMCDMT. Cytokine lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT. Tuy nhiên các giá trị ứng dụng trong lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống còn chưa xác định29,30. - THA thường gặp trong các bệnh nhân có BĐMCDMT3,17, tuy nhiên mối liên quan với bệnh không mạnh như ĐTĐ và hút thuốc lá.
Lý do vì tuổi là yếu tố nguy cơ chung đối với BĐMCDMT và THA nên mối liên quan độc lập giữa 2 bệnh lý này trên các phân tích đa biến là khá yếu1. - Suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối là một yếu tố làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt là khi có ĐTĐ đi kèm. Những BN này thường có hệ thống mạch máu vôi hóa rất nặng và thường bị tắc hẹp các mạch máu nhỏ đầu chi15,21. - Tăng homocystein máu: Một số các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan về mặt thống kê giữa tăng homocystein máu và BĐMCDMT.
Tuy nhiên mối liên quan này không chặt chẽ. Hơn nữa, sự tăng nồng độ homocystein trong máu không liên quan rõ ràng tới sự tiến triển của BĐMCDMT và các liệu pháp điều trị nhằm giảm nồng độ homocystein máu không cho thấy hiệu quả đối với BĐMCDMT26,31.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ĐM chậu ngoài ĐM chủ ĐM chậu chung ĐM mũ chậu sâu ĐM chậu trong ĐM mông trên ĐM thượng vị dưới ĐM ĐM mũ chậu nông ĐMchày trước mông dưới ĐM chày trước ĐM đùi sâu ĐM đùi chung ĐM mũ đùi ngoài ĐM lỗ bịt ĐM mũ đùi ngoài ĐM mũ đùi trong ĐM mũ đùi trong ĐM đùi sâu ĐM đùi nông ĐM xuyên ĐM xuyên ĐM đùi nông ĐM gối xuống Nhánh xuống ĐM khoeo ĐM khoeo trên gối ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM khoeo ngang gối ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong ĐM gối dưới trong ĐM quặt ngược chày trước ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày trước ĐM chày sau Nhánh xuyên ĐM mác Nhánh xuyên ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong Các nhánh ĐM mu chân Các nhánh bàn chân Các nhánh Các nhánh bàn chân bàn chân bàn chân Nhìn trước Nhìn sau Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới “Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021”32 Theo Rutherford, BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng riêng biệt: Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối. Phân loại theo 3 7 tầng như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và cả về mặt yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân có hút thuốc lá thường có tần suất bị bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi- khoeo cao hơn trong khi các bệnh nhân tiểu đường thường có tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối.
Về mặt lâm sàng, có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng. Các bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và thường chỉ tổn thương ở một tầng. Ngược lại, các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có các tổn thương đa tầng. Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.1 Tầng chủ-chậu: Động mạch chủ bụng: Là đoạn tiếp theo của ĐM chủ ngực sau khi chui qua lỗ cơ hoành xuống bụng ở ngang mức đốt sống ngực D12.
ĐM chủ bụng chạy từ trên xuống dưới, dọc bờ trái cột sống chia làm hai nhánh tận là ĐM chậu gốc hai bên (tương ứng đốt sống thắt lưng L4). Do đặc điểm về huyết động và giải phẫu (thành ĐM chủ bụng dưới thận có lớp áo giữa mỏng hơn so với các đoạn khác của ĐM chủ, chạc ba chủ chậu là nơi chịu áp lực lớn của dòng máu trước khi phân luồng), nên đoạn ĐM chủ - chậu là nơi dễ bị tác động nhất bởi các thương tổn xơ vữa với hậu quả là hẹp hay phồng mạch. Nhánh bên ĐM chủ bụng gồm: các ĐM tạng (ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên và ĐM mạc treo tràng dưới, giữa các nhánh có các vòng nối cần thiết cho tái lập tuần hoàn khi một trong các nhánh trên bị tắc); các ĐM thắt lưng (thường có 4-6 đôi, xuất phát từ hai phía sau bên của ĐM chủ, tách làm các nhánh trước và sau nối với các nhánh của ĐM ngực trong, ĐM liên sườn hay ĐM chậu ngoài. Đây là vòng nối quan trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc.
Đồng thời khi các nhánh ĐM thắt lưng bị bít tắc bởi các mảng xơ vữa hay huyết khối, sẽ biểu hiện 8 trên lâm sàng bằng đau lưng hay thắt lưng); ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ. Động mạch chậu: Hai ĐM chậu gốc dài 4 - 6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng chạy sát xương cùng chếch xuống dưới ra ngoài (tạo góc 60) chia làm hai nhánh là ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị (chậu trong). ĐM chậu gốc không có nhánh bên, ngược lại ĐM hạ vị chia làm nhiều nhánh cấp máu cho các tạng trong tiểu khung. ĐM chậu ngoài chạy xuống dưới ra ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ngang mức cung đùi.
Hai nhánh bên là ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cấp máu cho thành bụng và tham gia tạo thành vòng nối. Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo. - ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới 4 -5 cm thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú.
Ngành bên của ĐM đùi chung gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài. - ĐM đùi sâu: kích thước 6-8 mm chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, dọc trong khối cơ khép chia thành 3 nhánh xiên. ĐM đùi sâu có vai trò rất quan trọng trong nuôi dưỡng chi dưới trong trường hợp ĐM đùi nông bị tắc thông qua các nhánh bên của nó: ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng, các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị). Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.