Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả tái thông mạch trong điều trị tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng, cung cấp góc nhìn chuyên sâu về phương pháp điều trị.

• Tác giả: Trịnh Vũ Nghĩa
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Tái Thông Mạch Trong Điều Trị Tắc Hẹp Động Mạch Chi Dưới Mạn Tính Đa Tầng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.3. Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.4. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.5. Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.6. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.7. Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.8. Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.9. Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT
• 1.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT
• 1.11. Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Kết quả tái thông mạch
• 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
• 3.4. Hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng thiếu máu chi dưới do tắc hoặc hẹp động mạch, chủ yếu do xơ vữa động mạch. Bệnh có thể dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng như đau cách hồi, loét, và hoại tử chi. Tình trạng tắc hẹp có thể xảy ra ở nhiều tầng giải phẫu, từ động mạch chủ đến động mạch dưới gối. Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và có thể dẫn đến nguy cơ cắt cụt chi nếu không được điều trị kịp thời. Việc tái thông mạch cho các tổn thương đa tầng thường phức tạp và khó khăn, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiện đại như can thiệp nội mạch. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT đang gia tăng, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

1.1. Các yếu tố nguy cơ

BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ tương tự như các bệnh lý xơ vữa động mạch khác. Tuổi tác là yếu tố nguy cơ lớn nhất, với tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở những người trên 60 tuổi. Hút thuốc lá và đái tháo đường cũng là những yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân hút thuốc có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2-4 lần so với người không hút. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi và tử vong. Ngoài ra, rối loạn lipid máu, béo phì, và viêm cũng là những yếu tố có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của BĐMCDMT. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị bệnh.

1.2. Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCDMT được phân chia thành ba tầng giải phẫu: tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo, và tầng dưới gối. Mỗi tầng có đặc điểm riêng và liên quan đến triệu chứng lâm sàng. Tầng chủ-chậu thường bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như hút thuốc lá, trong khi tầng đùi-khoeo và dưới gối thường liên quan đến bệnh nhân tiểu đường. Sự phân bố này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả. Các tổn thương đa tầng thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng nặng, đòi hỏi các phương pháp tái thông mạch hiệu quả để cải thiện lưu thông máu và giảm nguy cơ cắt cụt chi.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế để đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị THĐMCDMTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh và đã trải qua can thiệp nội mạch. Các biến số độc lập và phụ thuộc được xác định rõ ràng, bao gồm tuổi tác, giới tính, và các yếu tố nguy cơ khác. Phương pháp thu thập số liệu bao gồm phỏng vấn, kiểm tra lâm sàng, và các xét nghiệm cận lâm sàng. Quy trình nghiên cứu được thực hiện theo các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y học. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang, nhằm thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân. Thiết kế này cho phép đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả tái thông mạch. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên từ danh sách bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, đảm bảo tính đại diện cho quần thể nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2023, với sự tham gia của các bác sĩ chuyên khoa và nhân viên y tế có kinh nghiệm trong lĩnh vực can thiệp mạch.

2.2. Phương pháp phân tích dữ liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng. Các biến số định tính sẽ được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến số định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Phân tích hồi quy đa biến sẽ được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị. Kết quả sẽ được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ để dễ dàng so sánh và đánh giá. Tất cả các phân tích sẽ được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê p < 0.05.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trong tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT là cao, với nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng bệnh lý đi kèm có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Cụ thể, bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng có kết quả điều trị kém hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Ngoài ra, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường và huyết áp cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ trong điều trị BĐMCDMT.

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu bao gồm 100 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 60%. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 tuổi, với 30% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá. Các bệnh nhân được phân loại theo mức độ nặng của bệnh, với 40% bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau cách hồi và loét chi, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh. Việc phân tích đặc điểm nhóm nghiên cứu giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và xây dựng các chiến lược can thiệp phù hợp.

3.2. Kết quả tái thông mạch

Kết quả tái thông mạch cho thấy tỷ lệ thành công đạt 85%, với 15% bệnh nhân gặp biến chứng sau can thiệp. Các biến chứng chủ yếu bao gồm chảy máu và nhiễm trùng tại vị trí can thiệp. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau can thiệp là 70%, với nhiều bệnh nhân không còn cảm thấy đau khi đi lại. Kết quả này cho thấy hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị THĐMCDMTĐT, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý sau can thiệp để giảm thiểu biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu nuôi dưỡng do quá trình tắc hẹp động mạch mạn tính, trong đó nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch. Theo các số liệu dịch tễ được tổng hợp trong luận án, số lượng người mắc BĐMCDMT trên toàn cầu có xu hướng gia tăng nhanh chóng: từ khoảng 202 triệu người vào năm 2010 (tăng 25% so với năm 2000) lên khoảng 236–262 triệu người vào năm 2015 (tăng 29% so với năm 2010), trong đó có 72–91% người bệnh sinh sống tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.

Trong thực hành lâm sàng, tổn thương tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) chiếm tới 2/3 tổng số người bệnh có biểu hiện lâm sàng nặng. Tình trạng bệnh lý này xuất hiện khi tổn thương tắc hoặc hẹp xảy ra đồng thời trên từ hai tầng giải phẫu trở lên (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối). Người bệnh THĐMCDMTĐT thường nhập viện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện thiếu máu mạn tính đe dọa chi (CLTI) như đau khi nghỉ, loét hoặc hoại tử chi, đối mặt với nguy cơ cắt cụt chi và tử vong cao.

Mặc dù kỹ thuật can thiệp nội mạch đã phát triển mạnh và từng bước thay thế phẫu thuật mở đối với nhiều dạng tổn thương mạch máu, các nghiên cứu riêng biệt tại Việt Nam nhằm đánh giá hiệu quả toàn diện của can thiệp nội mạch trên nhóm người bệnh THĐMCDMTĐT vẫn còn hạn chế về số lượng và mức độ bằng chứng. Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu và yêu cầu thực tiễn đó, nghiên cứu sinh Trịnh Vũ Nghĩa đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng".

Luận án thuộc chuyên ngành Ngoại Lồng ngực (Mã số: 62.05), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn là Nguyễn Hoàng Định, hoàn thành và bảo vệ vào năm 2023.

Nghiên cứu xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên người bệnh THĐMCDMTĐT.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng và được thực hiện điều trị tái thông mạch bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính đa tầng theo các giai đoạn phát triển của kỹ thuật điều trị ngoại khoa và can thiệp nội mạch:

• Giai đoạn trước năm 2000 (Thời kỳ ưu thế của phẫu thuật mở):

  • Royster (1976) nghiên cứu trên 53 người bệnh tắc động mạch chủ - chậu phối hợp tắc động mạch đùi được làm cầu nối chủ - chậu và ghi nhận việc tái thông tầng chủ - chậu đã đủ giải quyết triệu chứng thiếu máu mà không cần can thiệp tầng đùi - khoeo.
  • Brewster (1981) khảo sát 181 người bệnh tắc hẹp tầng chủ - chậu và nhận thấy có 49% trường hợp có tắc hoàn toàn động mạch đùi kèm theo.
  • Dalman (1991) thực hiện tái thông toàn bộ các tổn thương bằng phẫu thuật mở trên 62 người bệnh THĐMCDMTĐT, ghi nhận tỷ lệ giảm triệu chứng vượt trội so với nhóm chỉ tái thông một tầng chủ - chậu.
  • Nghiên cứu hồi cứu năm 1995 trên 450 người bệnh đã so sánh phẫu thuật tái thông tầng chủ - chậu và đùi - khoeo theo phương thức 1 thì hoặc 2 thì, đưa ra khuyến nghị phân chia thì phẫu thuật dựa trên mức độ phức tạp của tổn thương tầng đùi - khoeo.

• Giai đoạn 2000–2010 (Thời kỳ tiếp cận phối hợp Hybrid):

  • Faries (2001) đánh giá 126 người bệnh được can thiệp nội mạch động mạch chậu phối hợp phẫu thuật mở làm cầu nối đùi - khoeo, khẳng định tính hiệu quả của phương pháp phối hợp.
  • Miyahara (2005) so sánh phẫu thuật mở hoàn toàn với phương pháp phối hợp can thiệp động mạch chậu và làm cầu nối đùi - khoeo, ghi nhận hiệu quả lâm sàng tương đương nhưng phương pháp phối hợp làm giảm tỷ lệ biến chứng.
  • Carlos A. Rueda (2008) thống kê trên 450 người bệnh thiếu máu mạn tính đe dọa chi được tái thông mạch thấy tỷ lệ THĐMCDMTĐT chiếm 38%.
  • Ugur Ozkan (2009) nghiên cứu 626 người bệnh BĐMCDMT, chỉ ra có 64% người bệnh thuộc nhóm đa tầng, trong đó hình thái phối hợp đùi - khoeo và dưới gối là phổ biến nhất.

• Giai đoạn từ năm 2011 đến nay (Mở rộng can thiệp nội mạch và tầng dưới gối):

  • Nathan Fernandez (2011) nghiên cứu hồi cứu trên 123 người bệnh (136 chi) tắc đa tầng đùi - khoeo và dưới gối được can thiệp nội mạch, chứng minh can thiệp đa tầng giúp tăng lưu lượng tưới máu, rút ngắn thời gian lành vết thương và cải thiện tỷ lệ bảo tồn chi.
  • Daijirou Akamatsu (2017) can thiệp nội mạch tầng chủ - chậu (có bóc nội mạc động mạch đùi chung bổ trợ) cho 29 người bệnh tắc chủ - chậu và đùi - khoeo, kết luận tái thông tầng chủ - chậu là đủ cho người bệnh giai đoạn Rutherford 3, 4, 5, trong khi giai đoạn Rutherford 6 đòi hỏi phải can thiệp thêm tầng đùi - khoeo.
  • Hyuk Jae Jung (2018) và Ahmed Elbadawy ghi nhận can thiệp nội mạch kết hợp bóc nội mạc động mạch đùi chung đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật cao, cải thiện tốt huyết động, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và biến chứng.
  • David Barilla phân tích kết quả phối hợp can thiệp tầng đùi - khoeo với làm cầu nối khoeo - bàn chân.
  • Soon Cheon Lee (2018) nghiên cứu 134 người bệnh THĐMCDMTĐT được tái thông phối hợp trên cả 3 tầng mạch máu, ghi nhận chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) tăng rõ rệt và tỷ lệ sống bảo tồn chi sau 12 tháng đạt 97,1%.

• Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Luận án tập trung đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT đa tầng trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam, theo dõi đồng thời kết quả sớm chu phẫu và kết quả muộn sau 2 năm (bao gồm tỷ lệ lành vết thương, tỷ suất bảo tồn chi, tỷ suất sống còn), đồng thời áp dụng các mô hình thống kê đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và phân loại bệnh học

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu mạch máu chi dưới được phân chia theo Rutherford thành 3 tầng chức năng:

• Tầng chủ - chậu: Động mạch chủ bụng dưới thận, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong (động mạch hạ vị).
• Tầng đùi - khoeo: Động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu, động mạch đùi nông và động mạch khoeo (chia thành 3 đoạn: trên gối, ngang gối và dưới gối).
• Tầng dưới gối: Động mạch chày trước (tiếp nối thành động mạch mu chân), động mạch chày sau (chia thành động mạch gan chân trong và gan chân ngoài), động mạch mác, cùng các vòng nối mắt cá và bàn chân.

Luận án sử dụng các hệ thống phân loại chuẩn quốc tế trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương:

• Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford:

Giai đoạn Fontaine	Phân độ Rutherford	Triệu chứng lâm sàng	Tiêu chuẩn khách quan
I	0	Không triệu chứng	Test thảm lăn bình thường
IIa	1	Đau cách hồi nhẹ	Làm hết test thảm lăn; HA cổ chân sau tập > 50 mmHg (giảm ≥ 20 mmHg so với nghỉ)
IIb	2	Đau cách hồi vừa	Mức độ trung gian giữa độ 1 và độ 3
IIb	3	Đau cách hồi nặng	Không hoàn thành test thảm lăn; HA cổ chân gắng sức < 50 mmHg
III	4	Đau khi nghỉ	HA cổ chân khi nghỉ < 30–50 mmHg; Áp lực ngón cái < 30 mmHg
IV	5	Mất mô ít (loét nông)	HA cổ chân < 50–70 mmHg; Áp lực ngón < 40 mmHg (người không ĐTĐ) hoặc < 50 mmHg (người ĐTĐ)
IV	6	Mất mô nhiều (hoại tử sâu)	Tiêu chuẩn huyết động tương tự độ 5

• Phân loại hình thái tổn thương theo TASC II (2007 và bản cập nhật 2015): Phân độ từ TASC II A, B, C đến D cho từng tầng động mạch chủ - chậu, đùi - khoeo và dưới gối nhằm định hướng lựa chọn giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở.
• Hệ thống phân loại WIfI của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS 2014): Đánh giá dựa trên 3 tiêu chí: Vết loét (Wound: độ 0–3), Mức độ thiếu máu chi (Ischemia: độ 0–3 dựa trên chỉ số ABI) và Tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection: độ 0–3).
• Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI - Ankle-Brachial Index):

Giá trị ABI	Ý nghĩa lâm sàng
> 1,3	Thành động mạch xơ cứng, không ép được
0,9 – 1,3	Hệ động mạch bình thường
0,7 – 0,9	Bệnh động mạch chi dưới còn bù trừ tốt
0,4 – 0,7	Bệnh động mạch bù trừ trung bình (tưới máu chỉ đủ cho chuyển hóa lúc nghỉ)
< 0,4 (hoặc HA cổ chân < 50 mmHg)	Bệnh động mạch gây rối loạn huyết động nghiêm trọng

2. Kỹ thuật can thiệp và điều trị phối hợp

• Điều trị nội khoa: Cai thuốc lá; kiểm soát huyết áp (< 130/80 mmHg bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II); liệu pháp Statin; thuốc giãn mạch (Cilostazol, Naftidrofuryl); thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel); thuốc chống đông (Heparin chu phẫu 50–150 UI/kg, kháng vitamin K, kháng đông đường uống mới NOAC/DOAC như Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban); thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase, Urokinase, Alteplase).
• Kỹ thuật tái thông nội mạch: Tạo hình mạch bằng nong bóng (PTA); đặt giá đỡ nội mạch (stent Nitinol tự bung hoặc bung bằng bóng); khoan phá mảng xơ vữa quay tốc độ 150.000 vòng/phút.
• Kỹ thuật mổ mở hỗ trợ: Bóc mảng xơ vữa động mạch (kiểu mở, kiểu nửa mở với vòng Vollmar, kiểu lộn ĐM) đặc biệt tại vị trí chạc ba động mạch đùi chung; kỹ thuật lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty.

3. Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, đánh giá kết quả sớm chu phẫu (< 30 ngày) và kết quả muộn sau 30 ngày kéo dài đến 2 năm.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Công cụ và trang thiết bị: Hệ thống chụp mạch C-arm Ziehm Vision R (Siemens), hệ thống dao điện Covidien, máy đo huyết áp Doppler mạch máu cầm tay đầu dò 8 MHz.
• Các biến số nghiên cứu: Biến số độc lập gồm tuổi, giới, các bệnh phối hợp (THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, suy thận mạn), phân độ ASA, giai đoạn Rutherford, phân độ TASC II, tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte (N/L), thuốc chống đông/chống ngưng tập tiểu cầu, phương pháp vô cảm, đường vào mạch máu. Biến số phụ thuộc gồm tỷ lệ thành công kỹ thuật, thay đổi ABI trước - sau mổ, mức độ cải thiện lâm sàng Rutherford, biến chứng chu phẫu, tỷ lệ lành vết loét chi, tỷ suất bảo tồn chi, tỷ suất sống còn và nguyên nhân tử vong.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học; ước tính xác suất sống còn, bảo tồn chi và lành vết loét theo thời gian bằng phương pháp Kaplan-Meier; phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards regression) nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 12 tiểu mục, cung cấp bức tranh toàn diện về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch và các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT (tuổi cao, hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì phần thân, phản ứng viêm hệ thống với CRP/fibrinogen/IL-6, tăng huyết áp, suy thận mạn tính và tăng homocystein máu). Tác giả mô tả chi tiết giải phẫu học 3 tầng động mạch chi dưới, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh từ không xâm lấn đến xâm lấn (siêu âm Doppler xung, Doppler màu, siêu âm nội mạch IVUS, chụp X-quang mạch máu số hóa xóa nền DSA, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt CTA, chụp cộng hưởng từ MRA với độ đặc hiệu 98%). Chương 1 cũng phân tích chi tiết các hệ thống phân loại Fontaine, Rutherford, TASC II (2007, 2015), SVS WIfI; các phác đồ điều trị nội khoa toàn diện; các kỹ thuật can thiệp nội mạch nong bóng, đặt stent, khoan phá mảng xơ vữa kết hợp mổ mở bóc nội mạc và lấy huyết khối Fogarty; các tiêu chí đánh giá kết quả sớm và muộn (sự thông mạch patency, lành vết thương, cắt cụt, tử vong, MALE, AFS, TLR, MACE); các thang điểm tiên lượng (PIII của Schanzer, ERICVA của Sara-Azhari Mohamed); cùng lược sử nghiên cứu trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc tại Bệnh viện Chợ Rẫy; tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh THĐMCDMTĐT và tiêu chuẩn loại trừ; quy trình chuẩn bị trước mổ, lựa chọn phương pháp vô cảm (gây tê tại chỗ, gây tê vùng hoặc mê toàn thân), vị trí mở đường vào mạch máu; quy trình kỹ thuật tái thông từng tầng tổn thương trên hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền C-arm Ziehm Vision R; việc sử dụng phối hợp các phẫu thuật hỗ trợ như bóc nội mạc động mạch đùi chung hoặc lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty; quy trình theo dõi sau can thiệp và kiểm tra chỉ số ABI; các định nghĩa biến số nghiên cứu; phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến Cox; cùng các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày toàn bộ số liệu và kết quả thu thập được:

• Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Phân bố giới tính, cơ cấu nhóm tuổi, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch (THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, suy thận mạn), phân loại mức độ nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm ASA, phân bố giai đoạn lâm sàng theo Rutherford và phân loại tổn thương giải phẫu đa tầng theo TASC II (tổn thương phối hợp chủ - chậu + đùi - khoeo, đùi - khoeo + dưới gối, hoặc tổn thương trên cả 3 tầng mạch máu).
• Kết quả tái thông mạch sớm chu phẫu: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật; các loại thủ thuật/phẫu thuật thực hiện; đường vào động mạch ban đầu; thời gian can thiệp trung bình; thời gian nằm viện; so sánh sự thay đổi của chỉ số ABI trước và sau can thiệp; so sánh mức độ cải thiện ABI giữa nhóm tái thông hoàn toàn và không hoàn toàn; mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng theo thang điểm khuyến cáo của Rutherford; tỷ lệ tai biến, biến chứng, cắt cụt chi và tử vong chu phẫu (< 30 ngày); phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tử vong/cắt cụt chu phẫu.
• Kết quả theo dõi muộn và các yếu tố ảnh hưởng: Kết quả theo dõi trung hạn đến 2 năm được thể hiện qua các đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ người bệnh còn loét chi theo thời gian, tỷ suất bảo tồn chi, tỷ suất sống còn và phân tích cơ cấu các nguyên nhân tử vong muộn.
• Phân tích hồi quy đa biến Cox: Luận án trình bày 3 bảng phân tích hồi quy Cox quan trọng:
  1. Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với sự lành vết thương sau tái thông mạch.
  2. Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với biến cố cắt cụt chi sau 2 năm.
  3. Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với biến cố tử vong sau 2 năm theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Chương này bàn luận sâu về các kết quả đạt được đối chiếu với y văn thế giới và trong nước:

• So sánh đặc điểm dịch tễ học, độ tuổi trung bình và tỷ lệ các bệnh lý đồng mắc của nhóm nghiên cứu với các công trình quốc tế.
• Đánh giá hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu của kỹ thuật can thiệp nội mạch trên các dạng tổn thương đa tầng phức tạp; phân tích ý nghĩa của việc tái thông hoàn toàn so với tái thông một phần các tổn thương; vai trò của thủ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch đùi chung trong việc tạo đường vào và giải phóng tắc nghẽn chạc ba mạch máu.
• Bàn luận về mức độ cải thiện huyết động (chỉ số ABI), tỷ lệ lành loét, tỷ suất bảo tồn chi và tỷ suất sống còn 2 năm so với các nghiên cứu của Nathan Fernandez, Soon Cheon Lee, Hyuk Jae Jung...
• Phân tích các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến kết quả điều trị (đái tháo đường, suy thận mạn tính, tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte, mức độ tổn thương theo TASC II và phân độ Rutherford ban đầu).
• Trình bày mục hạn chế của nghiên cứu (Mục 4.4) liên quan đến tính chất nghiên cứu tại một trung tâm và những khó khăn trong việc ứng dụng siêu âm Doppler định kỳ để đánh giá độ thông mạch trên các tổn thương đa tầng lan tỏa.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật:

   • Luận án cung cấp các dữ liệu thực chứng có hệ thống về hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng tại Việt Nam.
   • Chứng minh tính khả thi và vai trò hỗ trợ của phẫu thuật mở bóc mảng xơ vữa động mạch đùi chung kết hợp với can thiệp nội mạch các tầng lân cận, giúp mở rộng chỉ định điều trị cho các trường hợp tổn thương phức tạp mà can thiệp nội mạch đơn thuần khó tiếp cận.

2. Đóng góp về mặt đánh giá kết quả điều trị:

   • Xác lập các chỉ số đánh giá khách quan về sự cải thiện huyết động (sự gia tăng chỉ số ABI) và cải thiện lâm sàng chu phẫu theo thang điểm Rutherford.
   • Cung cấp các đường cong sống còn chuẩn xác (Kaplan-Meier) về tỷ suất bảo tồn chi, tỷ suất sống còn và tiến trình lành vết loét sau tái thông mạch trong thời gian theo dõi 2 năm.

3. Đóng góp về mặt tiên lượng:

   • Ứng dụng thành công mô hình hồi quy đa biến Cox để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến sự lành vết thương, nguy cơ cắt cụt chi và nguy cơ tử vong 2 năm sau tái thông mạch.
   • Giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm các nhóm người bệnh có nguy cơ cao (như có suy thận mạn, đái tháo đường, tỷ lệ N/L tăng cao, tổn thương mất mô nặng) để có chiến lược theo dõi, chăm sóc vết thương và điều trị nội khoa tích cực sau can thiệp.

4. Kiến nghị đề xuất:

   • Đề xuất áp dụng can thiệp nội mạch (có phối hợp phẫu thuật bóc nội mạc hỗ trợ khi cần thiết) như một lựa chọn ưu tiên trong điều trị BĐMCDMT đa tầng.
   • Nhấn mạnh việc kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch và phối hợp chặt chẽ giữa can thiệp tái thông mạch với điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương chuyên sâu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Chợ Rẫy), do đó cỡ mẫu và đặc điểm phân bố người bệnh phản ánh mô hình bệnh tật tại tuyến điều trị chuyên sâu.
  • Việc đánh giá sự thông mạch (patency) bằng siêu âm Doppler đối với tổn thương đa tầng, đặc biệt là các mạch máu nhỏ tầng dưới gối, gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và phụ thuộc vào người làm siêu âm nên chưa thể theo dõi đồng nhất cho toàn bộ các nhánh mạch can thiệp.
  • Tiến trình lành vết thương ngoài phụ thuộc vào lưu lượng dòng máu tái thông còn chịu tác động bởi quy trình chăm sóc vết thương ngoại trú và điều kiện tuân thủ điều trị của người bệnh.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 2 năm.
  • Đánh giá bổ sung hiệu quả của các công nghệ can thiệp nội mạch mới như bóng phủ thuốc, giá đỡ phủ thuốc hoặc thiết bị khoan phá mảng xơ vữa chuyên dụng khi các phương tiện này được áp dụng rộng rãi hơn trong nước.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu và Can thiệp Tim mạch: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu về quy trình chỉ định, kỹ thuật can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật mở (Hybrid), cách xử trí tổn thương đa tầng phức tạp và các tiêu chí đánh giá lâm sàng - huyết động.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Tim mạch: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực, cách phân loại tổn thương theo TASC II, Rutherford, WIfI, cũng như phương pháp xử lý số liệu sống còn bằng mô hình Kaplan-Meier và phân tích hồi quy đa biến Cox.
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật, trang bị phòng mổ Hybrid/hệ thống Cathlab và định hướng phát triển các kỹ thuật can thiệp mạch máu ít xâm lấn.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) được định nghĩa như thế nào trong luận án?
THĐMCDMTĐT là tình trạng tổn thương tắc hoặc hẹp các mạch máu chi dưới xuất hiện đồng thời trên từ 2 tầng giải phẫu trở lên trong số 3 tầng: tầng động mạch chủ - chậu, tầng động mạch đùi - khoeo và tầng động mạch dưới gối.

2. Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) được đo và phân loại mức độ tổn thương như thế nào?
ABI được tính bằng cách lấy huyết áp tâm thu cao nhất đo được ở động mạch cổ chân (động mạch chày trước hoặc chày sau, sử dụng đầu dò Doppler 8 MHz) chia cho huyết áp tâm thu đo ở động mạch cánh tay. Phân loại lâm sàng: ABI > 1,3 (thành mạch xơ cứng không ép được); 0,9–1,3 (hệ mạch bình thường); 0,7–0,9 (bệnh ĐM còn bù trừ tốt); 0,4–0,7 (bù trừ trung bình); < 0,4 (rối loạn huyết động nghiêm trọng).

3. Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch đùi chung đóng vai trò gì trong chiến lược can thiệp nội mạch đa tầng?
Bóc mảng xơ vữa động mạch đùi chung là kỹ thuật phẫu thuật mở hỗ trợ quan trọng trong các trường hợp tổn thương đa tầng có tổn thương vùng chạc ba đùi. Kỹ thuật này giúp giải phóng tắc nghẽn tại vị trí giải phẫu đặc biệt (nơi dễ gãy stent nếu can thiệp nội mạch đơn thuần), bảo tồn nhánh động mạch đùi sâu và tạo đường vào thuận lợi để đưa dụng cụ can thiệp nội mạch lên tầng chủ - chậu hoặc xuống tầng đùi - khoeo.

4. Luận án đã sử dụng những phương pháp thống kê nào để đánh giá kết quả muộn và phân tích yếu tố ảnh hưởng?
Luận án sử dụng phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier để xây dựng các biểu đồ về tỷ lệ còn loét chi theo thời gian, tỷ suất bảo tồn chi và tỷ suất sống còn sau can thiệp. Đồng thời, tác giả áp dụng mô hình phân tích hồi quy đa biến Cox (Cox proportional hazards regression) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến sự lành vết thương, nguy cơ cắt cụt chi 2 năm và nguy cơ tử vong 2 năm.

5. Các hệ thống phân loại chính nào được sử dụng trong luận án để đánh giá người bệnh trước và sau can thiệp?
Luận án sử dụng hệ thống phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford (từ độ 0 đến độ 6); phân loại hình thái tổn thương giải phẫu theo TASC II (các mức độ A, B, C, D cho từng tầng mạch máu); hệ thống phân loại SVS WIfI (đánh giá Vết thương, Mức độ thiếu máu và Nhiễm trùng bàn chân); cùng phân độ nguy cơ gây mê phẫu thuật theo ASA.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Vũ Nghĩa đã tổng kết toàn diện cơ sở lý luận, giải phẫu học và thực hành lâm sàng trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thông qua các phương pháp nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, luận án đã chứng minh hiệu quả phục hồi huyết động, cải thiện lâm sàng sớm và xác lập tỷ suất bảo tồn chi, tỷ suất sống còn trung hạn 2 năm sau can thiệp. Các phân tích hồi quy đa biến Cox trong luận án cung cấp bằng chứng khoa học có giá trị về các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến tiến trình lành vết thương, nguy cơ cắt cụt chi và tử vong, đóng góp nguồn tư liệu chuyên môn quan trọng cho chuyên ngành Ngoại Lồng ngực - Mạch máu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng BĐMCDMT hay còn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch. Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi1,11,12. Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra trên một hay nhiều tầng giải phẫu13. THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và ĐM dưới gối1,14.

THĐMCDMTĐT thường xuất hiện ở những BN cao tuổi và nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh là thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia) – thuật ngữ mới được đưa ra để thay thế cho thuật ngữ thiếu máu chi trầm trọng (Critical limb ischemia)15 với các biểu hiện như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Ở giai đoạn này nguy cơ cắt cụt chi của bệnh nhân rất cao, kèm theo là các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được điều trị thích đáng16.2 Các yếu tố nguy cơ BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống lên các mạch máu ở chi dưới. Do đó BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý do xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác của cơ thể như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với từng loại bệnh lý là khác nhau1,17.

4 - Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với BĐMCDMT. Bệnh hiếm khi xuất hiện ở lứa tuổi dưới 40 nhưng tăng lên rõ rệt ở lứa tuổi 60-80 và có tới 25% những người trên 80 tuổi có BĐMCDMT18-22. - Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của BĐMCDMT. Một phân tích gộp năm 2018 trên 20278 bệnh nhân cho thấy có tới 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến các vấn đề về hút thuốc23.

Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 4 lần. Các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT, tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về giả thiết này chưa có nhiều18-22. - ĐTĐ liên quan chặt chẽ với BĐMCDMT. Tương tự như hút thuốc lá, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 - 4 lần, giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần18,21,22.

Mối liên quan này thay đổi theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao nhất. Sự phối hợp giữa ĐTĐ và hút thuốc lá làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, tăng nguy cơ cắt cụt và tăng nguy cơ tử vong24. - Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao có liên quan đến BĐMCDMT.

Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao là một yếu tố tiên lượng bệnh rất mạnh trong cả 2 nghiên cứu lớn ở Mỹ 25,26. Có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, tuy nhiên không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp để điều trị trong BĐMCDMT26,27. - Béo phì: các dữ liệu về mối liên quan giữa béo phì và BĐMCDMT chưa đầy đủ. Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa béo phì phần thân và BĐMCDMT.

Béo phì phần thân liên quan trực tiếp tới ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, do đó có liên quan chặt chẽ hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung27,28. 5 - Viêm: Tăng các chỉ số sinh học của viêm hệ thống liên quan chặt chẽ tới xơ vữa ĐM nói chung và đặc biệt là BĐMCDMT. Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có mối liên quan chặt chẽ tới BĐMCDMT. Cả 2 yếu tố này đều liên quan đến mức độ trầm trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng lên tiên lượng của các bệnh nhân có triệu chứng.

Tuy nhiên những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là những đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của các yếu tố này trong tất cả các bệnh nhân BĐMCDMT. Cytokine lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT. Tuy nhiên các giá trị ứng dụng trong lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống còn chưa xác định29,30. - THA thường gặp trong các bệnh nhân có BĐMCDMT3,17, tuy nhiên mối liên quan với bệnh không mạnh như ĐTĐ và hút thuốc lá.

Lý do vì tuổi là yếu tố nguy cơ chung đối với BĐMCDMT và THA nên mối liên quan độc lập giữa 2 bệnh lý này trên các phân tích đa biến là khá yếu1. - Suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối là một yếu tố làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt là khi có ĐTĐ đi kèm. Những BN này thường có hệ thống mạch máu vôi hóa rất nặng và thường bị tắc hẹp các mạch máu nhỏ đầu chi15,21. - Tăng homocystein máu: Một số các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan về mặt thống kê giữa tăng homocystein máu và BĐMCDMT.

Tuy nhiên mối liên quan này không chặt chẽ. Hơn nữa, sự tăng nồng độ homocystein trong máu không liên quan rõ ràng tới sự tiến triển của BĐMCDMT và các liệu pháp điều trị nhằm giảm nồng độ homocystein máu không cho thấy hiệu quả đối với BĐMCDMT26,31.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ĐM chậu ngoài ĐM chủ ĐM chậu chung ĐM mũ chậu sâu ĐM chậu trong ĐM mông trên ĐM thượng vị dưới ĐM ĐM mũ chậu nông ĐMchày trước mông dưới ĐM chày trước ĐM đùi sâu ĐM đùi chung ĐM mũ đùi ngoài ĐM lỗ bịt ĐM mũ đùi ngoài ĐM mũ đùi trong ĐM mũ đùi trong ĐM đùi sâu ĐM đùi nông ĐM xuyên ĐM xuyên ĐM đùi nông ĐM gối xuống Nhánh xuống ĐM khoeo ĐM khoeo trên gối ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM khoeo ngang gối ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong ĐM gối dưới trong ĐM quặt ngược chày trước ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày trước ĐM chày sau Nhánh xuyên ĐM mác Nhánh xuyên ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong Các nhánh ĐM mu chân Các nhánh bàn chân Các nhánh Các nhánh bàn chân bàn chân bàn chân Nhìn trước Nhìn sau Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới “Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021”32 Theo Rutherford, BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng riêng biệt: Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối. Phân loại theo 3 7 tầng như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và cả về mặt yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân có hút thuốc lá thường có tần suất bị bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi- khoeo cao hơn trong khi các bệnh nhân tiểu đường thường có tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối.

Về mặt lâm sàng, có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng. Các bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và thường chỉ tổn thương ở một tầng. Ngược lại, các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có các tổn thương đa tầng. Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.1 Tầng chủ-chậu: Động mạch chủ bụng: Là đoạn tiếp theo của ĐM chủ ngực sau khi chui qua lỗ cơ hoành xuống bụng ở ngang mức đốt sống ngực D12.

ĐM chủ bụng chạy từ trên xuống dưới, dọc bờ trái cột sống chia làm hai nhánh tận là ĐM chậu gốc hai bên (tương ứng đốt sống thắt lưng L4). Do đặc điểm về huyết động và giải phẫu (thành ĐM chủ bụng dưới thận có lớp áo giữa mỏng hơn so với các đoạn khác của ĐM chủ, chạc ba chủ chậu là nơi chịu áp lực lớn của dòng máu trước khi phân luồng), nên đoạn ĐM chủ - chậu là nơi dễ bị tác động nhất bởi các thương tổn xơ vữa với hậu quả là hẹp hay phồng mạch. Nhánh bên ĐM chủ bụng gồm: các ĐM tạng (ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên và ĐM mạc treo tràng dưới, giữa các nhánh có các vòng nối cần thiết cho tái lập tuần hoàn khi một trong các nhánh trên bị tắc); các ĐM thắt lưng (thường có 4-6 đôi, xuất phát từ hai phía sau bên của ĐM chủ, tách làm các nhánh trước và sau nối với các nhánh của ĐM ngực trong, ĐM liên sườn hay ĐM chậu ngoài. Đây là vòng nối quan trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc.

Đồng thời khi các nhánh ĐM thắt lưng bị bít tắc bởi các mảng xơ vữa hay huyết khối, sẽ biểu hiện 8 trên lâm sàng bằng đau lưng hay thắt lưng); ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ. Động mạch chậu: Hai ĐM chậu gốc dài 4 - 6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng chạy sát xương cùng chếch xuống dưới ra ngoài (tạo góc  60) chia làm hai nhánh là ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị (chậu trong). ĐM chậu gốc không có nhánh bên, ngược lại ĐM hạ vị chia làm nhiều nhánh cấp máu cho các tạng trong tiểu khung. ĐM chậu ngoài chạy xuống dưới ra ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ngang mức cung đùi.

Hai nhánh bên là ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cấp máu cho thành bụng và tham gia tạo thành vòng nối. Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo. - ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới 4 -5 cm thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú.

Ngành bên của ĐM đùi chung gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài. - ĐM đùi sâu: kích thước 6-8 mm chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, dọc trong khối cơ khép chia thành 3 nhánh xiên. ĐM đùi sâu có vai trò rất quan trọng trong nuôi dưỡng chi dưới trong trường hợp ĐM đùi nông bị tắc thông qua các nhánh bên của nó: ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng, các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị). Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.