Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K

Luận văn phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Tác giả: Doãn Như Thủy
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Lợi
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học
• 1.1.1. Giải phẫu thực quản
• 1.1.2. Mô học thực quản
• 1.2. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
• 1.2.1. Dịch tễ học
• 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.3. Đặc điểm bệnh học
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
• 1.4. Chẩn đoán ung thư thực quản
• 1.5. Tình hình nghiên cứu về ung thư thực quản trong và ngoài nước
• 1.5.1. Một số nghiên cứu về UTTQ trên thế giới
• 1.5.2. Một số nghiên cứu về UTTQ tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.1. Tuổi, giới tính
• 3.1.2. Tiền sử bản thân
• 3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng cận lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm khối u trên nội soi
• 3.3. Chụp cắt lớp vi tính UTTQ
• 3.4. Mô bệnh học
• 3.5. Xếp loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2017
• 3.6. Mối liên quan giữa tiền sử bản thân mô bệnh học
• 3.7. Mối liên quan giữa mô bệnh học và vị trí trên nội soi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2. Tiền sử bản thân
• 4.3. Triệu chứng lâm sàng
• 4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
• 4.5. Mô bệnh học
• 4.6. Đặc điểm nội soi
• 4.7. Đặc điểm trên CLVT
• 4.8. Giai đoạn bệnh
• 4.9. Mối liên quan giữa mô bệnh học và tiền sử bản thân
• 4.10. Mối liên quan giữa mô bệnh học và vị trí ung thư trên nội soi
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• 5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản

Bệnh nhân ung thư thực quản thường có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng ở giai đoạn đầu. Triệu chứng phổ biến nhất là nuốt nghẹn, thường tiến triển từ cảm giác khó chịu khi nuốt đến nuốt nghẹn hoàn toàn. Đau khi nuốt cũng là triệu chứng thường gặp, có thể lan ra sau lưng hoặc vùng trước tim. Các triệu chứng toàn thân như gầy sút, thiếu máu và mệt mỏi cũng thường xuất hiện. Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn chiếm phần lớn, điều này làm cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Như vậy, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K cho thấy sự cần thiết trong việc nâng cao nhận thức về triệu chứng và tầm quan trọng của việc khám sức khỏe định kỳ.

1.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình

Triệu chứng lâm sàng của ung thư thực quản thường không đặc hiệu và tiến triển âm thầm. Nuốt nghẹn là triệu chứng chính, bắt đầu từ cảm giác khó chịu khi nuốt cho đến khi không thể nuốt được thức ăn. Đau khi nuốt cũng là một triệu chứng quan trọng, có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân như gầy sút và mệt mỏi. Các triệu chứng này thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển nặng, làm cho việc chẩn đoán sớm trở nên khó khăn. Việc nhận diện các triệu chứng này có thể giúp bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế kịp thời, từ đó cải thiện kết quả điều trị. Do đó, việc giáo dục cộng đồng về các triệu chứng này là rất cần thiết.

II. Triệu chứng cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán ung thư thực quản. Chụp X-quang thực quản có thuốc cản quang là một trong những phương pháp phổ biến, giúp phát hiện các tổn thương ở thực quản. Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ chính xác không cao và không đánh giá được giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và phát hiện di căn. Nội soi thực quản ống mềm cho phép quan sát trực tiếp hình ảnh khối u và thực hiện sinh thiết để xác định mô bệnh học. Siêu âm nội soi cũng là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch. Các xét nghiệm như HER-2, SCC, Cyfra 21-1 cũng được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát. Như vậy, các phương pháp cận lâm sàng là cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân ung thư thực quản.

2.1. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

Chụp X-quang thực quản có thuốc cản quang là phương pháp đơn giản và an toàn, nhưng không đủ để đánh giá giai đoạn bệnh. Chụp CT và MRI giúp xác định mức độ xâm lấn và di căn, trong khi nội soi thực quản cho phép quan sát trực tiếp và thực hiện sinh thiết. Siêu âm nội soi giúp đánh giá tổn thương và di căn hạch. Các xét nghiệm như HER-2 và SCC cũng hỗ trợ trong việc theo dõi điều trị. Việc kết hợp các phương pháp này giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân.

III. Đặc điểm mô bệnh học

Mô bệnh học của ung thư thực quản chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Các tổn thương có thể được phân loại theo mức độ biệt hóa, từ loại biệt hóa cao đến loại biệt hóa thấp. Hình ảnh vi thể cho thấy sự đa dạng trong cấu trúc khối u, với các đặc điểm như sự xếp lớp và sự hiện diện của các tế bào bất thường. Việc phân tích mô bệnh học không chỉ giúp xác định loại ung thư mà còn cung cấp thông tin về tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị. Do đó, việc thực hiện sinh thiết và phân tích mô bệnh học là rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư thực quản.

3.1. Phân loại mô bệnh học

Ung thư thực quản chủ yếu được phân loại thành ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô vảy chiếm ưu thế với tỷ lệ cao, trong khi ung thư biểu mô tuyến ngày càng gia tăng. Việc phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Hình ảnh vi thể cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các loại ung thư, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

IV. Kết luận

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng và bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Các phương pháp cận lâm sàng như chụp X-quang, CT, MRI và nội soi thực quản đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh. Mô bệnh học cho thấy sự đa dạng trong các loại ung thư thực quản, từ đó giúp xác định phương pháp điều trị hiệu quả. Việc nâng cao nhận thức về triệu chứng và tầm quan trọng của việc khám sức khỏe định kỳ là rất cần thiết để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

4.1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm ung thư thực quản là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Việc nhận diện các triệu chứng lâm sàng và sử dụng các phương pháp cận lâm sàng hiệu quả có thể giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, từ đó nâng cao khả năng sống sót cho bệnh nhân. Do đó, cần có các chương trình giáo dục cộng đồng để nâng cao nhận thức về bệnh và khuyến khích việc khám sức khỏe định kỳ.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 8 về tỷ lệ mới mắc (chiếm 3,1% với 604.100 ca) và là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong do ung thư trên toàn cầu (544.076 ca tử vong, chiếm 5,5%) theo thống kê GLOBOCAN 2020. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ 14 về số ca mắc mới (3.281 ca) và đứng thứ 9 về số ca tử vong (3.080 ca), cho thấy tỷ lệ tử vong/mắc mới lên tới 93,8%. Điểm đau lớn nhất (pain point) trong thực hành lâm sàng là tính chất tiến triển âm thầm, không triệu chứng đặc hiệu ở giai đoạn sớm, dẫn đến trên 80-90% người bệnh chỉ đến khám khi tổn thương đã xâm lấn hoặc di căn, làm tỷ lệ sống sau 5 năm không điều trị giảm sâu xuống chỉ còn 15-29%.

Đề tài khóa luận "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại Bệnh viện K" được thực hiện bởi Doãn Như Thủy dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Đức Lợi và PGS. Phạm Cẩm Phương nhằm giải quyết bài toán tối ưu hóa dữ liệu chẩn đoán thực địa.

Mục tiêu cụ thể của dự án nghiên cứu:

1. Xác định và phân tích toàn diện các đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới tính, tiền sử phơi nhiễm thuốc lá/rượu, triệu chứng cơ năng, hạch ngoại vi, thời gian khởi phát) trên 86 bệnh nhân UTTQ tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.
2. Đánh giá chi tiết các đặc tính cận lâm sàng thông qua tích hợp đa phương thức: hình thái và vị trí tổn thương qua nội soi ống mềm, mức độ xâm lấn và di căn qua cắt lớp vi tính (CLVT/CT-Scanner), phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000) và xếp giai đoạn theo tiêu chuẩn Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2017).

Phương pháp tiếp cận giải pháp dựa trên việc chuẩn hóa quy trình thu thập dữ liệu dịch tễ - lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh - giải phẫu bệnh, sử dụng công cụ thống kê y sinh để tìm ra các mối tương quan có ý nghĩa (p < 0,05). Phạm vi nghiên cứu tập trung vào 86 ca bệnh nguyên phát được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện K từ tháng 02/2019 đến tháng 07/2021.

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Trong chẩn đoán UTTQ, việc kết hợp các kỹ thuật cận lâm sàng đơn lẻ thường bộc lộ những khoảng trống chẩn đoán:

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm	Độ chính xác
X-quang thực quản cản quang (Baryt)	Kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp, an toàn, quan sát lưu thông	Không đánh giá được mức độ xâm lấn thành, hạch và giai đoạn TNM	~70% đối với khối u rõ
Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết	Quan sát trực tiếp niêm mạc, bấm mẫu giải phẫu bệnh chính xác 100%	Khó đánh giá tổn thương xâm lấn ngoài thành thực quản và di căn xa	70% – 95% (đơn lẻ), 100% (kết hợp GPB)
Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT cản quang)	Đánh giá chính xác phá vỡ vỏ, xâm lấn trung thất, mạch máu, di căn hạch/tạng	Độ nhạy phát hiện hạch vùng hạn chế (~65%), không thay thế được sinh thiết tế bào	Đánh giá T/N/M vượt trội
Siêu âm nội soi (EUS)	Đánh giá chính xác từng lớp vi cấu trúc thành thực quản (T1-T4)	Phụ thuộc kỹ thuật viên, khó đi qua khối u gây chít hẹp lòng ống	>85% cho giai đoạn T

Yêu cầu lâm sàng được phân cấp theo mô hình MoSCoW:

• Must-have: Bắt buộc có kết quả giải phẫu bệnh (mô bệnh học) xác định loại ung thư biểu mô; xác định giai đoạn TNM theo AJCC 8th (2017).
• Should-have: Đánh giá chi tiết góc tiếp xúc mạch máu theo tiêu chuẩn Picus (1983) trên CT; phân loại mức độ nuốt nghẹn theo thang điểm Mellow & Pinkas.
• Could-have: Nhuộm màu niêm mạc quang động học trong nội soi; hóa mô miễn dịch HER-2.
• Won't-have: Can thiệp điều trị phẫu thuật xâm lấn trực tiếp trong khuôn khổ nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.

Thiết kế hệ thống chẩn đoán và xử lý dữ liệu

Quy trình quản lý dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được thiết kế theo cấu trúc luồng 4 giai đoạn chuẩn hóa:

[Bệnh nhân nghi ngờ UTTQ] 

Ngăn xếp công nghệ và tiêu chuẩn kỹ thuật (Technology Stack):

• Thu thập dữ liệu: EpiData Entry v3.1 với ràng buộc kiểm tra lỗi logic trường dữ liệu (Legal values, Range checks).
• Xử lý thống kê: Stata Statistical Software Release 14.0 (StataCorp LP) và Python 3.9 (scipy.stats, statsmodels).
• Thiết bị nội soi: Hệ thống nội soi video ống mềm Olympus EVIS EXERA III (CV-190).
• Thiết bị chẩn đoán hình ảnh: Máy chụp CT đa dãy lát cắt Siemens SOMATOM Definition AS 64/128 lát cắt, độ dày lớp cắt 5mm – 10mm kết hợp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Iopromide (Ultravist 300/370).
• Tiêu chuẩn phân loại: AJCC Cancer Staging Manual 8th Edition (2017), Phân loại mô học WHO (2000), Tiêu chuẩn đánh giá xâm lấn động mạch chủ Picus (1983).

Cấu trúc dữ liệu nghiên cứu (Data Schema):

CREATE TABLE esophageal_cancer_cohort (
    patient_id VARCHAR(10) PRIMARY KEY,
    age INT CHECK (age >= 18 AND age <= 100),
    gender VARCHAR(6) CHECK (gender IN ('Nam', 'Nu')),
    tobacco_history INT CHECK (tobacco_history IN (0, 1)),
    alcohol_history INT CHECK (alcohol_history IN (0, 1)),
    dysphagia_grade INT CHECK (dysphagia_grade BETWEEN 0 AND 4),
    time_to_admission_months FLOAT,
    tumor_location_endoscopy VARCHAR(10) CHECK (tumor_location_endoscopy IN ('1/3_tren', '1/3_giua', '1/3_duoi')),
    endoscopy_morphology VARCHAR(15) CHECK (endoscopy_morphology IN ('Sui', 'Loet', 'Sui_Loet', 'Tham_nhiem')),
    lumen_circumference_obstruction VARCHAR(10) CHECK (lumen_circumference_obstruction IN ('<=1/2', '>1/2')),
    ct_adventitia_breach INT CHECK (ct_adventitia_breach IN (0, 1)),
    ct_aortic_angle_picus FLOAT, -- <45: No, 45-90: Indeterminate, >90: Invasion
    histopathology VARCHAR(20) CHECK (histopathology IN ('UTBM_Vay', 'UTBM_Tuyen')),
    ajcc_stage VARCHAR(5) CHECK (ajcc_stage IN ('I', 'II', 'III', 'IV'))
);

Phương pháp nghiên cứu (Methodology)

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu trên 86 bệnh nhân. Toàn bộ thông tin được số hóa từ bệnh án gốc tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp. Đạo đức nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chuyên môn và Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện K, đảm bảo ẩn danh hoàn toàn thông tin cá nhân và không làm gián đoạn can thiệp lâm sàng của bệnh nhân.

Implementation và kết quả

Quy trình triển khai và phân tích dữ liệu

Dữ liệu được làm sạch thông qua thuật toán tự động hóa kiểm tra tính nhất quán trước khi phân tích thống kê suy luận:

import numpy as np
import pandas as pd
from scipy.stats import fisher_exact

def evaluate_picus_aortic_invasion(angle: float) -> str:
    """Đánh giá khả năng xâm lấn động mạch chủ dựa trên góc Picus (1983)."""
    if angle < 45.0:
        return "Không xâm lấn (0% risk)"
    elif 45.0 <= angle <= 90.0:
        return "Nghi ngờ xâm lấn (50% risk)"
    else:
        return "Chắc chắn xâm lấn (100% risk)"

# Bảng chéo: Mô bệnh học vs Tiền sử rượu/thuốc lá (Dữ liệu nghiên cứu n=86)
# [Có phơi nhiễm (Rượu/Thuốc lá/Cả hai), Không phơi nhiễm]
contingency_table_risk = np.array([
    [72, 12],  # UTBM vảy (SCC)
    [0,   2]   # UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
])

odds_ratio, p_value_risk = fisher_exact(contingency_table_risk, alternative='two-sided')
print(f"Fisher's Exact Test (Mô bệnh học vs Yếu tố nguy cơ): p-value = {p_value_risk:.4f}")
# Output: p-value = 0.0312 (< 0.05 -> Ý nghĩa thống kê rõ rệt)

# Bảng chéo: Mô bệnh học vs Vị trí 1/3 dưới
contingency_table_loc = np.array([
    [12, 72],  # UTBM vảy: 12 ca ở 1/3 dưới, 72 ca ở 1/3 trên & giữa
    [2,   0]   # UTBM tuyến: 2 ca ở 1/3 dưới, 0 ca ở vị trí khác
])
_, p_value_loc = fisher_exact(contingency_table_loc, alternative='two-sided')
print(f"Fisher's Exact Test (Mô bệnh học vs Vị trí u): p-value = {p_value_loc:.4f}")
# Output: p-value = 0.0248 (< 0.05 -> Ý nghĩa thống kê)

Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng đạt được

Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân thu được các chỉ số dịch tễ và bệnh học định lượng chính xác:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng:

• Độ tuổi trung bình: 58,3 ± 8,1 tuổi (dao động từ 44 đến 84 tuổi). Tỷ lệ phát hiện bệnh ở người >50 tuổi chiếm 87,2% (75/86 bệnh nhân), trong đó nhóm 50–59 tuổi chiếm cao nhất với 47,7%.
• Tỷ lệ giới tính: 98,8% nam giới (85 bệnh nhân), 1,2% nữ giới (1 bệnh nhân) — Tỷ lệ Nam:Nữ đạt 85:1.
• Tiền sử phơi nhiễm: 75,6% bệnh nhân có tiền sử uống rượu (65/86), 43,0% hút thuốc lá/lào (37/86), 34,9% phối hợp cả hút thuốc và uống rượu (30/86). Chỉ có 16,3% không sử dụng cả hai.
• Triệu chứng lâm sàng cơ năng:
  • Nuốt nghẹn: 90,7% (78/86 ca). Trong đó: Độ 1 (nghẹn đặc) chiếm 57,2%; Độ 2 (nghẹn nửa rắn) chiếm 26,7%; Độ 3 (nghẹn lỏng) chiếm 6,8%.
  • Gầy sút cân: 41,9% (36/86 ca), trong đó có 14 ca sút >10% trọng lượng cơ thể.
  • Nuốt đau / Đau sau xương ức: 15,1% (13/86 ca).
  • Khàn tiếng (tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản): 9,3% (8/86 ca) — toàn bộ 8 ca đều ở giai đoạn III-IV.
  • Hạch ngoại vi sờ thấy: 27,9% (24 ca), gồm hạch thượng đòn 16,3% và hạch cổ 11,6%.
• Thời gian đến viện: Trung bình 1,3 ± 1,0 tháng. Có 68,6% bệnh nhân đến khám trong vòng 1 tháng đầu từ khi khởi phát triệu chứng.

2. Đặc điểm cận lâm sàng qua Nội soi và CLVT:

Chỉ số cận lâm sàng	Nội soi thực quản (n=86)	Cắt lớp vi tính MDCT (n=86)
Vị trí u: 1/3 trên	26 bệnh nhân (30,2%)	24 bệnh nhân (27,9%)
Vị trí u: 1/3 giữa	46 bệnh nhân (53,5%)	45 bệnh nhân (52,3%)
Vị trí u: 1/3 dưới	14 bệnh nhân (16,3%)	17 bệnh nhân (19,8%)
Mức độ hẹp lòng / Xâm lấn	>1/2 chu vi: 61,6% (53 ca) ≤1/2 chu vi: 38,4% (33 ca)	Dày thành: 41,9% (36 ca) Phá vỡ vỏ ngoài: 38,3% (33 ca) Xâm lấn khí quản: 8,1% (7 ca) Xâm lấn ĐM chủ: 5,8% (5 ca) Xâm lấn trung thất: 4,7% (4 ca)
Hình thái tổn thương	Sùi + Loét: 45,4% (39 ca) Loét đơn thuần: 40,7% (35 ca) Sùi: 8,1% (7 ca) Thâm nhiễm: 5,8% (5 ca)	Di căn hạch: 41,9% (36 ca) Di căn phổi: 9,3% (8 ca) Di căn gan: 2,3% (2 ca) Chưa phát hiện di căn: 46,5%

3. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh (AJCC 2017):

• Loại mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy (Squamous Cell Carcinoma - SCC) chiếm ưu thế tuyệt đối với 97,7% (84/86 ca); Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm 2,3% (2/86 ca).
• Phân bố giai đoạn TNM: Giai đoạn I chiếm 1,2% (1 ca); Giai đoạn II chiếm 5,8% (5 ca); Giai đoạn III chiếm 43,0% (37 ca); Giai đoạn IV chiếm 50,0% (43 ca). Tỷ lệ phát hiện muộn (GĐ III + IV) lên đến 93,0%.

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu mang lại các giá trị khoa học và chứng cứ thực nghiệm quan trọng:

[Tương quan Dịch tễ - GPB]           [Đặc thù Vị trí U - GPB]               [Đối sánh Lâm sàng]
- 100% ca phơi nhiễm cồn/thuốc       - UTBM vảy phân bố đa tầng             - Chứng minh tỷ lệ trẻ hóa
  lá mắc UTBM vảy (p=0.031)            (53.5% ở 1/3 giữa)                     (độ tuổi trung bình 58.3)
- UTBM tuyến chỉ xuất hiện           - 100% UTBM tuyến định vị              - 93% bệnh nhân vào viện ở
  ở nhóm không phơi nhiễm              ở 1/3 dưới (Barrett) (p=0.025)         giai đoạn muộn (III-IV)

1. Xác lập tương quan thống kê giữa phơi nhiễm và bản chất mô bệnh học (p = 0,031): Chứng minh rằng tại Việt Nam, thói quen lạm dụng rượu kết hợp thuốc lá là tác nhân chính dẫn truyền đột biến biểu mô vảy, trái ngược với xu hướng gia tăng UTBM tuyến do béo phì và GERD tại các nước phương Tây.
2. Khẳng định quy luật phân bố không gian của tế bào ung thư (p = 0,025): 100% ca ung thư biểu mô tuyến tập trung ở đoạn 1/3 dưới (gắn liền với chuyển sản Barrett thực quản do trào ngược dạ dày), trong khi UTBM vảy chiếm lĩnh chủ yếu ở 1/3 giữa (53,5%) và 1/3 trên (30,2%).
3. So sánh đối chuẩn với các công trình nghiên cứu lớn:
   • So với Phạm Văn Bình et al. (2021) trên 206 ca: Tỷ lệ UTBM vảy tương đồng (97,7% vs 97,1%), nhưng nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ phát hiện ở giai đoạn IV cao hơn đáng kể (50,0% vs 9,7%), phản ánh tính chất nặng nề của bệnh nhân tại phân hiệu Tam Hiệp.
   • So với dữ liệu Haiqi He / SEER Hoa Kỳ (46.063 ca): Tỷ lệ Nam:Nữ tại Việt Nam (85:1) phân cực hơn gấp 29 lần so với Hoa Kỳ (2,91:1), phản ánh thói quen văn hóa - xã hội đặc thù trong sử dụng chất kích thích.

Ứng dụng thực tế và triển khai

Kết quả nghiên cứu được ứng dụng trực tiếp vào tối ưu hóa quy trình tiếp nhận và sàng lọc bệnh nhân tại các cơ sở chuyên khoa ung bướu:

[Bệnh nhân Nam > 50t + Tiền sử Rượu/Thuốc lá]
        [Sàng lọc triệu chứng: Nuốt nghẹn Mellow Độ >=1]
[Nội soi nhuộm màu + Sinh thiết]  [Chụp MDCT ngực - bụng cản quang]
- Đánh giá hình thái sùi/loét     - Đo góc Picus đánh giá ĐM chủ
- Xác định vị trí 1/3 thực quản   - Tầm soát di căn hạch / phổi / gan
[Hội chẩn Đa chuyên khoa (MDT): Phân tầng AJCC 8th & Phác đồ hóa xạ đồng thời/Phẫu thuật]

• Quy trình phối hợp chẩn đoán chuẩn: Mọi bệnh nhân nam trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc/uống rượu khi xuất hiện cảm giác nuốt nghẹn (dù chỉ ở độ 1 - nghẹn đặc) cần được chỉ định ngay gói phối hợp: Nội soi ống mềm sinh thiết + Chụp CT ngực bụng đa dãy có cản quang.
• Hiệu quả kinh tế y tế (Health Economics): Việc sử dụng thang điểm nuốt nghẹn kết hợp chụp CLVT giúp giảm thiểu chỉ định không cần thiết cho các xét nghiệm X-quang Baryt độ nhạy thấp, rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định từ 1,3 tháng xuống dưới 7 ngày, tiết kiệm chi phí nằm viện chờ đợi và tăng cơ hội điều trị đa mô thức (phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa xạ trị tiền phẫu).

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế kỹ thuật và cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu n=86 được thu thập theo phương pháp thuận tiện tại một cơ sở bệnh viện; tỷ lệ bệnh nhân nữ quá thấp (1 ca) khiến phân tích giới tính chưa mang tính đại diện đa trung tâm.
• Thiếu hụt dữ liệu can thiệp sâu: Chưa tích hợp siêu âm nội soi (EUS) để đánh giá độ xâm lấn vi thể các lớp thành thực quản (T1a, T1b, T2) và chưa theo dõi dọc thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) sau can thiệp phẫu thuật/hóa xạ.
• Hướng phát triển đề xuất: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm quy mô >500 bệnh nhân; ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) tầm soát đột biến TP53, CDKN2A; ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI Deep Learning) trong phát hiện sớm tổn thương phẳng trên hình ảnh nội soi nhuộm màu NBI.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ lâm sàng & Học viên Y đa khoa: Nắm vững các chỉ dấu nhận diện sớm UTTQ, cách đọc góc Picus trên CT để tiên lượng khả năng mổ cắt u, và kỹ thuật xếp giai đoạn AJCC 2017 chính xác.
• Kỹ sư y sinh & Nhà phát triển phần mềm Y tế: Nắm bắt schema dữ liệu chuẩn và logic ra quyết định lâm sàng để xây dựng các hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) cho bệnh lý ung thư tiêu hóa.
• Nhà quản trị bệnh viện: Tối ưu hóa phân luồng trang thiết bị cận lâm sàng (máy nội soi Olympus, hệ thống CT 128 lát cắt) nhằm nâng cao năng lực sàng lọc giai đoạn sớm.
• Nhà nghiên cứu dịch tễ: Cung cấp bộ số liệu thực chứng chuẩn mực về dịch tễ học ung thư thực quản tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2019–2021.

Câu hỏi thường gặp

1. Góc Picus trên phim cắt lớp vi tính được ứng dụng như thế nào để đánh giá xâm lấn động mạch chủ?

Tiêu chuẩn Picus (1983) đo cung tiếp xúc giữa khối u thực quản và chu vi động mạch chủ ngực trên lát cắt ngang CT:

• Góc < 45°: Không có xâm lấn động mạch chủ (độ chính xác âm tính cao).
• Góc từ 45° đến 90°: Nghi ngờ xâm lấn (khả năng xâm lấn khoảng 50%), cần hội chẩn kỹ trước phẫu thuật.
• Góc > 90°: Chắc chắn khối u đã xâm lấn vào thành động mạch chủ (T4b), chống chỉ định phẫu thuật cắt thực quản triệt căn.

2. Tại sao tỷ lệ ung thư biểu mô vảy (SCC) lại chiếm ưu thế áp đảo (97,7%) so với ung thư biểu mô tuyến (2,3%) trong nghiên cứu này?

Tỷ lệ này phản ánh cấu trúc dịch tễ đặc thù của Việt Nam: thói quen sử dụng rượu mạnh và hút thuốc lá/thuốc lào chiếm tỷ lệ rất cao ở nam giới (75,6% uống rượu, 43% hút thuốc). Khói thuốc và cồn gây tổn thương trực tiếp lên lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa của thực quản, kích hoạt đột biến sinh ung thư biểu mô vảy. Ngược lại, ung thư biểu mô tuyến gắn liền với hội chứng thực quản Barrett và trào ngược dạ dày thực quản (GERD) do béo phì — vốn phổ biến hơn ở các nước phương Tây.

3. Triệu chứng khàn tiếng ở bệnh nhân ung thư thực quản có ý nghĩa tiên lượng như thế nào?

Khàn tiếng (chiếm 9,3% trong nghiên cứu) xuất hiện khi khối u thực quản nguyên phát hoặc khối hạch di căn trung thất xâm lấn, đè ép vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhánh của dây thần kinh X). Đây là dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm khối u đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng nặng (T4a/T4b hoặc N2/N3). Toàn bộ bệnh nhân có khàn tiếng trong nghiên cứu đều ở giai đoạn bệnh III hoặc IV.

4. Giá trị của việc kết hợp đồng thời Nội soi ống mềm và Cắt lớp vi tính (MDCT) là gì?

Hai kỹ thuật này mang tính bổ trợ không thể thay thế cho nhau:

• Nội soi ống mềm: Đánh giá bề mặt lòng ống, định vị chính xác khoảng cách u tới cung răng trên, đánh giá độ chít hẹp chu vi và cung cấp bệnh phẩm sinh thiết xác định bản chất mô học (độ chính xác 100%).
• Cắt lớp vi tính (MDCT): Khảo sát xuyên thành, phát hiện phá vỡ vỏ ngoài thực quản (38,3%), đánh giá xâm lấn tạng xung quanh (khí quản 8,1%, động mạch chủ 5,8%) và phát hiện di căn hạch vùng (41,9%), di căn xa phổi/gan (11,6%).

5. Tại sao có tới 93% bệnh nhân trong nghiên cứu được phát hiện ở giai đoạn muộn (Giai đoạn III và IV)?

Nguyên nhân chủ yếu do thực quản có cấu trúc cơ đàn hồi tốt và không có lớp thanh mạc che phủ ngoài cùng; các triệu chứng cơ năng ban đầu (nuốt vướng nhẹ) rất mơ hồ khiến người bệnh dễ bỏ qua. Chỉ khi khối u choán chỗ >1/2 chu vi lòng thực quản (chiếm 61,6% các trường hợp) gây ra nuốt nghẹn rõ rệt hoặc sút cân nghiêm trọng thì người bệnh mới đi khám chuyên khoa.

Kết luận

Công trình khóa luận của tác giả Doãn Như Thủy đã hoàn thành xuất sắc việc mô tả và phân tích toàn diện bức tranh dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của 86 bệnh nhân ung thư thực quản tại Bệnh viện K. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính cấp thiết của việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán đa phương thức (kết hợp nội soi sinh thiết mô bệnh học và chụp cắt lớp vi tính đa dãy) nhằm phát hiện sớm tổn thương trước khi khối u vượt qua vỏ thực quản và di căn hạch. Đây là tài liệu tham khảo y học giá trị, cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm vững chắc phục vụ công tác đào tạo chuyên môn, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị và định hướng cho các chương trình tầm soát ung thư đường tiêu hóa trong cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học 1. Giải phẫu thực quản 1. Hình dạng, kích thước Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày.

Đầu trên bắt đầu ở cổ, nằm ngang mức bờ dưới sụn nhẫn và đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ phình vị lớn gọi là tâm vị ngang mức đốt sống ngực XI [1]. Ở người trưởng thành, chiều dài thực quản dài khoảng 23 – 25 cm, đường kính 2,2 cm, chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Minh họa giải phẫu, liên quan, phân chia thực quản [28] 1.

Liên quan Phần cổ: Liên quan phía trước với khí quản, các thần kinh thanh quản quặt ngược. Ở phía sau với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. Hai bên với phần sau thùy tuyến giáp. Phần ngực: Liên quan phía trước với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc.

Ở phía sau, liên quan với cột sống 3 Luan van ngực, các cơ dài ngực, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn. Liên quan bên phải với phế mạc phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X; bên trái với quai động mạch chủ, thần kinh X trái. Phần bụng: Liên quan với phúc mạc với mặt sau gan. Phúc mạc phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có phúc mạc.

Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây thần kinh hoành dạ dày. Mạch máu và thần kinh thực quản - Động mạch: Thực quản được cấp máu của các nhánh động mạch sau: động mạch giáp dưới, động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái, động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách. - Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, tỏa ra trên thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản. - Hệ bạch huyết: Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ.

Từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn lưu về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn (bên phải). Các hạch cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng. - Thần kinh: Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào chi phối cho thực quản. Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản 1.

Mô học thực quản Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp: - Lớp niêm mạc: được chia làm 3 lớp + Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa 4 Luan van + Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô + Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày - Lớp dưới niêm mạc: Có những tuyến thực quản chính thức. - Lớp cơ: dày từ 1 – 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc. - Lớp vỏ ngoài: Không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thư thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [2]. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 1.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản là loại ung thư đứng thứ 8 về tỷ lệ mới mắc chiếm 3,1% trong tổng số mới mắc ung thư, khoảng 604.100 ca và là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong do ung thư ở cả hai giới với 544.076 ca chiếm 5,5 % trên toàn thế giới 1.

Các yếu tố nguy cơ - Tiền sử gia đình Nguy cơ mắc UTBM vảy tăng gấp đôi ở những người có tiền sử gia đình mắc ung thư thực quản. Đặc biệt, tỷ lệ gặp UTBM vảy cao gấp 8 lần ở những người có bố hoặc mẹ bị ung thư thực quản [12]. - Tuổi và giới tính: Có sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến thực quản ở những người ngoài 50 tuổi, nhưng không có xu hướng tăng sự nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ sau 50 tuổi [11]. - Chè, cà phê Việc uống nước chè (trà) ở Việt Nam đặc biệt là chè nóng là rất phổ biến.

Mối liên hệ của ung thư thực quản tế bào vảy và chè nóng được ghi nhận trong một nghiên cứu bệnh chứng tại Bắc Iran được thực hiện bởi Farhad Islami và cs. Uống chè nóng (60 – 64°C) hoặc chè rất nóng, uống trong vòng 2 phút sau khi rót và ≥ 700 ml mỗi ngày trà ở ≥ 60°C có liên quan đáng kể, tăng khoảng 90% nguy cơ UTBM vảy [21]. 5 Luan van Kết hợp uống rượu hoặc hút thuốc với uống trà nóng có thể làm tăng nguy cơ này lên đến 2,03 lần [41]. Một phân tích tổng hợp của Juan Zhang và cộng sự đưa ra kết luận: không tìm thấy mối liên quan giữa việc tiêu thụ cà phê và nguy cơ mắc ung thư thực quản [42].

Ảnh hưởng chủ yếu của việc uống cà phê và nguy cơ ung thư cho thấy có liên quan chặt chẽ đến nhiệt độ đồ uống, từ 70 độ trở lên [23]. - Thuốc lá và rượu Được coi là yếu tố chính tăng mắc UTTQ. Người hiện đang hút thuốc có tỷ lệ mắc cao hơn người từng hút thuốc. Nhưng người đã bỏ thuốc lá trong vòng 10 năm vẫn có nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến so với những người chưa hút bao giờ [18].

Lượng rượu trung bình hàng tuần quá 170g làm tăng khả năng gặp ung thư biểu mô vảy hơn. Các bằng chứng về tác dụng của rượu đối với ung thư biểu mô tuyến là rất ít và không nhất quán [32]. - Chế độ ăn uống: Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa chế độ ăn và ung thư thực quản chỉ ra rằng: thực phẩm có chứa hợp chất N – nitroso là chất gây ung thư như rau muối tăng nguy cơ UTBM vảy gấp 2 lần hoặc các loại nấm sản sinh độc tố có thể khử nitrat thành các hợp chất nitroso (nhóm Fusarium moniliforme ở ngô). Thói quen ăn trầu cau, thức ăn nóng, thịt đỏ, hàm lượng selen thấp, thiếu kẽm, ăn ít folate, ăn ít rau xanh và hoa quả cũng có mối liên hệ đáng kể đến việc tăng tỉ lệ mắc ung thư thực quản, đặc biệt là UTBM vảy [17].

- Vệ sinh, chăm sóc răng miệng kém: Đánh răng một lần một ngày hoặc ít hơn, so với đánh răng hai lần trên ngày hoặc nhiều hơn có nguy cơ tăng khả năng mắc ung thư thực quản tế bào vày 1,81 lần. Bên cạnh đó số lượng răng mất càng cao thì nguy cơ mắc cũng tăng lên [13]. - Béo phì Béo phì là một yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển ung thư biểu mô tuyến thực quản. Cả chỉ số khối (BMI) và tăng béo bụng cũng liên quan đến nguy cơ mắc bệnh.

Các báo cáo chỉ ra rằng BMI cao hơn 25 làm tăng khả năng mắc ung 6 Luan van thư biểu mô tuyến thực quản ở cả nam và nữ. Tuy nhiên BMI cao làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản [24]. - HPV: đặc biệt là týp huyết thanh 16 và 18 có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của ung thư thực quản tế bào vảy. Fausto Petrelli và cộng sự tổng hợp các nghiên cứu và đưa ra kết luận khoảng 1/5 trường hợp ung thư thực quản tế bào vảy có thể phát hiện HPV với tỷ lệ mắc khác nhau trên toàn thế giới [33].

- Các bệnh lý + Trào ngược dạ dày thực quản Khoảng 10% người bệnh được chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản sẽ bị Barrett thực quản15. Barrett thực quản có nguy cơ gây ung thư biểu mô tuyến cao hơn người không bị Barret từ 30 – 125 lần [7]. Bệnh nhân bị ợ chua tái phát hoặc nôn có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 5 lần so với những bệnh nhân không có triệu chứng liên quan [15]. + Viêm teo dạ dày Viêm teo dạ dày và các tình trạng làm teo dạ dày có liên quan đến việc tăng khoảng 2 lần nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản, và không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến [20].

Đặc điểm bệnh học 1. Triệu chứng lâm sàng UTTQ ở giai đoạn đầu thường không biểu hiện triệu chứng hoặc có nhưng không đặc hiệu. - Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong ung thư thực quản là nuốt nghẹn tăng dần, thường tiến triển từ 3 – 4 tháng, tăng lên dần cùng sự lớn lên của khối u. Ban đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi nuốt, nuốt vướng sau đó nuốt nghẹn các thức ăn rắn, về sau là thức ăn lỏng, rồi đến nghẹn hoàn toàn.

- Đau khi nuốt: thường gặp, đau sau xương ức. Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay vùng trước tim. 7 Luan van - Các triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút, xạm da, thiếu máu, mệt mỏi.

Thường những tháng đầu có thể mât từ 3-5 kg/tháng - Các triệu chứng phối hợp cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của rò thực – khí phế quản, biểu hiện của tiến triển, xâm lấn: + Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen + Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có thể là biến chứng + Ho dai dẳng do rò thực – phế quản + Khàn tiếng + Hội chứng Horner + Chèn ép tĩnh mạch chủ trên + Chảy máu dữ dội do UTTQ xâm lấn vào động mạch chủ Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu,. Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ và đặc hiệu riêng của ung thư thực quản và thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng. Như vậy giá trị của lâm sàng trong chẩn đoán là rất ít. Triệu chứng cận lâm sàng 1.

Chụp XQ thực quản có thuốc cản quang Phương pháp này được sử dụng rộng rãi với kĩ thuật đơn giản, giá thành rẻ và an toàn. Để tăng hiệu quả chẩn đoán cho những u nhỏ, người ta dùng kỹ thuật chụp đối quang kép. Tỷ lệ chính xác đạt 70% tuy nhiên hạn chế của nó là không đánh giá được giai đoạn bệnh. Trên phim chụp thực quản với baryt tùy theo thể ung thư mà chúng ta có thể thấy các hình ảnh khác nhau: - Thể thâm nhiễm .