Luận án tiến sĩ nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidohrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

Luận án tiến sĩ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.

• Tác giả: Đào Văn Đôn
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Thị Kim Huyền
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Clopidogrel Trong Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• 1.1. Khái niệm Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là khái niệm chung thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, NGUYÊN VẬT LIỆU, THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình nghiên cứu
• 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103
• 2.3.2. Mục tiêu 2: Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu tố đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
• 2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 2.4.3. Kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19
• 2.4.4. Liều nạp, liều duy trì
• 2.4.5. Kháng clopidogrel
• 2.4.6. Biến cố tim mạch
• 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.5.1. Thống kê mô tả
• 2.5.2. Một số kiểm định thống kê sử dụng trong nghiên cứu
• 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
• 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.1.3. Phân tích các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.1.4. Hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.2. PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• 3.2.1. Phân tích ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
• 3.2.2. Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel
• 3.2.3. Một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
• 3.3. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
• 3.3.1. Về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.3.2. Về thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.3.3. Về các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.3.4. Về hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 3.4. VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• 3.4.1. Về ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
• 3.4.2. Về xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel
• 3.4.3. Về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
• 3.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• ĐÓNG GÓP MỚI, Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và không ST chênh lên. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch. Theo thống kê, HCMVC có tỉ lệ tử vong cao, với hàng triệu ca mắc mới mỗi năm. Việc sử dụng clopidogrel kết hợp với aspirin trong điều trị HCMVC đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ biến cố tim mạch nặng. Clopidogrel là thuốc ức chế chọn lọc thụ thể P2Y12, có tác dụng ngăn ngừa kết tập tiểu cầu, từ đó giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát. Sự chuyển hóa của clopidogrel qua CYP2C19 là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Sự thay đổi kiểu hình CYP2C19 có thể dẫn đến kháng clopidogrel, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

1.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCMVC chủ yếu liên quan đến sự không ổn định của mảng xơ vữa. Khi mảng này bị nứt vỡ, sẽ hình thành cục máu đông, dẫn đến tắc nghẽn mạch vành. Sự hình thành cục máu đông bắt đầu khi lớp dưới nội mạc được lộ ra, kích thích tiểu cầu hoạt hóa và kết tập. Quá trình này không chỉ gây tắc nghẽn mà còn làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim. Các yếu tố như co thắt mạch và sự di chuyển của huyết khối cũng góp phần vào sự phát triển của HCMVC.

1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của HCMVC thường là cơn đau thắt ngực, có thể lan ra các vùng khác như vai trái và cằm. Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút và có thể xảy ra cả khi nghỉ. Điện tâm đồ là công cụ quan trọng trong chẩn đoán, với các dấu hiệu như đoạn ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Các chất chỉ điểm sinh học như troponin cũng được sử dụng để xác định tình trạng bệnh.

II. Tổng quan về clopidogrel

Clopidogrel là một trong những thuốc chống kết tập tiểu cầu quan trọng trong điều trị HCMVC. Thuốc này hoạt động bằng cách ức chế thụ thể P2Y12, ngăn chặn sự hoạt hóa tiểu cầu do ADP. Dược động học của clopidogrel cho thấy thuốc này cần được chuyển hóa qua gan để tạo ra dạng hoạt tính. Sự chuyển hóa này chủ yếu phụ thuộc vào enzyme CYP2C19. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đa hình gen CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của clopidogrel, với những người mang kiểu hình chuyển hóa kém có nguy cơ kháng thuốc cao hơn.

2.1 Dược động học

Clopidogrel là tiền thuốc, cần được chuyển hóa qua gan để tạo ra dạng hoạt tính. Quá trình này chủ yếu diễn ra qua enzyme CYP2C19. Sự chuyển hóa không đầy đủ có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém, làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ người có kiểu hình chuyển hóa kém ở người Đông Á cao hơn so với các nhóm dân tộc khác, điều này có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng clopidogrel trong điều trị HCMVC.

2.2 Dược lực học

Dược lực học của clopidogrel cho thấy thuốc này có tác dụng ức chế chọn lọc và không hồi phục các thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu. Điều này giúp ngăn ngừa sự hoạt hóa tiểu cầu và kết tập, từ đó giảm nguy cơ hình thành cục máu đông. Tuy nhiên, hiệu quả của clopidogrel có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm đa hình gen CYP2C19, thuốc lá, và các thuốc khác như thuốc chẹn bơm proton.

III. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel. Đặc biệt, đa hình gen CYP2C19 là yếu tố chính, với những người mang kiểu hình chuyển hóa kém có nguy cơ kháng thuốc cao hơn. Ngoài ra, các yếu tố khác như thuốc lá, tuổi tác, và tình trạng béo phì cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân HCMVC.

3.1 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19

Đa hình gen CYP2C19 có vai trò quan trọng trong việc xác định hiệu quả của clopidogrel. Những người có kiểu hình chuyển hóa kém thường có nồng độ thuốc hoạt tính thấp hơn, dẫn đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu kém. Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ kháng clopidogrel ở những người mang kiểu hình này cao hơn, làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

3.2 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến hiệu quả

Ngoài đa hình gen CYP2C19, một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến hiệu quả của clopidogrel. Thuốc lá có thể làm giảm hiệu quả của thuốc, trong khi các thuốc chẹn bơm proton có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Béo phì và tuổi tác cũng là những yếu tố cần xem xét khi đánh giá hiệu quả điều trị. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này có thể giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng trên toàn cầu. Phác đồ kết hợp giữa thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế thụ thể P2Y12 (chủ yếu là clopidogrel) và aspirin đóng vai trò nền tảng trong điều trị và dự phòng biến cố tim mạch tái phát. Tuy nhiên, clopidogrel là một tiền thuốc (prodrug) cần được chuyển hóa qua hệ enzym cytochrom P450 tại gan, đặc biệt là enzym CYP2C19, để tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể P2Y12 trên tiểu cầu.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế phân bố đa hình gen CYP2C19 mang tính chủng tộc sâu sắc. Tỉ lệ người mang kiểu hình chuyển hóa trung bình (IM) và chuyển hóa kém (PM) ở quần thể người Đông Á chiếm khoảng 55%, cao gấp đôi so với người da trắng châu Âu và Bắc Mỹ (25 - 30%). Tại Việt Nam, các công bố về phân bố kiểu gen CYP2C19, mức độ kháng clopidogrel trên lâm sàng cũng như các yếu tố dịch tễ, dược lý đồng thời (chế độ liều, tương tác thuốc chẹn bơm proton, hút thuốc lá, đái tháo đường, tuổi, chỉ số khối cơ thể) trên bệnh nhân HCMVC còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu cụ thể:

1. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu tố đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc HCMVC (NMCT cấp có ST chênh lên hoặc HCMVC không ST chênh lên), có chỉ định sử dụng clopidogrel (Plavix) liều nạp và liều duy trì.
• Phạm vi không gian: Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103; phối hợp thực hiện xét nghiệm gen và huyết học tại Trung tâm Nghiên cứu Y Dược và Bộ môn Sinh học - Di truyền, Học viện Quân y.
• Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu và bệnh phẩm từ tháng 01/2015 đến tháng 05/2018; theo dõi biến cố tim mạch nặng (MACE) trong 30 ngày sau khi xuất viện.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, dược động học của clopidogrel, các phương pháp thăm dò chức năng tiểu cầu và dược lý di truyền học:

Hướng nghiên cứu	Tác giả, công trình và năm	Nội dung và phát hiện chính được trích dẫn
Cơ chế kết tập tiểu cầu và huyết khối	Angiolillo D.J. (2015)	Mô tả vai trò của phức hợp GP Ib/V/IX gắn với yếu tố von Willebrand (vWF) và thụ thể GP VI gắn collagen, kích hoạt GP IIb/IIIa hình thành huyết khối.
Dược động học & chuyển hóa qua gan	Sangkuhl K. (2010), Kazui M. (2010)	Xác định 85% clopidogrel bị thủy phân bởi esterase thành dạng không hoạt tính; 15% chuyển hóa qua 2 bước oxy hóa bởi CYP450. CYP2C19 đóng góp 44,9% ở bước 1 và 20,6% ở bước 2.
Phân bố kiểu hình CYP2C19 quốc tế	Scott S.A. và cs. (2013), PharmVar (2019)	Tần suất alen *2 và *3 quy định kiểu hình IM/PM chiếm ~55% ở Đông Á, trong khi tại châu Âu kiểu hình EM chiếm 73,1%, PM chỉ chiếm 2,7%.
Dữ liệu kiểu hình CYP2C19 tại Việt Nam	Yamada S. (2009), Vũ Thị Thơm (2018)	Nghiên cứu trên người Việt cho thấy tỉ lệ chuyển hóa mạnh (EM) dao động từ 35% đến 44,4%, chuyển hóa trung bình (IM) từ 40,7% đến 53%, chuyển hóa kém (PM) từ 12% đến 14,8%.
Ảnh hưởng của CYP2C19 đến kháng clopidogrel	Jeong Y. (2010), Hwang S. (2011), Liu X. (2016), Joo H. (2018), ICPC (2018)	Nhóm IM và PM làm tăng nguy cơ kháng clopidogrel (OR dao động từ 2,08 đến 5,5). Nghiên cứu của ICPC trên 8.829 bệnh nhân xác nhận mối liên quan giữa alen *2 và phản ứng tiểu cầu ($p = 5,1 \times 10^{-40}$).
Ảnh hưởng đến biến cố tim mạch (MACE)	Mega J. (2009, TRITON-TIMI 38), Hulot J. (2011), Xi Z. (2017)	Mang alen mất chức năng làm tăng có ý nghĩa thống kê nguy cơ huyết khối trong stent và biến cố tim mạch nặng (phân tích gộp của Xi Z. trên 15.056 bệnh nhân).
Khuyến cáo dược lý di truyền	CPIC (2013), FDA Hoa Kỳ (2019)	Khuyến cáo xét nghiệm alen *2, *3; đề xuất tăng liều clopidogrel cho nhóm IM hoặc chuyển sang prasugrel/ticagrelor cho nhóm PM. FDA đưa cảnh báo đóng khung trên nhãn thuốc.
Các yếu tố ngoài di truyền	Hochholzer W. (2011, 2018), Przespolewski E. (2016), Jackson L. (2019)	Ảnh hưởng của liều duy trì, đái tháo đường, tuổi cao, tương tác thuốc chẹn bơm proton (PPI) và hiện tượng cảm ứng enzym CYP1A2 do khói thuốc lá làm tăng hoạt hóa clopidogrel.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc đánh giá đồng thời thực trạng kê đơn clopidogrel theo các hướng dẫn lâm sàng, xác định tỷ lệ kháng thuốc bằng phương pháp đo độ truyền qua ánh sáng (LTA-ADP5), phân tích tần suất 2 alen không chức năng CYP2C192 và CYP2C193 bằng kỹ thuật ARMS-PCR, đồng thời ứng dụng mô hình trung bình Bayes (BMA) để định danh các yếu tố nguy cơ độc lập gây kháng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên lý thuyết dược động học - dược lực học (PK/PD) của thuốc chống kết tập tiểu cầu nhóm thienopyridin và mô hình bệnh sinh huyết khối động mạch vành:

• Quá trình hoạt hóa tiểu cầu qua đường truyền tín hiệu ADP: ADP gắn vào thụ thể $P2Y_1$ (qua protein Gq kích hoạt PLC, sinh $IP_3$ và DAG) và thụ thể $P2Y_{12}$ (qua protein Gi ức chế adenyl cyclase, giảm cAMP, giảm phosphoryl hóa VASP, dẫn tới hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa gắn kết fibrinogen).
• Chuyển hóa hai bước của clopidogrel tại gan:
  • Bước 1: Clopidogrel chuyển thành 2-oxo-clopidogrel với sự xúc tác của CYP1A2 (35,8%), CYP2B6 (19,4%) và CYP2C19 (44,9%).
  • Bước 2: 2-oxo-clopidogrel chuyển thành dẫn chất thiol có hoạt tính với sự tham gia của CYP3A4 (39,8%), CYP2B6 (32,9%), CYP2C19 (20,6%) và CYP2C9 (6,7%).
• Dược lý di truyền CYP2C19:
  • Alen *1: Kiểu dại, hoạt tính enzym bình thường.
  • Alen *2 (c.681G > A, rs4244285 tại Exon 5): Đột biến mất chức năng enzym.
  • Alen *3 (c.636G > A, rs4986893 tại Exon 4): Đột biến mất chức năng enzym.
  • Phân nhóm kiểu hình: Chuyển hóa mạnh (EM: *1/*1), chuyển hóa trung bình (IM: *1/*2, *1/*3) và chuyển hóa kém (PM: *2/*2, *2/*3, *3/*3).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu dọc trong 30 ngày sau xuất viện.

1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán xác định HCMVC (theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch học Việt Nam và Bộ Y tế), được chỉ định phác đồ chứa clopidogrel (Plavix), đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đang chảy máu hoặc có tiền sử chảy máu nội tạng; suy thận nặng (creatinin huyết thanh $\ge 500\ \mu\text{mol/L}$); bệnh toàn thân ác tính giai đoạn cuối, hôn mê; phẫu thuật lớn trong vòng 7 ngày trước nghiên cứu; số lượng tiểu cầu $\le 100 \times 10^9/\text{L}$; không tuân thủ hoặc tự ý bỏ thuốc.

2. Phương pháp xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu:

• Kỹ thuật: Phương pháp đo độ ánh sáng truyền qua (Light Transmission Aggregometry - LTA) trên máy đo độ ngưng tập tiểu cầu chuyên dụng.
• Chất kích thích: Adenosine Diphosphate nồng độ $5\ \mu\text{M}$ (ADP5).
• Mẫu thử: Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) và huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) tách từ máu toàn phần chống đông bằng natri citrat 3,2%.
• Tiêu chuẩn xác định: Độ kết tập tiểu cầu tối đa (MPA - Maximum Platelet Aggregation). Kháng clopidogrel (HPR - High Platelet Reactivity) được định nghĩa khi $\text{MPA-ADP5} \ge 50%$.

3. Kỹ thuật sinh học phân tử xác định kiểu gen CYP2C19:

• Tách chiết DNA: Tách chiết DNA tổng số từ mẫu máu toàn phần chống đông bằng EDTA.
• Kỹ thuật ARMS-PCR (Amplification Refractory Mutation System - Polymerase Chain Reaction): Sử dụng các cặp mồi đặc hiệu phân biệt alen bình thường và alen đột biến (*2 và *3) trong các ống phản ứng riêng biệt, sau đó điện di sản phẩm trên gel agarose 2%.
• Tiêu chuẩn đối chiếu: Phương pháp giải trình tự gen Sanger (DNA sequencing) được sử dụng để kiểm định và khẳng định độ chính xác của kỹ thuật ARMS-PCR.

4. Xử lý và phân tích thống kê:

• Thống kê mô tả: Tần số, tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$).
• Thống kê so sánh: Kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính; phân tích phương sai (ANOVA) hoặc kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis cho biến định lượng.
• Phân tích đa biến: Ứng dụng phương pháp trung bình mô hình Bayes (Bayesian Model Averaging - BMA) để chọn lọc các biến số độc lập tối ưu đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Đánh giá mô hình: Biểu đồ đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), diện tích dưới đường cong (AUC) và đồ thị hiệu chuẩn (calibration curve).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp, kết tập tiểu cầu, clopidogrel và các yếu tố ảnh hưởng

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận y dược học:

• Khái niệm, phân loại và cơ chế bệnh sinh của HCMVC từ tổn thương nứt vỡ mảng xơ vữa đến hình thành cục máu đông gây bít tắc vi mạch hoặc lòng động mạch vành.
• Hệ thống hóa các phác đồ điều trị nội khoa theo khuyến cáo của Bộ Y tế (2019), Hội Tim mạch học châu Âu (ESC 2015, 2017) và Trường môn Tim học Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2016). Khuyến cáo ưu tiên phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) phối hợp aspirin và thuốc ức chế P2Y12 trong 12 tháng.
• Dược động học chi tiết của clopidogrel và vị trí trung tâm của enzym CYP2C19 trong chuỗi oxy hóa tạo dẫn chất thiol.
• Đánh giá so sánh 6 phương pháp thăm dò chức năng tiểu cầu hiện nay: MEA (đa điện cực), VerifyNow P2Y12, PFA-100, TEG (đồ thị thay đổi độ nhớt đông máu), đo mức độ phosphoryl hóa VASP và phương pháp đo ánh sáng truyền qua (LTA - tiêu chuẩn vàng).
• Phân tích cơ chế tác động của đa hình gen CYP2C19 (*2, *3) và các yếu tố phi di truyền: cơ chế cạnh tranh enzym chuyển hóa của nhóm thuốc chẹn bơm proton (PPI), tương tác cảm ứng CYP1A2 bởi hydrocacbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá, hiện tượng giảm đáp ứng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi, béo phì và đái tháo đường.

Chương 2. Đối tượng, nội dung và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chi tiết quy trình triển khai nghiên cứu tại Bệnh viện Quân y 103:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC, tiêu chuẩn xác định yếu tố nguy cơ tim mạch và phân loại kiểu gen/kiểu hình CYP2C19 theo chuẩn quốc tế.
• Trình tự cặp mồi ARMS-PCR, chu trình nhiệt và quy trình kiểm soát chất lượng phản ứng khuếch đại gen cho hai vị trí đột biến c.681G > A (alen *2) và c.636G > A (alen *3).
• Quy trình lấy mẫu máu, ly tâm tách huyết tương và đo độ kết tập tiểu cầu tối đa (MPA) với chất kích thích ADP $5\ \mu\text{M}$ tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa.
• Khung phân tích BMA và các thuật toán lựa chọn mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm hạn chế hiện tượng đa cộng tuyến và sai số chọn biến.
• Các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học phê duyệt.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thực chứng qua hệ thống bảng biểu và đồ thị:

• Thực trạng sử dụng thuốc: Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép (clopidogrel kết hợp aspirin), tỷ lệ dùng liều nạp clopidogrel ($300\ \text{mg}$ hoặc $600\ \text{mg}$) và liều duy trì ($75\ \text{mg/ngày}$ hoặc $150\ \text{mg/ngày}$); các nhóm thuốc dùng đồng thời gồm thuốc chống đông (heparin trọng lượng phân tử thấp), thuốc chẹn bơm proton (PPI), statin liều cao/trung bình, thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) và chẹn thụ thể angiotensin (CTTA).
• Phân bố đa hình gen CYP2C19: Tần suất xuất hiện alen đột biến *2 và *3 trên bệnh nhân HCMVC; tỉ lệ các kiểu hình chuyển hóa mạnh (EM: *1/*1), chuyển hóa trung bình (IM: *1/*2, *1/*3) và chuyển hóa kém (PM: *2/*2, *2/*3, *3/*3).
• Hiệu quả chống kết tập tiểu cầu: Phân bố giá trị độ kết tập tiểu cầu (MPA-ADP5) trên toàn bộ mẫu nghiên cứu; xác định tỷ lệ bệnh nhân bị kháng clopidogrel ($\text{MPA} \ge 50%$).
• Mối liên quan di truyền và dược lực học: So sánh độ kết tập tiểu cầu và tỷ lệ kháng clopidogrel giữa các nhóm mang kiểu gen và kiểu hình khác nhau. Tỷ lệ kháng thuốc tăng rõ rệt ở nhóm mang 1 hoặc 2 alen mất chức năng (*2, *3).
• Mô hình hồi quy logistic đa biến (lựa chọn qua BMA): Định danh các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tình trạng kháng clopidogrel, bao gồm kiểu hình CYP2C19 (IM/PM), sử dụng đồng thời một số thuốc PPI, tình trạng hút thuốc lá và các chỉ số lâm sàng. Đánh giá tính phân định của mô hình qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC) và đồ thị hiệu chuẩn.
• Biến cố tim mạch ngắn hạn: Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng (MACE: tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent) và tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau xuất viện liên quan đến tình trạng kháng clopidogrel.

Chương 4. Bàn luận

Tác giả thảo luận và so sánh các kết quả thu được với các công bố quốc tế:

• Về thực trạng kê đơn: Đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và khuyến cáo quốc tế tại Bệnh viện Quân y 103, phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn liều nạp clopidogrel trước can thiệp mạch vành qua da (PCI).
• Về phân bố di truyền: Khẳng định tỷ lệ alen mất chức năng *2 và *3 ở bệnh nhân Việt Nam tương đương với các quần thể Đông Á (Hàn Quốc, Trung Quốc, Nhật Bản) và cao hơn rõ rệt so với quần thể người da trắng phương Tây.
• Về cơ chế kháng thuốc: Phân tích sâu tác động suy giảm chuyển hóa ở nhóm IM và PM khiến nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính không đạt ngưỡng ức chế thụ thể $P2Y_{12}$.
• Về tương tác thuốc và các yếu tố lâm sàng: Thảo luận sự tương tác bất lợi khi phối hợp PPI ức chế CYP2C19, phân tích nghịch lý khói thuốc lá làm tăng hoạt hóa clopidogrel qua cảm ứng CYP1A2, và giải thích vai trò của việc cá thể hóa điều trị bằng xét nghiệm gen hoặc điều chỉnh liều/đổi thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới (ticagrelor, prasugrel).
• Về giá trị dự báo của mô hình thống kê: Phân tích ưu thế của phương pháp tiếp cận Bayes (BMA) trong việc loại bỏ biến số nhiễu, nâng cao độ tin cậy của mô hình dự báo kháng thuốc.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 (cả hai alen *2 và *3) với hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
• Ứng dụng thành công phương pháp trung bình mô hình Bayes (BMA) kết hợp hồi quy logistic đa biến trong phân tích dược lý lâm sàng, xây dựng mô hình dự báo nguy cơ kháng clopidogrel có giá trị phân định cao.
• Củng cố cơ sở lý luận cho hướng dẫn dược lý di truyền của CPIC và FDA trên đối tượng bệnh nhân người Việt Nam, minh chứng rằng kiểu hình chuyển hóa trung bình (IM) và kém (PM) là yếu tố quyết định sự gia tăng phản ứng tiểu cầu cao (HPR).

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Chuẩn hóa và áp dụng thành công kỹ thuật ARMS-PCR để xác định nhanh hai alen CYP2C192 và CYP2C193 với chi phí thấp, hóa chất thông dụng, phù hợp triển khai thường quy tại các phòng xét nghiệm bệnh viện ở Việt Nam thay thế cho phương pháp giải trình tự gen tốn kém.
• Cung cấp bằng chứng thực tế phục vụ các bác sĩ tim mạch và dược sĩ lâm sàng trong việc nhận diện sớm các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao kháng clopidogrel (người mang kiểu hình IM/PM, người dùng kèm PPI ức chế enzym, không hút thuốc lá, có bệnh mắc kèm).
• Đặt nền móng cho việc triển khai chiến lược cá thể hóa điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu: cân nhắc tăng liều duy trì clopidogrel lên $150\ \text{mg/ngày}$ cho nhóm IM hoặc chuyển sang thuốc ức chế P2Y12 không phụ thuộc CYP2C19 (như ticagrelor) cho nhóm PM nhằm giảm thiểu biến cố tim mạch nặng mà không làm gia tăng nguy cơ xuất huyết.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm đa hình gen CYP2C19 (*2, *3) hoặc xét nghiệm chức năng tiểu cầu (LTA-ADP) vào quy trình hội chẩn và theo dõi thường quy cho bệnh nhân HCMVC có can thiệp mạch vành qua da, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao.
• Cảnh báo và kiểm soát chặt chẽ việc phối hợp thuốc chẹn bơm proton (PPI) với clopidogrel; ưu tiên lựa chọn các PPI ít ức chế enzym CYP2C19 khi có chỉ định dự phòng xuất huyết tiêu hóa.
• Tăng cường vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc giám sát tương tác thuốc, đánh giá chế độ liều nạp/duy trì và tư vấn phác đồ tối ưu hóa cho từng cá thể người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

• Nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103, cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức độ nhất định, chưa phản ánh đầy đủ tính đại diện cho toàn bộ các vùng miền trên toàn quốc.
• Thời gian theo dõi dọc sau xuất viện để ghi nhận biến cố tim mạch nặng (MACE) mới dừng lại ở mốc 30 ngày ngắn hạn, chưa đánh giá được hiệu quả và an toàn kéo dài trong suốt liệu trình 12 tháng của phác đồ DAPT.
• Nghiên cứu chỉ tập trung xác định 2 alen mất chức năng chính (*2 và 3), chưa mở rộng khảo sát alen tăng chức năng CYP2C1917 cũng như các đa hình gen liên quan khác trong chu trình chuyển hóa và vận chuyển thuốc (như ABCB1, CYP2B6, CYP3A4, P2RY12).

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi lâm sàng từ 12 đến 24 tháng để đánh giá toàn diện tác động của đa hình gen lên biến cố MACE và biến cố chảy máu dài hạn.
• Tiến hành các thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh hiệu quả lâm sàng và kinh tế y tế giữa chiến lược điều trị thường quy và chiến lược điều chỉnh thuốc dựa trên xét nghiệm gen CYP2C19 tại Việt Nam.
• Khảo sát phối hợp đa gen (multigene testing) kết hợp các chỉ dấu sinh học mới để xây dựng thang điểm dự báo nguy cơ cá thể hóa toàn diện.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng, Tim mạch, Huyết học và Di truyền học: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, dược động học và sinh học phân tử; quy trình thực nghiệm ARMS-PCR chuẩn hóa và phương pháp thống kê Bayes nâng cao (BMA).
• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo dữ liệu thực chứng về tỷ lệ kháng clopidogrel, các yếu tố nguy cơ lâm sàng để đưa ra quyết định lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel), tối ưu hóa liều nạp và liều duy trì cho bệnh nhân HCMVC can thiệp PCI.
• Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện: Sử dụng các bảng phân tích tương tác thuốc (đặc biệt giữa clopidogrel và PPI), cơ chế chuyển hóa CYP450 để thiết lập quy trình duyệt đơn thuốc, cảnh báo tương tác và tham gia hội chẩn cá thể hóa liều dùng.
• Nhà quản lý y tế và Hội đồng Thuốc & Điều trị: Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học thực tế tại Việt Nam để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và đánh giá hiệu quả chi phí y tế đối với việc áp dụng xét nghiệm dược lý di truyền trong thực hành bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Tác giả sử dụng phương pháp và tiêu chuẩn nào để xác định tình trạng kháng clopidogrel trong nghiên cứu?
Tác giả sử dụng phương pháp đo độ ánh sáng truyền qua (Light Transmission Aggregometry - LTA) với chất kích thích kết tập tiểu cầu là Adenosine Diphosphate nồng độ $5\ \mu\text{M}$ (ADP5). Tình trạng kháng clopidogrel (phản ứng tiểu cầu cao - HPR) được xác định khi độ kết tập tiểu cầu tối đa đạt giá trị $\text{MPA-ADP5} \ge 50%$.

2. Tỉ lệ người mang kiểu hình chuyển hóa trung bình và kém (IM/PM) của CYP2C19 ở quần thể người Đông Á và Việt Nam được điểm lại trong luận án là bao nhiêu?
Theo dữ liệu tổng quan trong luận án, tỉ lệ kiểu hình IM và PM ở người Đông Á chiếm khoảng 55% (trong đó IM chiếm 45,4%, PM chiếm 10,0%), cao gấp đôi so với châu Âu và Bắc Mỹ. Tại Việt Nam, các nghiên cứu được trích dẫn (Yamada S. 2009 trên 74 tình nguyện viên và Vũ Thị Thơm 2018 trên 54 bệnh nhân) chỉ ra tỉ lệ kiểu hình IM dao động từ 40,7% đến 53% và PM dao động từ 12% đến 14,8%, tổng cộng nhóm mang alen không chức năng chiếm từ 50% đến 65% dân số.

3. Quá trình chuyển hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính tại gan diễn ra qua các bước nào và vai trò của CYP2C19 ra sao?
Quá trình chuyển hóa qua hệ cytochrom P450 ở gan trải qua 2 bước oxy hóa (chiếm 15% lượng thuốc hấp thu):

• Bước 1 (tạo 2-oxo-clopidogrel): Có sự tham gia của CYP2C19 (đóng góp 44,9%), CYP1A2 (35,8%) và CYP2B6 (19,4%).
• Bước 2 (tạo dẫn chất thiol có hoạt tính): Có sự tham gia của CYP3A4 (39,8%), CYP2B6 (32,9%), CYP2C19 (20,6%) và CYP2C9 (6,7%).

*4. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được luận án áp dụng để định danh alen CYP2C19*2 và 3, và phương pháp nào được dùng để đối chiếu kiểm chứng?
Luận án sử dụng kỹ thuật ARMS-PCR (Amplification Refractory Mutation System - PCR) với các cặp mồi đặc hiệu để phân biệt alen bình thường và alen đột biến trên gel agarose 2%. Để kiểm tra và khẳng định độ chính xác, tác giả sử dụng phương pháp giải trình tự gen Sanger (DNA sequencing) làm tiêu chuẩn vàng đối chiếu.

5. Cơ chế nào giải thích hiện tượng hút thuốc lá có thể làm giảm tỷ lệ kháng clopidogrel được ghi nhận trong y văn?
Trong khói thuốc lá chứa các hợp chất hydrocacbon thơm đa vòng (polycyclic aromatic hydrocarbons), các chất này có tác dụng kích thích và cảm ứng mạnh enzym CYP1A2. Vì CYP1A2 đóng góp 35,8% vào bước oxy hóa thứ nhất chuyển clopidogrel thành 2-oxo-clopidogrel, sự tăng hoạt động của enzym này làm gia tăng tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính, từ đó làm tăng hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu ở người hút thuốc lá.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Dược học của nghiên cứu sinh Đào Văn Đôn đã phân tích toàn diện thực trạng sử dụng clopidogrel và làm rõ ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 (*2, *3) cùng các yếu tố lâm sàng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103. Bằng việc kết hợp phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu LTA-ADP5, kỹ thuật sinh học phân tử ARMS-PCR và mô hình thống kê Bayes (BMA), công trình đã cung cấp bằng chứng thực chứng khẳng định kiểu hình chuyển hóa trung bình và kém (IM/PM) làm gia tăng đáng kể nguy cơ kháng thuốc. Kết quả nghiên cứu là cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ công tác cá thể hóa phác đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu và tối ưu hóa sử dụng thuốc trong thực hành tim mạch lâm sàng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Khái niệm Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là khái niệm chung thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành. HCMVC gồm NMCT cấp có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên.

HCMVC không ST chênh lên gồm: NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). HCMVC là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau [5, 12]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế của HCMVC là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT cấp có ST chênh lên.

Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn mạch vành thì đó là HCMVC không ST chênh lên. Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng. Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình kết tập tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.

Hậu quả của quá trình này là HCMVC [5]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Cơn đau thắt ngực: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả 3 luan an hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút [5]. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong NMCT cấp: - NMCT cấp có ST chênh lên: đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q. - HCMVC không ST chênh lên: đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược hoặc không thay đổi trên điện tâm đồ [5].

Chất chỉ điểm sinh học: - Tăng troponin I, troponin T [5]. Điều trị Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019) về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí HCMVC [5], các thuốc được sử dụng trong điều trị HCMVC gồm:  Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu.  Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin không phân đoạn.

 Thuốc tiêu sợi huyết (không dùng cho HCMVC không ST chênh lên).  Thuốc trị rối loạn lipid máu: statin.  Thuốc khác: thở oxy, morphin sulfate, nitroglycerin, chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron. Ngoài ra, có thể kết hợp điều trị thuốc với điều trị tái thông mạch vành bằng can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành [5].

TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU 1. Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối được thể hiện ở sơ đồ Hình 1. 4 luan an Hình 1. Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối Chú thích: GP: glycoprotein; vWF: yếu tố von Willebrand.

& Angiolillo (2015) [50] Mảng vữa xơ bong ra làm bộc lộ các thành phần nội mạc mạch máu. Tiểu cầu lưu thông trong máu tới bám dính vào chỗ nội mạc mạch máu tổn thương thông qua: - Gắn kết giữa tổ hợp thụ thể GP Ib/V/IX trên bề mặt tiểu cầu với yếu tố von Willebrand của nội mạc mạch máu tổn thương; - Gắn kết gữa các thụ thể GP VI và GP Ia trên bề mặt tiểu cầu với collagen của nội mạc mạch máu tổn thương. Gắn kết giữa thụ thể GP VI với collagen kích thích giải phóng các chất hoạt hóa (ADP, thromboxan A2, serotonin, epinephrin và thrombin). Điều này thúc đẩy kết dính các tiểu cầu với nhau và sự hoạt hóa tiểu cầu càng mạnh hơn.

Sự hoạt hóa làm thay đổi hình dạng tiểu cầu và hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu. Thụ thể GP IIb/IIIa hoạt hóa gắn vào fibrinogen và yếu tố von 5 luan an Willebrand bên ngoài tiểu cầu, làm cho các tiểu cầu kết tập lại với nhau và hình thành huyết khối. Ngoài ra, nội mạc mạch máu bị tổn thương còn bộc lộ yếu tố dưới nội mạc, tạo ra phức hợp với yếu tố VIIa và xảy ra chuỗi phản ứng dẫn tới hoạt hóa enzym prothrombinase, chuyển prothrombin thành thrombin, chất này hoạt hóa fibrinogen thành fibrin và hình thành huyết khối [50]. Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu của ADP và tác dụng của clopidogrel Chú thích: AC: enzym adenyl cyclase; cAMP: AMP vòng; DAG: diacylglycerol; IP3: inositol triphosphat; MLCK - P: phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ; PGE1: Prostaglandin E1; PI3K: enzym phosphatidylinositol 3 – kinase; PIP2: phosphatidylinositol bisphosphat; PKC: enzym protein kinase C; PKB/Akt: enzym serin - threonin protein kinase B; PLC: enzym phospholipase C; VASP: phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch; 6 luan an VASP-P: phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch; → hoạt hóa; ---> ức chế.

[18] Sự hoạt hóa thụ thể P2X1 và P2Y1 dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu và khởi động quá trình kết tập tiểu cầu. ATP gắn vào thụ thể P2X1, dẫn đến tăng vận chuyển ion calci từ ngoại bào vào trong tế bào, làm thay đổi hình dạng tiểu cầu. ADP với cặp thụ thể P2Y1 ghép cặp với protein Gq dẫn tới hoạt hóa phospholipase C, từ đó, xúc tác chuyển phosphatidylinositol bisphosphat thành diacylglycerol và inositol triphosphat. Diacylglycerol hoạt hóa protein kinase C dẫn đến phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ, tăng bài tiết các hạt.

Hoạt hóa inositol triphosphat dẫn đến huy động calci nội bào, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa nội bào. Từ đó, khởi động quá trình kết tập tiểu cầu. Thụ thể P2Y1 được ghép cặp với protein G12, đây là chất hoạt hóa protein “Rho”, dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu. Việc gắn ADP với thụ thể P2Y12 được ghép cặp với protein Gi làm giải phóng protein Gi (tiểu đơn vị α i và βγ) và kết quả là sự ổn định hóa kết tập tiểu cầu.

Tiểu đơn vị αi định hướng ức chế enzym adenyl cyclase, enzym làm giảm nồng độ AMP vòng. Điều này làm giảm sự phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch qua trung gian AMP vòng để tạo chất phosphoryl hóa. Tình trạng phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch điều hòa hoạt động của thụ thể GP IIb/IIIa. Tiểu đơn vị βγ hoạt hóa enzym phosphatidylinositol 3 - kinase, dẫn tới hoạt hóa enzym serin - threonin protein kinase B và Rap1b GTP gắn protein, từ đó, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa nội bào, ổn định kết tập tiểu cầu.

Prostaglandin E1 gắn vào thụ thể ghép cặp với protein Gx, làm hoạt hóa enzym adenyl cyclase, dẫn tới tăng nồng độ AMP vòng và hình thành phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch, ổn định kết tập tiểu cầu [18]. Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu Tới nay, đã nhiều chất chống kết tập tiểu cầu được nghiên cứu, tuy nhiên, chỉ có một số chất được sử dụng để làm thuốc. Theo cơ chế tác dụng, thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện nay được chia làm 4 nhóm [99, 119, 160]: Thuốc ức chế COX - 1 (aspirin): aspirin ức chế enzym COX-1, ngăn cản tạo ra protaglandin từ acid arachidonic, từ đó, ức chế sự hình thành thromboxan A2, ức chế hoạt hóa tiểu cầu. Thuốc đối kháng P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor): nhóm thuốc này gắn vào thụ thể P2Y12 có trên bề mặt tiểu cầu, từ đó, bất hoạt thụ thể này và ức chế hoạt hóa tiểu cầu gây ra bởi ADP.

Thuốc đối kháng PAR1 (vorapaxar, atopaxar): nhóm thuốc này gắn vào thụ thể PAR1 trên bề mặt tiểu cầu, từ đó, bất hoạt thụ thể này và ức chế hoạt hóa tiểu cầu gây ra bởi thrombin. Thuốc đối kháng GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid, tirofiban): nhóm thuốc này gắn vào thụ thể GP IIb/IIIa trong tiểu cầu, từ đó, bất hoạt thụ thể này, ức chế fibrinogen và vWF gắn vào thụ thể, ức chế sự bám dính các tiểu cầu với nhau và với nội mạc mạch máu tổn thương. Clopidogrel và aspirin cùng ức chế kết tập tiểu cầu nhưng tác động theo 2 cơ chế khác nhau nên thường được phối hợp trong điều trị dự phòng huyết khối. Aspirin ức chế sự kết tập tiểu cầu gây ra bởi acid arachidonic [50].

Clopidogrel ức chế sự kết tập tiểu cầu gây ra bởi ADP [131]. Vì vậy, acid arachidonic và ADP lần lượt được dùng để đánh giá hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của aspirin và clopidogrel. Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu Có nhiều phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu được áp dụng để đánh giá hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu. Kết quả xét nghiệm kết tập tiểu cầu giúp tiên lượng nguy cơ tim mạch, từ đó, cá nhân hóa sử dụng thuốc chống kết 8 luan an tập tiểu cầu cho bệnh nhân tim mạch nói chung và bệnh nhân HCMVC nói riêng.

Điều này góp phần làm giảm biến cố tim mạch nặng mà không làm tăng nguy cơ chảy máu [20, 138, 168]. Dưới đây là một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu phổ biến: Phương pháp đo đa điện cực (MEA - Multiplate Electrode Aggregometry): đo sự thay đổi kháng trở điện giữa các điện cực; chất kích thích kết tập tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tập lại với nhau và bám vào các điện cực, từ đó, làm tăng kháng trở điện [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa, độ lặp tốt. Nhược điểm: bán tự động, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].

Phương pháp Verifynow P2Y12: đo quang độ đục máu toàn phần, từ đó, xác định được đơn vị phản ứng với thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu (PRU - P2Y12 Reactivity Unit); các hạt được phủ fibrinogen kích thích tiểu cầu bám lên bề mặt theo mức độ hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa gây ra bởi chất acid arachidonic hoặc ADP [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa, tự động hoàn toàn. Nhược điểm: thiết bị đắt tiền, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].