Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng laser diode

Nghiên cứu điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng laser diode, phương pháp hiệu quả giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

• Tác giả: Phan Thị Anh Thư
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Công Kiệt
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Bảo Tồn Ung Thư Nguyên Bào Võng Mạc Bằng Laser Diode
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Ung thư nguyên bào võng mạc
• 1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư nguyên bào võng mạc hai mắt và thông số kỹ thuật của liệu pháp LASER diode
• 3.2. Tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp LASER diode phối hợp hóa trị nền toàn thân
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bảo tồn thị lực, sự tái phát u và cắt bỏ nhãn cầu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư nguyên bào võng mạc hai mắt và các thông số kỹ thuật của liệu pháp LASER diode
• 4.2. Tính an toàn và hiệu quả điều trị của liệu pháp LASER diode phối hợp hóa trị nền toàn thân
• 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bảo tồn thị lực, sự tái phát u và cắt bỏ nhãn cầu
• PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG
• PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư nguyên bào võng mạc

Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/16000 đến 1/18000 trẻ sinh ra. Theo thống kê, có khoảng 7000 đến 8000 ca bệnh mới mỗi năm trên toàn thế giới. Đặc biệt, nguy cơ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm khoảng 90%. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân UTNBVM tương đối thấp, khoảng 2 bệnh nhân trên 1 triệu dân trong vòng 2 năm. Mặc dù UTNBVM có thể chữa khỏi, nhưng tỷ lệ sống sót khác nhau giữa các quốc gia rất lớn, từ 20% đến 94%. Điều này cho thấy cần có những nghiên cứu sâu hơn về phương pháp điều trị bảo tồn để nâng cao tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho trẻ em mắc bệnh này.

II. Phương pháp điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc

Phương pháp điều trị bảo tồn cho UTNBVM đã có những bước tiến lớn trong những năm gần đây, đặc biệt là việc sử dụng laser diode kết hợp với hóa trị. Nghiên cứu cho thấy, liệu pháp này không chỉ giúp bảo tồn nhãn cầu mà còn giữ được thị lực cho bệnh nhân. Tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp laser đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, với tỷ lệ giữ được mắt lên đến 91,3% sau 3 năm theo dõi. Điều này đã làm thay đổi chiến lược điều trị cho UTNBVM, từ việc cắt bỏ nhãn cầu sang các phương pháp ít xâm lấn hơn. Việc áp dụng công nghệ laser trong điều trị không chỉ mang lại hiệu quả cao mà còn giảm thiểu tác dụng phụ so với các phương pháp truyền thống.

III. Tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp laser diode

Một trong những điểm nổi bật của nghiên cứu này là việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp laser diode trong điều trị UTNBVM. Kết quả cho thấy, liệu pháp này có thể mang lại tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu và thị lực cao, đồng thời giảm thiểu nguy cơ tái phát. Các yếu tố liên quan đến sự thành công của điều trị cũng được khảo sát, giúp xác định được những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được theo dõi đặc biệt. Việc áp dụng công nghệ laser trong y học không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn mở ra hướng đi mới trong việc điều trị các loại ung thư khác. Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và triển vọng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu về điều trị bảo tồn UTNBVM bằng laser diode đã cung cấp những thông tin quý giá cho cộng đồng y học. Từ những phát hiện này, có thể thấy rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại không chỉ giúp bảo tồn mắt mà còn tăng cường khả năng sống sót cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện các kỹ thuật điều trị và theo dõi lâu dài để tối ưu hóa kết quả điều trị. Nghiên cứu này không chỉ có giá trị trong việc điều trị UTNBVM mà còn mở ra cơ hội cho các nghiên cứu tương lai về ứng dụng của công nghệ laser trong các loại ung thư khác, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma - UTNBVM) là khối u ác tính nội nhãn nguyên phát phổ biến nhất ở trẻ em, phát sinh từ các tế bào võng mạc thần kinh chưa trưởng thành với tỷ lệ lưu hành toàn cầu khoảng 1/16.000 đến 1/18.000 trẻ sinh sống, tương đương 7.000 – 8.000 ca mắc mới mỗi năm. Theo các thống kê dịch tễ học, "đại đa số là trẻ em dưới 15 tuổi; trong đó nguy cơ cao nhất vào độ tuổi dưới 5 (chiếm 90%)". Tại Việt Nam, tần suất ghi nhận khoảng 2 bệnh nhân/1 triệu dân/2 năm và tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm đạt 72,6%. Trong lịch sử nhãn khoa, phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu (enucleation) và xạ trị ngoài (external beam radiotherapy - EBRT) từng là trụ cột điều trị chuẩn; tuy nhiên, EBRT làm gia tăng đáng kể nguy cơ đột biến sinh ung thư thứ hai ở trẻ mang đột biến gen dòng mầm RB1 cũng như gây biến dạng phát triển xương hốc mắt.

Nghiên cứu của NCS. Phan Thị Anh Thư (2020) tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với đề tài "Nghiên cứu điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng LASER diode" (Chuyên ngành Nhãn khoa, Mã số: 62 72 01 57) được đặt trong bối cảnh bước chuyển mô thức mang tính cách mạng: chuyển dịch từ can thiệp đoạn phế triệt căn sang chiến lược đa mô thức nhằm bảo tồn tính mạng, nhãn cầu và tối ưu hóa thị lực. Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng học thuật quốc tế: theo phân tích tổng hợp của Fabian I.D. và cộng sự (2017), "hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đưa ra bằng chứng tiêu chuẩn về hiệu quả và an toàn của liệu pháp LASER diode phối hợp với hóa trị toàn thân trong điều trị bảo tồn UTNBVM nội nhãn", đồng thời chưa có sự chuẩn hóa về phác đồ năng lượng, thời lượng xung và số chu kỳ can thiệp tại các nước đang phát triển.

Luận án giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu (Research Questions - RQ) và kiểm chứng các giả thuyết khoa học (Hypotheses - H) tương ứng:

1. RQ1: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thông số kỹ thuật tối ưu của LASER diode 810 nm trên mắt bảo tồn là gì? H1: Liệu pháp nhiệt qua đồng tử (TTT) với bước sóng 810 nm tạo ra mức nhiệt năng 45–65°C phá hủy chọn lọc mô u mà không gây thủng củng mạc hay tán phát tế bào ung thư.
2. RQ2: Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu và thị lực đạt được sau 5 năm theo dõi khi phối hợp LASER diode với hóa trị nền toàn thân là bao nhiêu? H2: Phác đồ phối hợp đạt tỷ lệ kiểm soát khối u và giữ mắt >90% đối với các khối u giai đoạn sớm (Nhóm A, B).
3. RQ3: Những yếu tố vi mô và vĩ mô nào chi phối trực tiếp đến nguy cơ tái phát u, thất bại bảo tồn và chỉ định cắt bỏ nhãn cầu? H3: Kích thước u ban đầu, vị trí liên quan hoàng điểm/gai thị và hình thái sẹo thoái triển là các biến số dự báo độc lập đối với tiên lượng thị lực và nguy cơ tái phát.

Dựa trên khung lý thuyết về suy giảm tế bào học u do nhiệt (photothermal hyperthermia) và thuyết hiệp đồng hóa - nhiệt (chemophototherapy), nghiên cứu xác lập quy mô mẫu tiến cứu theo dõi tối thiểu 5 năm (giai đoạn tuyển bệnh 2005–2014) trên nhóm bệnh nhi UTNBVM hai mắt có chỉ định bảo tồn mắt thứ hai. Đây là công trình can thiệp lâm sàng dài hạn đầu tiên tại Việt Nam cung cấp bằng chứng định lượng về tỷ lệ bảo tồn mắt và chức năng thị giác ở bệnh nhi UTNBVM.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế cho thấy sự tiến hóa qua 4 kỷ nguyên điều trị UTNBVM: kỷ nguyên đoạn phế (trước 1960), kỷ nguyên xạ trị ngoài (1960–1990 gắn với thang phân loại Reese - Ellsworth), kỷ nguyên hóa trị thu nhỏ thể tích khối u kết hợp can thiệp tại chỗ (từ giữa thập niên 1990 đến nay), và kỷ nguyên can thiệp nội mạch/nội nhãn chọn lọc.

Hai trường phái lý thuyết đối lập từng dẫn dắt các cuộc tranh luận học thuật sâu sắc:

• Trường phái xạ trị - phẫu thuật triệt căn truyền thống (Reese A.B., Ellsworth R.M., 1963; Abramson D.H., 1980s) lập luận rằng khối u nguyên bào võng mạc có tính xâm lấn vi mô cao, việc trì hoãn cắt nhãn cầu hoặc sử dụng năng lượng nhiệt không ion hóa có thể làm tăng nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư vào khoang dịch kính và di căn thần kinh trung ương.
• Trường phái bảo tồn đa mô thức hiện đại (Shields C.L., Shields J.A., 1996, 2006; Murphree A.L., 2005) chứng minh rằng "hóa trị đơn thuần không đủ sức chống lại bệnh UTNBVM mà chỉ đơn thuần làm giảm kích thước khối u giúp các phương pháp điều trị tại chỗ phát huy tác dụng kiểm soát khối u hoàn toàn". Hóa trị nền (phác đồ Vincristine, Etoposide, Carboplatin - VEC) phối hợp liệu pháp nhiệt qua lỗ đồng tử (Transpupillary Thermotherapy - TTT) tạo ra hiệu ứng cộng hưởng triệt tiêu nguồn mạch nuôi và hoại tử tế bào u.

Về định vị nghiên cứu (research positioning), luận án đặt trọng tâm vào việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả thực chứng của LASER diode 810 nm trong điều kiện dịch tễ học và lâm sàng thực tế tại Việt Nam – nơi bệnh nhân thường tiếp cận y tế ở giai đoạn muộn hơn so với các quốc gia phát triển.

So sánh với các công trình quốc tế kinh điển:

• Nghiên cứu của Chawla B. và cộng sự (2016) tại Ấn Độ trên 119 mắt (216 u) đạt tỷ lệ kiểm soát 93,3% (100% nhóm A và 92,4% nhóm B) với thời gian theo dõi trung bình 22,6 tháng. Luận án mở rộng đường chân trời bằng cách kéo dài khung thời gian theo dõi lên tối thiểu 60 tháng (5 năm), kiểm chứng độ bền vững của sẹo thoái triển và tỷ lệ u mới phát sinh.
• Nghiên cứu của Schueler A.O. và cộng sự (2006) tại Đức ghi nhận tỷ lệ giữ nhãn cầu 94% trên 55 khối u sau 1,6 năm theo dõi. Luận án của tác giả Phan Thị Anh Thư cung cấp chuỗi dữ liệu đối chiếu thuần tập ở quần thể châu Á với đặc trưng giải phẫu mật độ sắc tố biểu mô võng mạc (RPE) dày hơn, chứng minh sự tương thích của dải thông số công suất thấp nhằm tránh hiện tượng quá nhiệt gây thủng củng mạc.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án kế thừa và mở rộng Thuyết đột biến hai tác động của Knudson (Knudson's Two-Hit Hypothesis, 1971) về sự bất hoạt hai alen của gen ức chế khối u RB1 trên nhiễm sắc thể 13q14. Trong thể di truyền (chiếm 45% tổng số ca, 80% biểu hiện ở cả hai mắt), sự xuất hiện liên tục của các tổn thương nguyên phát mới (new tumors) đòi hỏi một mô hình điều trị bảo tồn có khả năng lặp lại nhiều chu kỳ mà không tích lũy độc tính phóng xạ.

       [Knudson's Two-Hit Hypothesis (RB1 Inactivation)]
    Thể di truyền (Bilateral)        Thể không di truyền (Unilateral)
    - Đột biến dòng mầm              - Đột biến soma 2 alen RB1
    - Nguy cơ sinh u mới liên tục    - Hiếm khi tái phát u mới
[Mô hình hiệp đồng Chemophototherapy: Hóa trị VEC + TTT Laser Diode 810nm]
   [Đích sinh học: RPE hấp thu Melanin -> Hoại tử vi mạch u -> Sẹo thoái triển]

Luận án củng cố Thuyết tăng nhiệt tế bào (Cellular Hyperthermia Theory) trong ung thư học: nâng nhiệt độ mô võng mạc đích lên dải 45–65°C gây biến tính không hồi phục các protein cấu trúc, bất hoạt enzyme sửa chữa DNA và làm tổn thương mạng lưới nội mô tân mạch của khối u. Khi kết hợp với Carboplatin, nhiệt độ cục bộ làm tăng nồng độ thuốc ngấm vào nhân tế bào và khuếch đại độc tính diệt tế bào (synergistic cytotoxicity), chuyển đổi hoàn toàn cơ chế từ quang đông phá hủy cơ học sang hoại tử tế bào theo chương trình và xơ hóa sinh học.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba hệ thống lý thuyết nền tảng:

1. Hệ thống phân loại quốc tế UTNBVM nội nhãn (IIRC) và Phân loại ICRB (Intraocular Classification of Retinoblastoma) do Murphree và Shields chuẩn hóa, định vị các khối u thành các phân nhóm nguy cơ từ A đến E.
2. Lý thuyết quang sinh học võng mạc (Retinal Photobiology Framework) của Peyman G.A. (2003) và Desmettre T. (2003): mô tả sự hấp thu quang phổ cận hồng ngoại 810 nm chọn lọc bởi hắc tố melanin tại lớp RPE, chứng minh rằng sự phân bố sắc tố võng mạc quyết định trực tiếp đến ngưỡng năng lượng kích hoạt phản ứng nhiệt.
3. Mô hình kiểm soát động học khối u theo thời gian: phân định rõ giữa thoái triển khối u nguyên phát, hình thành sẹo loại I (canxi hóa), loại II (mô xơ teo), loại III (kết hợp) và biến cố xuất hiện u mới do bản chất đột biến gen dòng mầm.

Các điều kiện biên (boundary conditions) được xác lập chặt chẽ: khung phân tích áp dụng nghiêm ngặt cho mắt bị UTNBVM thể nội nhãn giai đoạn sớm (Nhóm A và B), u định vị sau xích đạo, không có gieo rắc dịch kính lan tỏa (vitreous seeds) hay gieo rắc dưới võng mạc (subretinal seeds) vượt quá 3 mm, và không có dấu hiệu xâm lấn diện cắt thần kinh thị giác trên mô bệnh học của mắt thứ nhất.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án triển khai thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng mô tả tiến cứu (Prospective interventional cohort study), vận hành theo hệ hình thực chứng (positivism paradigm) với quy trình thu thập dữ liệu định lượng chuẩn hóa.

Công thức ước lượng cỡ mẫu can thiệp so sánh hai giá trị trung bình thị lực (thang LogMAR) trước và sau điều trị:

$$n = \frac{(Z_{1-\beta} + Z_{1-\alpha/2})^2 \cdot \sigma^2}{(\mu_1 - \mu_2)^2}$$

Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1-\beta = 0,80$ ($Z_{1-\beta} = 0,842$). Dựa trên nghiên cứu thử nghiệm sơ bộ (pilot study) trên 10 bệnh nhân ($\mu_1 = 0,76$; $\mu_2 = 0,82$; phương sai $\sigma^2 = 0,0216$), cỡ mẫu tối thiểu được tính toán chuẩn xác là $n = 48$ mắt. Toàn bộ đối tượng đều là bệnh nhi mắc UTNBVM hai mắt, trong đó mắt nặng hơn (nhóm D hoặc E) đã phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu và xác chẩn giải phẫu bệnh, mắt còn lại thuộc nhóm A hoặc B được bảo tồn bằng LASER diode kết hợp hóa trị nền.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được thực hiện đa tầng nhằm triệt tiêu các biến số gây nhiễu:

• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhi UTNBVM hai mắt; mắt bảo tồn thuộc nhóm A hoặc B theo bảng phân loại IIRC/ICRB; khối u nằm sau xích đạo cho phép tiếp cận toàn vẹn bề mặt bằng chùm tia LASER gián tiếp; gia đình đồng thuận cam kết điều trị và theo dõi tối thiểu 5 năm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u nằm trước xích đạo đòi hỏi áp lạnh (cryotherapy) đầu tay; khối u nằm ngay trung tâm hố hoàng điểm hoặc che phủ gai thị còn tồn dư sau 2 chu kỳ hóa trị; giải phẫu bệnh mắt cắt bỏ phát hiện tế bào u xâm lấn diện cắt thần kinh thị giác, xâm lấn màng mạch thể mi, củng mạc hoặc bán phần trước; hình ảnh CT/MRI phát hiện xâm lấn hốc mắt, u tuyến tùng (trilateral retinoblastoma) hoặc di căn xa.

Giao thức can thiệp kỹ thuật:

• Sử dụng hệ thống máy Iris Medical Oculight SL (IRIDEX Corporation, Hoa Kỳ, được FDA phê duyệt ngày 30/01/2004 cho điều trị UTNBVM qua TTT), phát chùm tia LASER diode bước sóng 810 nm.
• Thiết bị quan sát: Đèn soi đáy mắt gián tiếp đội đầu (kích thước điểm chiếu cố định 350 – 400 $\mu$m) kết hợp thấu kính 20 Diop (20D lens). Khám và can thiệp dưới gây mê toàn thân (EUA) định kỳ, chụp ảnh lưu trữ đáy mắt kỹ thuật số trường rộng bằng hệ thống RetCam II.
• Phác đồ hóa trị nền toàn thân phối hợp: 6 chu kỳ thuốc VEC (Vincristine $0,05\text{ mg/kg}$ hoặc $1,5\text{ mg/m}^2$, Etoposide $5\text{ mg/kg}$ hoặc $150\text{ mg/m}^2$, Carboplatin $18,6\text{ mg/kg}$ hoặc $560\text{ mg/m}^2$). LASER diode TTT được thực hiện trong vòng 24–48 giờ sau truyền hóa chất nhằm tối ưu hóa hiệu ứng hiệp đồng nhiệt - hóa trị.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, kích thước đáy u, chiều cao u (đo bằng siêu âm B-scan và RetCam II), số lượng xung, công suất phát tia (mW), thời gian chiếu (ms), các biến cố tái phát và biến chứng được mã hóa và phân tích trên phần mềm thống kê y học chuyên dụng.

• Phương pháp thống kê: Sử dụng đường cong sống còn Kaplan-Meier để ước tính xác suất tích lũy bảo tồn nhãn cầu theo từng năm (1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm và 5 năm).
• Kiểm định giả thuyết: Sử dụng Chi-square ($\chi^2$), Fisher's exact test cho các biến định tính và Student's t-test / Mann-Whitney U test cho các biến định lượng. Đánh giá đa biến bằng mô hình hồi quy logistic để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tái phát tại chỗ, chỉ định khoét bỏ nhãn cầu và khả năng bảo tồn thị lực hữu dụng ($\ge 0,1$ thập phân tương đương $\le 1,0\text{ LogMAR}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Luận án mang lại 5 kết quả then chốt với giá trị thực nghiệm cao:

1. Hiệu quả kiểm soát khối u và bảo tồn nhãn cầu dài hạn: Phác đồ phối hợp LASER diode 810 nm và hóa trị nền VEC đạt tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu 5 năm vượt trội (>90% đối với nhóm A và B). Phân tích sống còn Kaplan-Meier chứng minh đường cong sống còn ổn định rõ rệt sau 24 tháng theo dõi, khẳng định các khối u đạt thoái triển hoàn toàn sau 2 năm có nguy cơ tái phát tại chỗ cực thấp.
2. Hình thái học sẹo thoái triển: Khối u có đường kính đáy nhỏ ($\le 3\text{ mm}$) thoái triển chủ yếu thành sẹo teo hắc võng mạc phẳng (loại II), trong khi các u kích thước lớn hơn có xu hướng thoái triển dạng kết hợp vôi hóa nhô cao (loại I và III) ($p < 0,05$).
3. Quy luật phát sinh u mới theo thời gian: Khẳng định bản chất sinh học của thể đột biến gen RB1: sự xuất hiện u mới (new tumors) tập trung cao nhất trong 12–18 tháng đầu sau chẩn đoán và giảm dần theo độ tuổi trưởng thành của võng mạc, đòi hỏi quy trình soi đáy mắt dưới gây mê nghiêm ngặt mỗi 1–3 tháng trong giai đoạn này.
4. Bảo tồn chức năng thị giác hữu dụng: Tỷ lệ mắt giữ được thị lực $\ge 0,1$ (thập phân) đạt mức khả quan ở những mắt có khối u cách hoàng điểm $>3\text{ mm}$ và cách gai thị $>1,5\text{ mm}$. Khối u ban đầu không xâm lấn hố trung tâm là yếu tố tiên lượng độc lập quyết định sự thành công về chức năng thị giác ($p < 0,01$).
5. Tính an toàn sinh học cao: Không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng thủng củng mạc, viêm nội nhãn hoại tử hay gieo rắc tế bào u ra ngoài nhãn cầu qua đường điều trị TTT. Biến chứng xuất huyết dịch kính nhẹ cạnh gai thị có khả năng tự hấp thu mà không cần can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết y học: Luận án cung cấp mô hình thực chứng chuẩn xác minh chứng cơ chế cộng hưởng giữa tác nhân alkyl hóa/bạch kim (Carboplatin) và nhiệt năng LASER diode cận hồng ngoại trên mô võng mạc người sống, mở rộng lý thuyết xạ - nhiệt học sang nhãn khoa ung bướu nhi.
• Về mặt phương pháp luận: Xây dựng quy trình chuẩn hóa từ khâu chẩn đoán hình ảnh RetCam/siêu âm B-scan, chuẩn bị tiền phẫu, gây mê an toàn ở trẻ nhỏ, đến kỹ thuật chuẩn độ thông số LASER diode (công suất, thời lượng, kích thước điểm 350–400 $\mu$m) tương thích với mức độ sắc tố võng mạc của bệnh nhi.
• Về ứng dụng thực tiễn và chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các bệnh viện chuyên khoa Mắt / Ung bướu thiết lập phác đồ điều trị bảo tồn chuẩn quốc gia, giúp giảm tải chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tàn phế, bảo tồn diện mạo khuôn mặt và thị lực, giảm gánh nặng tâm lý và xã hội cho trẻ em khuyết tật thị giác.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu có các giới hạn học thuật cần được thừa nhận khách quan:

• Thiết kế nghiên cứu đơn nhánh: Luận án sử dụng thiết kế can thiệp lâm sàng không đối chứng ngẫu nhiên (non-randomized single-arm) do rào cản y đức trong nhãn khoa nhi—không thể phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhi vào nhánh giả dược hoặc nhánh chỉ dùng đơn trị liệu hóa chất khi đã có bằng chứng về nguy cơ tiến triển u đe dọa tính mạng.
• Điều kiện biên về mặt giải phẫu: Nghiên cứu chỉ tập trung vào khối u sau xích đạo có thể tiếp cận qua đèn soi đáy mắt gián tiếp; các trường hợp u trước xích đạo hoặc có gieo rắc dịch kính lan tỏa nhóm C, D đòi hỏi các phương thức can thiệp khác (như hóa trị tiêm nội nhãn melphalan hoặc hóa trị động mạch mắt - IAC) nằm ngoài phạm vi khảo sát chính của bộ thông số LASER này.
• Đánh giá chức năng thị lực ở trẻ nhỏ: Việc đo thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 3 tuổi chủ yếu dựa trên thang hành vi định hướng thị giác và quy đổi LogMAR tương đối, chưa thể đo thị trường chu biên tự động một cách tuyệt đối.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

1. Khảo sát đa trung tâm ứng dụng hóa trị bơm chọn lọc qua động mạch mắt (Intra-Arterial Chemotherapy - IAC) kết hợp LASER diode TTT cho các khối u nhóm C và D.
2. Ứng dụng kỹ thuật phân tích di truyền phân tử chuyên sâu (giải trình tự gen RB1 thế hệ mới NGS) để đối chiếu tương quan kiểu gen - kiểu hình (genotype-phenotype correlation) với độ nhạy đáp ứng nhiệt của khối u.
3. Nghiên cứu ứng dụng công nghệ chụp cắt lớp quang học bán phần sau (Swept-Source OCT) độ phân giải siêu cao nhằm theo dõi vi cấu trúc các lớp võng mạc tại bờ sẹo sau điều trị nhiệt.
4. Đánh giá chất lượng cuộc sống (Quality of Life - QoL) và chức năng thị giác không gian 3 chiều dài hạn khi trẻ bước vào độ tuổi trưởng thành (>15–20 năm).

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động sâu rộng trên cả phương diện học thuật và lâm sàng:

• Ảnh hưởng học thuật: Là công trình nghiên cứu tiến cứu dài hạn tiêu biểu tại Đông Nam Á về điều trị bảo tồn UTNBVM bằng LASER diode, đóng góp bộ dữ liệu thực tế giá trị cho các tổng quan hệ thống và phân tích gộp quốc tế trong tương lai.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Xác lập một quy chuẩn kỹ thuật an toàn tại Bệnh viện Mắt TP.HCM và chuyển giao chuyên môn cho các trung tâm nhãn khoa lớn trên toàn quốc, giúp thay đổi tiên lượng từ "cắt bỏ mắt để cứu tính mạng" sang "giữ mắt và tối ưu hóa thị lực".
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm thiểu chi phí phẫu thuật tạo hình hốc mắt, lắp mắt giả định kỳ và phục hồi chức năng thị giác tốn kém; bảo toàn cấu trúc giải phẫu xương sọ mặt ở trẻ em trong độ tuổi phát triển xương, tạo điều kiện cho trẻ hòa nhập xã hội bình thường.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Nhãn khoa & Ung thư Nhi: Tiếp cận phác đồ điều trị nhiệt phối hợp hóa chất chuẩn hóa với các thông số kỹ thuật rõ ràng, hướng dẫn xử trí từ giai đoạn chỉ định đến theo dõi biến chứng.
• Nghiên cứu sinh & Giới học thuật: Cung cấp tài liệu tham khảo hàn lâm về phương pháp nghiên cứu can thiệp nhãn khoa nhi, quy trình tính toán cỡ mẫu trên thang LogMAR và phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier trong bệnh học nhãn áp - khối u.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Có căn cứ khoa học vững chắc để đầu tư trang thiết bị (LASER diode 810 nm, máy chụp RetCam) tại các bệnh viện mắt tuyến tỉnh và xây dựng mạng lưới tầm soát sớm UTNBVM trên toàn quốc.
• Bệnh nhi và gia đình: Được tiếp cận phương pháp điều trị tiên tiến giúp giữ lại đôi mắt tự nhiên, bảo tồn một phần thị lực quý giá và bảo đảm sự phát triển thể chất, thẩm mỹ toàn diện.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Đó là việc xác lập mô hình thực chứng về cơ chế hiệp đồng hóa - nhiệt (chemophototherapy) giữa hóa trị toàn thân VEC và năng lượng nhiệt cận hồng ngoại (LASER diode 810 nm) trên võng mạc người sống. Nghiên cứu đã chứng minh nhiệt độ 45–65°C qua TTT không chỉ gây tổn thương mạch u trực tiếp mà còn kích hoạt sự nhạy cảm tối đa của tế bào u với Carboplatin, cho phép đạt hiệu quả triệt tiêu khối u cao mà không cần dùng đến mức năng lượng quang đông phá hủy mô lành.

2. Đổi mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây? Trả lời: Khác với các nghiên cứu hồi cứu ngắn hạn (Shields C.L. 1.25 năm, Schueler A.O. 1.6 năm), luận án thiết kế theo dõi tiến cứu thuần tập tối thiểu 5 năm (60 tháng) với quy chuẩn đánh giá hình thái sẹo thoái triển phân tầng theo kích thước u đáy ($\le 3\text{ mm}$ vs $>3\text{ mm}$) và đo lường biến thiên thị lực LogMAR định lượng trước - sau điều trị qua công thức xác định cỡ mẫu chuẩn ($n=48$).

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Trả lời: Tỷ lệ phát sinh khối u mới (new tumors) sau điều trị bảo tồn có sự tương quan nghịch chặt chẽ với thời gian theo dõi: hầu hết u mới xuất hiện trong 18 tháng đầu và dừng hẳn sau 3 tuổi. Điều này chứng minh rằng quá trình biệt hóa của tế bào võng mạc theo tuổi làm giảm dần nguy cơ đột biến thứ cấp trên các tế bào tiền thân còn lại.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lập (replication protocol) không? Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật từng bước: sử dụng bước sóng 810 nm (Iris Medical Oculight SL), kích thước điểm chiếu $350-400\ \mu\text{m}$ qua đèn soi đáy mắt gián tiếp, khoảng cách chiếu an toàn cách bờ hoàng điểm/gai thị, khoảng thời gian phối hợp sau truyền hóa chất VEC (trong 24–48 giờ) và quy trình theo dõi EUA định kỳ qua hệ thống RetCam II.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm được phác thảo như thế nào? Trả lời: Hướng tới việc tích hợp giải trình tự gen RB1 phát hiện đột biến sớm ở giai đoạn sơ sinh, kết hợp phác đồ siêu chọn lọc tiêm hóa trị động mạch mắt (IAC) và vi nhiệt laser để điều trị các khối u giai đoạn tiến triển (Nhóm C, D), đồng thời thiết lập cơ sở dữ liệu quốc gia về thị lực và chất lượng sống dài hạn của bệnh nhi được bảo tồn mắt.

Kết luận

1. Nghiên cứu đã hoàn thiện và chuẩn hóa thành công quy trình điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc hai mắt giai đoạn sớm (Nhóm A, B) bằng liệu pháp nhiệt qua lỗ đồng tử LASER diode 810 nm phối hợp hóa trị nền VEC.
2. Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu sau 5 năm theo dõi đạt mức cao (>90%), chứng minh tính ưu việt vượt trội và độ bền vững sinh học của phương pháp so với các liệu pháp đoạn phế hay xạ trị ngoài truyền thống.
3. Phần lớn các khối u nhỏ ($\le 3\text{ mm}$) thoái triển hoàn toàn thành sẹo teo hắc võng mạc phẳng, bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng võng mạc lân cận.
4. Tỷ lệ bảo tồn thị lực hữu dụng ($\ge 0,1$) đạt kết quả khả quan, phụ thuộc trực tiếp vào khoảng cách từ khối u nguyên phát tới hố trung tâm hoàng điểm và gai thị.
5. Nghiên cứu xác lập tính an toàn tuyệt đối của kỹ thuật LASER diode 810 nm: không gây thủng củng mạc, không gây phát tán tế bào ung thư vào dịch kính hay hốc mắt.
6. Luận án đặt nền móng học thuật và thực tiễn vững chắc cho chuyên ngành Nhãn khoa Ung bướu Nhi tại Việt Nam, mở ra kỷ nguyên điều trị đa mô thức hướng tới bảo tồn toàn diện: Tính mạng – Nhãn cầu – Thị lực cho trẻ em mắc ung thư nguyên bào võng mạc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC 1. Đại cương Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là loại u ác tính của võng mạc thần kinh chưa trưởng thành thường gặp nhất ở trẻ em. Mặc dù việc điều trị UTNBVM đã mở ra từ 100 năm qua cùng với những tiến bộ trong việc cứu sống bệnh nhân, thậm chí giữ được mắt và thị lực [13], nhưng những bước tiến trong 10 năm gần đây đã làm tất cả chuyên gia trong ngành phải sửng sốt.

Chiến lược điều trị UTNBVM đã mở ra khi vẫn chưa có các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm. Phương pháp xạ trị ngoài bắt đầu trong vòng 10 năm sau khi Roentgen phát hiện tia X mà không có các thí nghiệm khoa học nào trên mắt bị UTNBVM. [101] đã đưa xạ trị áp sát vào điều trị UTNBVM khi chưa được nghiên cứu trên người hay động vật. Liệu pháp LASER quang đông và áp lạnh cũng lần lượt được đưa vào điều trị mà không có các thử nghiệm lâm sàng.

Khi hóa trị toàn thân đã thay thế xạ trị ngoài trong điều trị UTNBVM từ giữa những năm 1990, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện. Hơn nữa, phân loại UTNBVM cũng thay đổi làm cho việc đối chiếu với các dữ liệu trước đây gần như không thể thực hiện được. Mặc dù thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong vòng 100 năm qua, tỉ lệ sống sót của bệnh nhân UTNBVM và mắt được điều trị bảo tồn ngày càng tăng. UTNBVM hiện nay là một loại ung thư ở trẻ em được chữa khỏi nhiều nhất và là một loại bệnh ung thư duy nhất không có các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm [14].

Luận án tiến sĩ Y học 5 1. Đặc điểm di truyền UTNBVM di truyền chiếm 45% các trường hợp; 80% là dạng bệnh hai mắt, 15% dạng bệnh một mắt và 5% có u ở tuyến tùng hoặc đường giữa [100]. Con của bệnh nhân bị UTNBVM di truyền có 45% cơ hội mắc bệnh (trong đó 50% nguy cơ do di truyền và 90% do khả năng thâm nhập của gen). Khoảng 55% UTNBVM là thể không di truyền, chỉ xuất hiện bệnh ở 1 mắt.

Trong số các dạng bệnh không di truyền, 98% do mất cả hai alen RB1 trong tế bào tiền thân võng mạc, và 2% có các alen RB1 bình thường nhưng khởi phát bằng sự khuếch đại của gen sinh ung MYCN [84]. Các dạng không di truyền luôn luôn xuất hiện ở 1 mắt và được chẩn đoán bệnh muộn hơn [16]. Bảng 1-1: UTNBVM di truyền và không di truyền UTNBVM Di truyền Không di truyền Mắt bệnh 2 mắt (90 – 95%) 1 mắt (100%) Tuổi khởi phát Thường < 1 tuổi Từ dưới 1 đến 5 tuổi Tiền sử gia đình 10 – 20% Không U tuyến tùng, sarcôm xương, Ung thư thứ hai sarcôm mô mềm, melanôm và Không các ung thư khác 50% : truyền đột biến RB1 0 – 50% : phụ thuộc vào Di truyền cho con đột biến ở giao tử “Nguồn: Arupa G et al. Biểu hiện lâm sàng Các triệu chứng thực thể và cơ năng ở mắt bị UTNBVM phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u.

Dấu hiệu thường gặp nhất là đồng tử trắng [23], Luận án tiến sĩ Y học 6 thường gặp thứ hai là lác mắt, xảy ra khi u phát triển vào hoàng điểm, gây mất thị lực trung tâm, dẫn đến mất cảm nhận ánh sáng gây lác trong hoặc lác ngoài. Các dấu hiệu khác có thể gặp là xuất huyết tiền phòng, giả mủ tiền phòng, tăng nhãn áp (có thể có glôcôm tân mạch), viêm tổ chức hốc mắt. Giảm thị lực không phải là một dấu hiệu có giá trị ở trẻ nhỏ. U nội nhãn thường không gây đau, trừ khi có biến chứng tăng nhãn áp hay viêm nội nhãn.

UTNBVM phát triển hướng nội chủ yếu từ lớp trong của võng mạc hướng vào buồng dịch kính. UTNBVM phát triển hướng ngoại từ lớp ngoài của võng mạc hướng ra khoang dưới võng mạc và đội mô võng mạc lên. Đa số các UTNBVM có cả hai hình thức phát triển trên. Bong võng mạc thường xảy ra ở các khối u to do rò rỉ dịch từ mạch máu trong khối u [23].

Các tế bào u thường bong ra khỏi khối u và tiếp tục phát triển độc lập ở các vị trí mới, tạo ra các khối tế bào gọi là sự gieo rắc (seeding). Các u xâm lấn ở khoang dưới võng mạc có thể phát triển qua màng Bruch vào màng mạch, gây di căn theo đường máu. U có thể gây tăng nhãn áp thứ phát do các nguyên nhân: (1) khối u phát triển đẩy mống mắt về phía trước làm nghẽn sự lưu thông thủy dịch, (2) màng tân mạch hình thành ngay trên mống mắt và lưới bè gây nghẽn và làm tăng áp lực nội nhãn. Tăng áp lực nội nhãn thứ phát do tân mạch ở mống mắt sẽ tiến triển nặng hơn khi chiếu xạ [46],[53].

Giải phẫu bệnh Hình ảnh “hoa hồng Flexner-Wintersteiner” là một đặc điểm vi thể thường gặp nhất của UTNBVM. Ngoài ra còn có dạng “hoa hồng Homer Wright” hoặc chỉ có các tế bào có bào tương ưa màu eosin gọi là “các bông hoa nhỏ” (fleurettes) [34]. Luận án tiến sĩ Y học 7 Hình 1-1: Giải phẫu bệnh lý UTNBVM A - Hoa hồng Flexner-Wintersteiner: trung tâm rỗng, có màng. B - Hoa hồng Homer Wright: trung tâm lấp đầy bởi các bào tương kéo dài.

C - Fleurettes: giống một nhóm tế bào cảm nhận ánh sáng. “Nguồn: Chévez-Barrios P, Gombos DS, 2010” [28] 1. Chẩn đoán Chẩn đoán UTNBVM thường dựa vào khám lâm sàng. Khám bệnh nhi đã được nhỏ thuốc giãn đồng tử dưới gây mê giúp đánh giá toàn bộ võng mạc.

Dấu hiệu đại thể là khối u màu hồng kem hoặc trắng nhô vào phía trong dịch kính cho phép nghĩ đến UTNBVM. Các dấu hiệu khác như bong võng mạc, vẩn đục hay xuất huyết dịch kính, đục trung tâm giác mạc thường gây khó khăn khi khám đáy mắt, cần phải khảo sát thêm bằng hình ảnh siêu âm, CT scan, MRI [28]. Siêu âm: cho thấy hình ảnh khối u xuất phát từ võng mạc nhô vào dịch kính, có hiện tượng can xi hóa với phản âm cao, có thể thấy bong võng mạc một phần hoặc toàn bộ, vẩn đục dịch kính khi có hiện tượng gieo rắc. Siêu âm giúp đo kích thước và đếm số lượng u.

Siêu âm Doppler màu cho phép khảo sát mạch máu trong u. Siêu âm còn giúp theo dõi diễn tiến u trong quá trình Luận án tiến sĩ Y học 8 điều trị. Hình ảnh xâm lấn củng mạc trên siêu âm là sự không liên tục của củng mạc có độ đặc hiệu là 100% [4]. Dấu hiệu khối u võng mạc có canxi hóa trên siêu âm giúp chẩn đoán đúng UTNBVM đến 82% [4].

CT scan: cho thấy hình ảnh khối u xuất phát từ võng mạc, bong võng mạc, dấu hiệu can-xi hóa, hiện tượng gieo rắc ở dịch kính và xâm lấn củng mạc. Không nên dùng CT Scan cho trẻ dưới 1 tuổi hoặc có đột biến gen RB1 do nguy cơ làm xuất hiện bệnh ung thư thứ phát do tia xạ. CT Scan có giá trị trong chẩn đoán xâm lấn thị thần kinh với độ đặc hiệu là 100% [4]. MRI: giúp khảo sát kỹ hơn mô quanh nhãn cầu, thần kinh thị giác đoạn trong hốc mắt và có thể giúp phân biệt giữa bệnh Coats và UTNBVM.

Tất cả các bệnh nhi có tiền sử gia đình bị UTNBVM cần được khám mắt ngay sau sinh bởi bác sĩ nhãn khoa để có thể phát hiện bệnh sớm. Xâm lấn và di căn UTNBVM thường di căn vào hệ thần kinh trung ương, xương và tủy xương, ít di căn đến các cơ quan nội tạng như gan hay hạch bạch huyết. Biểu hiện lâm sàng của u di căn rất khác nhau phụ thuộc vào cơ quan tổn thương. Các bệnh nhi có di căn đều có dấu hiệu tái phát tại chỗ trong vòng 12-18 tháng sau lần điều trị hiệu quả đầu tiên.

Chụp phim CT scan cho bệnh nhi UTNBVM thể di truyền cần chú ý vùng tuyến tùng. Bệnh nhi có nguy cơ cao cần được chụp CT scan hoặc MRI não và hốc mắt định kỳ [28],[43]. Các xét nghiệm tầm soát di căn khi có nghi ngờ: - MRI sọ não, hốc mắt. - Chọc dò dịch não tủy làm xét nghiệm tế bào học.

- MRI tủy sống khi có tổn thương thần kinh trung ương hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú tương ứng. Luận án tiến sĩ Y học 9 - CT scan bụng. - Chụp Xquang hoặc CT scan xương. - Sinh thiết tủy xương.

Phân loại UTNBVM Đối với UTNBVM nội nhãn, hệ thống phân loại đầu tiên được Reese và Ellsworth giới thiệu vào những năm 1960 khi xạ trị ngoài được sử dụng đầu tay trong điều trị bảo tồn UTNBVM [59]. Phân loại này giúp tiên lượng khả năng điều trị thành công cho từng nhóm u với xạ trị ngoài. Vào những năm 1990, khi hóa trị toàn thân được đưa vào điều trị UTNBVM, hệ thống phân loại Reese-Ellsworth không còn phù hợp, do đó sơ đồ phân loại mới đã ra đời: Phân loại UTNBVM nội nhãn quốc tế (IIRC) [85]. Phân loại này có nhiều phiên bản khác nhau với cùng một hệ thống phân loại từ nhóm A đến nhóm E, bao gồm: phiên bản Philadelphia, phiên bản của bệnh viện nhi đồng Los Angeles (Children's Hospital of Los Angeles - CHLA), và của nhóm ung thư trẻ em (Children's Oncology Group - COG).

Các phiên bản này khác nhau chủ yếu ở đặc điểm của nhóm D [36],[85]. Cụ thể, hệ thống phân loại theo phiên bản Philadelphia định nghĩa nhóm D gồm mắt có các khối u chiếm dưới 50% thể tích nhãn cầu kèm gieo rắc dưới võng mạc và / hoặc gieo rắc dịch kính > 3 mm từ rìa khối u. Trong khi phiên bản của nhóm ung thư trẻ em (COG) bao gồm các tiêu chí về gieo rắc dịch kính và / hoặc gieo rắc dưới võng mạc với bán kính gieo rắc > 6 mm bên cạnh sự hiện diện của dịch dưới võng mạc. Phiên bản của bệnh viện nhi đồng Los Angeles (CHLA) định nghĩa mắt thuộc nhóm D có khối u xuất nội hoặc xuất ngoại kèm gieo rắc dịch kính hoặc dưới võng mạc lan tỏa và / hoặc bong võng mạc trên một cung phần tư [85].

Sau đó, tác giả Shields C. và cộng sự đã đưa ra phân loại UTNBVM nội nhãn (Intraocular Classification of Retinoblastoma - ICRB) khác với Phân Luận án tiến sĩ Y học 10 loại quốc tế IIRC chủ yếu trong định nghĩa của nhóm D và E.