Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Khái niệm hẹp chiều ngang xương hàm trên Hẹp chiều ngang XHT là một trong các bệnh về xương phổ biển nhất ở vùng hàm mặt với đặc trưng là kích thước chiều ngang XHT nhỏ hơn so với tương quan các cấu trúc xung quanh của sọ mặt [4], [16] và thường biểu hiện là: cắn chéo răng sau ở một vài răng hoặc toàn bộ một bên hoặc cả hai bên, hoặc cắn chéo toàn bộ cả phía trước và hai bên và có kèm tình trạng chen chúc răng [17], [18]. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên Hẹp chiều ngang XHT là một bệnh khá thường gặp trong các bệnh nhân chỉnh hình răng mặt, chiếm khoảng 9,4% dân số và gần 30% bệnh nhân chỉnh nha trưởng thành với dấu hiệu cắn chéo trên lâm sàng [9], [19].
Theo tài liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc được thực hiện năm 2019 bởi Trịnh Đình Hải và cộng sự [20], tỷ lệ cắn chéo răng sau ở nhóm trẻ 6-8 tuổi là 9,4%, ở nhóm 9-11 tuổi là 3,9%, nhóm 12-14 tuổi là 5,2%, nhóm 15-17 tuổi 5,9%. Sự phân bố tỷ lệ cắn chéo răng sau cũng khác nhau theo các vùng địa lý, như ở miền núi phía Bắc tỷ lệ này là 18,6%, đồng bằng sông Hồng là 20%, khu vực Nam Trung Bộ là 21,1%, Cao nguyên Trung Bộ là 25,5%, Tây Nam là 18,6%, vùng đồng bằng sông Mekong là 19,6%. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG CỦA BỆNH HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Mặt thẳng Trên khuôn mặt nhìn thẳng của bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, nếu kết hợp với kém phát triển cả chiều trước sau nên tầng giữa mặt có thể lép 4 hơn so với các vùng khác [21], hoặc có thể thấy sự không cân xứng của khuôn mặt.
Ngược lại những trường hợp hẹp XHT là hậu quả của những rối loạn ở hệ thống đường thở kéo dài, XHT có xu hướng phát triển theo hướng đứng, các răng có xu hướng nhô ra trước, do vậy sẽ thấy biểu hiện tầng mặt dưới dài, nhô, tư thế hai môi có thể ngậm không kín ở tư thế nghỉ tùy theo mức độ [22]. Tỷ lệ hành lang miệng khi cười (khoảng tối) (Buccal Corridors) Hành lang miệng được định nghĩa là khoảng “tam giác đen” giữa các răng hàm nhỏ và mặt trong má khi cười. Tùy theo tác giả, hành lang miệng được định nghĩa là khoảng cách từ răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc răng hàm lớn thứ nhất đến khóe mép trong [23]. Moore đưa ra phân loại nụ cười dựa theo tỷ lệ hành lang miệng như sau: Bảng 1.
Bảng phân loại nụ cười theo Moore [23] Phân loại nụ cười Tỉ lệ hành lang miệng Hẹp 28% Trung bình hẹp 22% Trung bình 15% Trung bình rộng 10% Rộng 2% 1. Mặt nghiêng Trên khuôn mặt nhìn nghiêng, nếu chỉ có hẹp chiều ngang đơn thuần, chiều trước sau bình thường thì không có nhiều khác biệt, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh môi trên lùi sau so với các đường thẩm mỹ E-line hoặc S-line ở các trường hợp khớp cắn loại III do XHT kém phát triển cả chiều ngang và chiều trước sau. Hoặc trường hợp môi trên, dưới nhô ra trước so với đường này ở những bệnh nhân hẹp XHT có khớp cắn loại II theo Angle. Đặc điểm khớp cắn Theo chiều trước sau Có thể thấy, hẹp chiều ngang XHT thường gặp ở sai khớp cắn loại III và loại I theo Angle.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương cho rằng hẹp chiều ngang XHT biểu hiện ở khớp cắn loại I chiếm 43%, loại III chiếm 48,5% và kết hợp cả loại I và III là 8,5% [24]. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở những rối loạn khớp cắn các loại khác [25]. Trong trường hợp khớp cắn loại I theo Angle, tương quan của các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới có thể bình thường nhưng nếu có những răng mọc ngầm hoặc mọc ngoài cung hàm quá nhiều cũng sẽ dẫn tới tình trạng kém phát triển của XHT. Các răng cửa bên, răng nanh là những răng có nguy cơ mọc ngầm hoặc mọc ngoài cung hàm hơn những răng khác [26], [27], [28].
Theo chiều ngang Biểu hiện trên lâm sàng thường gặp của hẹp chiều ngang XHT là cắn chéo răng sau ở một vài răng hoặc toàn bộ một bên hoặc hai bên, hoặc cắn chéo toàn bộ cả phía trước và hai bên kèm theo tình trạng chen chúc răng [29], [30]. Theo Kutin và Hawes (1969) [24], tỉ lệ cắn chéo răng sau ở cả hai giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp là 7,7%, trong đó có đến 90% là cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên có tình trạng trượt xương hàm dưới và 10% là cắn chéo một bên thực sự. Định nghĩa cắn chéo: Theo Faber (1981), cắn chéo là tương quan ngoài - trong không bình thường của các răng và bề ngoài tương quan có thể che lấp sự bất tương xứng về xương ở bên dưới [24]. Phân loại cắn chéo: Phân loại cắn chéo theo tương quan Theo Sim (1977), về tương quan theo chiều ngang có 6 hình thái cắn chéo răng sau [24]: Cắn chéo một bên, cắn chéo hai bên, cắn chéo toàn bộ (cắn chéo hai bên và cắn ngược vùng răng trước), cắn chéo trong hoàn toàn một bên, cắn chéo trong hoàn toàn hai bên, cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên, cắn chéo ngoài hoàn toàn hai bên.
Phân loại cắn chéo theo nguyên nhân Moyers (1973) phân loại cắn chéo [31]: - Cắn chéo do răng: do hẹp xương ổ răng nên chỉ nghiêng răng và không ảnh hưởng tới nền xương hay đường giữa. - Cắn chéo do cơ: do có cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm dưới để tìm đến vị trí ổn định và phản xạ cơ thần kinh mới được hình thành. - Cắn chéo do xương: bất hài hòa của khối xương mặt, không cân xứng và thiếu sự đồng nhất về độ rộng cung răng. Thường thì hẹp hai bên nhưng có thể các cơ làm trượt XHD sang một bên để đạt tiếp xúc nhai cân bằng.
Có hai dạng khác biệt của cắn chéo răng sau được đưa ra dựa vào việc xác định có hay không sự trượt XHD có thể nhận thấy trong thì đóng hàm của trẻ. Theo Sim, cắn chéo răng sau được xem là chức năng nếu có trượt hàm dưới hiện diện ở lúc kết thúc đóng hàm từ 2-3 mm, nếu hàm dưới của bệnh nhân không trượt khi kết thúc đóng hàm là cắn chéo răng sau do xương (di truyền hay mắc phải). Trên lâm sàng, cắn chéo răng sau một bên chức năng thường là cắn chéo răng sau hai bên nhẹ có nguyên nhân do xương [24]. 7 Hẹp chiều ngang XHT thường dẫn tới cắn chéo, tuy nhiên trong một số trường hợp răng có sự bù trừ bằng cách các nhóm răng sau hàm trên nghiêng trục răng quá mức ra phía tiền đình, các nhóm răng sau hàm dưới nghiêng hơn về phía lưỡi, đảm bảo sự tiếp khớp giữa hai nhóm răng hàm trên dưới [27].
Theo chiều đứng Những rối loạn khớp cắn theo chiều ngang đôi khi chỉ biểu hiện đơn độc nhưng cũng có lúc đi kèm với những rối loạn khớp cắn khác. Theo chiều đứng bệnh nhân có thể có biểu hiện khớp cắn bình thường hoặc cắn sâu hoặc là cắn hở (Hình 1. Bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT có khớp cắn hở phía trước [22] Ngoài những biểu hiện lâm sàng của khớp cắn theo các chiều không gian, bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT còn có các biểu hiện (tùy theo nguyên nhân): các răng mọc lệch lạc, răng mọc ngầm (thường gặp các răng nanh, cửa bên, hoặc các răng hàm nhỏ) [32], [26]. Độ rộng của cung hàm đo trên mẫu thạch cao Kích thước chiều ngang cung hàm là một trong những chỉ số quan trọng góp phần chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và theo dõi ở những bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT.
Ở cung răng trên, kích thước ngang trung bình giữa mặt ngoài hai răng hàm lớn thứ nhất là 60 mm, giữa hai răng hàm nhỏ thứ hai là 47 mm, giữa hai răng nanh là 33 mm [33]. Ở hàm dưới, kích thước ngang trung bình cung răng lần lượt từ răng hàm lớn thứ nhất đến răng nanh là là: 56 mm, 45,8 mm và 30,9 mm [33]. Theo Alexander kích thước ngang cung răng hàm trên và dưới tại vị trí trũng giữa mặt trong răng HL1 khoảng 35-37 mm. Một số tác giả khác lại lấy điểm mốc là khoảng cách giữa các đỉnh múi gần ngoài răng HL1 hàm trên và so sánh khoảng cách này với nhau (Hình 1.
Đo chiều ngang kích thước cung răng dựa vào đỉnh múi ngoài (theo Bishara SE) [4] Howe, McNamara [32] đã sử dụng vị trí điểm lõm nhất tại mặt trong ở cổ răng ở các răng hàm nhỏ và điểm ngay sát rãnh giữa trong tại cổ răng HL1 là các điểm đo kích thước chiều ngang cung răng tại vị trí các răng này (Hình 1. Đo kích thước chiều ngang cung hàm theo McNamara [32] A: Đo độ rộng cung răng tại các vị trí liên răng nanh, liên răng HN1 và liên răng HL1. B: Điểm đo tại đường viền cổ răng của các răng trên. Năm 1992 Hoàng Tử Hùng cũng đưa ra một bảng thông số về kích thước ngang cung răng của người Việt Nam (Bảng 1.
Kích thước ngang (mm) của cung răng người Việt (Hoàng Tử Hùng 1992) [33] Răng hàm nhỏ Răng hàm nhỏ Răng hàm lớn thứ Răng nanh thứ nhất thứ hai nhất Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 38,54 37,07 47,12 45,5 52,71 51,17 59,36 57,54 Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi [34]. Trong những trường hợp cả XHT và XHT cùng bị hẹp - hội chứng hẹp toàn bộ cung răng hai hàm [22], hội chứng này có các đặc điểm sau (Hình 1.5): - Hẹp kích thước chiều ngang cả XHT và XHD 10 - Không có biểu hiện cắn chéo răng sau - Các răng sau hàm trên và dưới nghiêng về phía lưỡi - Giảm kích thước chu vi cung răng - Chen chúc nhóm răng trước hai hàm - Tỷ lệ hành lang miệng (khoảng tối) lớn khi cười Hình 1. Bệnh nhân hẹp toàn bộ cung răng hai hàm có cắn chéo răng sau và chen chúc nhóm răng trước [22] Hình A: Hình ảnh chụp trong miệng Hình B: Kích thước cung răng hàm trên và dưới Hình dạng cung răng bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên Ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, cung răng thường có hình chữ V, hoặc hình thuôn hẹp với hai cung răng trái, phải gần song song với nhau [27]. Cung răng hình chữ V ở bệnh nhận hẹp chiều ngang XHT [27] 1.
