Luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng xquang đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis

Hẹp chiều ngang xương hàm trên (hẹp chiều ngang xương hàm) là một trong những vấn đề phổ biến trong chỉnh hình răng mặt… 177 trang · Đại học Y Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Phạm Thị Hồng Thùy
• Người hướng dẫn: PGS. Trịnh Thị Thái Hà
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Lâm Sàng Về Hiệu Quả Điều Trị Hẹp Chiều Ngang Xương Hàm Trên Bằng Hàm Nong Nhanh Kết Hợp Minivis
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.1.1. Khái niệm hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.1.2. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và xquang của bệnh hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.2.1. Đặc điểm khớp cắn
• 1.2.2. Độ rộng của cung hàm đo trên mẫu thạch cao
• 1.2.3. Đường thở bệnh nhân hẹp chiều ngang
• 1.2.4. Đặc điểm trên phim X quang
• 1.3. Chẩn đoán hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.4. Điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 1.4.2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu
• 2.3.3.1. Quy trình nghiên cứu
• 2.3.3.2. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu
• 2.3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.4. Biện pháp khắc phục sai số
• 2.5. Xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên
• 3.1.1. Các đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2. Các đặc điểm trên phim X quang
• 3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang XHT bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis
• 3.2.1. Sự thay đổi trên lâm sàng sau khi nong hàm và 6 tháng duy trì
• 3.2.2. Sự thay đổi trên phim CBCT sau khi ngừng nong và duy trì 6 tháng
• 3.2.3. Sự thay đổi trên phim sọ nghiêng
• 3.3. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang
• 4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng
• 4.1.3. Độ rộng cung răng hàm trên và hàm dưới trên mẫu hàm
• 4.1.4. Một số thông số trên phim sọ nghiêng trước điều trị
• 4.1.5. Một số thông số trên phim CBCT trước điều trị
• 4.2. Sự thay đổi kích thước cung răng sau khi nong hàm và sau 6 tháng duy trì
• 4.3. Sự thay đổi trên phim CBCT sau khi ngừng nong và duy trì 6 tháng
• 4.4. Đánh giá sự thay đổi trên phim sọ nghiêng
• 4.5. Kết quả điều trị
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về hẹp chiều ngang xương hàm

Hẹp chiều ngang xương hàm trên (hẹp chiều ngang xương hàm) là một trong những vấn đề phổ biến trong chỉnh hình răng mặt, chiếm khoảng gần 10% các bệnh nhân chỉnh nha. Biểu hiện chủ yếu của tình trạng này là dấu hiệu cắn chéo trên lâm sàng, vòm miệng sâu, hẹp và chen chúc răng. Việc điều trị hẹp xương hàm có vai trò quan trọng trong việc tái thiết lập tương quan xương giữa hai hàm trên và dưới. Theo tài liệu, phương pháp nong hàm truyền thống đã được áp dụng từ lâu, tuy nhiên, hiệu quả của nó thường bị giới hạn ở nhóm bệnh nhân trưởng thành do sự cứng chắc của đường khớp giữa khẩu cái. Điều này dẫn đến việc cần thiết phải tìm kiếm các phương pháp điều trị mới, hiệu quả hơn.

II. Phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm

Phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. Hàm nong nhanh có minivis hỗ trợ tạo ra lực trực tiếp tác động lên xương hàm trên, nhằm tối ưu hóa hiệu quả của lực tác động lên xương và giảm thiểu lực nong lên răng và xương ổ răng. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể mang lại kết quả khả quan, đặc biệt trong việc cải thiện tình trạng cắn chéo và kích thước cung hàm. Một số nghiên cứu cho thấy rằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis giúp duy trì hiệu quả lâu dài và giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn so với phương pháp nong truyền thống.

2.1. Tác dụng của hàm nong nhanh

Hàm nong nhanh không chỉ giúp mở rộng chiều ngang xương hàm mà còn tạo ra sự thay đổi tích cực trong cấu trúc xương hàm. Tác dụng của hàm nong này được thể hiện qua việc cải thiện khớp cắn và giảm thiểu tình trạng chen chúc răng. Theo các nghiên cứu, hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh có thể đạt tỷ lệ thành công cao, đặc biệt khi áp dụng ở các đối tượng trẻ tuổi có tỷ lệ trưởng thành xương thấp.

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Việc đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis được thực hiện qua nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm sự thay đổi trên phim X-quang và sự cải thiện lâm sàng. Kết quả cho thấy sự thay đổi kích thước cung răng sau khi điều trị và sự duy trì hiệu quả sau 6 tháng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc chăm sóc sau điều trị là rất quan trọng để đảm bảo kết quả lâu dài, giúp bệnh nhân đạt được sự cải thiện rõ rệt trong khớp cắn và thẩm mỹ khuôn mặt.

III. Kết quả nghiên cứu và phân tích

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Kết quả điều trị cho thấy sự cải thiện rõ rệt về kích thước cung hàm và khớp cắn. Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng việc điều trị này không chỉ giúp cải thiện chức năng nhai mà còn nâng cao thẩm mỹ khuôn mặt cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc áp dụng phương pháp này còn giúp giảm thiểu các tác động phụ không mong muốn, tạo ra một giải pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân trưởng thành.

3.1. Đánh giá lâm sàng

Đánh giá lâm sàng cho thấy sự thay đổi tích cực trong khớp cắn và sự cải thiện đáng kể về thẩm mỹ khuôn mặt. Bệnh nhân cho biết họ cảm thấy tự tin hơn sau khi điều trị, điều này cho thấy giá trị thực tiễn của phương pháp điều trị này. Sự thay đổi trong cắn chéo và kích thước cung hàm được ghi nhận qua các cuộc kiểm tra định kỳ, cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp.

3.2. Tính ứng dụng thực tiễn

Phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis đang dần trở nên phổ biến và có tính ứng dụng cao trong thực tế. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh lý mà còn mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân. Điều này mở ra hướng đi mới cho các bác sĩ chỉnh hình răng mặt trong việc điều trị các vấn đề liên quan đến hẹp chiều ngang xương hàm trên.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Răng Hàm Mặt (mã số: 9720501) của nghiên cứu sinh Phạm Thị Hồng Thùy, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trịnh Thị Thái Hà và TS. Phạm Thị Thu Hằng (Hà Nội, 2022), mang tên: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis".

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Hẹp chiều ngang xương hàm trên (XHT) là một trong những rối loạn xương sọ mặt phổ biến trong chuyên ngành chỉnh hình răng mặt, chiếm khoảng gần 10% dân số và ghi nhận ở gần 30% bệnh nhân chỉnh nha trưởng thành có dấu hiệu cắn chéo trên lâm sàng. Biểu hiện đặc trưng của bệnh lý bao gồm cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên, vòm khẩu cái hẹp và sâu, chen chúc cung răng, nụ cười hẹp với khoảng tối hành lang miệng lớn, kèm theo các bất thường về phát triển khớp cắn và tắc nghẽn đường thở mũi.

Về mặt điều trị, phương pháp nong hàm nhanh truyền thống (RPE) bằng khí cụ tựa trên răng đã được áp dụng hơn 180 năm và mang lại hiệu quả tái lập tương quan xương ở các bệnh nhân trước đỉnh tăng trưởng (thường dưới 15 tuổi). Tuy nhiên, khi tuổi tăng lên, đường khớp giữa khẩu cái và các khớp quanh hàm mặt dần đan xen chặt chẽ và cốt hóa, tạo lực cản lớn kháng lại lực nong. Khi áp dụng RPE ở bệnh nhân cuối giai đoạn thiếu niên và người trưởng thành, lực nong truyền qua răng chủ yếu gây ra các biến chứng và tác dụng phụ ngoài ý muốn như: nghiêng thân răng ra phía tiền đình, tiêu ngót chân răng, tụt lợi, tiêu mào xương và giảm bề dày bản xương ổ răng, đau đớn và tái phát sau điều trị.

Để khắc phục giới hạn của RPE ở người lớn, phẫu thuật hỗ trợ nong hàm (SARPE) từng là giải pháp chủ yếu nhằm giải phóng các đường khớp trước khi nong. Tuy vậy, SARPE đi kèm các hạn chế như chi phí điều trị cao, rủi ro phẫu thuật, yêu cầu nằm viện và thời gian hồi phục kéo dài. Nhằm tìm kiếm giải pháp không phẫu thuật cho các trường hợp thiếu hụt chiều ngang XHT nặng ở bệnh nhân trưởng thành, kỹ thuật nong nhanh xương hàm trên có minivis hỗ trợ (MARPE), tiêu biểu là khí cụ nong xương hàm trên (Maxillary Skeletal Expander - MSE) do Lee và cộng sự (Hàn Quốc, 2010) và Moon và cộng sự (Mỹ) phát triển, đã tạo ra lực tác động trực tiếp lên nền xương khẩu cái, giảm tải lực đè nén lên hệ thống răng và nha chu. Mặc dù các nghiên cứu mô học chỉ ra rằng đường khớp giữa khẩu cái không hoàn toàn cốt hóa tuyệt đối ở người trưởng thành, việc ứng dụng MARPE/MSE tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu vẫn còn mới mẻ và chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá đầy đủ các đặc điểm hình thái học cũng như hiệu quả lâm sàng và X-quang 3 chiều.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang bệnh nhân có biểu hiện hẹp chiều ngang xương hàm trên.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp chiều ngang xương hàm trên có chỉ định điều trị nong rộng hàm, tình nguyện tham gia nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Răng miệng - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, phối hợp với Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
• Phạm vi thời gian: Công trình được hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước trong y văn

Tác giả đã tổng thuật các hướng nghiên cứu lớn về dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị hẹp chiều ngang XHT:

1. Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng cắn chéo:
   • Kutin và Hawes (1969) ghi nhận tỷ lệ cắn chéo răng sau ở bộ răng sữa và răng hỗn hợp là 7,7% (trong đó 90% có trượt xương hàm dưới).
   • Sim (1977) phân loại 6 hình thái cắn chéo răng sau theo tương quan ngang và phân biệt cắn chéo chức năng (có trượt hàm dưới 2-3 mm khi kết thúc đóng hàm) với cắn chéo thực thể do xương.
   • Moyers (1973) phân định cắn chéo do răng, do cơ và do xương. Faber (1981) định nghĩa cắn chéo là sự bất thường tương quan ngoài - trong của răng che lấp bất tương xứng xương bên dưới.
   • Trịnh Đình Hải và cộng sự (2019) trong Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc công bố tỷ lệ cắn chéo răng sau ở trẻ 6-8 tuổi là 9,4%, 9-11 tuổi là 3,9%, 12-14 tuổi là 5,2%, 15-17 tuổi là 5,9%; phân bố theo khu vực địa lý từ 18,6% đến 25,5% (cao nhất tại Cao nguyên Trung Bộ).
   • Moore phân loại nụ cười dựa trên tỷ lệ hành lang miệng (khoảng tối giữa răng hàm nhỏ và khóe mép trong).

Phân loại nụ cười theo Moore	Tỷ lệ hành lang miệng (%)
Hẹp	28%
Trung bình hẹp	22%
Trung bình	15%
Trung bình rộng	10%
Rộng	2%

2. Kích thước cung răng và đường thở:
   • Hoàng Tử Hùng (1992) thiết lập bảng kích thước ngang cung răng chuẩn của người Việt Nam.
   • Alexander, McNamara và Howe (1982), Bishara SE xác lập các mốc đo chiều ngang cung răng tại rãnh cổ răng và đỉnh múi răng hàm lớn.
   • Tome (1872) mô tả hội chứng mặt thở miệng (khuôn mặt dài, hàm trên hẹp, vòm miệng sâu, răng khấp khểnh, hàm dưới lùi) liên quan đến tắc nghẽn đường thở trên do phì đại VA, amidan, polyp mũi.

Nhóm răng (Hoàng Tử Hùng, 1992)	Nam (mm)	Nữ (mm)
Răng nanh	38,54	37,07
Răng hàm nhỏ thứ nhất (HN1)	47,12	45,50
Răng hàm nhỏ thứ hai (HN2)	52,71	51,17
Răng hàm lớn thứ nhất (HL1)	59,36	57,54

3. Chẩn đoán kích thước ngang trên X-quang và CBCT:

   • Ricketts (1979, 1981) và Vanardall (1999) xây dựng tiêu chuẩn đo độ rộng XHT (khoảng cách J-J) và XHD (khoảng cách Ag-Ag) trên phim sọ mặt thẳng; mức chênh lệch bình thường Ag-Ag trừ J-J ở người trưởng thành là 19,6 mm (nếu chênh lệch lớn hơn chuẩn 5 mm là có bất thường xương). Ricketts cũng đưa ra công thức tính mức nong cần thiết và chỉ số Izard: (Za-Za) = 2 × (A6-A6).
   • Andrews đưa ra khái niệm đường WALA ở hàm dưới (khoảng cách từ điểm FA của răng HL1 đến WALA là 2 mm; độ rộng cung răng dưới = độ rộng WALA trừ 4 mm; cung trên lý tưởng rộng hơn cung dưới 5 mm) và đặc tính khớp cắn thứ 3.
   • Tamburrino đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Penn CBCT kết hợp phương pháp Ricketts và WALA trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1: Mức nong cần thiết = (Chiều rộng XHD - Chiều rộng XHT) - 5 mm.
   • Kee-joon Lee và cộng sự (2010) sử dụng tâm cản của răng trên CBCT và xác lập chỉ số Yonsei transverse index (YTI) với chênh lệch ngang bình thường giữa XHT và XHD là -0,39 ± 1,87 mm.

4. Trưởng thành xương và lịch sử các phương pháp nong hàm:

   • Emerson C. Angell (1860) khởi xướng nong hàm nhanh RPE; Andrew Haas (1961) thử nghiệm trên lợn và điều trị 45 bệnh nhân, khẳng định mở khớp khẩu cái; Wert/Wertz (1968) chứng minh mở rộng khớp giúp cải thiện đường thở nhưng có dạng hình tam giác đáy ở phía trước.
   • Baccetti và cộng sự đưa ra phương pháp đánh giá 6 giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ (CVM), xác định can thiệp chỉnh hình xương đạt hiệu quả tối ưu trước giai đoạn CS4 (trước đỉnh tăng trưởng).
   • Angelieri và cộng sự (2013) phân loại 5 giai đoạn trưởng thành của khớp giữa khẩu cái (A, B, C, D, E) trên phim CBCT, chỉ ra giai đoạn D và E là khớp đã cốt hóa chặt chẽ ở xương khẩu cái và phía trước XHT.
   • Oliveira và cs (2008) so sánh Hyrax và Haas; Lagravere và cs (2010) đánh giá neo chặn 2 minivis trên vòm miệng; Hicks chỉ ra răng hàm nghiêng từ 1° đến 24° chiếm 49% mức mở rộng của RPE; Gryson ghi nhận răng HL1 hàm dưới mở thụ động 0,4 mm.
   • Lee và cs (2010), Moon và cs (2015, 2020) nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn và phát triển MSE với 4 minivis neo chặn hai bản xương vỏ; Ney (2020) phân tích 39 bệnh nhân điều trị MSE trên CBCT; Mosleh và cs (2020), Lin và cs (2018), H. Jia (2021), Carlson và cs (2016), Choi và cs (2016) so sánh MARPE với RPE và SARPE.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam về:

• Đặc điểm giải phẫu - X-quang 3 chiều (CBCT) của bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT người Việt.
• Cơ chế dịch chuyển thực tế của phức hợp sọ mặt khi sử dụng khí cụ MSE (MARPE neo chặn 4 minivis xuyên hai bản xương vỏ): mức độ mở khớp khẩu cái trước - sau, sự xoay của xương hàm trên theo tâm xoay khớp gò má - trán, độ uốn cong xương khẩu cái, sự mở rộng khoang mũi, sự dịch chuyển của mỏm chân bướm và mức độ nghiêng răng/xương ổ răng.
• Mối liên quan giữa kết quả nong xương với độ tuổi, giai đoạn CVM và giai đoạn cốt hóa khớp khẩu cái theo Angelieri.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Cơ chế sinh học nong xương hàm trên: Khối XHT liên kết với nền sọ và các xương mặt qua hệ thống khớp (khớp giữa khẩu cái, khớp gò má - hàm trên, khớp gò má - trán, khớp chân bướm - khẩu cái). Khi áp dụng lực nong vượt quá sức kháng mô, đường khớp giữa khẩu cái sẽ bị tách đôi.
• Lý thuyết phân bố lực và neo chặn xương vỏ (Bicortical Anchorage): Dựa trên nghiên cứu phần tử hữu hạn của Lee và cs, thiết kế MARPE kết hợp tựa xương (4 minivis) và liên kết răng neo chặn (răng HL1) phân phối ứng suất đồng đều lên toàn bộ chiều dài đường khớp và các trụ kháng lực xung quanh. Minivis cấy xuyên qua 2 bản xương vỏ (bản xương khẩu cái và bản xương sàn mũi) tạo sự neo giữ vững chắc, đặt lực gần tâm cản XHT và các cấu trúc cản trở phía sau (mỏm chân bướm, gò má), tạo ra sự mở rộng tịnh tiến song song thay vì mở hình tam giác.
• Hệ thống phân loại giai đoạn trưởng thành khớp giữa khẩu cái theo Angelieri:
  • Giai đoạn A: Đường khớp thẳng, rộng, cản quang rõ nét, hầu như không đan xen.
  • Giai đoạn B: Đường khớp có mật độ cản quang cao, bắt đầu xuất hiện uốn lượn.
  • Giai đoạn C: Hai đường cản quang chạy song song, ngăn cách bởi dải thấu quang hẹp.
  • Giai đoạn D: Khớp đóng hoàn toàn ở phần xương khẩu cái, không còn thấy đường khớp.
  • Giai đoạn E: Khớp đóng hoàn toàn cả ở phần phía trước của xương hàm trên.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc, tự đối chứng trước và sau điều trị tại 3 thời điểm: T0 (trước điều trị), T1 (ngay khi ngừng kích hoạt ốc nong), T2 (sau 6 tháng duy trì bằng khí cụ tại chỗ).
• Quy trình lâm sàng và can thiệp:
  • Chế tạo khí cụ nong MSE (Hàn Quốc) có 4 ống dẫn hướng minivis, hàn nối liên kết với khâu gắn trên 2 răng HL1 hàm trên.
  • Thử và gắn chặt khí cụ bằng xi măng nha khoa trên miệng bệnh nhân. Cấy 4 minivis chuyên dụng xuyên qua 2 bản xương vỏ vòm miệng ở hai bên đường giữa (vị trí ngang mức răng HL1).
  • Hướng dẫn kích hoạt ốc nong hàng ngày theo phác đồ chỉ định cho từng nhóm tuổi/độ trưởng thành xương đến khi khắc phục hoàn toàn cắn chéo và đạt độ rộng cung răng yêu cầu.
  • Khóa ốc nong, duy trì khí cụ thụ động trên miệng trong 6 tháng để tái tạo và vôi hóa xương tại khe khớp mở rộng.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và chỉ số đánh giá:
  1. Khám lâm sàng và phân tích mẫu thạch cao: Đánh giá loại khớp cắn Angle, cắn chéo răng sau, hình dạng cung răng (chữ V, thuôn nhọn, oval), tỷ lệ hành lang miệng khi cười; đo khoảng cách ngang giữa các răng nanh, răng HN1, răng HL1 tại cổ răng và đỉnh múi.
  2. Phân tích phim sọ nghiêng (Cephalometrics):
     • Chiều đứng: Góc trục mặt (PT-Gn/Ba-Na, chuẩn 90 ± 3,5°), góc chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Xi-PM, chuẩn 46 ± 3°), góc mặt phẳng hàm dưới (MPA, chuẩn 26 ± 4,5° lúc 9 tuổi), góc mặt phẳng khẩu cái (PPA, chuẩn 1 ± 3,5°), góc trục Y (SGn-SN, chuẩn 66 ± 5°), góc giữa mặt phẳng khẩu cái và hàm dưới (PP-MP, chuẩn 28 ± 6°).
     • Chiều trước - sau: Độ sâu xương hàm trên (FH-NA, chuẩn 90 ± 3°), độ nhô mặt (A-NPo, chuẩn 2 mm lúc 9 tuổi).
     • Đánh giá giai đoạn CVM cột sống cổ theo Baccetti.
  3. Phân tích phim CBCT 3 chiều đa bình diện (Multiplanar Reconstruction):
     • Thiết lập hệ thống mặt phẳng tham chiếu: Mặt phẳng dọc giữa (MPDG), mặt phẳng khẩu cái (MPKC), mặt phẳng đứng ngang (MPĐN) đi qua điểm sau nhất của xương lá mía hoặc qua chẽ chân răng HL1, lát cắt ngang qua tầng mũi dưới (TMD) và tầng mũi trên (TMT).
     • Đo độ rộng mở khớp khẩu cái tại gai mũi trước (ANS) và gai mũi sau (PNS).
     • Đo độ mở rộng khớp trên lát cắt đứng ngang qua răng HL1.
     • Đo sự dịch chuyển sang bên và ra trước của hai nửa XHT trên lát cắt TMD và TMT.
     • Đo sự thay đổi góc uốn của xương khẩu cái và độ rộng khoang mũi sau nong và sau duy trì.
     • Đánh giá độ nghiêng trục xương ổ răng và độ nghiêng trục răng HL1, HN1 (góc tạo bởi trục răng với MPDG).
     • Đo độ dày bản xương ổ răng mặt ngoài và mặt trong tại vị trí răng HN1 và HL1.
     • Khảo sát tần suất mở và khoảng cách mở khớp chân bướm - khẩu cái, sự dịch chuyển của mỏm chân bướm và xương gò má (khớp gò má - trán, gò má - XHT).
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm chuyên dụng; sử dụng các kiểm định thống kê y học (paired t-test, ANOVA hoặc kiểm định phi tham số tương ứng) để so sánh các biến số liên tục tại các thời điểm T0, T1, T2; xác định mối tương quan giữa thời gian nong, kết quả mở xương với nhóm tuổi, giai đoạn CVM và giai đoạn khớp Angelieri. Mức ý nghĩa thống kê được xác định ở p < 0,05.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này khẳng định vai trò then chốt của việc thiết lập hài hòa kích thước ngang giữa hai xương hàm trong điều trị chỉnh hình răng mặt. Tác giả chỉ ra các giới hạn sinh học của phương pháp nong hàm nhanh truyền thống (RPE) ở bệnh nhân lớn tuổi, những rủi ro và bất tiện của phẫu thuật SARPE, từ đó đặt nền móng cho việc ứng dụng khí cụ nong tựa xương MSE kết hợp 4 minivis tại Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Nội dung chương 1 tổng hợp toàn diện cơ sở giải phẫu học, dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán, can thiệp hẹp chiều ngang XHT:

• Trình bày chi tiết giải phẫu học đường khớp giữa khẩu cái, quá trình cốt hóa tăng dần theo tuổi từ cấu trúc thẳng sang cấu trúc lượn sóng và đan xen phức tạp (Melsen, Angelieri).
• Phân tích cơ chế cơ sinh học của RPE, SPE, SARPE và MARPE/MSE; tổng hợp kết quả phân tích phần tử hữu hạn của Kee-joon Lee chứng minh ưu thế phân bố lực của khí cụ tựa trên cả xương và răng.
• Trình bày chi tiết nghiên cứu CBCT của Ney (2020) trên 39 bệnh nhân điều trị MSE (tuổi trung bình 18,2 ± 4,2 tuổi) định lượng rõ các thành phần tạo nên sự mở rộng cung hàm:

Thành phần mở rộng	Phép đo khoảng cách (Bên phải / Bên trái)	Phép đo góc (Bên phải / Bên trái)
Mở rộng xương	60,16% / 56,83%	96,58% / 95,44%
Uốn cong xương ổ răng	16,15% / 16,55%	0,34% / 0,33%
Nghiêng răng	23,69% / 26,62%	3,08% / 4,23%

• Tổng thuật các nghiên cứu quốc tế so sánh MARPE với RPE và SARPE (Mosleh, Lin, Toklu, Lim, Jia, Carlson, Choi), chỉ ra MARPE tạo ra sự mở rộng nền xương gần như song song ở cả phía trước và phía sau trên mặt phẳng ngang cũng như từ sàn mũi đến mào xương ổ răng trên mặt phẳng đứng ngang, đồng thời dịch chuyển xương gò má sang bên theo tâm xoay gần khớp gò má - trán.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm lâm sàng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có hẹp chiều ngang XHT (có hoặc không có cắn chéo răng sau), có chỉ định nong rộng hàm trên.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt, dị tật khe hở môi vòm miệng, bệnh lý nha chu tiến triển chưa kiểm soát, bệnh toàn thân ảnh hưởng đến chuyển hóa xương.
• Quy chuẩn hóa các mốc đo trên mẫu thạch cao, phim sọ nghiêng và các lát cắt MPR trên phim CBCT (TMD, TMT, MPKC, MPĐN qua xương lá mía và chẽ răng HL1).
• Quy trình chế tạo khí cụ MSE, kỹ thuật cấy 4 minivis đảm bảo neo chặn hai bản xương vỏ, quy trình kích hoạt ốc nong và thời gian duy trì 6 tháng.
• Các biện pháp kiểm soát và khắc phục sai số đo đạc, đảm bảo tính chuẩn xác và đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lư

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Khái niệm hẹp chiều ngang xương hàm trên Hẹp chiều ngang XHT là một trong các bệnh về xương phổ biển nhất ở vùng hàm mặt với đặc trưng là kích thước chiều ngang XHT nhỏ hơn so với tương quan các cấu trúc xung quanh của sọ mặt [4], [16] và thường biểu hiện là: cắn chéo răng sau ở một vài răng hoặc toàn bộ một bên hoặc cả hai bên, hoặc cắn chéo toàn bộ cả phía trước và hai bên và có kèm tình trạng chen chúc răng [17], [18]. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên Hẹp chiều ngang XHT là một bệnh khá thường gặp trong các bệnh nhân chỉnh hình răng mặt, chiếm khoảng 9,4% dân số và gần 30% bệnh nhân chỉnh nha trưởng thành với dấu hiệu cắn chéo trên lâm sàng [9], [19].

Theo tài liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc được thực hiện năm 2019 bởi Trịnh Đình Hải và cộng sự [20], tỷ lệ cắn chéo răng sau ở nhóm trẻ 6-8 tuổi là 9,4%, ở nhóm 9-11 tuổi là 3,9%, nhóm 12-14 tuổi là 5,2%, nhóm 15-17 tuổi 5,9%. Sự phân bố tỷ lệ cắn chéo răng sau cũng khác nhau theo các vùng địa lý, như ở miền núi phía Bắc tỷ lệ này là 18,6%, đồng bằng sông Hồng là 20%, khu vực Nam Trung Bộ là 21,1%, Cao nguyên Trung Bộ là 25,5%, Tây Nam là 18,6%, vùng đồng bằng sông Mekong là 19,6%. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG CỦA BỆNH HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Mặt thẳng Trên khuôn mặt nhìn thẳng của bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, nếu kết hợp với kém phát triển cả chiều trước sau nên tầng giữa mặt có thể lép 4 hơn so với các vùng khác [21], hoặc có thể thấy sự không cân xứng của khuôn mặt.

Ngược lại những trường hợp hẹp XHT là hậu quả của những rối loạn ở hệ thống đường thở kéo dài, XHT có xu hướng phát triển theo hướng đứng, các răng có xu hướng nhô ra trước, do vậy sẽ thấy biểu hiện tầng mặt dưới dài, nhô, tư thế hai môi có thể ngậm không kín ở tư thế nghỉ tùy theo mức độ [22]. Tỷ lệ hành lang miệng khi cười (khoảng tối) (Buccal Corridors) Hành lang miệng được định nghĩa là khoảng “tam giác đen” giữa các răng hàm nhỏ và mặt trong má khi cười. Tùy theo tác giả, hành lang miệng được định nghĩa là khoảng cách từ răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc răng hàm lớn thứ nhất đến khóe mép trong [23]. Moore đưa ra phân loại nụ cười dựa theo tỷ lệ hành lang miệng như sau: Bảng 1.

Bảng phân loại nụ cười theo Moore [23] Phân loại nụ cười Tỉ lệ hành lang miệng Hẹp 28% Trung bình hẹp 22% Trung bình 15% Trung bình rộng 10% Rộng 2% 1. Mặt nghiêng Trên khuôn mặt nhìn nghiêng, nếu chỉ có hẹp chiều ngang đơn thuần, chiều trước sau bình thường thì không có nhiều khác biệt, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh môi trên lùi sau so với các đường thẩm mỹ E-line hoặc S-line ở các trường hợp khớp cắn loại III do XHT kém phát triển cả chiều ngang và chiều trước sau. Hoặc trường hợp môi trên, dưới nhô ra trước so với đường này ở những bệnh nhân hẹp XHT có khớp cắn loại II theo Angle. Đặc điểm khớp cắn Theo chiều trước sau Có thể thấy, hẹp chiều ngang XHT thường gặp ở sai khớp cắn loại III và loại I theo Angle.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương cho rằng hẹp chiều ngang XHT biểu hiện ở khớp cắn loại I chiếm 43%, loại III chiếm 48,5% và kết hợp cả loại I và III là 8,5% [24]. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở những rối loạn khớp cắn các loại khác [25]. Trong trường hợp khớp cắn loại I theo Angle, tương quan của các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới có thể bình thường nhưng nếu có những răng mọc ngầm hoặc mọc ngoài cung hàm quá nhiều cũng sẽ dẫn tới tình trạng kém phát triển của XHT. Các răng cửa bên, răng nanh là những răng có nguy cơ mọc ngầm hoặc mọc ngoài cung hàm hơn những răng khác [26], [27], [28].

Theo chiều ngang Biểu hiện trên lâm sàng thường gặp của hẹp chiều ngang XHT là cắn chéo răng sau ở một vài răng hoặc toàn bộ một bên hoặc hai bên, hoặc cắn chéo toàn bộ cả phía trước và hai bên kèm theo tình trạng chen chúc răng [29], [30]. Theo Kutin và Hawes (1969) [24], tỉ lệ cắn chéo răng sau ở cả hai giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp là 7,7%, trong đó có đến 90% là cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên có tình trạng trượt xương hàm dưới và 10% là cắn chéo một bên thực sự. Định nghĩa cắn chéo: Theo Faber (1981), cắn chéo là tương quan ngoài - trong không bình thường của các răng và bề ngoài tương quan có thể che lấp sự bất tương xứng về xương ở bên dưới [24]. Phân loại cắn chéo: Phân loại cắn chéo theo tương quan Theo Sim (1977), về tương quan theo chiều ngang có 6 hình thái cắn chéo răng sau [24]: Cắn chéo một bên, cắn chéo hai bên, cắn chéo toàn bộ (cắn chéo hai bên và cắn ngược vùng răng trước), cắn chéo trong hoàn toàn một bên, cắn chéo trong hoàn toàn hai bên, cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên, cắn chéo ngoài hoàn toàn hai bên.

Phân loại cắn chéo theo nguyên nhân Moyers (1973) phân loại cắn chéo [31]: - Cắn chéo do răng: do hẹp xương ổ răng nên chỉ nghiêng răng và không ảnh hưởng tới nền xương hay đường giữa. - Cắn chéo do cơ: do có cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm dưới để tìm đến vị trí ổn định và phản xạ cơ thần kinh mới được hình thành. - Cắn chéo do xương: bất hài hòa của khối xương mặt, không cân xứng và thiếu sự đồng nhất về độ rộng cung răng. Thường thì hẹp hai bên nhưng có thể các cơ làm trượt XHD sang một bên để đạt tiếp xúc nhai cân bằng.

Có hai dạng khác biệt của cắn chéo răng sau được đưa ra dựa vào việc xác định có hay không sự trượt XHD có thể nhận thấy trong thì đóng hàm của trẻ. Theo Sim, cắn chéo răng sau được xem là chức năng nếu có trượt hàm dưới hiện diện ở lúc kết thúc đóng hàm từ 2-3 mm, nếu hàm dưới của bệnh nhân không trượt khi kết thúc đóng hàm là cắn chéo răng sau do xương (di truyền hay mắc phải). Trên lâm sàng, cắn chéo răng sau một bên chức năng thường là cắn chéo răng sau hai bên nhẹ có nguyên nhân do xương [24]. 7 Hẹp chiều ngang XHT thường dẫn tới cắn chéo, tuy nhiên trong một số trường hợp răng có sự bù trừ bằng cách các nhóm răng sau hàm trên nghiêng trục răng quá mức ra phía tiền đình, các nhóm răng sau hàm dưới nghiêng hơn về phía lưỡi, đảm bảo sự tiếp khớp giữa hai nhóm răng hàm trên dưới [27].

Theo chiều đứng Những rối loạn khớp cắn theo chiều ngang đôi khi chỉ biểu hiện đơn độc nhưng cũng có lúc đi kèm với những rối loạn khớp cắn khác. Theo chiều đứng bệnh nhân có thể có biểu hiện khớp cắn bình thường hoặc cắn sâu hoặc là cắn hở (Hình 1. Bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT có khớp cắn hở phía trước [22] Ngoài những biểu hiện lâm sàng của khớp cắn theo các chiều không gian, bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT còn có các biểu hiện (tùy theo nguyên nhân): các răng mọc lệch lạc, răng mọc ngầm (thường gặp các răng nanh, cửa bên, hoặc các răng hàm nhỏ) [32], [26]. Độ rộng của cung hàm đo trên mẫu thạch cao Kích thước chiều ngang cung hàm là một trong những chỉ số quan trọng góp phần chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và theo dõi ở những bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT.

Ở cung răng trên, kích thước ngang trung bình giữa mặt ngoài hai răng hàm lớn thứ nhất là 60 mm, giữa hai răng hàm nhỏ thứ hai là 47 mm, giữa hai răng nanh là 33 mm [33]. Ở hàm dưới, kích thước ngang trung bình cung răng lần lượt từ răng hàm lớn thứ nhất đến răng nanh là là: 56 mm, 45,8 mm và 30,9 mm [33]. Theo Alexander kích thước ngang cung răng hàm trên và dưới tại vị trí trũng giữa mặt trong răng HL1 khoảng 35-37 mm. Một số tác giả khác lại lấy điểm mốc là khoảng cách giữa các đỉnh múi gần ngoài răng HL1 hàm trên và so sánh khoảng cách này với nhau (Hình 1.

Đo chiều ngang kích thước cung răng dựa vào đỉnh múi ngoài (theo Bishara SE) [4] Howe, McNamara [32] đã sử dụng vị trí điểm lõm nhất tại mặt trong ở cổ răng ở các răng hàm nhỏ và điểm ngay sát rãnh giữa trong tại cổ răng HL1 là các điểm đo kích thước chiều ngang cung răng tại vị trí các răng này (Hình 1. Đo kích thước chiều ngang cung hàm theo McNamara [32] A: Đo độ rộng cung răng tại các vị trí liên răng nanh, liên răng HN1 và liên răng HL1. B: Điểm đo tại đường viền cổ răng của các răng trên. Năm 1992 Hoàng Tử Hùng cũng đưa ra một bảng thông số về kích thước ngang cung răng của người Việt Nam (Bảng 1.

Kích thước ngang (mm) của cung răng người Việt (Hoàng Tử Hùng 1992) [33] Răng hàm nhỏ Răng hàm nhỏ Răng hàm lớn thứ Răng nanh thứ nhất thứ hai nhất Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 38,54 37,07 47,12 45,5 52,71 51,17 59,36 57,54 Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi [34]. Trong những trường hợp cả XHT và XHT cùng bị hẹp - hội chứng hẹp toàn bộ cung răng hai hàm [22], hội chứng này có các đặc điểm sau (Hình 1.5): - Hẹp kích thước chiều ngang cả XHT và XHD 10 - Không có biểu hiện cắn chéo răng sau - Các răng sau hàm trên và dưới nghiêng về phía lưỡi - Giảm kích thước chu vi cung răng - Chen chúc nhóm răng trước hai hàm - Tỷ lệ hành lang miệng (khoảng tối) lớn khi cười Hình 1. Bệnh nhân hẹp toàn bộ cung răng hai hàm có cắn chéo răng sau và chen chúc nhóm răng trước [22] Hình A: Hình ảnh chụp trong miệng Hình B: Kích thước cung răng hàm trên và dưới Hình dạng cung răng bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên Ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, cung răng thường có hình chữ V, hoặc hình thuôn hẹp với hai cung răng trái, phải gần song song với nhau [27]. Cung răng hình chữ V ở bệnh nhận hẹp chiều ngang XHT [27] 1.