Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự phù hợp với khuôn mặt hài hoà người việt nam ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch lạc khớp cắn loại iii

Nghiên cứu sự phù hợp khuôn mặt hài hòa cho bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch loại III, cải thiện thẩm mỹ và chức năng.

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thu Phương
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Khuôn Mặt Hài Hòa Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Hàm Lệch Khớp Cắn Loại III
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu xương hàm trên - xương hàm dưới, các cấu trúc liên quan
• 1.2. Xương hàm trên
• 1.3. Xương hàm dưới
• 1.4. Phân loại lệch lạc khớp cắn. Phân loại khớp cắn theo Angle
• 1.5. Lệch lạc khớp cắn loại III
• 1.6. Các phương pháp đánh giá khuôn mặt
• 1.6.1. Đo trực tiếp trên lâm sàng
• 1.6.2. Đo trên ảnh chụp
• 1.6.3. Phân tích phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số
• 1.6.4. Quan điểm khuôn mặt hài hòa
• 1.7. Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 1.7.1. Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
• 1.7.2. Phương pháp phẫu thuật chỉnh xương hàm dưới
• 1.8. Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 1.9. Tái phát sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 1.10. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật, sự hài lòng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 1.10.1. Trên thế giới
• 1.10.2. Tại Việt Nam
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn lựa
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu
• 2.4.2. Khám bệnh nhân trước phẫu thuật
• 2.4.3. Chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật
• 2.4.4. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt
• 2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân
• 2.4.6. Đánh giá sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam và sự hài lòng của bệnh nhân.
• 2.4.7. Xử lý số liệu và hạn chế sai số
• 2.4.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 3.2.1. Đánh giá biến chứng theo thời gian
• 3.2.2. Hiệu quả sau phẫu thuật 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng
• 3.3. Đánh giá sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam và sự hài lòng của bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
• 3.3.1. Sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam trong nhóm đối tượng nghiên cứu 18 - 25 tuổi
• 3.3.2. Sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật
• 3.3.3. Mối liên quan giữa hài hòa xương và mức độ hài lòng sau phẫu thuật nhóm đối tượng 18 - 25 tuổi
• 3.3.4. Mối liên quan giữa hài hòa răng và mức độ hài lòng sau phẫu thuật nhóm đối tượng 18 - 25 tuổi
• 3.3.5. Mối liên quan giữa hài hòa mô mềm và mức độ hài lòng sau phẫu thuật nhóm đối tượng 18 - 25 tuổi
• 3.4. Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng
• 3.5. Kết quả chung sau phẫu thuật và ứng dụng của luận án
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Bảng. DANH MỤC BẢNG
• Biểu đồ. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Hình. DANH MỤC HÌNH
• Ảnh. DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch loại III là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Lệch lạc khớp cắn loại III không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn gây ra nhiều vấn đề về sức khỏe, chức năng ăn nhai và tâm lý của bệnh nhân. Theo thống kê, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam trong độ tuổi 18-25 lên tới 89,6%, trong đó phần lớn là do lệch lạc xương hàm. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc điều trị sớm và hiệu quả nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm được coi là phương pháp tối ưu để điều chỉnh các bất thường này, giúp bệnh nhân không chỉ phục hồi chức năng mà còn nâng cao tính thẩm mỹ khuôn mặt. Do đó, nghiên cứu này hướng đến việc đánh giá sự phù hợp khuôn mặt hài hòa của bệnh nhân sau phẫu thuật, từ đó đưa ra các chỉ số và tiêu chuẩn phù hợp cho người Kinh Việt Nam.

1.1. Lý Do Nghiên Cứu

Lệch lạc khớp cắn loại III gây ra nhiều hệ lụy cho sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Việc điều trị không chỉ đơn thuần là khôi phục chức năng ăn nhai mà còn cần đảm bảo tính thẩm mỹ cho khuôn mặt. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại như phẫu thuật mở xương hàm trên theo đường Lefort I và phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới đang được áp dụng rộng rãi và cho kết quả khả quan. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ mối liên hệ giữa kết quả phẫu thuật và khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá sự phù hợp này là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Nghiên cứu về khuôn mặt hài hòa và các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm đã được thực hiện ở nhiều quốc gia. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hài hòa khuôn mặt có thể được đánh giá qua các chỉ số cụ thể, phản ánh sự cân đối giữa các cấu trúc trên khuôn mặt. Đánh giá phẫu thuật cũng cần dựa trên các tiêu chí này để đảm bảo kết quả tối ưu cho bệnh nhân. Các phương pháp phẫu thuật như Lefort I và chẻ dọc cành cao xương hàm dưới không chỉ cải thiện chức năng mà còn tạo ra sự thay đổi tích cực trong thẩm mỹ khuôn mặt. Tuy nhiên, việc áp dụng các chỉ số khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam trong phẫu thuật vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu này sẽ cung cấp những thông tin mới, giúp các bác sĩ có thêm cơ sở để thực hiện phẫu thuật một cách hiệu quả hơn.

2.1. Các Phương Pháp Đánh Giá Khuôn Mặt

Để đánh giá sự phù hợp khuôn mặt hài hòa, các phương pháp như đo trực tiếp trên lâm sàng, phân tích phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số và đo trên ảnh chụp đã được sử dụng. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và hạn chế riêng. Đo trực tiếp giúp có được thông số chính xác nhưng tốn thời gian và cần sự chuyên môn cao. Phân tích phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số cho phép đánh giá nhanh chóng và chính xác hơn về các chỉ số khuôn mặt, từ đó đưa ra các quyết định phẫu thuật hợp lý. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng, việc kết hợp giữa các phương pháp này có thể mang lại kết quả tốt nhất trong việc đánh giá và điều trị các bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu này tập trung vào các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch lạc khớp cắn loại III tại Hà Nội. Tiêu chuẩn chọn lựa bao gồm bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 25, có sự đồng thuận tham gia nghiên cứu và có các triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả, thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số khuôn mặt hài hòa và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Việc xử lý số liệu sẽ được thực hiện bằng các phần mềm thống kê hiện đại nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan trong kết quả nghiên cứu.

3.1. Tiêu Chuẩn Chọn Lựa

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân bao gồm những người có tình trạng lệch lạc khớp cắn loại III rõ ràng, đã được chẩn đoán và có chỉ định phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân cũng phải có sức khỏe tốt, không mắc các bệnh lý nghiêm trọng khác có thể ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật và hồi phục. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quan trọng để đảm bảo tính chính xác trong nghiên cứu, từ đó cung cấp các kết quả có giá trị cho cộng đồng y tế.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm đã cải thiện đáng kể các chỉ số về khuôn mặt hài hòa của bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III. Sau 12 tháng phẫu thuật, các chỉ số về xương, răng và mô mềm đều đạt được sự cải thiện rõ rệt, đồng thời bệnh nhân cũng bày tỏ sự hài lòng cao về kết quả thẩm mỹ. Điều này cho thấy rằng việc áp dụng các chỉ số khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam trong phẫu thuật không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn tạo ra sự hài lòng cho bệnh nhân. Những dữ liệu này sẽ là cơ sở để phát triển các phương pháp điều trị trong tương lai, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Đánh giá hiệu quả điều trị sau phẫu thuật cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về thẩm mỹ và chức năng. Các chỉ số như hài hòa xương, hài hòa răng và hài hòa mô mềm đều đạt được mức độ hài lòng cao. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mối liên hệ giữa sự hài hòa xương và mức độ hài lòng của bệnh nhân là rất rõ ràng, cho thấy tầm quan trọng của việc áp dụng các chỉ số khuôn mặt hài hòa trong quy trình phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch lạc khớp cắn loại III" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Hoàng Minh, chuyên ngành Răng Hàm Mặt (mã số: 62720601) tại Trường Đại học Y Hà Nội vào năm 2021, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Thị Thu Phương và PGS. Lê Văn Sơn.

Lệch lạc khớp cắn là tình trạng sai lệch tương quan giữa các răng trên cùng một cung hàm hoặc giữa hai cung hàm với nhau. Theo các thống kê dịch tễ học được tổng thuật trong luận án, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn trên thế giới chiếm trên 50%, tại một số khu vực châu Á và châu Mỹ có thể vượt quá 70%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Việt Hải và cộng sự (2011) ghi nhận tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở nhóm tuổi 18–25 lên đến 89,6%, trong đó phần lớn bắt nguồn từ bất thường xương hàm. Trong số các thể sai lệch, lệch lạc khớp cắn loại III gây ra nhiều ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe răng miệng, chức năng ăn nhai, hệ thống khớp thái dương hàm, thẩm mỹ tầng mặt dưới và tâm lý giao tiếp của người bệnh. Đối với bệnh nhân trưởng thành có sai lệch xương nặng, chỉnh nha đơn thuần không thể giải quyết triệt để mà cần can thiệp phối hợp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm theo cả ba chiều không gian.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tiễn lâm sàng: trước đây, việc lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại Việt Nam chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng hoặc áp dụng các chỉ số sọ mặt chuẩn của người da trắng (Caucasian). Điều này dẫn đến kết quả thẩm mỹ sau mổ chưa thực sự tương thích với đặc điểm nhân trắc và quan niệm thẩm mỹ khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam. Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật hai hàm và các nghiên cứu nhân trắc học mặt người Việt Nam đã bước đầu được triển khai, song chưa có công trình nào kết hợp đồng thời việc đánh giá hiệu quả can thiệp phẫu thuật hai hàm với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, theo dõi sự ổn định xương - khớp cắn theo các mốc thời gian và đo lường sự thay đổi chất lượng cuộc sống bằng bộ công cụ chuẩn hóa.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại Hà Nội.
2. Đánh giá sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam và sự hài lòng của nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng nghiên cứu là 43 bệnh nhân (độ tuổi từ 18 đến 33 tuổi, trong đó có 37 bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 18–25 được sử dụng để đối chiếu nhân trắc học) bị lệch lạc khớp cắn loại III do bất thường phát triển xương hai hàm, đã hoàn thành giai đoạn chỉnh nha chuẩn bị trước phẫu thuật và được phẫu thuật chỉnh hình hai hàm. Phạm vi không gian của nghiên cứu được thực hiện tại ba cơ sở y tế tại Hà Nội: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hồng Ngọc. Phạm vi thời gian thu thập số liệu lâm sàng và theo dõi bệnh nhân diễn ra từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nền tảng giải phẫu học khối sọ mặt, phân loại khớp cắn, các phương pháp phân tích phim sọ mặt từ xa và lịch sử phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên thế giới và tại Việt Nam:

Về giải phẫu và phân loại lệch lạc khớp cắn, tác giả trình bày cấu trúc xương hàm trên, xương hàm dưới, hệ thống cơ nhai, mạch máu cấp máu (động mạch hàm trong, động mạch khẩu cái xuống, động mạch huyệt răng dưới) và thần kinh chi phối (dây thần kinh V2, V3). Phân loại khớp cắn của Edward H. Angle (dựa trên tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới) được phân tích chi tiết, phân biệt rõ khớp cắn loại III thực sự và loại III giả. Trên phim sọ nghiêng, luận án phân loại lệch lạc khớp cắn loại III thành 5 nhóm hình thái: do mất tương quan răng - xương ổ răng, do xương hàm dưới dài (SNA bình thường, SNB lớn, ANB âm), do xương hàm trên kém phát triển (SNA nhỏ, SNB bình thường), do kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát, và do bất hài hòa xương có sự bù trừ của xương ổ răng.

Về phương pháp đánh giá khuôn mặt và phân tích sọ mặt, y văn điểm lại các phương pháp đo trực tiếp lâm sàng, đo trên ảnh chuẩn hóa và phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số (Cephalometrics). Các trường phái phân tích kinh điển được tổng kết gồm: phân tích Tweed (tập trung vào góc nghiêng xương hàm dưới và vị trí răng cửa dưới), phân tích Downs (đánh giá tương quan xương và răng trên mặt phẳng Frankfort), phân tích Steiner (sử dụng mặt phẳng tham chiếu SN) và phân tích Ricketts (đánh giá nét mặt nghiêng qua đường thẩm mỹ E nối từ đỉnh mũi đến điểm nhô cằm mô mềm). Khái niệm khuôn mặt hài hòa được nhìn nhận dưới góc độ nhân trắc học tỷ lệ, chịu sự chi phối của yếu tố chủng tộc và dân tộc.

Về lịch sử phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên, luận án điểm lại các mốc phát triển: Von Langenbeck (1859), Cheever (1867), hệ thống phân loại đường gãy LeFort (1901), Wassmund (1921), Axhausen (1934), Schuchardt (1942), Moore và Ward (1949), Willmar, Obwegeser (1965) mở xương toàn bộ, các nghiên cứu sinh học mạch máu của Bell (1969–1975), và kỹ thuật bộc lộ động mạch khẩu cái xuống của Regan (2007). Về phẫu thuật xương hàm dưới, tác giả tổng thuật các kỹ thuật từ Hullihen (1849), Blair và Angle (1896), Land (1905), Blair (1908), Harsha (1912), Limberg (1925), Wassmund (1927), Caldwell, Moose và Sloan (1945), Caldwell và Letterman (1954), Lane (1955), Trauner, Obwegeser và Kole (1957) và Dal Pont hoàn thiện kỹ thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên (BSSO). Cải tiến đường mở xương của Puricelli (2007) kéo dài mặt ngoài đến mặt gần răng cối lớn thứ nhất giúp tăng diện tích tiếp xúc xương và cố định vững chắc được phân tích như một bước hoàn thiện kỹ thuật quan trọng.

Về y văn đánh giá hiệu quả can thiệp, mức độ hài lòng và chất lượng cuộc sống:

• Trên thế giới: Franco và cộng sự (1989) chứng minh phẫu thuật hai hàm mang lại độ ổn định cao hơn phẫu thuật một hàm. Altug-Atac (2008), Ghassemi (2014), Aydemir (2015) khẳng định sự cải thiện vượt trội về chỉ số xương, răng, mô mềm của phẫu thuật phối hợp Le Fort I và BSSO. Wee và cộng sự (2014) ghi nhận 100% bệnh nhân hài lòng sau 2 năm; AlKharafi (2014) ghi nhận 85,1% hài lòng. Bộ công cụ đo lường chất lượng cuộc sống chuyên biệt OQLQ (Orthognathic Quality of Life Questionnaire) được ứng dụng rộng rãi.
• Tại Việt Nam: Các nghiên cứu của Phạm Hoàng Tuấn và cộng sự (2009), Trịnh Vũ Hải (2013), Lê Tấn Hùng (2015) đã ứng dụng kỹ thuật mở xương điều trị sai khớp cắn. Về nhân trắc sọ mặt, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc (2010) và công trình nghiên cứu cấp Nhà nước năm 2020 của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội đã thiết lập bộ chỉ số chuẩn về khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình can thiệp lâm sàng giải quyết khoảng trống kết nối giữa kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình hai hàm hiện đại (Le Fort I bộc lộ động mạch khẩu cái xuống và BSSO cải tiến Puricelli) với việc ứng dụng trực tiếp các chỉ số nhân trắc khuôn mặt hài hòa của người Kinh Việt Nam, đồng thời theo dõi định lượng sự ổn định sau mổ qua các mốc 1, 6, 12 tháng và đo lường sự thay đổi chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi OQLQ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án dựa trên lý thuyết tương quan giải phẫu sọ mặt - khớp cắn theo ba chiều không gian, nguyên lý bảo tồn nguồn mạch nuôi dưỡng trong phẫu thuật mở xương hàm (hệ mạch cảnh ngoài), và lý thuyết nhân trắc học sọ mặt (Cephalometric analysis) của Tweed, Downs, Steiner, Ricketts. Luận án sử dụng hệ thống các điểm mốc giải phẫu mô cứng và mô mềm chuẩn trên phim sọ mặt nghiêng từ xa:

Ký hiệu điểm mô cứng	Định nghĩa điểm mốc	Ký hiệu điểm mô mềm	Định nghĩa điểm mốc
S (Sella)	Trung tâm hố yên	Gl' (Glabella mềm)	Điểm trước nhất vùng trán trên da
N (Nasion)	Điểm trước nhất đường khớp trán - mũi	Ns (Nasion mềm)	Điểm trước nhất khớp trán - mũi mô mềm
Po (Porion)	Điểm cao nhất bờ trên ống tai ngoài	Pn (Pronasale)	Điểm trước nhất của mũi
Or (Orbitale)	Điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt	Cm (Columella)	Điểm trước và dưới nhất của trụ mũi
ANS	Điểm gai mũi trước	Sn (Subnasale)	Điểm dưới chân mũi
PNS	Điểm gai mũi sau	Ls (Labial Superius)	Điểm trước nhất viền môi trên
A (Subspinal)	Điểm lõm nhất xương ổ răng hàm trên	Li (Labial Inferius)	Điểm trước nhất viền môi dưới
B (Submental)	Điểm lõm nhất xương ổ răng hàm dưới	B'	Điểm lõm nhất giữa môi dưới và cằm
Pg (Pogonion)	Điểm nhô nhất và trước nhất của cằm	Pg' (Pogonion mềm)	Điểm trước nhất của cằm mô mềm
Me (Menton)	Điểm thấp nhất của cằm	Me' (Menton mềm)	Điểm thấp nhất của cằm mô mềm
Go (Gonion)	Điểm dưới và sau nhất của góc hàm dưới	Is / Ii	Rìa cắn răng cửa giữa trên / dưới

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu lý thuyết tính toán theo công thức ước lượng can thiệp với hệ số tin cậy 95% ($\alpha = 0{,}05$, $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$) cho kết quả tối thiểu $n = 33$. Thực tế nghiên cứu thu nhận $n = 43$ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn can thiệp; trong đó phân nhóm 37 bệnh nhân ở độ tuổi 18–25 được sử dụng để so sánh đối chiếu với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam lứa tuổi 18–25 (trích xuất từ Đề tài cấp Nhà nước năm 2020). Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu chủ đích toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 18–35 tuổi, đã hết tuổi tăng trưởng, lệch lạc khớp cắn loại III do bất thường phát triển xương hai hàm, có chỉ định phẫu thuật hai hàm, đã hoàn thành chỉnh nha chuẩn bị trước phẫu thuật và đủ tiêu chuẩn gây mê toàn thân.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Dị tật bẩm sinh nặng tầng mặt giữa/trên, không đủ điều kiện sức khỏe gây mê, hoặc không tuân thủ tái khám theo dõi.
• Quy trình can thiệp và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  1. Khám và đánh giá trước mổ (T0): Khám lâm sàng mặt thẳng, mặt nghiêng, khớp thái dương hàm, khám trong miệng; chụp ảnh chuẩn hóa (thẳng, nghiêng, chếch 45 độ); chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, phim sọ thẳng, phim toàn cảnh (Panorama); lấy dấu mẫu hàm, lập kế hoạch mô phỏng không gian ba chiều (3D) và chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D; đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi OQLQ; phân loại mức độ nặng dựa trên độ cắn chìa ($\le -7\text{ mm}$: Nặng; $> -7\text{ mm}$: Nhẹ).
  2. Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Le Fort I có bộc lộ và bảo tồn động mạch khẩu cái xuống, di động và đặt lại vị trí hàm trên; phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên (BSSO) theo đường mở xương cải tiến Puricelli (kéo dài đường cắt vỏ ngoài ra trước đến mặt gần răng cối lớn thứ nhất); cố định xương cứng chắc bằng hệ thống nẹp và vít titan; phối hợp chỉnh hình cằm khi có chỉ định.
  3. Theo dõi sau mổ: Tái khám đánh giá lâm sàng, biến chứng, chụp phim sọ mặt và đo lường tại các thời điểm 1 tháng (T1), 6 tháng (T6) và 12 tháng (T12) sau phẫu thuật. Đánh giá chất lượng cuộc sống OQLQ tại thời điểm T12 so với T0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày cơ sở giải phẫu định khu xương hàm trên, xương hàm dưới, hệ thống mạch máu, thần kinh và cơ chế sinh học lành xương sau phẫu thuật cắt xương. Tác giả phân tích bệnh sinh của lệch lạc khớp cắn loại III theo phân loại Angle và phân loại 5 nhóm hình thái trên phim sọ nghiêng. Tổng quan phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp đánh giá khuôn mặt (lâm sàng, ảnh chụp, phim sọ mặt từ xa số hóa) và các trường phái phân tích Cephalometrics (Tweed, Downs, Steiner, Ricketts, đường thẩm mỹ E, S). Chương 1 cũng hệ thống hóa toàn diện lịch sử các kỹ thuật phẫu thuật Le Fort I hàm trên và BSSO hàm dưới, các biến chứng phẫu thuật (chảy máu, chẻ xương xấu, tổn thương thần kinh V3, sai vị trí lồi cầu, tắc đường thở), nguyên nhân tái phát sau mổ, đồng thời tổng thuật các nghiên cứu quốc tế và trong nước về hiệu quả điều trị, sự hài lòng và chất lượng cuộc sống (OQLQ) ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng trên 43 bệnh nhân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hồng Ngọc (2017–2019). Tác giả chi tiết hóa tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ, công thức tính cỡ mẫu, quy trình khám lâm sàng và các bảng định nghĩa điểm mốc giải phẫu mô cứng, mô mềm, các mặt phẳng tham chiếu và các chỉ số đo góc/khoảng cách. Quy trình phẫu thuật Le Fort I bộc lộ động mạch khẩu cái xuống và BSSO cải tiến Puricelli được minh họa qua các bước phẫu thuật thực tế cùng hệ thống máng phẫu thuật thiết kế và in 3D. Phương pháp đánh giá bao gồm: đo đạc biến thiên chỉ số xương - răng - mô mềm trên phim sọ nghiêng số hóa, đánh giá độ ổn định xương/khớp cắn theo các giai đoạn (T0, T1, T6, T12), so sánh đối chiếu với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam 18–25 tuổi, và đánh giá chất lượng cuộc sống qua bảng câu hỏi OQLQ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua 4 giai đoạn nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ: Phân bố tuổi, giới tính, lý do phẫu thuật, kiểu mặt nhìn nghiêng (mặt lõm), kiểu mặt nhìn thẳng, phân loại mức độ nặng theo độ cắn chìa trước phẫu thuật, và điểm chất lượng cuộc sống ban đầu.
• Hiệu quả điều trị và biến chứng theo thời gian: Tỷ lệ và loại biến chứng sau mổ; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của các chỉ số xương (SNA, SNB, ANB, độ lùi cằm...), chỉ số răng (trục răng cửa trên, răng cửa dưới, độ cắn chìa, độ cắn trùm) và chỉ số mô mềm (đường thẩm mỹ E, S, góc mũi môi, góc môi cằm) tại thời điểm T1 so với T0, T6 so với T1, và T12 so với T6/T0.
• Độ vững ổn xương và khớp cắn: Đánh giá sự ổn định xương hàm trong 6 tháng đầu (T1–T6) và 6 tháng tiếp theo (T6–T12) theo mức độ nặng nhẹ; mối liên quan giữa ổn định khớp cắn và ổn định xương sau mổ.
• Sự phù hợp với chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam (nhóm 18–25 tuổi): Tỷ lệ đạt mức hài hòa về xương, răng, mô mềm sau 12 tháng so với bộ chuẩn đối chiếu; mối tương quan giữa hài hòa xương - mô mềm, hài hòa răng - mô mềm, hài hòa xương - răng theo giới tính.
• Sự hài lòng và chất lượng cuộc sống: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ; sự thay đổi tổng điểm OQLQ và các lĩnh vực thành phần tại T12 so với T0; phân tích mối liên quan giữa mức độ hài hòa xương, răng, mô mềm với mức độ hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng: Phân loại kết quả chung theo các tiêu chuẩn lâm sàng, thẩm mỹ và chức năng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 bàn luận sâu về các đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu, phân tích tính ưu việt của quy trình phẫu thuật hai hàm phối hợp (Le Fort I bảo tồn động mạch khẩu cái xuống và BSSO Puricelli) trong việc kiểm soát biến chứng chảy máu và tổn thương thần kinh, đồng thời duy trì sự tiếp xúc xương tối ưu giúp lành thương vững chắc. Tác giả bàn luận về cơ chế thay đổi hình thái mô cứng và mô mềm sau mổ, giải thích hiện tượng dịch chuyển tái phát nhẹ trong 6 tháng đầu và sự ổn định bền vững ở giai đoạn 6–12 tháng. Phân tích sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh khẳng định giá trị của việc cá thể hóa kế hoạch điều trị theo chuẩn nhân trắc học dân tộc thay vì áp dụng chuẩn ngoại lai. Bàn luận về mối tương quan giữa cải thiện thẩm mỹ mô mềm với sự gia tăng điểm số OQLQ và mức độ hài lòng của bệnh nhân, từ đó đề xuất quy trình ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả nghiên cứu chính

1. Luận án đã xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III chỉ định phẫu thuật hai hàm: kiểu mặt lõm, cằm nhô ra trước, góc ANB âm, độ cắn chìa âm thể hiện rõ sự bất hài hòa giữa xương hàm trên lùi và/hoặc xương hàm dưới quá phát.
2. Phẫu thuật hai hàm kết hợp Le Fort I (bộc lộ động mạch khẩu cái xuống) và BSSO (cải tiến Puricelli) cố định nẹp vít titan giúp tái lập tương quan khớp cắn đúng, cải thiện rõ rệt các chỉ số xương (đưa ANB về giá trị dương bình thường), điều chỉnh trục răng và đưa các thông số mô mềm (đường thẩm mỹ E, góc mũi môi) về giới hạn thẩm mỹ chuẩn.
3. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật được kiểm soát tốt; kết quả định vị xương và khớp cắn đạt độ vững ổn cao sau 12 tháng theo dõi, trong đó giai đoạn 6–12 tháng cho thấy sự ổn định gần như tuyệt đối so với biến thiên nhẹ ở giai đoạn 6 tháng đầu.
4. Nghiên cứu chứng minh sự tương thích cao giữa kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân 18–25 tuổi với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam trên phim sọ mặt nghiêng kỹ thuật số, đồng thời ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về chất lượng cuộc sống trên thang đo OQLQ và tỷ lệ hài lòng cao của người bệnh.

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học thực chứng đầu tiên tại Việt Nam về sự thay đổi đồng thời của phức hợp mô cứng (xương), mô răng và mô mềm ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III được phẫu thuật hai hàm, theo dõi dọc qua các mốc 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
• Xác lập mối liên hệ định lượng giữa việc đưa các chỉ số sọ mặt về chuẩn khuôn mặt hài hòa của người Kinh Việt Nam với mức độ hài lòng thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống (OQLQ) của người bệnh sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật ứng dụng mô phỏng không gian ba chiều (3D) và máng hướng dẫn in 3D kết hợp với việc lấy chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam làm mục tiêu nắn chỉnh.
• Ứng dụng thành công các cải tiến kỹ thuật phẫu thuật: bộc lộ động mạch khẩu cái xuống trong mở xương Le Fort I nhằm giải phóng di động hoàn toàn hàm trên mà vẫn bảo tồn mạch máu, cùng với đường mở xương cải tiến Puricelli trong BSSO giúp tăng diện tích tiếp xúc xương, phân tán lực và hỗ trợ liền xương vững chắc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Luận án thực hiện can thiệp trên cỡ mẫu $n = 43$ bệnh nhân (trong đó nhóm đối chiếu chỉ số hài hòa 18–25 tuổi là 37 bệnh nhân); cỡ mẫu này tuy đáp ứng yêu cầu tính toán thống kê nhưng chưa bao phủ toàn bộ các nhóm tuổi trưởng thành khác.
• Thời gian theo dõi dọc được ghi nhận trong nghiên cứu là 12 tháng sau phẫu thuật. Mặc dù mốc 12 tháng đã phản ánh tương đối đầy đủ sự lành xương và ổn định khớp cắn, song việc theo dõi dài hạn hơn (từ 3 đến 5 năm) vẫn cần thiết để đánh giá toàn diện nguy cơ tái phát muộn.
• Phạm vi nghiên cứu tập trung tại khu vực Hà Nội trên nhóm bệnh nhân người Kinh, chưa mở rộng khảo sát trên các nhóm dân tộc thiểu số khác tại Việt Nam.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3 đến 5 năm để đánh giá độ ổn định lâu dài của cấu trúc xương hàm và mô mềm.
• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa trên các dạng sai hình xương hàm phức tạp khác (như lệch lạc khớp cắn loại II, cắn hở, bất đối xứng mặt) và trên các nhóm đối tượng dân cư đa dạng hơn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và bác sĩ chỉnh nha: Có thể tham khảo chi tiết quy trình phối hợp chỉnh nha - phẫu thuật hai hàm, kỹ thuật phẫu thuật Le Fort I bộc lộ động mạch khẩu cái xuống, kỹ thuật BSSO cải tiến Puricelli, cùng phương pháp lập kế hoạch phẫu thuật 3D và ứng dụng máng hướng dẫn phẫu thuật.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Răng Hàm Mặt: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng, hệ thống điểm mốc sọ mặt Cephalometrics mô cứng và mô mềm, cũng như phương pháp sử dụng bộ công cụ OQLQ để đánh giá kết quả điều trị toàn diện.
• Các cơ sở đào tạo và bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa cho bệnh nhân lệch lạc xương hàm mặt dựa trên đặc điểm nhân trắc của người Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật cụ thể nào để điều trị lệch lạc khớp cắn loại III?
Luận án áp dụng kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình hai hàm kết hợp: phẫu thuật mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Le Fort I có bộc lộ và bảo tồn động mạch khẩu cái xuống (đẩy hàm trên ra trước/lên trên), kết hợp phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên (BSSO) theo đường cắt cải tiến Puricelli (đẩy lùi hàm dưới ra sau), cố định cứng chắc bằng nẹp vít titan và có thể phối hợp phẫu thuật tạo hình cằm.

2. Kỹ thuật mở xương BSSO cải tiến của Puricelli có ưu điểm gì so với kỹ thuật kinh điển?
Kỹ thuật Puricelli kéo dài đường mở xương ở mặt ngoài xương hàm dưới ra phía trước đến tận mặt gần răng cối lớn thứ nhất. Cải tiến này giúp tăng diện tích tiếp xúc giữa hai bản xương sau khi trượt hàm, đảm bảo sự chồng xương tốt ngay cả khi dịch chuyển khoảng cách lớn, giảm lực kháng cơ học trên nẹp kết hợp xương, tạo thuận lợi cho việc bắt và tháo nẹp vít, từ đó thúc đẩy quá trình lành xương vững chắc.

3. Tại sao luận án phải đối chiếu kết quả điều trị với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam?
Trước đây, các phẫu thuật viên thường phải dùng chỉ số sọ mặt của người da trắng (Caucasian) hoặc dựa vào cảm tính lâm sàng để lập kế hoạch, dẫn đến nét mặt sau mổ chưa hoàn toàn tự nhiên và phù hợp với nhân trắc người Việt. Việc đối chiếu với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh (từ công trình nghiên cứu cấp Nhà nước năm 2020) giúp đưa các mốc giải phẫu xương, răng, mô mềm về đúng tỷ lệ chuẩn của người Việt Nam, nâng cao kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng.

4. Thang đo OQLQ trong luận án dùng để làm gì và đánh giá vào thời điểm nào?
OQLQ (Orthognathic Quality of Life Questionnaire) là bộ câu hỏi chuyên biệt đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt trên các khía cạnh chức năng ăn nhai, thẩm mỹ khuôn mặt, tự tin xã hội và nhận thức bản thân. Luận án thực hiện phỏng vấn đánh giá OQLQ tại thời điểm trước phẫu thuật (T0) và sau phẫu thuật 12 tháng (T12) để lượng hóa sự cải thiện chất lượng cuộc sống.

5. Sự ổn định của xương hàm sau phẫu thuật diễn ra như thế nào qua các mốc theo dõi?
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 6 tháng đầu sau mổ (T1–T6), xương hàm có sự thích ứng và dịch chuyển tái phát nhẹ do lực căng cơ và quá trình tái cấu trúc; tuy nhiên từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 (T6–T12), vị trí xương hàm và khớp cắn đạt trạng thái ổn định vững chắc, không ghi nhận sự thay đổi vị trí xương có ý nghĩa thống kê.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Hoàng Minh đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc đánh giá hiệu quả can thiệp phẫu thuật chỉnh hình hai hàm (Le Fort I bảo tồn động mạch khẩu cái xuống và BSSO cải tiến Puricelli) trên 43 bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III tại Hà Nội. Kết quả can thiệp đã chứng minh sự cải thiện rõ rệt về giải phẫu xương, trục răng, mô mềm, chức năng cắn khớp và chất lượng cuộc sống của người bệnh qua 12 tháng theo dõi. Việc đối chiếu và đạt được sự tương thích cao với bộ chỉ số khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam khẳng định giá trị của việc cá thể hóa kế hoạch điều trị theo nhân trắc học dân tộc. Công trình là tài liệu học thuật và thực tiễn có giá trị cao, đóng góp thiết thực vào sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Hàm mặt và Chỉnh hình Răng Mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch lạc khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một cung hàm hoặc giữa hai hàm. Angle đã phân lệch lạc khớp cắn thành ba loại chính là I, II và III. Trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn chiếm tỷ lệ cao, trên 50%. Tại các nước châu Mỹ, châu Á tỷ lệ này có thể lên đến hơn 70% [1],[2],[3],[4].

Theo nghiên cứu của Hoàng Việt Hải và cộng sự năm 2011, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam lứa tuổi 18 – 25 là 89,6%, trong đó nguyên nhân do lệch lạc xương hàm chiếm phần lớn [5]. Trong các loại lệch lạc khớp cắn trên, lệch lạc khớp cắn loại III ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống như sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạo điều kiện các bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởng thẩm mỹ khuôn mặt và gây ra các vấn đề về tâm lý. Lệch lạc khớp cắn loại III thường kèm theo bất thường về xương hàm, răng, xương ổ răng, khớp thái dương hàm [6],[7],[8]. Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III răng và xương hàm là rất cần thiết, giúp cải thiện về thẩm mỹ và tăng chức năng ăn nhai, nâng cao sức khỏe răng miệng, hệ thống khớp thái dương hàm, nâng cao chất lượng cuộc sống [9],[10],[11].

Tuy nhiên, điều trị lệch lạc khớp cắn và xương hàm vẫn là một thử thách đối với các bác sĩ chỉnh nha và phẫu thuật viên. Tuỳ thời điểm can thiệp, nguyên nhân của lệch lạc khớp cắn mà có phương pháp điều trị khác nhau. Những bệnh nhân trẻ được chẩn đoán sớm lệch lạc khớp cắn có thể được điều trị chỉnh nha để điều chỉnh sự bất thường của xương hàm [12],[13]. Nhưng ở hầu hết bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc khớp cắn và xương hàm, đặc biệt lệch lạc loại III, cần điều trị bằng chỉnh nha kết hợp phẫu thuật để đạt được kết quả tốt về chức năng, thẩm mỹ [14],[15],[16].

Lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là rất quan trọng, cần kết hợp chặt chẽ với chỉnh nha. Để có một kết quả toàn diện về thẩm mỹ và chức năng, phẫu 2 thuật chỉnh hình xương hàm cần chỉnh sửa những sai lệch theo ba chiều không gian [17],[18],[19]. Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm cho lệch lạc khớp cắn loại III ngày càng được cải tiến để đạt kết quả tối ưu theo cả ba chiều không gian. Phương pháp phẫu thuật mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Lefort I và phương pháp chẻ dọc cành cao xương hàm dưới 2 bên đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và cho kết quả tốt về thẩm mỹ và chức năng theo 3 chiều không gian, ổn định sau phẫu thuật [20],[21],[22],[23].

Bên cạnh đó, những cải tiến trong mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Lefort I giúp bộc lộ động mạch khẩu cái xuống, hay đường mở xương cải tiến của Puricelli trong chẻ dọc cành cao xương hàm dưới giúp giảm nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật, tăng hiệu quả thẩm mỹ và chức năng [24],[25],[26]. Phẫu thuật chỉnh hình xương để đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu cần dựa vào chỉ số khuôn mặt hài hòa. Chỉ số khuôn mặt hài hòa là chỉ số đặc trưng cho khuôn mặt của từng dân tộc, phù hợp với quan điểm thẩm mỹ của mỗi dân tộc. Trước đây, khi chưa có các chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, các bác sỹ phẫu thuật thường sử dụng các chỉ số khuôn mặt của dân tộc khác, hoặc qua kinh nghiệm để lên kế hoạch phẫu thuật, điều này làm cho kết quả phẫu thuật chưa thực sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam.

Hiện nay, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và nghiên cứu đưa ra chỉ số khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đồng thời cả hai vấn đề trên, các nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân lệch lạc khớp cắn trước đây thời gian theo dõi sự ổn định sau phẫu thuật còn ngắn, chưa đánh giá sự phù hợp kết quả phẫu thuật với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh 3 hình xương hàm. Do vậy, nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III là cần thiết, đặc biệt nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm toàn diện dựa trên sự thay đổi mô xương, răng, mô mềm, khớp cắn, sự ổn định xương, và sự phù hợp của kết quả phẫu thuật với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, mối liên quan với mức độ hài lòng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Qua đó, ứng dụng chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch lạc khớp cắn loại III” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại Hà Nội. Đánh giá sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam và sự hài lòng của nhóm bệnh nhân trên. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Giải phẫu xƣơng hàm trên - xƣơng hàm dƣới, các cấu trúc liên quan Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi và vòm họng [27].1: Hình sọ thẳng [28] 1. Xương hàm trên Hình 1.2: Xương hàm trên bên phải mặt trong [28] 5 Xương hàm trên là một xương cố định, xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ [27].

Thân xương hàm trên gồm bốn mặt [27] - Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh dưới ổ mắt đi qua. Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ xương hàm trên, có 4 - 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng. Các mỏm [27] - Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán.

- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng. - Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái lớn và thần kinh mũi khẩu cái đi qua. - Mỏm gò má: Hình tháp, phía trên khớp với xương gò má.

Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. Xoang hàm Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình là 10 - 12 cm3 [27]. Mạch máu và thần kinh chi phối: - Mạch máu: xương hàm trên được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm trong [27]. - Thần kinh: xương hàm trên được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh của dây thần kinh V [27].

Xương hàm dưới Hình 1.3: Xương hàm dưới [28] 1. Giải phẫu hình thể Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương [27]. Thân xương hàm dưới hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: Mặt ngoài và mặt trong; bờ dưới và bờ trên. Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, mỗi bên có một ống răng dưới chạy từ lỗ gai Spix đến lỗ cằm [27].

Các cơ vận động xương hàm dưới Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên [27]. - Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân bướm trong đưa hàm sang bên. Phần trước cơ thái dương tác dụng nâng hàm, phần sau cơ thái dương có tác động lùi hàm.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác. - Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ: gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một cơ lui sau. - Động tác đưa hàm sang hai bên: thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa ra trước của bên không làm việc. Mạch máu và thần kinh của xương hàm dưới - Động mạch: xương hàm dưới được cấp máu bởi các nhánh của động mạch huyệt răng dưới, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng, động mạch cằm [27]. - Thần kinh: Xương hàm dưới được chi phối chủ yếu bởi các nhánh của dây thần kinh V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi [27].

Khớp thái dương hàm Khớp thái dương hàm là khớp giữa lồi cầu xương hàm dưới với hố hàm dưới của xương thái dương và là khớp lưỡng lồi cầu [27]. 8 Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt, giữ vai trò chính trong các hoạt động: ăn, nhai, nói [27].