Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học huyết khối tĩnh mạch não - Trịnh Tiến Lực, Trường Đại học Y Hà Nội

Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàn và hình ảnh học huyết khối tĩnh mạch não. Phân tích triệu chứng, dấu hiệu và phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh y học.

• Tác giả: Trịnh Tiến Lực
• Người hướng dẫn: GS. Lê Văn Thính
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về huyết khối tĩnh mạch não

Huyết khối tĩnh mạch não (CVT) là tình trạng tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch não do cục máu đông hình thành trong lòng xoang tĩnh mạch não hoặc các tĩnh mạch não. Bệnh lý này chiếm khoảng 0,5-1% tổng số các trường hợp đột quỵ, thường gặp ở người trẻ tuổi, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Ba yếu tố gây bệnh chính bao gồm tam chứng Virchow: thay đổi thành phần máu dẫn đến tình trạng tăng đông, sự ứ trệ dòng chảy máu và tổn thương nội mô mạch máu. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm tăng đông bẩm sinh như giảm protein S, protein C, antithrombin III, hoặc tăng đông mắc phải như mất nước, sử dụng thuốc tránh thai, thai nghén. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, từ đau đầu, động kinh đến các dấu hiệu thần kinh khu trú. Việc chẩn đoán sớm đóng vai trò quyết định đến tiên lượng bệnh nhân. Các phương pháp hình ảnh học hiện đại như CT, MRI, MRA và DSA giúp phát hiện chính xác vị trí và mức độ tắc nghẽn của huyết khối.

1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch não

Huyết khối tĩnh mạch não là bệnh lý thần kinh ít phổ biến nhưng có tỷ lệ mắc ngày càng tăng nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính khoảng 3-4 trường hợp trên một triệu dân. Bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới, với tỷ lệ khoảng 3:1. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm rối loạn đông máu di truyền như đột biến gene factor V Leiden, thiếu hụt protein C, protein S, antithrombin III. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ mắc phải như sử dụng thuốc tránh thai đường uống, thai kỳ, nhiễm trùng, bệnh tự miễn và ung bướu cũng góp phần gia tăng nguy cơ hình thành huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch não.

1.2. Sinh lý bệnh và cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch não

Huyết khối tĩnh mạch hình thành chủ yếu trong môi trường tuần hoàn máu chậm, khi máu tăng độ nhớt tạo điều kiện hình thành lưới sợi fibrin bao bọc các hồng cầu. Thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch gồm fibrin và hồng cầu, khác biệt so với huyết khối động mạch chủ yếu chứa tiểu cầu. Cơ chế hình thành dựa trên tam chứng Virchow bao gồm ba yếu tố: thay đổi thành phần máu dẫn đến tăng đông, sự ứ trệ dòng chảy máu và tổn thương nội mô mạch máu. Các yếu tố này có thể tồn tại riêng rẽ hoặc phối hợp, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch não, gây tăng áp lực tĩnh mạch, phù não và nhồi máu não.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch não

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não rất đa dạng và không đặc hiệu, gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm. Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm khoảng 80-90% các trường hợp, thường xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần theo thời gian. Động kinh xảy ra ở khoảng 40% bệnh nhân, có thể là triệu chứng khởi phát hoặc xuất hiện trong quá trình bệnh tiến triển. Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác tùy thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn. Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua đau đầu, buồn nôn, phù gai thị và rối loạn ý thức. Ở giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Sự đa dạng về triệu chứng lâm sàng đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải có sự nghi ngờ cao và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp để xác định chẩn đoán.

2.1. Các biểu hiện thần kinh thường gặp trong huyết khối tĩnh mạch não

2.2. Các thể lâm sàng đặc thù của huyết khối tĩnh mạch não

Huyết khối tĩnh mạch não có nhiều thể lâm sàng đặc thù dựa trên vị trí huyết khối và cơ chế bệnh sinh. Thể tăng áp lực nội sọ đơn thuần thường gặp ở phụ nữ trẻ, biểu hiện đau đầu mạn tính, phù gai thị, thị lực giảm dần. Thể nhồi máu não xuất hiện khi huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn dẫn đến thiếu máu não khu trú. Thể xuất huyết não xảy ra do vỡ các tĩnh mạch nhỏ bị ứ trệ máu. Thể viêm xoang hang đặc trưng bởi liệt các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 và nhãn cầu lồi. Thể giả u não với biểu hiện tăng áp lực nội sọ tiến triển, đòi hỏi chẩn đoán phân biệt với u não. Việc nhận biết các thể lâm sàng đặc thù giúp bác sĩ xây dựng chiến lược chẩn đoán và điều trị phù hợp.

III. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định huyết khối tĩnh mạch não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) thường là phương pháp đầu tiên được chỉ định trong cấp cứu. CT tĩnh mạch não (CTV) sử dụng kỹ thuật CT xoắn cung cấp hình ảnh nhanh chóng, dễ thực hiện, phát hiện huyết khối qua dấu hiệu delta hoặc dấu hiệu dây. Cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp có giá trị cao với độ nhạy và đặc hiệu tốt, cho phép đánh giá cả nhu mô não và hệ thống tĩnh mạch. Chuỗi T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ giúp mô tả rõ ràng các cấu trúc trong xoang tĩnh mạch. Chụp mạch não (DSA) là tiêu chuẩn vàng, cho phép quan sát toàn bộ pha tĩnh mạch với độ phân giải cao. Tuy nhiên, DSA là phương pháp xâm lấn, chỉ định trong trường hợp cần can thiệp điều trị hoặc các phương pháp không xâm lấn cho kết quả không rõ ràng. Sự lựa chọn phương pháp hình ảnh phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và khả năng kỹ thuật của cơ sở y tế.

3.1. Vai trò của MRI và MRA trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

MRI và MRA là phương pháp không xâm lấn có giá trị cao trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Ảnh MRI đa mặt phẳng giúp đánh giá chi tiết vị trí và mức độ tắc nghẽn của huyết khối. Chuỗi T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ cho phép mô tả rõ ràng các cấu trúc bình thường trong xoang như vách xơ và lồi hạt màng nhện, đồng thời đánh giá nhu mô não và các tổn thương kèm theo. Tuy nhiên, trong giai đoạn mạn tính của huyết khối hoặc khi có sự tái thông dòng chảy, ngấm thuốc của xoang tĩnh mạch có thể gây âm tính giả. Phương pháp TOF 2D cũng được sử dụng nhưng đôi khi khó phân biệt giữa thiểu sản xoang và huyết khối cũ. Việc kết hợp nhiều chuỗi MRI giúp tăng độ chính xác chẩn đoán.

3.2. Vai trò của CT tĩnh mạch não và chụp mạch DSA trong chẩn đoán

CT tĩnh mạch não (CTV) sử dụng kỹ thuật CT xoắn ốc động được ứng dụng rộng rãi nhờ tính dễ thực hiện và cho kết quả nhanh chóng. Hình ảnh huyết khối trên CTV thường表现为 xoang có huyết khối không được làm đầy, ngấm thuốc thành xoang tĩnh mạch và tuần hoàn bàng hệ bất thường. Chụp mạch 4 trục (DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, cho phép quan sát toàn bộ pha tĩnh mạch với độ phân giải không gian cao. Hình ảnh trên DSA bao gồm xoang hoặc tĩnh mạch không được làm đầy, tĩnh mạch giãn, tuần hoàn bàng hệ ngoằn ngoèo và thời gian thuốc tồn tại trong nhu mô não kéo dài. DSA có ưu điểm cho phép can thiệp điều trị trực tiếp như tiêu sợi huyết, nhưng là phương pháp xâm lấn và có nguy cơ biến chứng.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch não

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não mang lại nhiều kết quả có giá trị ứng dụng thực tiễn cao. Việc phân tích đặc điểm lâm sàng giúp xây dựng các tiêu chí nghi ngờ lâm sàng, từ đó chỉ định chẩn đoán hình ảnh phù hợp và kịp thời. Các phương pháp hình ảnh không xâm lấn như MRI, MRA và CTV có vai trò quan trọng trong sàng lọc và theo dõi điều trị, trong khi DSA được chỉ định trong trường hợp cần can thiệp. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học giúp nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác, giảm thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chẩn đoán xác định. Tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, vị trí và mức độ tắc nghẽn, cũng như nguyên nhân gây bệnh. Việc điều trị kháng đông sớm và tích cực cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng. Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc xây dựng quy trình chẩn đoán chuẩn hóa và đánh giá hiệu quả điều trị dài hạn.

4.1. Giá trị của việc phối hợp lâm sàng và hình ảnh trong chẩn đoán

4.2. Hướng phát triển và cải thiện trong điều trị huyết khối tĩnh mạch não

Điều trị huyết khối tĩnh mạch não đang có nhiều tiến bộ đáng kể với các hướng phát triển mới. Kháng đông là nền tảng điều trị, sử dụng heparin đường tiêm truyền hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó chuyển sang kháng đông đường uống dài hạn. Tiêu sợi huyết qua catheter được chỉ định trong trường hợp nặng, không đáp ứng với kháng đông. Can thiệp cơ học lấy huyết khối áp dụng cho các trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn nặng nề. Nghiên cứu tương lai tập trung vào phát triển thuốc kháng đông thế hệ mới với hiệu quả cao và nguy cơ chảy máu thấp hơn. Việc xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa dựa trên bằng chứng sẽ cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là một bệnh lý mạch máu não đặc biệt, hình thành do sự xuất hiện của cục máu đông trong hệ thống xoang màng cứng và các tĩnh mạch não. Mặc dù lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch chiếm tới 70% tổng dung tích máu trong hộp sọ, tỷ lệ mắc HKTMN ít hơn nhiều lần so với đột quỵ thiếu máu cục bộ hệ động mạch. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất phong phú, không điển hình và dễ nhầm lẫn với các hội chứng thần kinh khác, từ đau đầu đơn thuần, co giật, thiếu sót thần kinh khu trú cho đến rối loạn ý thức sâu. Trước đây, việc phát hiện bệnh gặp nhiều trở ngại do hạn chế về phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CT), đặc biệt là cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) đã cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán xác định. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý này với cỡ mẫu đầy đủ vẫn còn hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Tiến Lực được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch não.
2. Phân tích đặc điểm hình ảnh học và mối liên quan với lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não.
3. Phân tích mối liên quan lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trị của huyết khối tĩnh mạch não.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm tiêu chuẩn loại trừ.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Thần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp với Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian hoàn thành: Luận án bảo vệ năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý huyết khối tĩnh mạch não qua các mốc thời gian:

Các nghiên cứu quốc tế

• Agnelli G. và Verso M. (công bố y văn): Ghi nhận bệnh lý HKTMN đã được biết đến từ hơn một thế kỷ trước; trong giai đoạn đầu khi chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển, bệnh hầu như chỉ được xác định thông qua mổ tử thi.
• Ferro M. và cộng sự (2004): Xác định tần suất mắc bệnh cao ở nhóm người trẻ tuổi, đặc biệt là phụ nữ, do mối liên quan chặt chẽ với tình trạng mang thai, thời kỳ hậu sản và sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
• Coutinho J.M. và Stam J. (2010): Đánh giá vai trò của các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán sớm HKTMN và việc ứng dụng điều trị bằng heparin giúp cải thiện tiên lượng cho người bệnh.
• Saposnik G., Barinagarrementeria F. và cộng sự (2011): Báo cáo tỷ lệ mắc HKTMN chiếm khoảng 0,5–1% các trường hợp đột quỵ não và đưa ra các khuyến cáo chẩn đoán, điều trị cấp cũng như dự phòng tái phát.
• Coutinho J.M. và cộng sự (2012): Trong một nghiên cứu cắt ngang, ghi nhận tỷ lệ mắc hàng năm của bệnh là 1,32/100.000 dân, tập trung cao nhất ở phụ nữ nhóm tuổi 31–50.
• Gulati D. và cộng sự (2014): Khẳng định chỉ định điều trị thuốc chống đông trong HKTMN ngay cả khi có biến chứng chuyển dạng chảy máu não, đồng thời nhấn mạnh sự cần thiết của việc theo dõi tái thông tĩnh mạch sau 3–6 tháng.
• Sari S. và cộng sự (2015): So sánh hiệu quả của chuỗi xung MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ với chuỗi xung MRV không tiêm và MRI thường quy, chứng minh giá trị của T1 3D trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch vỏ não.
• Mendonça M.D. và cộng sự (2015): Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nhóm thuốc chống đông đường uống thế hệ mới trên 15 bệnh nhân HKTMN.
• Aguiar D. và cộng sự (2016): Tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu, chỉ ra rằng tiền sử HKTMN không làm tăng đáng kể nguy cơ sẩy thai hoặc tái phát trong thai kỳ kế tiếp, do đó không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho việc mang thai.
• Salottolo K. và cộng sự (2017): Nghiên cứu hồi cứu trên 152 bệnh nhân, khẳng định chống đông toàn thân là nền tảng điều trị, đồng thời chỉ ra vai trò của can thiệp lấy huyết khối hoặc tiêu sợi huyết tại chỗ cho các trường hợp đáp ứng kém.
• Goyal G. và cộng sự (2018): Khảo sát 181 bệnh nhân HKTMN, ghi nhận tuổi trung bình là 34,6 tuổi, tỷ lệ nữ giới chiếm 66,9% và có 64% trường hợp có tổn thương nhu mô não.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Lê Quang Cường và Phan Hồng Minh (2004): Đánh giá giá trị của chẩn đoán hình ảnh và xác định heparin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị giai đoạn cấp.
• Lê Đức Hinh (2007): Phân tích các biểu hiện lâm sàng chủ yếu (nhức đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, rối loạn ý thức) và phác đồ điều trị heparin cấp tính tiếp nối chống đông duy trì trong 3 tháng.
• Lê Quang Cường (2007): Nêu bật đặc điểm huyết khối xoang hang do nhiễm khuẩn, khuyến nghị phối hợp kháng sinh liều cao với thuốc chống đông.
• Lê Văn Minh, Phan Việt Nga, Phạm Ngọc Hoa và cộng sự (2013): Nghiên cứu 59 bệnh nhân, chỉ ra các khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng và phân tích vai trò của các yếu tố rối loạn tăng đông bẩm sinh cũng như mắc phải.
• Nguyễn Thị Thơ, Vũ Đăng Lưu, Lê Văn Thính (2016): Nghiên cứu 25 bệnh nhân HKTMN, chứng minh giá trị của chụp MRI và chuỗi xung T1 3D sau tiêm trong xác định tĩnh mạch tắc và tổn thương nhu mô.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Kế thừa các kết quả nghiên cứu trước đây, luận án của NCS. Trịnh Tiến Lực giải quyết khoảng trống về việc khảo sát đồng bộ từ biểu hiện lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tăng đông, hình ảnh học đa chuỗi xung (CT, MRI, MRV) cho đến mối liên hệ của các yếu tố này với kết quả điều trị nội trú tại một trung tâm y khoa tuyến cuối.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh

Luận án vận dụng các cơ sở giải phẫu học, sinh lý bệnh học mạch máu và huyết học:

• Cơ sở giải phẫu hệ tĩnh mạch não: Hệ thống dẫn lưu bao gồm các xoang màng cứng (xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang sigma, xoang hang, hội lưu Herophili) và các tĩnh mạch não (tĩnh mạch vỏ nông gồm tĩnh mạch não giữa, tĩnh mạch Trolard, tĩnh mạch Labbé; hệ tĩnh mạch sâu gồm tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền Rosenthal, tĩnh mạch lớn Galen; hệ tĩnh mạch hố sau). Thành tĩnh mạch não mỏng, không có lớp cơ và không có van, tạo điều kiện cho sự giãn nở và đảo chiều dòng chảy khi có tắc nghẽn.
• Tam chứng Virchow trong sinh lý bệnh HKTMN:
  1. Thay đổi thành phần máu (tăng đông): Bất thường tiểu cầu, tăng hoạt hóa yếu tố đông máu, giảm các yếu tố kháng đông tự nhiên (Protein C, Protein S, Antithrombin III), suy giảm tiêu sợi huyết.
  2. Ứ trệ dòng chảy của máu: Do giảm tốc độ tuần hoàn, tăng độ nhớt máu, bất động, suy tim hoặc chèn ép.
  3. Tổn thương nội mô mạch máu: Mất tính trơ của lớp nội mạc, kích hoạt kết dính tiểu cầu và chuỗi đông máu tạo fibrin.
• Cơ chế biểu hiện lâm sàng: Bao gồm hai cơ chế chính:
  1. Tổn thương nhu mô não: Tăng áp lực tĩnh mạch làm giảm áp lực tưới máu mao mạch, gây phù não vận mạch và phù não độc tế bào, dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch hoặc vỡ tĩnh mạch gây xuất huyết não.
  2. Giảm hấp thu dịch não tủy: Huyết khối xoang màng cứng cản trở sự tái hấp thu dịch não tủy qua các hạt Pacchioni (vi mao màng nhện), gây hội chứng tăng áp lực nội sọ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trong quá trình điều trị nội trú.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKTMN dựa trên lâm sàng và các bằng chứng hình ảnh học trực tiếp trên CT/CTV, MRI/MRV não.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp thiếu thông tin lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT không tiêm và có tiêm cản quang).
  • Máy chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) với các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR, T2* GRE, xung khuếch tán DWI/ADC.
  • Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) bằng kỹ thuật TOF 2D và chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ dựng hình MPR, MIP.
  • Xét nghiệm đánh giá các yếu tố nguy cơ tăng đông bẩm sinh (định lượng Protein C, Protein S, Antithrombin III, đột biến gen) và mắc phải (hội chứng kháng phospholipid, tăng homocystein, nhiễm khuẩn, thai sản).
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích số liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê y học, bảo đảm tính khách quan và tuân thủ chặt chẽ y đức.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp nền tảng lý luận toàn diện về bệnh lý HKTMN. Nội dung chương được chia thành các phần:

• Khái quát lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học của bệnh trên thế giới và tại Việt Nam.
• Mô tả chi tiết giải phẫu học xoang màng cứng và hệ thống tĩnh mạch não nông, sâu và hố sau.
• Phân tích sinh lý bệnh học dựa trên tam chứng Virchow, cơ chế hình thành cục huyết khối đỏ giàu fibrin/hồng cầu, cơ chế phù não hỗn hợp (vận mạch và độc tế bào) và cơ chế giảm hấp thu dịch não tủy qua vi mao màng nhện.
• Phân loại các yếu tố nguy cơ:
  • Yếu tố bẩm sinh: Thiếu hụt ATIII, thiếu hụt Protein C, thiếu hụt Protein S, đột biến yếu tố V Leiden (Arg506Gln), đột biến gen prothrombin.
  • Yếu tố mắc phải: Nhiễm khuẩn (tai, xoang, mặt, màng não), không do nhiễm khuẩn (ung thư, bệnh collagen, hội chứng kháng phospholipid, mang thai, hậu sản, thuốc tránh thai đường uống).
  • Tình trạng tăng đông hỗn hợp: Tăng homocystein máu.
• Đặc điểm lâm sàng theo vị trí tổn thương: Huyết khối xoang dọc trên (chiếm 70–90%), xoang bên (10%), tĩnh mạch vỏ não (2–5%), tĩnh mạch não sâu (3–8%), và xoang hang (0,5–2%).
• Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: CT không tiêm (dấu hiệu dây thừng, dấu hiệu delta đặc), CT có tiêm cản quang (dấu hiệu delta trống); MRI thường quy, chuỗi xung nhạy từ T2* GRE, xung khuếch tán DWI/ADC; kỹ thuật MRV (TOF 2D, T1 3D sau tiêm đối quang từ); chụp CTV và DSA.
• Nguyên tắc điều trị: Chống đông bằng Heparin/LMWH trong giai đoạn cấp, tiếp nối bằng thuốc chống đông đường uống; điều trị triệu chứng co giật, hạ áp lực nội sọ và kiểm soát nhiễm khuẩn; biến chứng và tiên lượng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu:

• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên chẩn đoán hình ảnh xác định HKTMN.
• Thiết lập tiêu chuẩn loại trừ cụ thể nhằm đảm bảo tính thuần nhất của mẫu nghiên cứu.
• Trình bày thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi tiến triển.
• Xác định hệ thống các biến số nghiên cứu:
  • Nhóm biến số dịch tễ: Tuổi, giới.
  • Nhóm biến số lâm sàng: Kiểu khởi phát (cấp tính $\le 2$ ngày, bán cấp 3–30 ngày, mạn tính $> 30$ ngày), triệu chứng khởi phát, triệu chứng khi vào viện (đau đầu, co giật, rối loạn ý thức, liệt thần kinh khu trú), thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện và đến khi được chẩn đoán xác định.
  • Nhóm biến số yếu tố nguy cơ: Tình trạng thiếu hụt PC, PS, ATIII; các yếu tố nguy cơ liên quan thai sản, dùng thuốc tránh thai và các bệnh lý nội khoa kèm theo.
  • Nhóm biến số hình ảnh học: Dấu hiệu tổn thương nhu mô (phù não, nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu nhu mô, chảy máu dưới nhện); vị trí tổn thương; tín hiệu huyết khối trên T1W, T2W, T2* GRE theo các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính; vị trí xoang và tĩnh mạch bị tắc trên MRV.
  • Nhóm biến số điều trị: Mức độ hồi phục lâm sàng lúc ra viện so với lúc vào viện, số ngày nằm điều trị nội trú.
• Quy trình thu thập, quản lý dữ liệu và cam kết đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Tác giả trình bày các kết quả nghiên cứu cụ thể qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm chung và dịch tễ: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới tính, ghi nhận tỷ lệ mắc theo giới và lứa tuổi chiếm ưu thế.
• Đặc điểm lâm sàng:
  • Đa số bệnh nhân khởi phát ở thể bán cấp; triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau đầu, tiếp theo là co giật, rối loạn ý thức và thiếu sót thần kinh khu trú.
  • Ghi nhận khoảng thời gian từ khi khởi phát đến lúc vào viện và đến thời điểm chẩn đoán xác định.
  • Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đông tiên phát (giảm nồng độ/hoạt tính PC, PS, ATIII) và thứ phát (thai nghén, thời kỳ hậu sản, dùng thuốc tránh thai đường uống, các bệnh lý phối hợp).
• Đặc điểm hình ảnh học:
  • Hình ảnh trên CT: Tỷ lệ phát hiện dấu hiệu trực tiếp (dấu hiệu dây thừng, dấu hiệu delta đặc) và các tổn thương nhu mô gián tiếp.
  • Hình ảnh trên MRI: Tỷ lệ phù não, nhồi máu tĩnh mạch, chuyển dạng xuất huyết nhu mô não và xuất huyết dưới nhện. Sự biến đổi tín hiệu của cục huyết khối trên chuỗi xung T1W, T2W và tính ưu việt của chuỗi xung T2* GRE.
  • Kết quả MRV: Phân bố vị trí huyết khối, trong đó xoang dọc trên và xoang ngang chiếm tỷ lệ cao nhất; ghi nhận các trường hợp huyết khối nhiều xoang phối hợp hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu/tĩnh mạch vỏ đơn độc.
  • Mối liên quan giải phẫu: Xác lập sự tương ứng giữa vị trí xoang tắc với vùng tổn thương nhu mô não (như tắc xoang dọc trên liên quan tổn thương thùy trán - đỉnh; tắc xoang ngang liên quan thùy thái dương; tắc tĩnh mạch sâu liên quan đồi thị hai bên).
• Mối liên quan giữa hình ảnh học với đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ: Tương quan giữa vị trí xoang bị tắc, số lượng xoang tắc với mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng (rối loạn ý thức, co giật) và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ.
• Kết quả điều trị:
  • Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng của bệnh nhân khi xuất viện.
  • Phân tích số ngày điều trị nội trú trong mối liên quan với mức độ tổn thương nhu mô não, số lượng xoang bị tắc, các yếu tố nguy cơ và việc sử dụng thuốc chống đông.

Nhóm đặc điểm	Các chỉ số và biến số chính được khảo sát trong luận án
Dịch tễ học	Phân bố theo giới tính, các nhóm tuổi
Lâm sàng	Kiểu khởi phát (cấp, bán cấp, mạn tính), đau đầu, co giật, rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, thời gian từ khởi phát đến khi chẩn đoán
Yếu tố nguy cơ	Thiếu hụt Protein C, Protein S, Antithrombin III; thai kỳ, hậu sản, thuốc tránh thai, nhiễm khuẩn
Hình ảnh học CT	Dấu hiệu dây thừng, delta đặc, delta trống, phù não, ổ giảm tỷ trọng nhu mô
Hình ảnh học MRI/MRV	Tổn thương nhu mô (nhồi máu tĩnh mạch, phù não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện); tín hiệu huyết khối trên T1W, T2W, T2* GRE; vị trí tắc trên TOF 2D và T1 3D sau tiêm
Kết quả điều trị	Mức độ cải thiện lâm sàng lúc ra viện, số ngày điều trị nội trú theo số xoang tắc và tổn thương nhu mô

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ: Lý giải sự ưu thế của bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản do ảnh hưởng của tình trạng tăng đông sinh lý trong thai kỳ, giai đoạn hậu sản và tác dụng của hormone estrogen trong thuốc tránh thai.
• Về lâm sàng: Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán HKTMN; nhấn mạnh tính chất đa dạng, khởi phát bán cấp và sự không điển hình của đau đầu khiến bệnh dễ bị chẩn đoán muộn hoặc nhầm với u não, viêm màng não, đột quỵ động mạch.
• Về các yếu tố nguy cơ: So sánh tỷ lệ rối loạn tăng đông bẩm sinh (thiếu hụt PC, PS, ATIII) với các nghiên cứu quốc tế; nhấn mạnh vai trò của việc tầm soát đông máu chuyên sâu ở các bệnh nhân trẻ tuổi không có yếu tố thúc đẩy rõ ràng.
• Về hình ảnh học:
  • Khẳng định hạn chế của CT sọ não không tiêm thuốc (dễ bỏ sót hoặc chỉ thấy tổn thương gián tiếp).
  • Phân tích vai trò của MRI và MRV: Chuỗi xung T1 3D sau tiêm đối quang từ có độ chính xác cao, giúp khắc phục nhược điểm mất tín hiệu do dòng chảy xoáy của xung TOF 2D và phân biệt rõ huyết khối với tình trạng thiểu sản xoang bẩm sinh.
  • Phân tích sự chuyển biến tín hiệu huyết khối theo thời gian: Từ đồng tín hiệu trên T1W/giảm trên T2W ở giai đoạn cấp (1–5 ngày) chuyển sang tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W ở giai đoạn bán cấp (6–21 ngày) do sự hình thành methemoglobin; giá trị của xung T2* GRE trong phát hiện huyết khối tĩnh mạch vỏ và vi xuất huyết.
• Về điều trị và tiên lượng: Đánh giá hiệu quả của phác đồ chống đông sớm; chỉ ra mối liên quan giữa diện tích tổn thương nhu mô não, số lượng xoang tắc với thời gian nằm viện và tốc độ hồi phục chức năng thần kinh.
• Hạn chế của nghiên cứu: Nêu rõ các hạn chế liên quan đến cỡ mẫu, phạm vi thu thập tại một trung tâm thần kinh tuyến cuối và điều kiện theo dõi tái thông mạch máu sau xuất viện.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng kết các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về lý luận và nhận thức lâm sàng: Cung cấp bộ dữ liệu có hệ thống về đặc điểm dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân HKTMN tại Việt Nam. Công trình góp phần nâng cao cảnh giác lâm sàng đối với các triệu chứng đau đầu kéo dài, co giật không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là phụ nữ mang thai hoặc sau sinh.
• Đóng góp về chẩn đoán hình ảnh: Xác lập quy trình tiếp cận hình ảnh học tối ưu trong chẩn đoán HKTMN; chứng minh giá trị của việc kết hợp MRI đa chuỗi xung (đặc biệt là xung T2* GRE và chuỗi xung MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ) trong việc chẩn đoán xác định vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch, phát hiện sớm tổn thương nhu mô não và phân biệt phù vận mạch với nhồi máu chuyển dạng chảy máu.
• Đóng góp về thực tiễn điều trị: Cung cấp cơ sở khoa học khẳng định vai trò của chẩn đoán sớm và điều trị chống đông kịp thời giúp ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối, cải thiện kết quả hồi phục chức năng thần kinh và rút ngắn thời gian điều trị nội trú.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một cơ sở y tế tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), do đó đối tượng bệnh nhân có thể tập trung nhiều ca bệnh nặng hoặc có diễn biến phức tạp hơn so với mặt bằng chung.
• Chưa tiến hành theo dõi dài hạn sau xuất viện trên diện rộng để đánh giá mức độ tái thông tĩnh mạch hoàn toàn sau 3–6 tháng bằng MRV đối với tất cả các trường hợp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá đầy đủ hơn về dịch tễ học HKTMN trong cộng đồng.
• Nghiên cứu ứng dụng và theo dõi hiệu quả, tính an toàn của các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC/NOAC) trong điều trị duy trì sau giai đoạn cấp.
• Đánh giá sâu hơn về vai trò của các can thiệp nội mạch (lấy huyết khối cơ học, tiêu sợi huyết tại chỗ) ở nhóm bệnh nhân tiến triển nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa chống đông toàn thân.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao:

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Đột quỵ: Cung cấp kiến thức toàn diện về chẩn đoán phân biệt, nhận diện sớm các thể lâm sàng không điển hình và phác đồ điều trị chống đông theo từng giai đoạn.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp các tiêu chuẩn hình ảnh học chi tiết, đặc điểm tín hiệu huyết khối theo thời gian trên MRI, kỹ thuật sử dụng chuỗi xung T2* GRE và MRV T1 3D tiêm thuốc đối quang từ để tránh các bẫy chẩn đoán (âm tính giả, dương tính giả do thiểu sản xoang).
• Đối với bác sĩ Sản khoa, Huyết học và Hồi sức cấp cứu: Nâng cao nhận thức về việc tầm soát các rối loạn tăng đông (thiếu hụt Protein C, S, Antithrombin III) và các yếu tố nguy cơ liên quan đến thai kỳ, sinh đẻ và sử dụng thuốc tránh thai.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hình ảnh học trong bệnh lý mạch máu thần kinh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tam chứng Virchow giải thích cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch não như thế nào?

Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch não chịu sự chi phối của tam chứng Virchow gồm ba yếu tố: (1) Thay đổi thành phần máu dẫn tới tình trạng tăng đông (do bất thường tiểu cầu, tăng yếu tố đông máu, giảm các chất kháng đông tự nhiên như Protein C, Protein S, Antithrombin III hoặc suy giảm tiêu sợi huyết); (2) Ứ trệ dòng chảy của máu (tuần hoàn chậm do bất động, suy tim, tăng độ nhớt máu); và (3) Tổn thương tế bào nội mô mạch máu làm mất tính trơ sinh lý, bộc lộ lớp collagen dưới nội mạc, kích hoạt sự bám dính tiểu cầu và khởi động chuỗi đông máu tạo fibrin.

2. Các yếu tố nguy cơ tăng đông bẩm sinh (tiên phát) thường gặp trong HKTMN là gì?

Các yếu tố nguy cơ tăng đông tiên phát được xác định bao gồm: thiếu hụt Antithrombin III (làm giảm khả năng trung hòa thrombin và các yếu tố đông máu IXa, Xa, XIa), thiếu hụt Protein C và Protein S (làm suy yếu quá trình bất hoạt các yếu tố Va, VIIIa), đột biến yếu tố V Leiden (Arg506Gln gây kháng protein C hoạt hóa) và đột biến gen prothrombin (làm tăng nồng độ prothrombin trong huyết tương).

3. Tín hiệu của cục huyết khối trên MRI thường quy biến đổi như thế nào theo thời gian?

• Giai đoạn cấp (1–5 ngày): Huyết khối đồng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W do chứa deoxyhemoglobin/oxyhemoglobin trong hồng cầu nguyên vẹn.
• Giai đoạn bán cấp (6–21 ngày): Huyết khối tăng tín hiệu trên T1W (ngày thứ 6–9) và tiếp tục tăng tín hiệu trên T2W (ngày thứ 10–15) do sự giáng hóa thành methemoglobin. Tăng tín hiệu cả trên T1W và T2W là hình ảnh điển hình và kéo dài đến ngày 21–35.
• Giai đoạn mạn tính (> 21–35 ngày): Huyết khối có tín hiệu không đồng nhất, thường đồng tín hiệu trên T1W và đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2W.

4. Ưu điểm của chuỗi xung MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ so với TOF 2D là gì?

Chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ không bị ảnh hưởng bởi góc dòng chảy giữa mạch máu và mặt phẳng thu nhận tín hiệu, có độ phân giải không gian cao và xóa nền tốt. Kỹ thuật này giúp phân biệt chính xác giữa huyết khối trong lòng xoang với tình trạng thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch (vốn hay gây chẩn đoán nhầm trên xung TOF 2D do hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy xoáy hoặc dòng chảy chậm). Ngoài ra, T1 3D sau tiêm còn hiển thị rõ các cấu trúc giải phẫu bình thường trong xoang (hạt màng nhện, vách xơ) và đánh giá đồng thời các tổn thương nhu mô kèm theo.

5. Vị trí xoang và tĩnh mạch nào có tỷ lệ gặp huyết khối cao nhất?

Theo tổng quan y văn được trình bày trong luận án, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên là vị trí hay gặp nhất, chiếm từ 70% đến 90% tổng số các trường hợp HKTMN. Xoang ngang và xoang bên chiếm khoảng 10%, trong khi các vị trí khác như tĩnh mạch não sâu (3–8%), tĩnh mạch vỏ não đơn độc (2–5%) và xoang hang (0,5–2%) có tần suất gặp ít hơn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Tiến Lực là một công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý huyết khối tĩnh mạch não tại Việt Nam. Luận án đã làm sáng tỏ các đặc điểm dịch tễ, tính chất lâm sàng đa dạng, các yếu tố nguy cơ tăng đông tiên phát và thứ phát, đồng thời phân tích chi tiết giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như MRI đa chuỗi xung và MRV T1 3D sau tiêm đối quang từ. Kết quả nghiên cứu khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa việc phát hiện sớm, đánh giá đúng tổn thương hình ảnh học với hiệu quả điều trị chống đông, góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não trong thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO - Huyết khối tĩnh mạch não là bệnh tương đối hiếm gặp tỷ lệ mắc hàng năm ước tính từ 2-7 trường hợp trong 1. Ngày nay tỷ lệ này có thể cao hơn nhiều do sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập [8],[9]. - Huyết khối tĩnh mạch não lần đầu tiên được đề cập đến từ hơn 100 năm trước.

Vị trí của HKTMN hay gặp nhất là xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang. Có thể có nhiều xoang bị huyết khối trên một bệnh nhân [1],[10]. - Huyết khối tĩnh mạch não gặp ở mọi lứa tuổi, người lớn, trẻ em và cả ở trẻ sơ sinh. Ở người trưởng thành tỷ lệ bị bệnh ở nữ gặp cao hơn ở nam giới, đặc biệt ở lứa tuổi 20 đến 35.

Có sự chênh lệch tỷ lệ mắc này có lẽ liên quan đến độ tuổi mang thai, sinh đẻ và dùng thuốc tránh thai đường uống [1],[11]. - Có một số yếu tố di truyền và mắc phải của HKTMN đã được xác định. Tuy nhiên có đến 1/3 các trường hợp HKTMN không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh cho dù bệnh nhân được thăm khám và làm xét nghiệm đầy đủ [1],[12]. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO 1.

Trên thế giới. - Theo Agnelli G, Verso M bệnh HKTMN được biết từ hơn 100 năm trước. Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp, chẩn đoán xác định được chủ yếu qua mổ tử thi [10]. - Năm 2004 Ferro M và cộng sự nhận thấy HKTMN có tần suất mắc bệnh cao ở người trẻ tuổi chủ yếu ở phụ nữ do sự liên quan giữa loại bệnh lý này với tình trạng mang thai, sinh đẻ và dùng thuốc tránh thai đường uống [13].

4 - Năm 2010 trong nghiên cứu của mình Coutinho JM, Stam J đã đưa ra kết luận với những tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh việc chẩn đoán sớm HKTMN là điều hoàn toàn có thể. Đồng thời cùng với việc áp dụng điều trị heparin làm cho các bệnh nhân HKTMN có tiên lượng tốt hơn [14]. - Năm 2011 Saposnik G, Barinagarrementeria F và cộng sự thấy rằng tỷ lệ mắc của HKTMN là 5/1.000 dân và chiếm khoảng 0,5-1% các trường hợp đột quỵ. Các tác giả cũng đưa ra các khuyến cáo chẩn đoán, điều trị cũng như các biện pháp điều trị dự phòng tái phát bệnh [9].

- Năm 2012 Coutinho JM và cộng sự khi nghiên cứu tỷ lệ mắc của HKTMN trong một nghiên cứu cắt ngang thấy tỷ lệ mắc hàng năm của bệnh là 1,32/100. Tỷ lệ bị bệnh nhiều nhất là ở nữ giới lứa tuổi 31- 50 tuổi. Các tác giả thấy tỷ lệ của huyết khối tĩnh mạch có thể cao hơn chúng ta nghĩ [15]. - Năm 2014 Gulati D và cộng sự thấy rằng cần chỉ định điều trị thuốc chống đông trong HKTMN kể cả khi HKTMN có chảy máu não.

Cần theo dõi tình trạng tái thông của tĩnh mạch có huyết khối sau điều trị 3- 6 tháng [16]. - Năm 2015 Sari S và cộng sự so sánh MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ với MRV không tiêm và MRI thường quy. Các tác giả thấy, MRV T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ là biện pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não và huyết khối tĩnh mạch vỏ não [17]. - Cũng trong năm 2015 Mendonça MD và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thuốc chống đông thế hệ mới cho 15 bệnh nhân HKTMN.

Các tác giả thấy hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn của thuốc cao.