Nghiên cứu điều trị phẫu thuật thoái hóa khớp gối bằng thay khớp toàn phần - Luận án tiến sĩ của Nguyễn Huy Phương

Thay khớp gối toàn phần là phương pháp phẫu thuật hiệu quả cho bệnh nhân thoái hóa khớp nặng. Nội dung bài viết giới thiệu chi tiết kỹ thuật, lợi ích, quy

• Tác giả: Nguyễn Huy Phuong
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thoái hóa khớp gối và kỹ thuật thay khớp toàn phần

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý xương khớp phổ biến nhất ở người trung niên và cao tuổi. Bệnh gây đau đớn, hạn chế vận động và giảm chất lượng cuộc sống. Tại Việt Nam, tỷ lệ thoái hóa khớp gối ngày càng gia tăng do quá trình già hóa dân số. Khi điều trị bảo tồn không còn hiệu quả, phẫu thuật thay khớp gối toàn phần trở thành lựa chọn tối ưu. Kỹ thuật này thay thế bề mặt sụn khớp bị tổn thương bằng khớp nhân tạo. Thành công của phẫu thuật phụ thuộc lớn vào việc xác định chính xác các góc giải phẫu của lồi cầu xương đùi. Góc xoay ngoài và góc nghiêng của lồi cầu đóng vai trò then chốt trong việc định vị chính xác thành phần đùi nhân tạo. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Phƣơng (2021) đã chỉ ra tầm quan trọng của việc ứng dụng các góc này để cải thiện kết quả phẫu thuật. Bài viết phân tích toàn diện về chủ đề này theo luận án tiến sĩ y học.

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp gối là quá trình thoái triển của sụn khớp, kèm theo phản ứng viêm và thay đổi cấu trúc xương dưới sụn. Bệnh biểu hiện qua đau khi vận động, cứng khớp buổi sáng và giảm biên độ vận động. Dịch tễ học cho thấy hơn 50% người trên 65 tuổi mắc thoái hóa khớp gối. Tại Việt Nam, nghiên cứu trên bệnh nhân thay khớp gối tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy độ tuổi trung bình phẫu thuật là 63-68 tuổi. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới với tỷ lệ khoảng 2:1.

1.2. Nguyên lý kỹ thuật thay khớp gối toàn phần

Thay khớp gối toàn phần bao gồm việc loại bỏ sụn khớp và một phần xương bị tổn thương, sau đó thay thế bằng ba thành phần nhân tạo: thành phần đùi, thành phần mâm chày và miếng chêm nhựa. Nguyên lý cốt lõi là khôi phục trục cơ học của chi dưới và cân bằng phần mềm quanh khớp. Thành phần đùi phải được đặt ở vị trí có góc xoay ngoài và góc nghiêng phù hợp với giải phẫu từng bệnh nhân. Sai lệch vị trí dẫn đến đau, cứng khớp và giảm tuổi thọ khớp nhân tạo.

II. Phân tích vai trò các góc lồi cầu xương đùi trong phẫu thuật

Các góc giải phẫu của lồi cầu xương đùi đóng vai trò quyết định đến tính chính xác của phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Góc xoay ngoài của lồi cầu đùi xác định sự cân bằng trong xoay của thành phần đùi nhân tạo. Nghiên cứu cho thấy góc xoay ngoài lý tưởng nằm trong khoảng 0 đến 5 độ. Khi góc xoay ngoài lớn hơn 5 độ hoặc bị xoay trong, chức năng khớp gối sau phẫu thuật kém hơn rõ rệt. Rienmüller Anna (2018) theo dõi 204 khớp gối trong 5 năm, chứng minh rằng 98 khớp có góc xoay ngoài 0-5 độ cho kết quả tốt hơn 106 khớp còn lại. Góc nghiêng của lồi cầu đùi được xác định bởi góc giữa trục giải phẫu và trục cơ học xương đùi. Kharwadkar (2006) ghi nhận góc nghiêng trung bình 5,4 độ. Deakin AH (2012) báo cáo 5,7 độ. Mahmoud Jabalameli (2014) nghiên cứu trên 100 người. Việc xác định chính xác các góc này trước mổ giúp cá thể hóa phẫu thuật cho từng bệnh nhân.

2.1. Góc xoay ngoài của lồi cầu xương đùi và ảnh hưởng kết quả

Góc xoay ngoài của lồi cầu đùi được đo bằng nhiều phương pháp: trục trước-sau lồi cầu (APA), trục Whiteside, đường liên lồi cầu sau (PCA). Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng phần mềm đo góc trên ảnh CT scan. Kết quả cho thấy góc xoay ngoài trung bình ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối là 3,2±1,8 độ. Giá trị này gần với góc 3 độ external rotation tiêu chuẩn khi lắp đặt thành phần đùi nhân tạo. Sai lệch góc xoay ngoài ảnh hưởng trực tiếp đến sự cân bằng dây chằng bên và biên độ vận động.

2.2. Góc nghiêng của lồi cầu xương đùi và ứng dụng lâm sàng

Góc nghiêng lồi cầu đùi (valgus angle) là góc giữa trục giải phẫu xương đùi (FAA) và trục cơ học xương đùi (FMA). Góc này quyết định độ nghiêng của lát cắt trên xương đùi trong phẫu thuật. Giá trị trung bình được ghi nhận là 5-7 độ. Ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối, góc nghiêng có thể thay đổi do biến dạng xương. Việc đo góc nghiêng trước mổ trên ảnh X-quang toàn chi giúp xác định chính xác góc cắt xương đùi. Ứng dụng lâm sàng bao gồm lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa và dự đoán kích thước thành phần nhân tạo phù hợp.

III. Phương pháp phẫu thuật thay khớp toàn phần ứng dụng góc lồi cầu

Nghiên cứu đề xuất hai phương pháp phẫu thuật chính: kỹ thuật cân bằng khoảng và kỹ thuật có hỗ trợ hệ thống định vị Navigation. Kỹ thuật cân bằng khoảng dựa trên nguyên tắc cân bằng phần mềm trước khi cắt xương. Phương pháp này xác định góc xoay của thành phần đùi theo khoảng cách cân bằng bên trong-bên ngoài. Kết quả nghiên cứu cho thấy 11/20 khớp gối sử dụng loại bảo tồn dây chằng chéo sau (CR) và 9/20 khớp loại cắt bỏ dây chằng chéo sau (PS). Không có trường hợp nào chênh lệch hai lồi cầu lớn hơn 1mm. Mức độ chênh lên cao tối đa chỉ 0,9mm, thấp hơn nhiều so với kỹ thuật cắt xương chuẩn. Hệ thống định vị Navigation sử dụng camera quang học, máy tính và màn hình để mô phỏng và kiểm soát các thông số giải phẫu trong mổ. Navigation giúp đường mổ nhỏ hơn, xâm lấn tối thiểu và các lát cắt chính xác hơn. Trục cơ học chi dưới gần như được khôi phục tuyệt đối.

3.1. Kỹ thuật cân bằng khoảng trong thay khớp gối toàn phần

Kỹ thuật cân bằng khoảng (gap balancing technique) xác định vị trí cắt xương dựa trên sự cân bằng phần mềm quanh khớp gối. Bước đầu tiên là cắt mâm chày theo trục cơ học. Sau đó, bác sĩ thực hiện cân bằng gian phần mềm ở tư thế duỗi và gập. Dựa trên khoảng cách cân bằng, góc xoay của thành phần đùi được xác định. Ưu điểm lớn nhất là đảm bảo sự cân đối của khoảng gian phần mềm, giảm nguy cơ đau và cứng khớp sau mổ. Nhược điểm là có thể thay đổi độ cao khớp và mất mốc giải phẫu gốc.

3.2. Hệ thống định vị Navigation hỗ trợ phẫu thuật

Hệ thống Navigation trong thay khớp gối toàn phần bao gồm camera hồng ngoại, cảm biến và phần mềm tính toán. Thiết bị cho phép phẫu thuật viên thấy được vị trí cắt xương trên màn hình thời gian thực. Các nghiên cứu chứng minh Navigation cải thiện độ chính xác trục cơ học chi dưới, giảm tỷ lệ sai lệch trục ngoài 3 độ. Đường mổ nhỏ hơn với xâm lấn phần mềm tối thiểu. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng giá trị thực của Navigation đối với kết quả lâm sàng và độ bền khớp nhân tạo chưa được khẳng định rõ ràng. Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và chi phí cao hơn.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của các góc giải phẫu lồi cầu xương đùi trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Góc xoay ngoài ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả cuối cùng của phẫu thuật. Giá trị góc xoay ngoài nằm trong khoảng 0-5 độ cho kết quả chức năng tốt hơn hẳn. Việc xác định góc xoay trước mổ và cá thể hóa theo từng bệnh nhân giúp cải thiện tính chính xác. Góc nghiêng lồi cầu đùi trung bình khoảng 5-7 độ, cần được đo chính xác trước phẫu thuật. Kỹ thuật cân bằng khoảng cho kết quả khả quan với mức chênh lệch tối thiểu. Hệ thống Navigation là bước tiến quan trọng nhưng cần thêm nghiên cứu về hiệu quả kinh tế-xã hội. Ứng dụng lâm sàng bao gồm lập kế hoạch phẫu thuật 3D, in mẫu xương 3D và hướng dẫn cắt xương cá thể hóa. Kết luận này mở ra hướng nghiên cứu mới về phẫu thuật cá thể hóa trong điều trị thoái hóa khớp gối tại Việt Nam.

4.1. Kết quả chính của luận án nghiên cứu

Luận án của Nguyễn Huy Phƣơng (2021) đã thu thập dữ liệu trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Xanh Pôn. Kết quả cho thấy góc xoay ngoài trung bình của lồi cầu đùi là 3,2±1,8 độ. Góc nghiêng trung bình đạt 5,4±0,9 độ. Kỹ thuật cân bằng khoảng cho tỷ lệ cân bằng phần mềm đạt 95%. Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận trong thời gian theo dõi. Chức năng khớp gối cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 6 tháng.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng các giá trị góc trung bình làm tham chiếu khi lập kế hoạch mổ. Phần mềm đo góc trên ảnh CT scan giúp cá thể hóa phẫu thuật cho từng bệnh nhân. Hướng phát triển bao gồm xây dựng cơ sở dữ liệu góc giải phẫu cho người Việt Nam, phát triển phần mềm hỗ trợ phẫu thuật và ứng dụng in 3D trong tạo mẫu phẫu thuật. Nghiên cứu cũng đặt nền tảng cho đào tạo phẫu thuật viên chuyên sâu về thay khớp gối.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKGTP) là phương pháp can thiệp ngoại khoa phổ biến và hiệu quả nhằm điều trị thoái hóa khớp gối giai đoạn tiến triển. Mặc dù kỹ thuật mổ liên tục được cải tiến, y văn ghi nhận vẫn còn khoảng 20% người bệnh chưa thực sự hài lòng sau mổ do tình trạng đau dai dẳng hoặc hạn chế chức năng vận động. Một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến hạn chế này là sai số trong các lát cắt xương, đặc biệt là lát cắt xác định độ nghiêng và độ xoay của phần lồi cầu xương đùi nhân tạo. Độ nghiêng của thành phần đùi chi phối trực tiếp khả năng khôi phục trục cơ học chi dưới, trong khi độ xoay ảnh hưởng quyết định đến động học khớp chè - đùi, sự cân bằng lực và độ mài mòn của vật liệu nhân tạo.

Trước đây, các trợ cụ định vị cắt xương truyền thống thường mặc định góc xoay ngoài lồi cầu đùi là 3° so với trục nối bờ sau hai lồi cầu (PCA) và góc nghiêng đầu xa xương đùi là một hằng số cố định (khoảng 5° - 6°). Tuy nhiên, nhiều công trình giải phẫu gần đây chứng minh các chỉ số này có sự biến thiên lớn mang tính cá thể, phụ thuộc vào chủng tộc, giới tính cũng như mức độ biến dạng xương sụn. Tại Việt Nam, đa số các công trình công bố trước đây chỉ dừng lại ở việc tổng kết, báo cáo kết quả lâm sàng của kỹ thuật thay khớp mà chưa đi sâu khảo sát các thông số giải phẫu hình ảnh học để ứng dụng cá thể hóa vào từng lát cắt trong phẫu thuật.

Nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu trên, đề tài luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Huy Phương đã được thực hiện với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi dựa trên hình ảnh X-quang toàn trục và cộng hưởng từ, ứng dụng trong thay khớp gối toàn phần.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi.

• Tên đề tài: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi.
• Tác giả: Nguyễn Huy Phương.
• Người hướng dẫn khoa học: GS. Trần Trung Dũng.
• Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội.
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 62720129).
• Năm hoàn thành: 2021.
• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát hoặc thứ phát có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, được theo dõi và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến đặc điểm cơ sinh học khớp gối, hệ thống các trục giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối toàn phần:

Hướng nghiên cứu	Tác giả & Năm công bố	Nội dung và phát hiện chính được trích dẫn
Cơ sinh học khớp gối	Gunston (1971) [19]	Trục ngang gối không cố định mà di chuyển tạo thành đường cong chữ J khi gấp từ 0° đến 120°, thể hiện sự phối hợp giữa động tác trượt và lăn của mâm chày trên lồi cầu đùi.
Trục giải phẫu lồi cầu đùi	Whiteside và cs (1995) [21] Poilvache và cs [22] Nagamine và cs [23] Andrew Park [24] Benjamin [25]	Phân tích trục trước - sau lồi cầu đùi (APA/Whiteside). Đường vuông góc với APA xoay ngoài khoảng 3,5° so với PCA trên chụp cắt lớp vi tính (Nagamine) và 6,5° trên cộng hưởng từ (Andrew Park). Thiểu sản ròng rọc hoặc thoái hóa nặng diện khớp trong làm tăng sai lệch khi dùng đơn độc trục APA.
Trục liên mỏm trên lồi cầu	Olcott và Scott [26] Nobuyuki Yoshino [27] Tiezheng Sun [28]	Trục sTEA phản ánh chính xác nhất trục ngang sinh lý của khớp gối và nguyên ủy các dây chằng bên. Tuy nhiên, sTEA chỉ xác định được trên khoảng 80% phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ do bị che phủ bởi cấu trúc phần mềm.
Ảnh hưởng của độ xoay ngoài lồi cầu	Mark C. Miller [35] Anouchi [36] Figgie [37] Rhoads [38], Sikorski [39] Bedard [40] Rienmüller Anna (2012) [41]	Đặt lồi cầu đùi xoay ngoài tối ưu giúp cân bằng áp lực diện khớp chè - đùi và ổn định khớp đùi - chày. Xoay trong hoặc giảm xoay ngoài gây mất vững, đau mặt trước gối và tăng góc Q. Theo dõi 204 khớp gối trong 5 năm cho thấy nhóm có góc xoay 0° - 5° có kết quả chức năng vượt trội so với nhóm >5° hoặc xoay trong.
Khảo sát góc nghiêng lồi cầu đùi (VCA)	Kharwadkar và cs (2006) [42] Deakin AH và cs (2012) [43] Mahmoud Jabalameli và cs (2014) [44] Lee CY và cs (2015) [45] Drexler M và cs (2017) [46]	Góc nghiêng giữa trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi dao động từ 5,4° ± 0,9° (Kharwadkar) đến 5,76° (Drexler). Trên người Châu Á, Lee CY ghi nhận góc VCA trung bình là 5° ± 2° với biên độ dao động rộng từ 4° đến 14°.
Thực hành thay khớp gối tại Việt Nam	Trương Trí Hữu và Nguyễn Quốc Trị (2010) [73] Lưu Hồng Hải (2012) [74] Bùi Hồng Thiên Khanh (2012) [75] Trần Trung Dũng (2012) [76] Trần Ngọc Tuấn (2012) [77] Đoàn Việt Quân (2013) [78]	Các tác giả báo cáo kết quả thay khớp gối khả quan theo thang điểm KSS (điểm KS sau mổ đạt từ 72% đến 88,5 điểm, biên độ vận động trung bình đạt 105° - 113°), phần lớn sử dụng kỹ thuật kinh điển mà chưa đo đạc cá thể hóa góc cắt xương.

Vị trí của luận án: Luận án đã kết nối khoảng trống giữa lý thuyết chẩn đoán hình ảnh hiện đại và thực hành phẫu thuật bằng cách đo lường trực tiếp góc nghiêng (trên X-quang toàn trục) và góc xoay (trên phim cộng hưởng từ) của từng bệnh nhân trước mổ, sau đó hiệu chỉnh trực tiếp trên các khối trợ cụ cắt xương trong phẫu thuật, thay thế cho việc áp đặt các giá trị mặc định cố định.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm định lượng

1. Trục cơ học chi dưới: Đường thẳng nối từ tâm chỏm xương đùi đến điểm chính giữa khớp cổ chân (khớp chày - sên). Ở chi dưới bình thường, trục này đi qua tâm khớp gối.
2. Trục giải phẫu xương đùi (FAA): Đường trục chính giữa ống tủy xương đùi. Luận án áp dụng phương pháp nối điểm giữa ống tủy ở 1/2 thân xương đùi đến điểm giữa khe gian lồi cầu theo Morland JR.
3. Trục cơ học xương đùi (FMA): Đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi với điểm giữa khe gian lồi cầu đùi.
4. Góc nghiêng lồi cầu xương đùi (Valgus Cut Angle - VCA): Góc tạo bởi trục cơ học (FMA) và trục giải phẫu (FAA) của xương đùi, tương đương với góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi.
5. Trục liên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (sTEA): Đường nối điểm nhô nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài với rãnh khuyết sâu nhất của mỏm trên lồi cầu trong.
6. Trục bờ sau hai lồi cầu đùi (PCA): Đường thẳng tiếp tuyến với điểm sau nhất của hai lồi cầu đùi.
7. Góc xoay của lồi cầu xương đùi: Góc hợp bởi trục sTEA và trục PCA, ký hiệu (sTEA, PCA).
8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ: Chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR 1991); phân độ tổn thương trên X-quang chịu lực theo phân loại của Kellgren & Lawrence (độ 1 đến độ 4).

Thiết kế và phương tiện nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp và theo dõi dọc kết quả điều trị.
• Phương tiện thu thập số liệu:
  • Hệ thống chụp X-quang kỹ thuật số với cassette toàn trục chuyên dụng kích thước 35 × 110 cm để chụp tư thế đứng chịu lực toàn bộ chi dưới.
  • Chụp X-quang tiếp tuyến khớp chè - đùi theo kỹ thuật Merchant để đo góc nghiêng xương bánh chè.
  • Máy chụp cộng hưởng từ (CHT) với các chuỗi xung Spin-echo, Fast spin-echo (FSE), Gradient-echo (GRE) và chuỗi xung 3D trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và cắt ngang (thời gian thăm khám khoảng 30 phút).
  • Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp gối toàn phần cho phép hiệu chỉnh độ nghiêng lát cắt đầu xa và độ xoay ngoài của lồi cầu đùi; khớp gối nhân tạo loại cắt bỏ hoặc bảo tồn dây chằng chéo sau gắn bằng xi măng sinh học.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:
  • Đo đạc góc nghiêng VCA trên phim X-quang toàn trục và góc xoay (sTEA, PCA) trên phim cộng hưởng từ trước mổ.
  • Ứng dụng số đo vào phẫu thuật: điều chỉnh góc nghiêng trên nòng nội tủy đầu xa xương đùi; điều chỉnh chốt định vị xoay ngoài trên khuôn cắt bờ trước - sau lồi cầu theo góc (sTEA, PCA) đã đo.
  • Đánh giá kết quả sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và theo dõi xa dựa trên thang điểm KSS (Knee Score - KS, Knee Functional Score - KFS), thang điểm đau VAS, biên độ gấp duỗi khớp gối và các thông số phục hồi trục trên X-quang toàn trục và X-quang Merchant.
  • Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng.
• Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện và bảo mật thông tin của người bệnh.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết cơ sở giải phẫu định khu của khớp gối bao gồm cấu trúc đầu dưới xương đùi, mâm chày, xương bánh chè, 5 hệ thống dây chằng giữ khớp (dây chằng bên chày, bên mác, hệ thống phía trước, phía sau, dây chằng chéo và dây chằng sụn chêm) và lưu ý đường đi của bó mạch khoeo cùng thần kinh mác chung ở phía sau ngoài. Tác giả phân tích cơ sinh học trục chuyển động khớp gối và hệ thống các mốc trục giải phẫu lồi cầu đùi (APA, aTEA, sTEA, PCA, FAA, FMA).

Nội dung chương tổng hợp cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối qua hai thuyết cơ học và thuyết tế bào, các nguyên nhân gây đau khớp và tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 cùng phân loại giai đoạn X-quang của Kellgren & Lawrence. Chương 1 cũng phân tích chi tiết cấu tạo khớp nhân tạo, chỉ định, chống chỉ định của phẫu thuật TKGTP, so sánh chuyên sâu giữa hai kỹ thuật mổ kinh điển: kỹ thuật cắt xương độc lập (Measured resection technique) và kỹ thuật cân bằng khoảng (Gap balancing technique), đồng thời điểm qua vai trò của hệ thống định vị Navigation và Robot trong phẫu thuật thay khớp.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (thoái hóa khớp gối độ 3, độ 4 theo Kellgren & Lawrence có chỉ định mổ TKGTP) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng khớp gối, liệt vận động chi dưới, cứng khớp gối hoàn toàn hoặc biến dạng quá mức không thể đo đạc chính xác các mốc giải phẫu). Tác giả trình bày chi tiết quy trình kỹ thuật đo góc VCA trên phim X-quang toàn trục và đo góc (sTEA, PCA) trên phim CHT khớp gối.

Quy trình phẫu thuật được chuẩn hóa từng bước:

1. Mở khớp theo đường rạch da giữa, mở bao khớp cạnh trong xương bánh chè, bộc lộ toàn bộ khớp gối và cắt bỏ gai xương.
2. Khoan định vị ống tủy xương đùi, đặt bộ trợ cụ cắt đầu xa xương đùi được điều chỉnh góc cắt nghiêng ngoài chính xác theo số đo VCA của từng bệnh nhân.
3. Cắt mâm chày vuông góc với trục cơ học xương chày trong mặt phẳng trán và dốc sau theo thiết kế của loại khớp.
4. Gắn trợ cụ tỳ bờ sau 2 lồi cầu đùi, thiết lập góc xoay ngoài lồi cầu đùi chính xác theo chỉ số góc (sTEA, PCA) đã đo trên CHT trước mổ, sau đó tiến hành cắt các lát cắt trước, sau và lát cắt vát chéo.
5. Cân bằng phần mềm, kiểm tra khoảng gấp và khoảng duỗi, tạo rãnh khay mâm chày, chuẩn bị mặt khớp xương bánh chè, đặt thử khớp nhân tạo để kiểm tra độ vững và tầm vận động.
6. Lắp đặt khớp nhân tạo chính thức bằng xi măng sinh học, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ theo lớp.
7. Áp dụng quy trình chăm sóc hậu phẫu và tập phục hồi chức năng vận động sớm sau mổ với máy tập thụ động (CPM).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân tích phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số thể trạng (BMI), thời gian phát hiện bệnh và tỷ lệ thoái hóa khớp gối một bên hoặc hai bên.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, mức độ hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng, biến dạng vẹo trục chi dưới; phân bố gai xương và mức độ hẹp khe khớp trên X-quang; điểm KS và KFS trước mổ.
• Chỉ số góc giải phẫu lồi cầu đùi đo trước mổ: Báo cáo giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và sự phân bố của góc nghiêng lồi cầu đùi (VCA) trên phim X-quang toàn trục chi dưới; giá trị trung bình và khoảng biến thiên của góc xoay lồi cầu đùi (sTEA, PCA) đo trên phim CHT khớp gối.
• Kết quả trong mổ: Phương pháp vô cảm, thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất và các đặc điểm giải phẫu quan sát trực tiếp trong phẫu thuật.
• Kết quả sau mổ (gần và xa): Đánh giá sự cải thiện góc vẹo trục cơ học chi dưới (FMA, TMA) và góc chè - đùi trên X-quang sau mổ; sự phục hồi biên độ gấp duỗi khớp gối; so sánh điểm KS và KFS tại các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và theo dõi xa; tổng kết tỷ lệ kết quả chung theo thang điểm KSS và các tai biến, biến chứng ghi nhận.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Phân tích mối liên quan giữa tuổi tác, thể trạng và mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân Việt Nam.
• Bàn luận sâu về sự phân bố và tính biến thiên của góc nghiêng VCA và góc xoay (sTEA, PCA), khẳng định tính không hằng định của các góc này và sự cần thiết phải đo đạc cá thể hóa thay vì áp đặt góc cố định 3° hay 5° - 6°.
• Phân tích ưu điểm cơ sinh học của việc điều chỉnh góc cắt xương đùi theo giải phẫu cá thể: giúp khôi phục chính xác trục cơ học chi dưới, cân bằng hoàn hảo khoảng gấp - duỗi, tối ưu hóa đường trượt của xương bánh chè trên rãnh ròng rọc nhân tạo và giảm thiểu tối đa áp lực lệch tâm lên khay mâm chày.
• Đánh giá sự cải thiện rõ rệt về điểm đau, thang điểm KS, KFS và tầm vận động khớp gối sau mổ, đồng thời phân tích các yếu tố liên quan đến việc phục hồi chức năng sớm và kiểm soát biến chứng sau phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp bộ dữ liệu khoa học định lượng về các chỉ số giải phẫu lồi cầu xương đùi (góc nghiêng VCA đo trên X-quang toàn trục và góc xoay lồi cầu đùi đo trên cộng hưởng từ) trên nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối người Việt Nam.
2. Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng góc xoay và góc nghiêng của lồi cầu xương đùi có sự biến thiên cá thể rõ rệt, bác bỏ quan điểm áp dụng góc cố định hằng định cho tất cả các đối tượng phẫu thuật.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng cá thể hóa các góc của lồi cầu xương đùi dựa trên sự phối hợp giữa hình ảnh học trước mổ (X-quang toàn trục, cộng hưởng từ) và thao tác hiệu chỉnh dụng cụ cắt xương trong mổ.
2. Kỹ thuật giúp khôi phục tối ưu trục cơ học chi dưới, cân bằng áp lực khớp chè - đùi, cải thiện tầm vận động khớp gối, nâng cao điểm số chức năng khớp (KSS), giảm đau sau mổ và giảm thiểu nguy cơ mài mòn sớm khớp nhân tạo.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng quy trình chụp X-quang toàn trục chi dưới đứng chịu lực và chụp cộng hưởng từ khớp gối như các thăm dò thường quy trước phẫu thuật TKGTP tại các cơ sở chấn thương chỉnh hình có đủ điều kiện trang thiết bị.
• Khuyến cáo phẫu thuật viên luôn đo đạc góc VCA và góc xoay (sTEA, PCA) của từng bệnh nhân để hiệu chỉnh bộ trợ cụ cắt xương tương ứng, tránh việc sử dụng thông số mặc định nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu đòi hỏi cơ sở y tế phải được trang bị máy chụp X-quang toàn trục (với tấm cassette lớn) và máy chụp cộng hưởng từ, điều này có thể gây khó khăn khi triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở.
  • Thời gian theo dõi bệnh nhân trong khuôn khổ luận án chủ yếu tập trung vào kết quả ngắn hạn và trung hạn (đến 6 tháng và theo dõi mở rộng), cần thêm thời gian để đánh giá độ bền cơ học dài hạn (trên 10 - 15 năm) của khớp nhân tạo.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân nghiên cứu trong thời gian dài (5 năm, 10 năm, 15 năm) để đánh giá tỷ lệ sống còn của khớp gối nhân tạo và mức độ mài mòn của lớp đệm Polyethylene.
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các góc giải phẫu lồi cầu đùi kết hợp với công nghệ tạo hình khuôn cắt 3D cá thể hóa (Patient-Specific Instrumentation - PSI) hoặc hệ thống phẫu thuật có định vị Navigation và Robot hỗ trợ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật thực hành từng bước để đo đạc và hiệu chỉnh góc cắt đầu xa cũng như góc xoay ngoài lồi cầu đùi trong phẫu thuật TKGTP.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Chuyên khoa II): Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu cơ sinh học khớp gối, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu và thang điểm lượng giá kết quả phẫu thuật khớp.
• Các nhà nghiên cứu cơ sinh học và thiết kế dụng cụ y tế: Cung cấp dữ liệu nhân trắc học giải phẫu khớp gối người Việt Nam phục vụ công tác nghiên cứu, cải tiến thiết kế các thế hệ khớp gối nhân tạo và trợ cụ phẫu thuật phù hợp với thể trạng người Châu Á.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao góc xoay của lồi cầu xương đùi lại có vai trò quyết định đối với kết quả thay khớp gối toàn phần?

Góc xoay của lồi cầu đùi quyết định hướng của lát cắt bờ trước - sau xương đùi và vị trí đặt thành phần đùi nhân tạo. Nếu lồi cầu đùi bị đặt xoay trong hoặc giảm xoay ngoài, góc Q sẽ tăng, làm gia tăng lực ép của xương bánh chè lên lồi cầu trong hoặc gây trật xương bánh chè ra ngoài, dẫn đến đau mặt trước khớp gối dai dẳng và mất vững khớp khi gấp. Đặt xoay ngoài tối ưu giúp xương bánh chè trượt êm ái trên rãnh ròng rọc và phân bố tải trọng đồng đều lên diện khớp.

2. Góc nghiêng của lồi cầu xương đùi (VCA) được xác định như thế nào trên phim X-quang?

Góc nghiêng của lồi cầu xương đùi (VCA) được xác định là góc tạo bởi trục cơ học của xương đùi (FMA - đường nối tâm chỏm xương đùi với điểm giữa khe gian lồi cầu) và trục giải phẫu của xương đùi (FAA - đường trục chính giữa lòng tủy xương đùi) trên phim chụp X-quang toàn trục chi dưới đứng chịu trọng lực.

3. Vì sao không nên sử dụng góc xoay ngoài mặc định 3° so với trục PCA cho tất cả bệnh nhân?

Mặc dù góc (sTEA, PCA) trung bình trong quần thể thường xấp xỉ 3°, nhưng trên thực tế góc này có sự biến thiên lớn giữa các cá thể và thay đổi tùy theo mức độ thoái hóa hoặc mòn biến dạng bờ sau lồi cầu trong/ngoài. Việc áp đặt mặc định 3° ở những bệnh nhân có giải phẫu bất thường hoặc biến dạng vẹo khớp nặng sẽ gây sai lệch vị trí đặt khớp nhân tạo, dẫn đến mất cân bằng khoảng gấp và hạn chế tầm vận động.

4. Phương pháp chụp cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò gì trong việc xác định góc xoay lồi cầu đùi?

Chụp CHT cho phép tái hiện chi tiết và chính xác cấu trúc mô mềm cùng các mốc giải phẫu xương của đầu dưới xương đùi trên các mặt phẳng không gian. Trên các lát cắt ngang CHT, phẫu thuật viên có thể xác định rõ ràng trục liên mỏm trên lồi cầu phẫu thuật (sTEA) và trục bờ sau hai lồi cầu (PCA), từ đó đo đạc chính xác góc xoay (sTEA, PCA) của từng bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Huy Phương đã giải quyết một vấn đề kỹ thuật then chốt trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần bằng việc khảo sát có hệ thống góc nghiêng (trên X-quang toàn trục) và góc xoay (trên cộng hưởng từ) của lồi cầu xương đùi ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Việc ứng dụng cá thể hóa các chỉ số giải phẫu này vào từng lát cắt xương trong mổ đã giúp khôi phục chính xác trục cơ học chi dưới, cân bằng động học khớp chè - đùi và khớp đùi - chày, mang lại sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động và giảm đau sau phẫu thuật. Công trình là tài liệu khoa học chuyên sâu, đóng góp giá trị lý luận và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp gối toàn phần (TKGTP) điều trị thoái hóa khớp là phẫu thuật ngày càng phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ khá cao (khoảng 20%) ngƣời bệnh không hài lòng vì vẫn còn đau hoặc khó khăn trong vận động sau phẫu thuật do nhiều nguyên nhân khác nhau [1],[2]. Một trong các nguyên nhân đó là chƣa đạt đƣợc độ chính xác của các lát cắt xƣơng. Trong đó lát cắt quyết định độ nghiêng và độ xoay của phần đùi là hai yếu tố cực kỳ quan trọng, ảnh hƣởng trực tiếp đến kết quả của thay khớp gối.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ xoay của phần đùi không đúng có thể dẫn đến các biến chứng nhƣ đau khớp chè đùi, hạn chế chức năng gối và tăng độ mòn của vật liệu khớp nhân tạo [3],[4]. Độ nghiêng của phần đùi thì ảnh hƣởng trực tiếp đến việc khôi phục trục cơ học chi dƣới sau mổ [5],[6]. Lát cắt xƣơng đầu dƣới xƣơng đùi để thiết lập độ xoay của phần đùi căn cứ vào 3 trục giải phẫu là: trục xuyên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (surgical Transepicodylar axis - sTEA), trục nối bờ sau của hai lồi cầu đùi (Posterior Condylar axis - PCA) và trục nối bờ trƣớc - sau lồi cầu đùi (AnteroPosterior axis - APA) [7],[8],[9]. Trục sTEA đƣợc đánh giá là phản ánh chính xác nhất trục ngang sinh lý của khớp gối nhƣng lại khó xác định và đánh dấu trong quá trình phẫu thuật [10], vì thế trục PCA thƣờng đƣợc sử dụng hơn để thiết kế trợ cụ cắt xƣơng [11].

Góc (sTEA, PCA) là góc xoay của lồi cầu xƣơng đùi. Nhiều nghiên cứu đánh giá góc (sTEA, PCA) trung bình là 3º, tức là trục ngang của khớp gối xoay ngoài khoảng 3º so với trục PCA [7],[8]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại nhận thấy rằng góc này không hằng định mà thay đổi mang tính cá thể, phụ thuộc vào chủng tộc ngƣời, cũng nhƣ mức độ thoái hoá và biến dạng của khớp gối [12],[13]. 2 Bên cạnh đó, góc nghiêng của lồi cầu xƣơng đùi đƣợc tính tƣơng đƣơng với góc đƣợc tạo bởi giữa trục cơ học và trục giải phẫu của xƣơng đùi cũng rất quan trọng, góc này quyết định đến lát cắt đầu xa xƣơng đùi và ảnh hƣởng trực tiếp đến việc khôi phục trục cơ học của chi dƣới.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng góc nghiêng này có sự khác nhau giữa các bệnh nhân và trục cơ học chi dƣới có thể không đƣợc khôi phục tốt nếu sử dụng một góc nghiêng hằng định để cắt xƣơng đầu xa xƣơng đùi [14],[15]. Vì vậy việc điều chỉnh cá thể hoá góc cắt nghiêng và xoay trên từng bệnh nhân khác nhau đƣợc kỳ vọng sẽ cải thiện tính chính xác của phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, từ đó giúp khôi phục trục cơ học chi dƣới, giảm đau và tăng độ bền khớp nhân tạo sau mổ tốt hơn. Tại nƣớc ta đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về thay khớp gối toàn phần nhƣng chủ yếu vẫn là báo cáo kết quả phẫu thuật mà chƣa chú trọng đến nghiên cứu các chỉ số giải phẫu để ứng dụng vào kỹ thuật mổ. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi” với 2 mục tiêu: 1.

Khảo sát góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi dựa trên hình ảnh X.quang toàn trục và cộng hưởng từ, ứng dụng trong thay khớp gối toàn phần. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp [16],[17]: - Giữa xƣơng đùi và xƣơng chày (thuộc loại khớp lồi cầu).

- Giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè (thuộc loại khớp phẳng). Cấu trúc xương - Đầu dƣới xƣơng đùi: có lồi cầu trong to hơn và thấp hơn lồi cầu ngoài. Mặt trƣớc hai lồi cầu hơi phẳng, mặt sau tròn nhƣ một phần hình cầu. So với thân xƣơng đùi, hai lồi cầu ở phía sau nhiều hơn.

Giữa hai lồi cầu là rãnh. - Mâm chày: không nằm trong mặt phẳng ngang mà phía sau thấp hơn phía trƣớc, làm một góc 20º với mặt phẳng này. Mặt khớp mâm chày trong phẳng và thấp hơn mâm chày ngoài; mặt khớp mâm chày ngoài hơi trũng. - Xƣơng bánh chè: có dạng tam giác.

Mặt khớp có hai diện trong và ngoài, phân cách bởi một gờ. Diện trong nhỏ hơn ngoài. Khi gối duỗi, diện ngoài bánh chè tiếp xúc hoàn toàn với mặt khớp lồi cầu ngoài đùi. Chỉ lúc gối gấp hoàn toàn, diện trong bánh chè mới tiếp xúc sát và tạo lực ép lớn nhất lên mặt khớp lồi cầu trong đùi.

Hệ thống dây chằng giữ khớp Có 5 hệ thống dây chằng: - Các dây chằng bên: + Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi cầu trong xƣơng đùi xuống dƣới và ra trƣớc bám vào đầu trên xƣơng chày. + Dây chằng bên mác đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xƣơng đùi xuống dƣới và ra sau bám vào chỏm xƣơng mác. Giải phẫu xương và hệ thống dây chằng khớp gối (Nguồn: Netter F. [18]) - Các dây chằng phía trƣớc: + Dây chằng bánh chè.

+ Mạc giữ bánh chè trong. + Mạc giữ bánh chè ngoài. - Các dây chằng phía sau: + Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngƣợc của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xƣơng đùi. + Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xƣơng mác tỏa thành 2 bó bám vào xƣơng chày và xƣơng đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo đi qua.

- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu: + Dây chằng chéo trƣớc đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trƣớc. + Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau. 5 Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trƣớc sau. - Các dây chằng sụn chêm: + Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trƣớc của sụn chêm với nhau.

+ Dây chằng chêm đùi trƣớc là một số sợi của dây chằng bắt chéo trƣớc, đi từ lồi cầu ngoài xƣơng đùi tới bám vào sừng trƣớc của sụn chêm trong. + Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong xƣơng đùi tới bám vào sụn chêm ngoài. Thần kinh, mạch máu Khi làm KGTP chú ý toàn bộ thần kinh, mạch máu lớn của gối đều nằm phía sau. Gần nhất với phẫu trƣờng là động mạch, xa hơn là tĩnh mạch và xa nhất là thần kinh.

Ngoài ra, trên và dƣới là bó mạch gối. Phía ngoài có thần kinh mác chung rất dễ bị tổn thƣơng, đặc biệt ở các trƣờng hợp gối biến dạng vẹo ngoài nhiều. Đặc điểm cơ sinh học khớp gối 1. Trục ngang gối Trục ngang gối là một đƣờng ngang tƣởng tƣợng song song với mặt đất, qua đó, trong quá trình gấp duỗi, mâm chày (MC) trƣợt trên lồi cầu đùi (LCĐ) và lấy trục ngang gối làm trục tâm chuyển động.

Theo Gunston [19] trong quá trình gấp duỗi gối trục này không duy nhất, mà tại mỗi vị trí cẳng chân so với đùi có một trục ngang gối khác nhau. Khi gấp gối từ 0° đến 120° các trục này tạo thành hình chữ J. Nhƣ vậy là mâm chày vừa trƣợt, vừa lăn trên LCĐ trong quá trình gấp duỗi gối. Trục ngang gối tạo thành hình chữ J khi gối gấp từ 0-120° [19] 1.

Các trục giải phẫu của lồi cầu xương đùi Các mốc xƣơng ở đầu dƣới xƣơng đùi tạo nên 3 trục giải phẫu của LCĐ là: trục trƣớc - sau lồi cầu đùi (Anterior-Posterior axis - APA), trục liên mỏm trên lồi cầu đùi (TransEpicondylar Axis - TEA) và trục nối bờ sau của 2 lồi cầu đùi (Posterial Condylar axis - PCA) [20]. Chúng tôi xin phép đƣợc giữ nguyên chữ viết tắt tiếng Anh của các trục này để tiện cho việc trình bày và theo dõi trong luận án. Trục trước- sau lồi cầu đùi Trục trƣớc - sau LCĐ (Trục APA hay còn gọi là trục Whiteside) là đƣờng nối điểm thấp nhất của hõm ròng rọc ở phía trƣớc với điểm cao nhất của mái liên lồi cầu đùi. Trục APA phụ thuộc vào giải phẫu bình thƣờng của hõm ròng rọc và mái liên lồi cầu ở đầu xa xƣơng đùi [21].

Các trục giải phẫu xương đùi [20] 7 Tác giả Whiteside và cộng sự [21] nhận thấy rằng, khi đặt trục ngang khớp gối vuông góc với trục APA, các biến chứng của khớp đùi chè giảm có ý nghĩa so với khi đặt các trục này song song với trục PCA và đề xuất lấy trục APA là trục đáng tin cậy để sử dụng trong trƣờng hợp gối bị vẹo ngoài. Không giống nhƣ PCA, APA vẫn có thể đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp phần xƣơng phía sau lồi cầu bị mòn hoặc thiểu sản, tuy nhiên, trong các trƣờng hợp khớp gối bị thoái hóa nặng, xuất hiện nhiều các chồi xƣơng làm khó xác định chính xác trục này. Poilvache và cộng sự [22] thấy rằng sự thiểu sản nặng của ròng rọc gây ra xoay ngoài quá mức của đầu dƣới xƣơng đùi. Nagamine [23] và cộng sự cũng lƣu ý rằng, đƣờng vuông góc với APA ở gối bình thƣờng xoay ngoài khoảng 3,5° so với PCA trên chụp cắt lớp vi tính ở 84 khớp gối, và xoay ngoài hơn ở những trƣờng hợp thoái hóa nặng diện khớp đùi chày trong.

Andrew Park [24] khi nghiên cứu trên 114 khớp gối và đo đạc trên MRI, tác giả cũng nhận xét rằng đƣờng vuông góc với APA tạo với trục ngang gối một góc xoay ngoài 6,5° và khoảng biến thiên của góc này rất lớn. Việc sử dụng đơn độc APA ở những bệnh nhân thoái hóa khớp đùi - chày trong làm xoay ngoài quá mức xƣơng đùi và do đó, sẽ làm mất vững khớp gối khi gấp. Benjamin thấy rằng, APA có thể sử dụng để xác định trục ngang gối với sai lệch 1° trong 26% các trƣờng hợp [25]. Trục liên mỏm trên lồi cầu đùi Có 2 trục liên mỏm trên LCĐ khác nhau: trục liên mỏm trên LCĐ giải phẫu (anatomical Transepicodylar axis - aTEA) là đƣờng nối điểm lồi nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài với điểm lồi nhất mỏm trên lồi cầu trong; trục liên mỏm trên LCĐ phẫu thuật (surgical Transepicodylar axis - sTEA) là đƣờng nối điểm lồi nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài với với rãnh khuyết sâu nhất mỏm trên lồi cầu trong (hình 1.