Luận văn thạc sỹ nghiên cứu kiến thức thái độ thực hành về phòng chống bệnh dại ở người dân tại huyện miền núi nông sơn tỉnh quảng nam năm 2020

Tài liệu nghiên cứu Luận văn thạc sỹ nghiên cứu kiến thức thái độ thực hành về phòng chống bệnh dại ở người dân tại, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành về phòng chống bệnh dại ở người dân tại huyện miền núi Nông Sơn, tỉnh Quảng Nam năm 2020
• Loại tài liệu: luận văn thạc sỹ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Quảng Nam

Tóm tắt

I. Tổng quan Nghiên cứu về Bệnh Dại tại Nông Sơn Quảng Nam

Bệnh dại là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng, đặc biệt ở các khu vực miền núi như huyện Nông Sơn, Quảng Nam. Nghiên cứu này được thực hiện năm 2020 nhằm đánh giá kiến thức về bệnh dại, thái độ của người dân đối với việc phòng ngừa và thực hành của họ trong việc phòng chống bệnh dại. Việc hiểu rõ KAP (Kiến thức, Thái độ, Thực hành) là yếu tố then chốt để xây dựng các chương trình can thiệp hiệu quả. Dịch tễ học bệnh dại ở khu vực này cần được làm rõ để có những biện pháp kiểm soát phù hợp. Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình thực tế, từ đó giúp các cơ quan chức năng có thể đưa ra những quyết định dựa trên bằng chứng, góp phần giảm thiểu nguy cơ bệnh dại ở người.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu về bệnh dại ở vùng núi

Các vùng miền núi thường đối mặt với nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế công cộng, bao gồm cả vaccine phòng dại cho người và động vật. Điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh dại. Nghiên cứu Nghiên cứu bệnh dại này giúp xác định những lỗ hổng trong kiến thức, thái độ và thực hành của người dân, từ đó có thể thiết kế các chương trình giáo dục sức khỏe phù hợp. Việc nâng cao nhận thức và thay đổi hành vi là yếu tố quan trọng để phòng chống bệnh dại một cách hiệu quả.

1.2. Mục tiêu chính của nghiên cứu năm 2020 tại Nông Sơn

Nghiên cứu năm 2020 tại Nông Sơn tập trung vào việc đánh giá kiến thức về bệnh dại, thái độ đối với việc tiêm phòng dại và thực hành trong việc xử lý vết thương do động vật cắn. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng hướng đến việc xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ bệnh dại và đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa hiện tại. Kết quả của nghiên cứu sẽ là cơ sở để xây dựng các chiến lược phòng chống bệnh dại hiệu quả hơn, phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương.

II. Thực trạng Hiểu biết về Bệnh Dại của người dân Quảng Nam

Kết quả nghiên cứu cho thấy, mặc dù người dân ở huyện Nông Sơn đã có những hiểu biết nhất định về bệnh dại, nhưng vẫn còn nhiều thông tin chưa đầy đủ và chính xác. Ví dụ, nhiều người vẫn chưa biết về tầm quan trọng của việc tiêm phòng dại cho chó mèo hoặc cách xử lý đúng cách khi bị động vật cắn. Điều này cho thấy sự cần thiết phải tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng chống bệnh dại, đặc biệt là ở các vùng sâu vùng xa. Tăng cường sức khỏe cộng đồng về bệnh dại cần được đẩy mạnh.

2.1. Những lỗ hổng kiến thức phổ biến về bệnh dại

Một số lỗ hổng kiến thức phổ biến bao gồm: không biết rằng bệnh dại là bệnh nguy hiểm chết người, không biết rằng virus dại có thể lây qua vết cắn hoặc vết trầy xước do động vật mang mầm bệnh gây ra. Nhiều người cũng không biết rằng việc điều trị bệnh dại là vô vọng khi đã có triệu chứng. Bên cạnh đó, kiến thức về phác đồ điều trị sau phơi nhiễm dại còn hạn chế.

2.2. Ảnh hưởng của kiến thức đến thái độ phòng bệnh dại

Kiến thức đầy đủ và chính xác về bệnh dại có ảnh hưởng lớn đến thái độ của người dân đối với việc phòng bệnh. Những người có kiến thức tốt hơn thường có thái độ tích cực hơn trong việc tiêm phòng dại cho vật nuôi và tìm kiếm sự chăm sóc y tế kịp thời khi bị động vật cắn. Ngược lại, những người có kiến thức hạn chế thường chủ quan và không tuân thủ các biện pháp phòng ngừa.

III. Cách đánh giá Phương pháp nghiên cứu KAP về Bệnh Dại năm 2020

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang kết hợp với phỏng vấn trực tiếp người dân. Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên từ các hộ gia đình sinh sống tại huyện Nông Sơn. Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mô hình KAP (Kiến thức, Thái độ, Thực hành), bao gồm các câu hỏi về kiến thức về bệnh dại, thái độ đối với việc phòng ngừa và thực hành trong việc xử lý các tình huống liên quan đến bệnh dại. Dữ liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm thống kê.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu đại diện

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang cho phép thu thập dữ liệu tại một thời điểm duy nhất, giúp đánh giá nhanh chóng tình hình kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về bệnh dại. Việc chọn mẫu ngẫu nhiên đảm bảo tính đại diện của mẫu nghiên cứu, giúp kết quả nghiên cứu có thể khái quát hóa cho toàn bộ dân số huyện Nông Sơn.

3.2. Công cụ thu thập dữ liệu và phân tích thống kê

Bộ câu hỏi phỏng vấn được thiết kế cẩn thận, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu thu thập. Các câu hỏi được xây dựng dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các hướng dẫn quốc gia về phòng chống bệnh dại. Dữ liệu thu thập được phân tích bằng các phương pháp thống kê mô tả và phân tích hồi quy để xác định các yếu tố liên quan đến KAP.

IV. Kết quả Thực hành phòng bệnh dại của người dân Nông Sơn năm 2020

Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ người dân thực hiện các biện pháp phòng bệnh dại còn thấp. Nhiều người không tiêm phòng dại cho chó mèo, không rửa kỹ vết thương khi bị động vật cắn hoặc không đến cơ sở y tế để được tư vấn và điều trị kịp thời. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện thực hành phòng bệnh dại trong cộng đồng. Nâng cao tỷ lệ tiêm phòng dại là một trong những mục tiêu quan trọng.

4.1. Tỷ lệ tiêm phòng dại cho chó mèo và các yếu tố ảnh hưởng

Tỷ lệ tiêm phòng dại cho chó mèo còn thấp do nhiều yếu tố, bao gồm: chi phí tiêm phòng, sự thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của việc tiêm phòng, khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ thú y. Cần có các giải pháp để giảm chi phí tiêm phòng, tăng cường truyền thông giáo dục và cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ thú y.

4.2. Xử lý vết thương do động vật cắn và tìm kiếm chăm sóc y tế

Nhiều người không rửa kỹ vết thương bằng xà phòng và nước sạch sau khi bị động vật cắn. Nhiều người cũng không đến cơ sở y tế để được tư vấn và điều trị dự phòng bệnh dại. Điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh dại. Cần tăng cường truyền thông về cách xử lý vết thương đúng cách và khuyến khích người dân tìm kiếm sự chăm sóc y tế kịp thời.

V. Giải pháp Nâng cao Hiệu quả Phòng Chống Bệnh Dại tại Quảng Nam

Để nâng cao hiệu quả phòng chống bệnh dại tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng, các tổ chức xã hội và cộng đồng. Các giải pháp cần tập trung vào việc tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe, cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ tiêm phòng dại, và nâng cao năng lực cho cán bộ y tế trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh dại. Việc kiểm soát số lượng chó thả rông cũng là một yếu tố quan trọng.

5.1. Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng

Truyền thông giáo dục sức khỏe cần tập trung vào việc cung cấp thông tin chính xác và dễ hiểu về bệnh dại, cách phòng ngừa, và tầm quan trọng của việc tiêm phòng dại cho chó mèo. Các hình thức truyền thông cần đa dạng và phù hợp với từng nhóm đối tượng, bao gồm: tờ rơi, áp phích, truyền hình, phát thanh, và mạng xã hội.

5.2. Cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ tiêm phòng dại và điều trị

Cần mở rộng mạng lưới các điểm tiêm phòng dại và đảm bảo cung cấp đầy đủ vaccine phòng dại. Cần giảm chi phí tiêm phòng cho người dân, đặc biệt là các hộ gia đình có thu nhập thấp. Cần nâng cao năng lực cho cán bộ y tế trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh dại.

VI. Kết luận Hướng đi mới cho phòng chống Bệnh Dại năm 2020 2025

Nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về phòng chống bệnh dại tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam năm 2020 đã cung cấp những bằng chứng quan trọng để xây dựng các chương trình can thiệp hiệu quả. Việc nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi và cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế là những yếu tố then chốt để giảm thiểu nguy cơ bệnh dại và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá hiệu quả của các chương trình phòng chống bệnh dại để có những điều chỉnh phù hợp.

6.1. Đề xuất các giải pháp dựa trên kết quả nghiên cứu

Dựa trên kết quả nghiên cứu, có thể đề xuất các giải pháp sau: tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh dại, cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ tiêm phòng dại và điều trị dự phòng, nâng cao năng lực cho cán bộ y tế, và kiểm soát số lượng chó thả rông.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và khuyến nghị chính sách

Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các chương trình can thiệp phòng chống bệnh dại và xác định các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các biện pháp phòng ngừa. Các khuyến nghị chính sách cần hướng đến việc tăng cường đầu tư cho công tác phòng chống bệnh dại, xây dựng các quy định pháp luật chặt chẽ về quản lý chó mèo, và đảm bảo sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ BỆNH DẠI 1. Bệnh dại Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm do vi rút dại gây nên. Bệnh lây truyền từ động vật sang người chủ yếu qua vết cắn của động vật mắc bệnh, ở Việt Nam chủ yếu là chó.

Bệnh dại biểu hiện viêm não tuỷ cấp tính, đặc biệt là biểu hiện viêm hành tuỷ, cuối cùng dẫn đến tử vong nếu chưa thu được miễn dịch trước khi phát bệnh [2], [5], [8], [13], [39], [40], [41]. Tác nhân gây bệnh Vi rút dại thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssa virus, vi rút hình đầu đạn, mang ARN sợi đơn mã âm tính. Vi rút không chịu được pH dưới 3 hoặc trên 11 và bị bất hoạt bởi tia cực tím, ánh sáng mặt trời, làm khô và phơi nhiễm với formalin, phenol, ether, trypsin, β-propiolacton và các chất tẩy rửa [2], [5], [8], [13], [40], [41]. Vi rút dại có sức đề kháng yếu trong thiên nhiên.

Ở nhiệt độ 56oC, vi rút dại bị vô hoạt trong 30 phút, ở 80 oC trong 2 phút. Vi rút mất độc lực dưới ánh sang và các chất sát trùng ở nồng độ 2-5%. Các chất tẩy rửa như nước xà phòng (bột giặt) có thể tiêu hủy vi rút dại ở vết thương do hòa tan lớp vỏ lipoprotein của chúng. Vi rút dại được bảo tồn chủ yếu trong cơ thể động vật mắc bệnh.

Ở chó, mèo mắc bệnh khi vi rút theo nước bọt ra ngoài cũng không tồn tại được lâu [4]. - Vi rút dại đường phố: Vi rút dại phân lập từ mô thần kinh của động vật mắc bệnh trong điều kiện thiên nhiên được gọi là vi rút dại đường phố với đặc điểm thời kỳ ủ bệnh dài, khả năng gây bệnh cao [40], [41]. - Vi rút dại cố định: Sau khi cấy truyền nhiều lần trên não của động vật thí nghiệm, vi rút dại được gọi là vi rút dại cố định với đặc điểm có thời gian ủ bệnh ngắn, gây bệnh cảnh bại liệt trên động vật nhưng mất khả năng gây bệnh cho người nên được sử dụng để sản xuất vắc xin [40], [41]. Sự lây truyền Bệnh dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể, từ đó theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinh trung ương.

Khi đến thần kinh trung ương, vi rút sinh sản rất nhanh rồi lại theo dây thần kinh ra tuyến nước bọt [4], [5], [8], [13], [38]. Một số trường hợp rất hiếm, bệnh có thể lây truyền qua đường niêm mạc do tiếp xúc hoặc hít phải không khí giọt nhỏ chứa vi rút dại trong hang dơi, tai nạn ở phòng thí nghiệm hoặc do ghép giác mạc. Nhiễm bệnh dại từ người qua người rất hiếm gặp. Về mặt lý thuyết, bệnh dại có thể khởi đầu từ nước bọt bệnh nhân sang người tiếp xúc, nhưng trên thực tế chưa bao giờ ghi nhận được cách truyền bệnh này [5], [8], [13], [16], [38].

Nguồn bệnh Động vật máu nóng vừa là ổ chứa vừa là vectơ lây truyền bệnh. Các động vật này có thể là chó, mèo, cáo, chó sói, chó rừng, chồn hôi, gấu mèo, dơi… [2]. Các nguồn truyền bệnh dại hay gặp: - Dại đường phố: do chó thả rông. - Dại hoang dã: do cáo (châu Âu), gấu mèo (Mỹ), chồn (Nam Phi), gấu (Rumani).

- Dại của dơi: do dơi hút máu (Trung-Nam Mỹ), dơi ăn quả và côn trùng (trên khắp thế giới) [8], [13]. Sinh bệnh học Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua cắn, vi rút dại tồn tại gần vết cắn và nhân lên trong các tế báo cơ trong suốt thười gian ủ bệnh. Sau đó, vi rút di chuyển hướng tâm trong sợ trục của tế bào thần kinh ngoại biên phân bố tại các cơ này để đến tủy sống, nao bộ. Ngay khi xâm nhập hệ thần kinh trung ương, vi rút nhanh chóng lan tỏa khắp chất xám thông qua các liên kết giữa các tế bào thần kinh.

Sau đó, vi rút di chuyển ly tâm theo các dây thần kinh ngoại biên để đến các mô, gồm tuyến nước bọt, gan, cơ, da, tuyến thượng thận và tim. Nghiên cứu mô học cho thấy phản ứng viêm nhẹ xảy ra tại hệ thần kinh trung ương, với thâm nhiễm tế bào đơn nhân tại lớp màng mềm, quanh mạch máu và nhu mô não, nhưng những biến đổi thoái hóa và chết của các tế bào thần kinh đã gây nên biểu hiện lâm sàng [8], [13], [16]. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH DẠI 1. Đặc điểm bệnh dại động vật Bệnh dại lây cho súc vật qua đường tiếp xúc như các vết cắn, xây xát, cào.

Sau khi động vật bị nhiễm vi rút quá trình ủ bệnh có thể lên tới từ 20- 30 ngày. Trong số các loài vật nuôi, chó mèo, trâu bỏ, lợn, ngựa. thường là những loài bị dại, trong đó chó/mèo là loài gây nhiều nguy hiểm hơn vì thường hay cáo, cắn người [5], [35]. Các triệu chứng biểu hiện ở chó/mèo bị bệnh dại được phân loại làm hai thể là thể điên cuồng và thể câm [2], [5].

- Thể dại điên cuồng: Biểu hiện rất rõ nét như vồn vã hơn với chủ, dễ bị kích động, chó/mèo tăng động, sủa, phản ứng nhạy cảm với tiếng động, kích động khi chủ gọi. Con vật thường tự cắn, cào hoặc tự liếm đến khi chảy máu, rụng lông do bị ngứa nơi vết thương. Các biểu hiện khác thường gặp như chán ăn, lên cơn sốt, mở to mắt, giãn đồng tử, khát nước nhưng không uống nước được [4], [35]. - Thể dại câm: các ca mắc dại thể này thường không có nhiều triệu chứng, gần như khác hẳn với thể dại điên cuồng.

Một số biểu hiện có thể có như buồn rầu, mồm luôn mở và thè lưỡi, trễ hàm, chảy nước dãi và bại một phần cơ thể như hai chi sau. Con vật chỉ gầm gừ mà không sủa hay cắn [4]. Đặc điểm về bệnh dại trên người Theo ICD-10, bệnh dại ở người được ký hiệu là A82. Bệnh này có quá trình ủ bệnh thường khoảng từ 2-8 tuần, thậm chí có thể dài trên 2 năm.

Tình trạng vết thương hay khoảng cách từ não đến vết thương ảnh hưởng rất nhiều đến thời gian gian ủ bệnh. Vết cắn ở các vùng ít dây thần kinh thì có quá trình ủ bệnh dài; vết cắn ở các bộ phận tập trung nhiều dây thần kinh thì có thời gian ủ bệnh ngắn hơn [8], [13]. Trong giai đoạn khởi phát, người bệnh rất dễ dàng ở vào tình trạng kích thích, hồi hộp, mất ngủ, căng thẳng. Một số người bệnh có thể gặp các triệu chứng khác (hiếm hơn) như đau họng, run rẩy, ho, buồn nôn, đau quặn bụng.

Thời kỳ bệnh toàn phát tiến triển thành một trong hai thể: Hung dữ hoặc bại liệt. Ở thể hung dữ, bệnh nhân sợ nước, hốt hoảng, tăng kích thích khi thử cho uống nước hoặc nghe tiếng nước chảy, thậm chí nghe người khác nhắc đến nước cũng có thể lên cơn. Các cơn co ở vùng cơ hô hấp và thanh quản diễn ra dữ dội, đột ngột. Bệnh nhân vùng vẫy, ưỡn cổ và lưng ra sau, đứt hơi, thở dồn dập, cắn xé, có thể diễn biến thành co giật toàn thân, hoặc ngừng thở, ngừng tim và có thể tử vong ngay trong cơn dại.

Ngoài ra tăng kích thích ngũ quan như mùi lạ, ánh sáng hoặc gió cũng có thể khiến cho bệnh nhân lên cơn co thắt ngay. Bệnh nhân có thể sốt cao và rối loạn thần kinh thực vật với các triệu chứng giãn đồng tử, lệch đồng tử, tăng tiết dịch (nước mắt, nước bọt, mồi hôi), hạ huyết áp thể đứng. Tình trạng bệnh tiến vào giai đoạn cấp tính đến hôn mê hoặc ngừng thở, ngừng tim đột ngột, thường tử vong trong 2-4 ngày sau cơn dại vì liệt cơ hô hấp [8], [13], [20]. Đối với thể bại liệt, bệnh nhân có khả năng gặp phải hội chứng Landly, có cảm giác hoặc đau tại cột sống hoặc vết cắn, sau đó liệt lan tỏa hướng từ dưới lên trên.

Giai đoạn tử vong ở thể dại này thường xảy ra chậm hơn thể dại hung dữ, nhanh nhất là sau 2 ngày hoặc muộn hơn 20 ngày sau khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện [8], [20]. Hậu quả nghiêm trọng nhất gây ra bởi vết chó cắn là bệnh dại. Trong 99% trường hợp, chó nhà là tác nhân lây truyền bệnh dại sang người [54]. Tử vong do bệnh đại là 100% [14].

TÌNH HÌNH BỆNH DẠI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Tình hình bệnh dại trên thế giới Hiện nay trên thế giới bệnh dại đang là vấn đề y tế quan trọng gây ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng [3]. Bệnh dại đang lưu hành hơn 100 nước. Trên toàn thế giới có 3,3 tỷ người đang có nguy cơ mắc bệnh dại, mỗi năm ước tính sơ bộ có 60.000 người chết vì bệnh dại.

Bên cạnh đó mỗi năm có khoảng 15 triệu người phải tiêm vắc-xin phòng dại sau khi tiếp xúc với động vật nghi ngờ. Tại một số quốc gia đang phát triển đã gặp phải vấn đề nghiêm trọng về bệnh dại, gánh nặng kinh tế, phải mất nhiều công sức và tiền của cho những nổ lực loại trừ bệnh dại [8], [12], [45]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 35000 – 59000 tử vong vì bệnh dại. Ngoại trừ Nam Cực, bệnh được phát hiện trên tất cả các châu lục.

Tỉ lệ cao nhất xảy ra ở châu Á và châu Phi, nơi mà bệnh dại có khả năng đe dọa hơn 4,5 tỷ người [51]. Châu Mỹ Latinh và Caribe: Số trường hợp mắc bệnh dại ở người và chó đã giảm đáng kể ở khu vực này do kết quả của việc kiểm soát bền vững [53]. Từ năm 2013 đến năm 2016, bệnh dại ở người do chó lây truyền qua trung gian chỉ được báo cáo ở Bolivia, Brazil, Cộng hòa Dominica, Guatemala, Haiti, Honduras, Peru và Venezuela. Năm 2016, 10 trường hợp tử vong do bệnh dại do chó lây truyền qua trung gian đã được báo cáo ở châu Mỹ: 8 ở Haiti và 2 ở Guatemala, và 23 trường hợp tử vong do bệnh dại ở các loài khác ngoài chó, với 3 ở Brazil, 2 ở Colombia, 1 ở Guatemala, 2 ở Mexico và 15 ở Peru [53].

Châu Á: Ước tính có khoảng 35.172 trường hợp tử vong ở người (59,6% số ca tử vong toàn cầu) xảy ra mỗi năm ở Châu Á do bệnh dại qua trung gian chó. Ấn Độ là quốc gia có nhiều ca tử vong nhất ở châu Á (59,9% số ca tử vong do bệnh dại ở người) và trên toàn cầu (35% số ca tử vong do bệnh dại ở người) [53]. Châu Phi: Ở Châu Phi, ước tính có khoảng 21.