ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong do ung thư cao nhất ở phụ nữ trên toàn cầu trong đó có Việt Nam. Theo Globocan 2018 [38], tại Việt Nam, ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất với 15.229 trường hợp mới được chẩn đoán hằng năm, chiếm 20,6% các trường hợp ung thư ở phụ nữ và 6.103 trường hợp tử vong chiếm 5.3% các trường hợp tử vong do ung thư ở cả hai giới sau ung thư gan nguyên phát, ung thư phổi và ung thư dạ dày. Lúc mới chẩn đoán đã có 5% đến 10% ung thư vú ở giai đoạn di căn, 30% ung thư vú ở giai đoạn sớm sẽ diễn tiến đến giai đoạn di căn và 90% các trường hợp tử vong ung thư vú là do di căn với thời gian sống thêm trung bình từ 2 đến 3 năm [42], [56]. Các tiến bộ hiện nay trong điều trị ung thư vú chủ yếu ở giai đoạn sớm bao gồm phẫu thuật triệt căn, xạ trị hỗ trợ, hóa trị hỗ trợ, điều trị nội tiết cùng với các thuốc điều trị đích phân tử đã kéo dài có ý nghĩa thời gian sống thêm, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư vú [89].
Tuy nhiên, ung thư vú di căn là bệnh lý giai đoạn cuối, có tính chất lan rộng toàn thân nên điều trị chỉ thuyên giảm bệnh nhưng không thể điều trị khỏi bệnh [56]. Thời gian sống thêm 5 năm là rất thấp, trung bình 23% giai đoạn 1999-2004 và 25% giai đoạn 2005-2011 [56], [91]. Ung thư vú di căn có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, tiên lượng xấu, điều trị hiệu quả để thuyên giảm triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm, duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân luôn là thử thách lớn nhất trong thực tế lâm sàng hiện nay. Ung thư vú di căn còn là gánh nặng về mặt nhân văn và kinh tế lên bệnh nhân, gia đình và xã hội cùng với các thử thách trong việc tiếp cận chăm sóc chất lượng dựa trên chứng cứ khoa học có giá trị.
Phương pháp chính tiếp cận điều trị ung thư vú di căn là điều trị hệ thống trong đó hóa trị là phương pháp phổ biến nhất để thu nhỏ khối u và hạch, tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và tại vùng đồng thời phân phối thuốc toàn thân giúp Luận án tiến sĩ Y học 2 kiểm soát triệu chứng di căn các tạng cơ thể. Thành công trong điều trị ung thư vú di căn là kéo dài thời gian sống thêm nhưng chất lượng sống của bệnh nhân phải được duy trì hoặc nâng cao. Thực tế lâm sàng hiện nay, có nhiều yếu tố chi phối đã gây khó khăn trong trong việc ra quyết định điều trị ung thư vú di căn để vừa đảm bảo đạt được lợi ích sống thêm nhưng độc tính hóa trị phải dung nạp được. Phác đồ hóa trị phối hợp anthracycline và taxane đang được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân ung thư vú di căn, tuy nhiên, nghiên cứu đánh giá vai trò của hóa trị phối hợp anthracycline và taxane trong điều trị ung thư vú di căn với các xem xét tổng thể về các mặt hiệu quả, độc tính và chất lượng sống của bệnh nhân vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ ở Việt Nam, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thƣ vú giai đoạn di căn bằng hóa trị phối hợp anthracycline và taxane” Mục tiêu nghiên cứu 1.
Đánh giá hiệu quả và độc tính của phác đồ hóa trị phối hợp anthracycline và taxane trên bệnh nhân ung thư vú di căn. Đánh giá chất lượng sống và các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của bệnh nhân ung thư vú di căn trong thời gian hóa trị. Luận án tiến sĩ Y học 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ 1.
Giải phẫu tuyến vú 1. Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú là cơ quan đôi chứa các tuyến sữa nằm ở thành trước ngực, hình nửa khối cầu, tròn và lồi hơn ở phía dưới tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú với da ngực. - Hình thể ngoài: ở trung tâm mặt trước có một lồi tròn gọi là núm vú hay đầu vú, có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết sữa. Xung quanh đầu vú có một lớp da sẫm hơn gọi là quầng vú và ở mặt quầng vú nổi lên những cục nhỏ.
Giải phẫu tuyến vú [17] - Cấu tạo: từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi: + Da: mềm mại, được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú. + Các tuyến sữa: là loại tuyến chùm tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy hợp thành các thùy. Mỗi thùy tuyến vú đổ ra đầu vú bởi một ống tiết sữa. Trước khi đổ ra đầu vú, ống tiết sữa phình ra tạo thành xoang sữa.
Luận án tiến sĩ Y học 4 - Mạch máu và thần kinh: + Động mạch cấp máu cho tuyến vú gồm 3 nguồn: động mạch ngực trong là nhánh của động mạch dưới đòn, cho ra những nhánh xuyên để tưới máu cho phần trong của vú. Động mạch gian sườn sau cho ra các nhánh bên tưới máu cho cơ gai trước, cơ ngực, tuyến vú. + Bạch mạch đổ về 3 chuỗi hạch là chuỗi hạch nách, chuỗi hạch ngực trong và chuỗi hạch trên đòn [17]. Phân chia các vùng của tuyến vú Về mặt lâm sàng, tuyến vú được chia thành bốn phần bởi đường thẳng vuông góc với đường thẳng ngang tại đầu vú.
Sự phân chia các vùng của tuyến vú để xác định vị trí của khối u, bao gồm 1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dưới ngoài, 1/4 dưới trong và phần trung tâm bao gồm các tổn thương nằm ở quầng vú và đầu vú [17]. Triệu chứng ung thƣ vú 1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư vú [10], [11]: - Khối u: hầu hết u sờ thấy có một khối có đường kính > 1 cm, vị trí thường gặp là 1/4 trên ngoài tuyến vú chiếm khoảng 44% và khối u có mật độ chắc hoặc cứng, bờ không đều, ít đau và ít di động so với mô vú xung quanh. - Đau tuyến vú: thường gặp ở GĐ muộn và không thường xuyên.
- Chảy dịch đầu vú: là triệu chứng ít gặp, chiếm khoảng 3-5%. Ung thư vú chảy dịch có thể không màu, dịch nhầy nhưng thường là dịch màu hồng nhạt do có máu. - Biến đổi da của tuyến vú: da có thể bị co kéo, mảng da bị nhiễm cứng, sùi loét, dễ chảy máu, phù nề tổ chức lymphô của da với đặc trưng sẩn da cam. - Biến đổi ở đầu vú: lệch, tụt và loét đầu vú.
Đầu vú có thể dày lên và mất các hạt đỏ bình thường. - Di căn hạch khu vực: giai đoạn đầu, hạch nách thường nhỏ, mềm, khó phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn, hạch mật độ chắc, cứng và thường ít hoặc không di động do các hạch vỡ vỏ dính với nhau và dính với mô xung quanh. Luận án tiến sĩ Y học 5 - Giai đoạn muộn: thường xuất hiện các triệu chứng liên quan đến các cơ quan di căn như xương, gan, phổi và não gây đau xương, gãy xương bệnh lý, ho, khó thở, tràn dịch màng phổi, gan lớn, nhức đầu, yếu liệt khu trú và liệt tứ chi.
Cận lâm sàng Siêu âm tuyến vú Siêu âm có khả năng mô tả các đặc tính tổn thương đã phát hiện trên nhũ ảnh hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm xác định được khối u là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng, có chồi sùi trên vách nang hay không, có vách ngăn hay không. Siêu âm tuyến vú không được sử dụng thường xuyên trong tầm soát ung thư vú vì không phát hiện được dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú như các nốt vi vôi hóa và siêu âm phụ thuộc vào chủ quan của người đọc [15], [20]. Các NC đã chứng minh rằng chụp X quang tuyến vú làm giảm từ 15% đến 26% tỉ lệ tử vong do ung thư vú.
Hình ảnh nghĩ đến ác tính thường là tổn thương dạng nốt, tăng đậm độ, dạng hình sao, vi vôi hóa, hoặc thay đổi cấu trúc tuyến vú [101]. Tế bào học Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) xét nghiệm tế bào học có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm và có giá trị phát hiện sớm ung thư vú, xác định tái bệnh tại khối u nguyên phát và/hoặc tại hạch nách, hạch thượng đòn [95]. Ưu điểm của FNA so với sinh thiết lõi là chi phí rẻ hơn, kết quả nhanh hơn và do thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên rất ít biến chứng và có thể thực hiện ở nhiều trung tâm y tế khác nhau với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán lần lượt là 71%, 100% và 93% [55]. Mô bệnh học Mô bệnh học là nền tảng trong chẩn đoán xác định ung thư vú, giúp điều trị và tiên lượng.
Có nhiều phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh học như Luận án tiến sĩ Y học 6 sinh thiết lõi, sinh thiết mở bằng phẫu thuật, sinh thiết bằng kim lớn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc nhũ ảnh nhằm định vị chính xác vị trí của khối u và hạch khi tiến hành thủ thuật lấy mẫu mô. Sinh thiết mở là phương pháp tin cậy do mẫu mô được lấy chính xác bởi phẫu thuật viên, kích cỡ đủ lớn để đánh giá đầy đủ về mô bệnh học và đạt đến rìa phẫu thuật âm tính tế bào ung thư trong trường hợp kết quả trả lời là ung thư [87]. Trong một phân tích dựa trên hơn 20 NC đã được công bố, các tác giả đã chứng minh độ nhạy của FNA từ 35% đến 95% thấp hơn so với độ nhạy của sinh thiết lõi (85%-100%) và độ đặc hiệu của FNA (48%-100%) cũng thấp hơn so với độ đặc hiệu của sinh thiết lõi (86%-100%) [87]. Những chứng cứ trên cho thấy sinh thiết có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư vú.
Hóa mô miễn dịch Mẫu mô bệnh lý thu được từ sinh thiết sẽ được phân tích sâu hơn để xác định loại mô bệnh học, thụ thể nội tiết ER và PR, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người loại 2 (Her-2) và chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67. Các đặc điểm phân tử này cho phép dự đoán đáp ứng điều trị, xác định các liệu pháp điều trị hỗ trợ, điều trị cá nhân hóa ung thư vú DC và giúp tiên lượng bệnh [138]. Các yếu tố này gồm: - Thụ thể ER và PR: đánh giá thụ thể ER và PR giúp tiên đoán đáp ứng với điều trị nội tiết.