Nghiên cứu hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng - Luận án tiến sĩ Phạm Văn Nhân

• Tác giả: Phạm Văn Nhân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Tấn Cường
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu tiêu hóa

Hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu là chiến lược can thiệp dinh dưỡng toàn diện, bao gồm giai đoạn tiền phẫu, trong phẫu thuật và hậu phẫu. Mục tiêu nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện. Suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trong ngoại khoa dao động từ 30-50% tùy nhóm bệnh nhân. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có nguy cơ biến chứng hậu phẫu cao gấp 2-3 lần so với người bình thường. Các biến chứng bao gồm nhiễm trùng vết mổ, hở miệng nối, suy hô hấp và tử vong. Đánh giá dinh dưỡng trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bệnh nhân cần can thiệp. Các công cụ đánh giá phổ biến gồm SGA (Đánh giá chủ quan toàn diện), NRS-2002 (Xếp hạng nguy cơ dinh dưỡng) và BMI. Nuôi dưỡng chu phẫu giúp cải thiện chức năng miễn dịch, tăng khả năng lành vết thương và phục hồi sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Phạm Văn Nhân (2021) tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã chứng minh hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng.

1.1. Định nghĩa và nguyên nhân suy dinh dưỡng ngoại khoa

Suy dinh dưỡng ngoại khoa là tình trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng cần thiết, ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng cơ thể ở bệnh nhân cần phẫu thuật. Nguyên nhân chính bao gồm: giảm hấp thu do bệnh lý tiêu hóa, tăng nhu cầu năng lượng do quá trình viêm, chán ăn do đau đớn và lo lắng, mất protein qua đường tiêu hóa. Ở bệnh nhân ung thư tiêu hóa, tình trạng này càng trầm trọng hơn do khối u tiêu hao năng lượng và giải phóng các cytokine gây viêm. Biểu hiện lâm sàng gồm sụt cân, giảm mỡ dưới da, teo cơ và phù nề. Theo tài liệu nghiên cứu, bệnh nhân mất hơn 10% cân nặng trong vòng 6 tháng có nguy cơ biến chứng hậu phẫu tăng đáng kể.

1.2. Tác hại của suy dinh dưỡng đến kết quả phẫu thuật

Suy dinh dưỡng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật tiêu hóa. Hệ miễn dịch suy giảm dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng huyết. Khả năng lành miệng nối ống tiêu hóa bị ảnh hưởng do thiếu protein và vi chất dinh dưỡng. Chức năng hô hấp suy giảm vì teo cơ hô hấp, dẫn đến nguy cơ viêm phổi hậu phẫu cao. Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng chi phí điều trị và giảm chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng cao hơn 3-5 lần so với bệnh nhân dinh dưỡng bình thường. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ độc lập đối với biến chứng hậu phẫu nặng.

II. Phân tích vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật

Tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa thường bị đánh giá thấp và bỏ sót trong thực hành lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng tại các bệnh viện Việt Nam dao động từ 30-60%. Nguyên nhân bỏ sót do thiếu quy trình sàng lọc dinh dưỡng chuẩn, thiếu nhân lực được đào tạo và áp lực công việc cao. Bệnh nhân nhập viện với suy dinh dưỡng nặng thường có chỉ số SGA mức C hoặc NRS trên 5 điểm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư và suy gan thận. Hội chứng nuôi ăn lại là biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng trở lại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng. Triệu chứng bao gồm hạ kali máu, hạ phospho máu, phù nề và suy tim. Việc phát hiện sớm và phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại đòi hỏi theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh hóa. Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu ở nhóm bệnh nhân này cao hơn đáng kể so với nhóm dinh dưỡng bình thường.

2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng công cụ SGA và NRS

SGA (Subjective Global Assessment) là công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng được sử dụng rộng rãi trong ngoại khoa. SGA phân loại bệnh nhân thành ba mức: A (dinh dưỡng bình thường), B (suy dinh dưỡng trung bình) và C (suy dinh dưỡng nặng). Các tiêu chí đánh giá bao gồm thay đổi cân nặng, tình trạng tiêu hóa, khả năng hoạt động và thăm khám lâm sàng. NRS-2002 là công cụ sàng lọc dinh dưỡng được khuyến cáo bởi Hiệp hội Dinh dưỡng Lâm sàng châu Âu. Điểm NRS tính dựa trên mức độ suy dinh dưỡng kết hợp với mức độ nặng của bệnh. Bệnh nhân có điểm NRS từ 3 trở lên cần can thiệp dinh dưỡng. Việc kết hợp cả hai công cụ giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng dinh dưỡng và tiên lượng nguy cơ biến chứng.

2.2. Nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại và biến chứng hậu phẫu

Hội chứng nuôi ăn lại xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng trở lại ở bệnh nhân nhịn ăn kéo dài hoặc suy dinh dưỡng nặng. Cơ chế do insulin tăng tiết đột ngột kéo kali, phospho và magie từ máu vào tế bào. Hậu quả gây hạ kali máu, hạ phospho máu dẫn đến rối loạn nhịp tim, suy hô hấp và co giật. Phòng ngừa bằng cách khởi đầu nuôi dưỡng với tốc độ chậm, cung cấp 10 kcal/kg/ngày trong 2-3 ngày đầu. Theo dõi điện giải máu 6-12 giờ một lần trong giai đoạn đầu. Bổ sung kali, phospho và magie trước khi bắt đầu nuôi dưỡng. Biến chứng hậu phẫu ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng bao gồm nhiễm trùng, hở miệng nối, suy hô hấp và tử vong.

III. Phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu hiệu quả

Hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu bao gồm hai đường nuôi dưỡng chính: nuôi dưỡng đường ruột (NATH) và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (NDTM). Nuôi dưỡng đường ruột được ưu tiên sử dụng khi ống tiêu hóa còn hoạt động. Đường nuôi dưỡng qua miệng, qua ống thông dạ dày hoặc ống thông hỗng tràng. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch áp dụng khi đường ruột không dung nạp hoặc chống chỉ định. Năng lượng mục tiêu tiền phẫu là 30 kcal/kg cân nặng điều chỉnh mỗi ngày. Năng lượng mục tiêu hậu phẫu là 25 kcal/kg cân nặng điều chỉnh mỗi ngày. Protein cần cung cấp 1,2-1,5 gam/kg cân nặng mỗi ngày để đảm bảo cân bằng ni-tơ dương. Tốc độ nuôi dưỡng được tăng dần trong 2-3 ngày để đạt năng lượng mong muốn. Theo dõi đường huyết, điện giải và cân bằng dịch là bắt buộc. Kiểm tra đường huyết ban đầu mỗi 6 giờ, sau đó mỗi ngày. Điều chỉnh dịch truyền dựa trên kết quả xét nghiệm và tình trạng lâm sàng. Nuôi dưỡng chu phẫu giúp cải thiện tỷ lệ lành miệng nối và giảm biến chứng nhiễm trùng.

3.1. Kỹ thuật nuôi dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng đường ruột (NATH) sử dụng dịch sữa chuyên dụng với thành phần cân đối về protein, carbohydrate, chất béo, vitamin và khoáng chất. Lượng dịch truyền ban đầu từ 500 ml/ngày, tăng dần đạt mục tiêu năng lượng trong 3-5 ngày. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (NDTM) sử dụng dịch truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm. Dịch NDTM chứa glucose, amino acid, lipid, điện giải và vitamin. Chất béo chiếm 10-15% tổng năng lượng để ngăn ngừa tăng đường huyết. Khi NDTM kéo dài cần chú ý biến chứng nhiễm trùng catheter, viêm tắc tĩnh mạch và rối loạn chuyển hóa. Kết hợp cả hai đường nuôi dưỡng giúp tối ưu hóa cung cấp dinh dưỡng và giảm biến chứng.

3.2. Theo dõi và điều chỉnh trong quá trình hỗ trợ dinh dưỡng

Theo dõi liên tục các chỉ số sinh hóa là yếu tố quan trọng trong nuôi dưỡng chu phẫu. Xét nghiệm huyết đồ, ure máu, chức năng gan, phospho và magie thực hiện hàng tuần. Đường huyết thanh kiểm tra ít nhất một lần mỗi ngày trong vài ngày đầu. Nếu glucose máu cao, cần giảm thành phần đường hoặc thêm insulin vào dịch truyền. Kali cần bổ sung để đạt cân bằng ni-tơ dương và thay thế kho dự trữ nội bào. Theo dõi cân bằng xuất nhập dịch và cân nặng hàng ngày. Điều chỉnh số lượng và thành phần dịch truyền thường xuyên theo diễn biến lâm sàng. Chỉ số protein máu, hemoglobin và các marker viêm được đánh giá định kỳ để đánh giá đáp ứng dinh dưỡng.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng. Kết quả cho thấy cải thiện đáng kể các chỉ số dinh dưỡng sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu giảm rõ rệt ở nhóm được can thiệp dinh dưỡng chu phẫu. Thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với nhóm không được can thiệp đầy đủ. Chi phí điều trị giảm do ít biến chứng và thời gian nằm viện ngắn hơn. Nuôi dưỡng đường ruột được ưu tiên khi ống tiêu hóa hoạt động bình thường. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đóng vai trò bổ sung khi đường ruột không đáp ứng. Việc đánh giá dinh dưỡng bằng công cụ SGA và NRS giúp xác định đúng bệnh nhân cần can thiệp. Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại đòi hỏi khởi đầu nuôi dưỡng chậm và theo dõi điện giải chặt chẽ. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Các bệnh viện nên xây dựng quy trình sàng lọc và can thiệp dinh dưỡng chu phẫu tiêu chuẩn.

4.1. Ý nghĩa khoa học và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trong bối cảnh y tế Việt Nam. Đây là luận án tiến sĩ y học được thực hiện tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 2021. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các khuyến cáo quốc tế về dinh dưỡng lâm sàng ngoại khoa. Nghiên cứu áp dụng thiết kế tiến cứu có đối chứng, đảm bảo tính khoa học. Hạn chế bao gồm cỡ mẫu giới hạn tại một trung tâm y tế. Thời gian theo dõi ngắn hạn, chưa đánh giá kết quả lâu dài. Nghiên cứu cần được mở rộng đa trung tâm để tăng tính tổng quát hóa.

4.2. Ứng dụng trong thực hành lâm sàng và đào tạo

Kết quả nghiên cứu áp dụng trực tiếp vào thực hành lâm sàng ngoại khoa tiêu hóa. Các bệnh viện nên xây dựng đội ngũ dinh dưỡng đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ phẫu thuật, chuyên gia dinh dưỡng và điều dưỡng. Quy trình sàng lọc dinh dưỡng bằng SGA và NRS cần được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện phẫu thuật. Phác đồ hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu nên được chuẩn hóa theo từng loại phẫu thuật. Đào tạo nhân viên y tế về nhận biết và phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại là cần thiết. Nghiên cứu cũng có ý nghĩa trong đào tạo sau đại học về dinh dưỡng lâm sàng ngoại khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN NHÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỖ TRỢ DINH DƢỠNG CHU PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƢỠNG NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN NHÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỖ TRỢ DINH DƢỠNG CHU PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƢỠNG NẶNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN TẤN CƢỜNG 2. LƢU NGÂN TÂM TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Phạm Văn Nhân ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN . ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT . iv DANH MỤC CÁC BẢNG .v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ . vii DANH MỤC CÁC HÌNH . viii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Định nghĩa và nguyên nhân của suy dinh dƣỡng . Tác hại của suy dinh dƣỡng và lợi ích của hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu . Các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng . Lựa chọn bệnh nhân cần thiết can thiệp dinh dƣỡng chu phẫu . Nuôi dƣỡng chu phẫu cho bệnh nhân suy dinh dƣỡng . Nuôi dƣỡng sau phẫu thuật tiêu hóa . Sự lành miệng nối ống tiêu hóa . Một số biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về suy dinh dƣỡng trong ngoại khoa tiêu hóa .34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Thiết kế nghiên cứu. Đối tƣợng nghiên cứu . Thời gian và địa điểm nghiên cứu . Cỡ mẫu của nghiên cứu. Biến số nghiên cứu . Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu . Phƣơng pháp phân tích dữ liệu . Đạo đức nghiên cứu .55 iii Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dƣỡng nặng . Kỹ thuật nuôi dƣỡng và sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng ở chu phẫu . Nội dung phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện.72 Chƣơng 4: BÀN LUẬN . Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dƣỡng nặng . Kỹ thuật nuôi dƣỡng và sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng ở chu phẫu . Nội dung phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, thời gian và chi phí nằm viện. Ƣu điểm và hạn chế của công trình nghiên cứu .120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: 1. Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu 2. Phụ lục 2: Bảng tham chiếu kết quả xét nghiệm 3. Phụ lục 3: Bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân 4. Phụ lục 4: Các loại sữa dùng trong nghiên cứu 5. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu 6. Bản chấp thuận nghiên cứu của Hội đồng Y đức iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BEE Basal Energy Expenditure tiêu hao năng lƣợng cơ bản BMI Body Mass Index chỉ số khối cơ thể BN bệnh nhân COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP C-reactive Protein CT scan Computed Tomography Scan chụp cắt lớp điện toán DD dinh dƣỡng ESPEN European Society of Parenteral and Hiệp hội nuôi dƣỡng tiêu hóa Enteral Nutrition và tĩnh mạch Châu Âu IBW Ideal Body Weight cân nặng lý tƣởng MCT Mean Chain Triglyceride triglyceride chuỗi trung bình NATH nuôi ăn tiêu hóa NDTM nuôi dƣỡng tĩnh mạch NRS Nutritional Risk Screening tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng PT phẫu thuật SDD suy dinh dƣỡng SGA Subjective Global Assessment đánh giá tổng thể chủ quan TEE Total Energy Expenditure tiêu hao năng lƣợng tổng cộng TH trƣờng hợp v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng NRS .2: Đánh giá dinh dƣỡng SGA .1: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo ASA .1: Sự phân bố các tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dƣỡng nặng .2: Kết quả các xét nghiệm máu ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng .3: Sự phân bố các bệnh chính .4: Sự phân bố các biến chứng ban đầu .5: Sự phân bố các bệnh kèm .6: Phân bố bệnh nhân theo phân loại ASA .7: Kết quả nuôi dƣỡng tiền phẫu về mặt kỹ thuật .8: Biến chứng trong giai đoạn nuôi dƣỡng tiền phẫu.9: So sánh các chỉ số dinh dƣỡng giữa trƣớc và sau can thiệp dinh dƣỡng tiền phẫu.10: Kết quả nuôi dƣỡng hậu phẫu về mặt kỹ thuật .11: So sánh các chỉ số dinh dƣỡng giữa trƣớc và sau phẫu thuật .12: Phƣơng pháp phẫu thuật .13: Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn ở nhóm bệnh nhân ung thƣ tiêu hóa .14: Kết quả giải phẫu bệnh tổng hợp sau mổ .15: Thời gian thở máy và lƣu lại phòng hồi sức sau mổ .16: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến suy dinh dƣỡng .17: Biến chứng hậu phẫu không liên quan trực tiếp đến suy dinh dƣỡng .18: Các chỉ số trung bình về chi phí nằm viện và tỷ lệ % tƣơng ứng .1: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến dinh dƣỡng với các nhóm không hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu .2: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu với các nhóm không hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu .3: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu giữa các nhóm cùng có hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu .4: So sánh thời gian hậu phẫu và chu phẫu với các nhóm không có hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu .5: So sánh thời gian hậu phẫu và chu phẫu giữa các nhóm cùng có hỗ trợ dinh dƣỡng chu phẫu .6: So sánh tỷ lệ chi phí dinh dƣỡng chu phẫu với tỷ lệ gia tăng chi phí nằm viện ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng .116 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo điều kiện kinh tế .2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .3: Phân bố bệnh nhân theo số điểm NRS .4: Phân bố bệnh nhân theo số bệnh kèm .5: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian lƣu lại phòng hồi sức sau mổ .6: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian tiền phẫu .7: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian hậu phẫu .8: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian chu phẫu .9: Tần suất bệnh nhân theo tỷ lệ % chi phí dinh dƣỡng chu phẫu so với tổng chi phí nằm viện .47 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Lực kế bóp tay .1: Sonde hỗng tràng nuôi ăn sau đƣa hỗng tràng ra da kiểu quai .1: Mổ mở cắt đại tràng trái vì khối u lớn ở bệnh nhân đái tháo đƣờng .2: Vết mổ mở trên dƣới rốn sau cắt đại tràng trái.3: Vết mổ nội soi sau mổ rò đại tràng chậu hông-bàng quang .79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dƣỡng (DD) là một nhu cầu thiết yếu trong đời sống hàng ngày, nhu cầu này càng trở nên quan trọng hơn đối với bệnh nhân (BN). Trong khi tỷ lệ suy dinh dƣỡng (SDD) chung của toàn xã hội ngày một giảm đi, tỷ lệ SDD của BN nhập viện vẫn còn cao và tiếp tục tăng lên trong quá trình nằm viện. Suy dinh dƣỡng gây tác động xấu đến kết quả điều trị của nhiều chuyên khoa. Riêng với ngoại khoa, SDD làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật (PT), làm giảm chất lƣợng cuộc sống của BN, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện [1], [8], [9], [11], [35], [40], [83], [87], [110], [115]. Trong số các BN nằm viện, BN thuộc chuyên khoa tiêu hóa có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn do khả năng tiêu hóa của BN bị tác động trực tiếp bởi chính các bệnh đƣờng tiêu hóa [8], [35], [51], [87], [110]. Một nghiên cứu ở Anh gần đây về tỷ lệ SDD ở BN nằm viện cũng chỉ ra rằng tỷ lệ này cao nhất thuộc về các BN phẫu thuật tiêu hóa [102]. Phẫu thuật trên ống tiêu hóa còn có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với các PT khác vì nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn trong lòng ruột [2], [6], tỷ lệ biến chứng hậu phẫu lại gia tăng nếu thực hiện trên BN có SDD nặng trƣớc phẫu thuật. Đứng trƣớc một BN cần PT đƣờng tiêu hóa có SDD nặng, phẫu thuật viên thƣờng phải cân nhắc. Các lựa chọn có thể là PT tạm thời mà chƣa làm miệng nối, PT triệt để và làm miệng nối thì đầu với chấp nhận một tỷ lệ biến chứng hậu phẫu khá cao, hay hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT triệt để một thì với hy vọng một kết cục ngoại khoa tốt hơn. Khi chọn hƣớng hỗ trợ DD chu phẫu, vấn đề đặt ra là liệu BN đang mắc các bệnh ngoại khoa hay ung thƣ đƣờng tiêu hóa tiến triển thì nuôi dƣỡng có làm cải thiện tình trạng SDD, thời gian hỗ trợ dinh dƣỡng 7-10 ngày có đủ để giúp miệng nối tiêu hóa lành tốt hơn và giảm các biến chứng hậu phẫu. Đối với BN ung thƣ có SDD nặng, việc đánh giá DD từ lúc mới nhập viện và hỗ trợ DD tích cực trong giai đoạn chu phẫu có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau PT, góp phần quyết định đáng kể đến kết cục lâu dài cho BN [56], [60]. 2 Các nghiên cứu về DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD trên thế giới nhìn chung hƣớng đến xác định mối liên quan giữa SDD tiền phẫu và kết cục hạn chế sau PT, cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của can thiệp DD chu phẫu trên việc giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian và chi phí nằm viện. Dù đã có các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng dành cho BN có SDD cần PT, không phải các trung tâm ngoại khoa, kể cả ở các nƣớc phát triển, đều sàng lọc DD tiền phẫu hàng loạt và áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu một cách hiệu quả. Việc áp dụng hỗ trợ DD chu phẫu chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi còn do sự lo ngại gia tăng chi phí và thời gian nằm viện kéo dài do can thiệp DD, cũng nhƣ thiếu hụt đội ngũ chuyên khoa làm DD. Ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chƣa có một nghiên cứu can thiệp DD chu phẫu nào trên lâm sàng cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng.