Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận - Luận án tiến sĩ Y học - TP.HCM 2021

Dưới đây là kết quả tạo meta tags cho bài viết 'Phẫu thuật ReLEx SMILE điều trị cận và loạn cận - Luận án tiến sĩ' theo yêu cầu: { "ai_description": "Phẫu

• Tác giả: Trịnh Xuân Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về luận án Trịnh Xuân Trang và phẫu thuật ReLEx SMILE

Luận án tiến sĩ y học của Trịnh Xuân Trang, được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021, tập trung nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận thị và loạn cận. Đây là công trình nghiên cứu có giá trị khoa học cao, được hướng dẫn bởi PGS. Trần Anh Tuấn và PGS. Trần Hải Yến. Phẫu thuật ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction - Small Incision Lenticule Extraction) là kỹ thuật tiên tiến sử dụng laser femtosecond để tạo và rút mảnh mô giác mạc qua đường rạch nhỏ 2-4mm. So với các phương pháp truyền thống như LASIK hay PRK, ReLEx SMILE có ưu điểm vượt trội về bảo tồn cấu trúc giác mạc. Phương pháp này được FDA phê duyệt và ứng dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới. Luận án của Trịnh Xuân Trang đánh giá toàn diện tính an toàn, hiệu quả, tính chính xác và ổn định của phẫu thuật này trên bệnh nhân Việt Nam.

1.1. Bối cảnh và lý do chọn đề tài nghiên cứu

Tại Việt Nam, tỷ lệ cận thị ngày càng gia tăng, đặc biệt ở nhóm tuổi lao động trẻ. Các phương pháp phẫu thuật refractive truyền thống như LASIK tuy hiệu quả nhưng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng liên quan đến vạt giác mạc. Sự ra đời của phẫu thuật ReLEx SMILE với đường rạch siêu nhỏ mở ra hướng đi mới trong điều trị tật khúc xạ. Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu, số liệu lâm sàng trên bệnh nhân Việt Nam còn hạn chế. Trịnh Xuân Trang nhận thấy nhu cầu cấp thiết phải đánh giá khách quan kết quả phẫu thuật ReLEx SMILE trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam.

1.2. Mục tiêu và phạm vi của luận án tiến sĩ

Luận án Trịnh Xuân Trang đặt ra các mục tiêu cụ thể: đánh giá tính an toàn qua tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật; đo lường hiệu quả điều trị dựa trên thị lực không kính; xác định tính chính xác của việc điều chỉnh tật khúc xạ; đánh giá sự ổn định của kết quả theo thời gian. Phạm vi nghiên cứu bao gồm bệnh nhân cận thị và loạn cận được phẫu thuật ReLEx SMILE tại cơ sở nghiên cứu. Thời gian theo dõi kéo dài 12 tháng sau phẫu thuật, đảm bảo dữ liệu đầy đủ về hiệu quả lâu dài.

II. Phân tích phương pháp phẫu thuật ReLEx SMILE trong luận án

Phẫu thuật ReLEx SMILE sử dụng công nghệ laser femtosecond tiên tiến để tạo mảnh mô hình thấu kính (lenticule) bên trong nhu mô giác mạc. Quy trình phẫu thuật bao gồm hai giai đoạn chính: tạo lenticule và rút mảnh mô qua đường rạch nhỏ. Laser femtosecond tạo hai mặt phân cách chính xác, hình thành lenticule có kích thước và hình dạng được tính toán trước dựa trên thông số khúc xạ của bệnh nhân. Đường rạch chỉ từ 2-4mm, nhỏ hơn rất nhiều so với đường cắt vạt 20mm trong phẫu thuật LASIK. Đặc điểm này giúp bảo tồn tối đa cấu trúc sinh học giác mạc, bao gồm màng Bowman và các sợi collagen nhu mô. Nghiên cứu của Knox Cartwright chứng minh rằng cắt mặt phân cách đơn thuần làm giảm ít nhất lực liên kết giữa các phiến collagen. Công nghệ này cũng giảm nguy cơ khô mắt do bảo tồn nhiều dây thần kinh giác mạc hơn. Luận án Trịnh Xuân Trang phân tích chi tiết cơ chế hoạt động và ưu điểm sinh học của phương pháp này.

2.1. Cơ chế hoạt động của laser femtosecond trong ReLEx SMILE

Laser femtosecond phát ra các xung siêu ngắn, thời lượng tính bằng femtô giây (10^-15 giây). Tia laser tạo ra hiệu ứng quang dẫn (optical breakdown) tại tiêu điểm, phân tách mô giác mạc mà không sinh nhiệt đáng kể. Máy laser VisuMax của Carl Zeiss Meditec hoạt động ở tần số 500kHz, cho phép tạo điểm laser chính xác với kích thước micro. Chế độ quét hướng tâm (spiral-in) được cải tiến bởi Rupal Shah giúp tối ưu hóa quá trình tạo lenticule. Năng lượng laser được điều chỉnh phù hợp với từng loại máy, đảm bảo mặt phân cách mịn và dễ tách.

2.2. So sánh ReLEx SMILE với các phương pháp phẫu thuật refractive khác

So với LASIK, ReLEx SMILE không tạo vạt giác mạc lớn, giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến vạt như lệch vạt, viêm mặt phân cách. So với PRK và LASEK, ReLEx SMILE không bóc lớp biểu mô, thời gian phục hồi nhanh hơn và ít đau hơn. Đặc biệt, ReLEx SMILE bảo tồn độ bền cơ sinh học giác mạc tốt hơn. Biểu đồ nghiên cứu của Randleman cho thấy cắt đường bên càng sâu thì lực liên kết giảm càng nhiều. Với đường rạch siêu nhỏ 2-4mm, ReLEx SMILE duy trì độ bền cơ sinh học gần như nguyên vẹn.

III. Kết quả nghiên cứu và tính an toàn của phẫu thuật ReLEx SMILE

Kết quả nghiên cứu trong luận án Trịnh Xuân Trang cho thấy phẫu thuật ReLEx SMILE đạt hiệu quả cao trong điều trị cận thị và loạn cận. Tỷ lệ bệnh nhân đạt thị lực tối đa có chỉnh kính (BCVA) sau phẫu thuật rất khả quan. Tính chính xác của việc điều chỉnh tật khúc xạ được thể hiện qua sự tương quan chặt chẽ giữa thông số phẫu thuật lập trình và kết quả thực tế. Độ ổn định của kết quả được duy trì tốt qua các thời điểm đánh giá: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật. Biến chứng sau phẫu thuật rất thấp, không ghi nhận trường hợp nghiêm trọng ảnh hưởng đến thị lực. Chất lượng thị giác được đánh giá qua đo lường quang sai bậc cao (HOA), cho thấy sự thay đổi ít đáng kể. Tụ khí mặt phân cách (OBL) và viêm mặt phân cách vạt giác mạc vô trùng (DLK) ở mức tối thiểu. Tổng thể, nghiên cứu khẳng định ReLEx SMILE là phương pháp phẫu thuật refractive an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Việt Nam.

3.1. Đánh giá thị lực và tính hiệu quả sau phẫu thuật

Thị lực không kính (UCVA) của bệnh nhân cải thiện rõ rệt ngay sau phẫu thuật ReLEx SMILE. Phần lớn bệnh nhân đạt thị lực 10/10 hoặc gần 10/10 trong thời gian ngắn. Tỷ lệ bệnh nhân đạt UCVA bằng hoặc tốt hơn BCVA trước phẫu thuật rất cao, chứng minh hiệu quả điều trị tối ưu. Tính hiệu quả được đo lường qua chỉ số hiệu quả (efficacy index), cho kết quả接近 1.0. Kết quả ổn định qua 12 tháng theo dõi, không ghi nhận hiện tượng cận thị quay lại đáng kể.

3.2. Các biến chứng và đánh giá an toàn của phẫu thuật

Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu rất thấp, phản ánh tính an toàn cao của ReLEx SMILE. Biến chứng nhẹ như khô mắt tạm thời xảy ra ở một số bệnh nhân nhưng tự khỏi sau vài tuần. Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng, mất thị lực nghiêm trọng hay loạn thị không đều. Các biến chứng liên quan đến quá trình tạo lenticule như vỡ lenticule hay khó rút mảnh mô ở mức tối thiểu. Chỉ số an toàn (safety index) cao, khẳng định ReLEx SMILE là phẫu thuật refractive đáng tin cậy.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng của luận án Trịnh Xuân Trang trong nhãn khoa

Luận án tiến sĩ của Trịnh Xuân Trang đóng góp quan trọng vào kho tàng kiến thức nhãn khoa Việt Nam. Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên đánh giá toàn diện phẫu thuật ReLEx SMILE trên bệnh nhân Việt Nam, cung cấp dữ liệu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ nhãn khoa có cơ sở khoa học để tư vấn và chỉ định phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng mở ra hướng phát triển tiếp tục cho phẫu thuật refractive tại Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh công nghệ laser femtosecond ngày càng phổ biến. Giá trị khoa học của luận án được thể hiện qua việc công bố các công trình nghiên cứu liên quan. Đóng góp của Trịnh Xuân Trang giúp rút ngắn khoảng cách giữa nghiên cứu quốc tế và thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Nghiên cứu tạo nền tảng cho các công trình tiếp theo về phẫu thuật refractive tiên tiến.

4.1. Ứng dụng lâm sàng và thực tiễn tại Việt Nam

Kết quả luận án Trịnh Xuân Trang được ứng dụng trực tiếp trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện mắt và phòng khám khúc xạ. Bác sĩ phẫu thuật có thể tham khảo thông số kỹ thuật, quy trình phẫu thuật và cách quản lý biến chứng từ nghiên cứu. Bệnh nhân cận thị và loạn cận tại Việt Nam được hưởng lợi từ bằng chứng khoa học về tính an toàn và hiệu quả của ReLEx SMILE. Nghiên cứu cũng hỗ trợ quá trình đào tạo bác sĩ chuyên ngành nhãn khoa về công nghệ phẫu thuật refractive tiên tiến.

4.2. Hướng phát triển tương lai của phẫu thuật ReLEx SMILE

Luận án mở ra nhiều hướng nghiên cứu tiếp theo như đánh giá ReLEx SMILE trên các đối tượng đặc biệt, so sánh dài hạn với các thế hệ laser mới, hay phát triển kỹ thuật SMILE Plus. Công nghệ laser femtosecond liên tục cải tiến với tần số cao hơn, năng lượng thấp hơn giúp kết quả phẫu thuật ngày càng tốt hơn. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong lập kế hoạch phẫu thuật cũng là hướng đi đầy hứa hẹn. Nghiên cứu của Trịnh Xuân Trang tạo nền tảng vững chắc cho sự phát triển bền vững của phẫu thuật refractive tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC VÀ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MÔ GIÁC MẠC DƯỚI TÁC ĐỘNG VẬT LÝ Nhãn cầu là cấu trúc quang học, giúp chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh đến vỏ não và thể hiện thành hình ảnh thị giác. Giác mạc đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser vì chiếm 3/4 công suất khúc xạ của nhãn cầu. Giác mạc là vỏ bọc ngoài cùng nên dễ tiếp cận và là mô trong suốt nên có thể tác động được.

Các lớp của giác mạc và sự biến đổi của mô giác mạc dưới tác động vật lý Phim nước mắt Tế bào biểu mô bề mặt Tế bào cánh Tế bào đáy Màng đáy Biểu mô Màng đáy Màng Bowman Nhu mô Màng Descemet Nội mô Hình 1. Các lớp của giác mạc “Nguồn: Bowling, 2016” [24] 4 Giác mạc là cấu trúc đồng nhất, vô mạch, có độ ngậm nước ổn định. Đường kính ngang giác mạc trung bình là 12 mm, đường kính dọc trung bình là 11,5 mm. Chiều dày trung tâm giác mạc trung bình là 540 µm, mỏng nhất ở trung tâm giác mạc và tăng dần từ trung tâm về phía ngoại vi.

Giác mạc cong nhất ở trung tâm và dẹt dần về phía ngoại vi, giúp tạo nên hệ thống quang học phi cầu. Giác mạc là mặt khúc xạ chính của nhãn cầu, phẫu thuật khúc xạ bằng laser tác động lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi độ cong của giác mạc, do đó sẽ thay đổi công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, giúp điều chỉnh khúc xạ. Hình dạng và độ cong giác mạc được chi phối bởi cấu trúc cơ sinh học nội tại và môi trường bên ngoài. Độ cứng của nhu mô trước giác mạc đặc biệt quan trọng trong việc duy trì độ cong giác mạc.

Sự khác biệt trong sắp xếp các bó collagen nhu mô trước làm tăng lực liên kết ở vùng này, nên độ cong mặt trước giữ ổn định trước sự thấm nước nhiều hơn so với độ cong mặt sau giác mạc, giải thích lý do nhu mô sau dễ xuất hiện những nếp gấp. Ngoài chức năng khúc xạ, giác mạc cùng với phim nước mắt và các cấu trúc khác ngăn chặn bụi, vi khuẩn, cũng như lọc tia tử ngoại từ mặt trời. mô tả các lớp của giác mạc. Ngoài cùng giác mạc là lớp biểu mô, dày từ 50 đến 100 µm.

Các sợi thần kinh đi qua vùng rìa và tận cùng ở lớp biểu mô nên sau phẫu thuật laser bề mặt, do lớp biểu mô bị mất, các đầu tận thần kinh cảm giác sẽ bị bộc lộ ra ngoài làm bệnh nhân đau nhức cho đến khi lớp biểu mô lành hoàn toàn. Màng Bowman có chiều dày 8-12 µm, là màng xơ chun gắn vào nhu mô trước, là vùng đồng nhất, không có tế bào. Phía trước màng Bowman trơn láng và song song với bề mặt giác mạc, phía sau màng hòa vào sợi fibrin của nhu mô trước (hình 1. Màng Bowman là màng xơ chun trước, góp phần làm vững chắc nhãn cầu, quyết định độ bền cơ sinh học, giúp cố định lớp biểu mô, ngăn chặn nguyên bào giác mạc tiếp xúc với yếu tố tăng trưởng biểu mô để hình thành mô xơ và sẹo.

Biểu mô và màng Bowman “Nguồn: Delmonte, 2011” [34] Nhu mô là phần dày nhất, chiếm 90% chiều dày giác mạc, với 78% nước, 15% collagen và 7% protein không collagen, proteoglycans và muối. Nhu mô giác mạc khác hẳn với các cấu trúc collagen khác trong cơ thể bởi tính trong suốt, có được điều này là nhờ vào sự sắp xếp chính xác của các bó nhu mô và chất nền ngoại bào. Các sợi collagen được sắp xếp trong các bó song song gọi là fibrin và các bó fibrin được sắp xếp song song thành lớp gọi là phiến. Lớp nhu mô mắt người chứa từ 200 đến 250 phiến riêng biệt, mỗi phiến được sắp xếp vuông góc so với bó sợi trong phiến kế cận.

Nhu mô gồm nhiều phiến collagen có chiều rộng từ 10-25 µm, cao khoảng 1-2 µm xếp chồng lên nhau (hình 1. Nhu mô ở ngoại vi dày hơn so với trung tâm, các bó sợi collagen có thể thay đổi hướng, vòng theo chu vi giác mạc ở vùng gần rìa. Mạng lưới với sự sắp xếp có tổ chức cao này làm giảm tán xạ ánh sáng, góp phần quyết định tính trong suốt và độ bền cơ sinh học giác mạc. Ở nhu mô trước, sự phân nhánh chéo và bện lại của collagen giữa các bó lân cận rất mạnh mẽ, đã tạo nên cấu trúc bền vững, những liên kết bền vững thấy ở nhu mô trước nhiều hơn ở nhu mô sau nên 1/3 trước là nơi nhu mô giác mạc bền vững nhất [34].

Trong các lớp của giác mạc, chỉ màng Bowman và lớp nhu mô chứa các sợi collagen. Những lớp này đóng vai trò chính cho độ bền cơ sinh học của giác mạc. Biểu mô có ít vai trò và khi bị lấy đi cũng gây ít hoặc không thay đổi độ cong 6 phía trước của giác mạc. Đáp ứng cơ học của tổn thương giác mạc diễn ra mạnh mẽ nhất ở nhu mô nên khi có tổn thương nhu mô, chắc chắn sẽ tạo sẹo [40].

Biến chứng sẹo mờ giác mạc (haze) hoặc giãn phình giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ thường là do đáp ứng cơ học sau phẫu thuật khúc xạ. Sẹo mờ giác mạc thường gặp sau phẫu thuật laser bề mặt nhưng lại không gặp sau khi thực hiện phẫu thuật có tạo vạt, tách lớp nhu mô và màng Bowman. Sẹo mờ giác mạc dường như có liên quan đến sự tăng dòng thác hoạt hóa cytokine khi biểu mô vỡ, sau đó là sự tăng hoạt của nguyên bào giác mạc dẫn đến sự thay đổi của phản ứng lành vết thương. Các báo cáo đã ghi nhận sự không đều trong cấu hình màng đáy, sự hiện diện của không bào xung quanh lẫn bên trong nguyên bào giác mạc, và sự vô tổ chức trong cấu trúc phiến của nhu mô giác mạc đều liên quan đến sự kích hoạt nguyên bào giác mạc.

tỉ lệ sẹo mờ giác mạc giảm dần với những tiến bộ liên tục trong công nghệ laser, chẳng hạn như kích thước điểm nhỏ hơn, vùng cắt lớn hơn, cũng như những tiến bộ trong quản lý hậu phẫu, như chế độ dùng steroid và mitomycin-C [34]. Nguyên bào giác mạc nằm giữa các phiến collagen ở nhu mô B. Các sợi collagen được sắp xếp theo nhiều hướng “Nguồn: Delmonte, 2011” [34] 7 Màng Descemet nằm liền kề với nhu mô giác mạc là lớp màng dai, chắc và không có tế bào. Màng Descemet có sự trãi rộng và độ cứng thấp nên bảo đảm tính lỏng lẻo trước áp lực nội nhãn để duy trì tính thấm của nhu mô và biểu mô.

Nội mô gồm một lớp tế bào hình lục giác, không có khả năng phân chia để tái tạo nếu bị tổn thương. Mật độ tế bào nội mô ở người trưởng thành bình thường khoảng 3500 tế bào/mm2 nhưng giảm dần theo tuổi. Sự tồn tại của lớp thứ sáu là màng Dua nằm giữa nhu mô giác mạc và màng Descemet được cho rằng là sự tiếp theo của nhu mô sau [24]. Thần kinh và dinh dưỡng giác mạc Giác mạc là cấu trúc có độ nhạy cao và được phân phối bởi nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba.

Mật độ thần kinh bề mặt giác mạc ước tính gấp 300 đến 600 lần so với da và gấp 20 lần so với tuỷ răng [114]. Giác mạc nhận hầu hết nhánh cảm giác từ thần kinh mi dài khi thần kinh đi vào phía sau nhãn cầu đoạn gần thần kinh thị và đi về phía khoang dưới hắc mạc ở xích đạo phía mũi và phía thái dương [93]. Trước khi đến rìa giác củng mạc, thần kinh chia nhánh nhỏ hơn và thông nối với nhánh của thần kinh mi ngắn. Thần kinh đi vào giác mạc là thần kinh cảm giác và vận động, gồm 30 đến 60 bó, phân phối xung quanh vùng rìa, sau đó đi vào trung tâm giác mạc và phân chia làm nhiều nhánh ra vùng chu biên.

Trong nhu mô giác mạc, các sợi thần kinh sắp xếp song song với các phiến collagen, phân nhánh thành các sợi nhỏ hơn khi chúng đi dần lên bề mặt và hình thành đám rối nhu mô trước, số lượng thần kinh phân phối càng dày đặc và kích thước càng mỏng dần khi tiến về phía nhu mô bề mặt, một số đầu tận cùng thần kinh nhu mô là tự do, trong khi các sợi khác đến phân phối trực tiếp cho nguyên bào giác mạc [92]. Sau khi xuyên qua màng Bowman, các sợi thần kinh nhu mô tận cùng tại một vị trí dày lên hình bầu, là nơi xuất phát của các sợi thần kinh dưới màng đáy [9]. Lỗ xuyên giữa C.Lỗ xuyên trung tâm chu biên chu biên Hình 1. Sơ đồ giải phẫu thần kinh giác mạc “Nguồn: Mastropasqua, 2015” [84] Hình 1.4 mô tả các sợi thần kinh nhu mô xuyên qua màng Bowman tại vị trí giữa chu biên, khá ít lỗ xuyên nằm ở trung tâm hoặc chu biên giác mạc.

Khoảng 25-30 lỗ xuyên ở vị trí trung tâm so với 125-160 lỗ xuyên nằm ở giữa chu biên[84]. Các nhánh thần kinh sau khi đi xuyên qua màng Bowman lại tiếp tục phân nhánh dưới biểu mô về hướng đám rối dưới màng đáy [9]. Thần kinh giác mạc có vai trò quan trọng trong hình thành cảm giác ở giác mạc và ảnh hưởng lớn đến mức độ khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ. Giác mạc không có mạch máu, được dinh dưỡng nhờ vào nguồn glucose và oxygen có ở thủy dịch ở phía sau, một phần nhỏ nhờ vào hệ thống mạch máu vùng rìa và lớp phim nước mắt bên ngoài.

LASER FEMTOSECOND TRONG NHÃN KHOA Laser femtosecond thuộc bức xạ hồng ngoại có bước sóng 1053 nm (nanomét), thời gian phát xung là 10-15 giây, là một triệu của một tỷ giây. Trong khi laser excimer làm bốc hơi tổ chức, bào mòn giác mạc gọi là quá trình quang cắt (photoablation) thì laser femtosecond tạo nên sự phân hủy xuyên mô gọi là quá trình quang hủy (photodisruption) (hình 1.5), tách mô nhờ vào bóng khí mà không tổn thương mô lân cận. Như vậy, mô giác mạc hấp thụ chùm lượng tử của laser femtosecond tạo thể plasma, đem lại một sóng nén có biên độ rộng, một ít 9 năng lượng nhiệt và một khoang bóng khí với tốc độ siêu thanh, chậm dần và lan rộng ra, khi mật độ thể plasma tăng vượt ngưỡng sẽ làm phá hủy mô giác mạc tạo bóng khí, bóng khí vỡ tạo thành CO2, H 2O nitrogen và các nguyên tố khác. Mỗi xung laser tạo nên một bóng khí, hàng nghìn xung tại một mặt phẳng sẽ tạo lớp bóng khí, có tác dụng tách mô [102].

Quá trình quang hủy “Nguồn: Pepose, 2008” [102] Laser femtosecond là laser rắn.