Tổng quan luận án

Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, các nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực bao gồm tật khúc xạ chưa được chỉnh kính chiếm 42%, đục thủy tinh thể không phẫu thuật chiếm 33% và bệnh tăng nhãn áp chiếm 2%. Ước tính đến năm 2050, khoảng 49,8% dân số thế giới (tương đương hơn 4 tỷ người) có thể mắc tật khúc xạ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tật khúc xạ ghi nhận ở mức cao và có xu hướng ngày càng trẻ hóa.

Lịch sử phẫu thuật khúc xạ bằng laser trên giác mạc đã trải qua ba thế hệ kỹ thuật:

  • Thế hệ thứ nhất: Phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK, Trans-PRK), có nhược điểm gây đau sau mổ do bộc lộ đầu tận thần kinh giác mạc, nguy cơ sẹo mờ giác mạc (haze) và nhiễm trùng trong giai đoạn biểu mô hóa.
  • Thế hệ thứ hai: Phẫu thuật laser có tạo vạt giác mạc (LASIK, FemtoLASIK). Mặc dù FemtoLASIK khắc phục được các nhược điểm của dao cắt cơ học và trở thành tiêu chuẩn điều trị phổ biến, phẫu thuật này vẫn tiềm ẩn nguy cơ chấn thương lệch vạt giác mạc suốt đời và làm suy giảm độ bền cơ sinh học do đường cắt vạt chu vi rộng (khoảng 300°).
  • Thế hệ thứ ba: Phẫu thuật laser dạng túi nhu mô – ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction - Small Incision Lenticule Extraction), sử dụng hoàn toàn laser femtosecond để tạo và rút mảnh mô khúc xạ qua đường rạch nhỏ từ 2 đến 4 mm mà không cần tạo vạt giác mạc.

Mặc dù ReLEx SMILE mang lại triển vọng loại bỏ các biến chứng liên quan đến vạt giác mạc và giảm thiểu tổn thương bề mặt biểu mô, việc đánh giá toàn diện về tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác, độ ổn định khúc xạ dài hạn cũng như các tác động đến chất lượng thị giác (quang sai, độ nhạy tương phản), cảm giác giác mạc, động học phim nước mắt và độ bền cơ sinh học trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam là một khoảng trống nghiên cứu cần được kiểm chứng thực nghiệm.

Luận án của nghiên cứu sinh Trịnh Xuân Trang xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE đối chứng với FemtoLASIK.
  2. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân mắc tật cận thị và cận loạn thị có chỉ định phẫu thuật khúc xạ. Nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và các cơ sở nhãn khoa chuyên sâu liên kết, với thời gian theo dõi dọc hậu phẫu kéo dài 12 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển công nghệ và các công trình nghiên cứu lâm sàng tiêu biểu về phẫu thuật ReLEx SMILE:

  • Nghiên cứu nền tảng và phát triển kỹ thuật: Kế hoạch ứng dụng laser femtosecond để cắt mảnh mô khúc xạ được khởi xướng tại Đức từ năm 2002. Năm 2006, Walter Sekundo và Markus Blum triển khai các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về kỹ thuật FLEx và ReLEx SMILE; ca phẫu thuật đầu tiên trên người được thực hiện vào ngày 24 tháng 4 năm 2007. Năm 2011, Sekundo công bố kỹ thuật ReLEx SMILE nguyên bản với hai đường rạch 5 mm tại vị trí 12 giờ và 6 giờ. Cùng giai đoạn, Rupal Shah (2010, 2011) đã cải tiến kỹ thuật thành đường mổ nhỏ duy nhất (2–4 mm), nâng tần số phát xung laser từ 200 kHz lên 500 kHz trên hệ thống VisuMax và áp dụng chế độ quét laser xoắn ốc hướng tâm (spiral-in) cho mặt sau kết hợp ly tâm (spiral-out) cho mặt trước nhằm rút ngắn thời gian gián đoạn laser tại trung tâm đồng tử, tối ưu hóa tốc độ phục hồi thị lực.
  • Các nghiên cứu đánh giá kết quả thị lực và khúc xạ: Luận án tổng hợp kết quả từ nhiều tác giả quốc tế qua bảng thống kê sau:
Tác giả và năm công bố Cỡ mẫu (mắt) Thời gian theo dõi SE trước mổ (D) SE sau mổ (D) Tỷ lệ SE trong khoảng ±0,5 D (%) BCVA ≥ 20/20 trước mổ (%) UCVA ≥ 20/20 sau mổ (%) Mất > 2 dòng thị lực (%)
Shah (2011) 51 6 tháng -4,87 ± 2,16 +0,03 ± 0,30 91 67 62 0
Hjortdal (2012) 670 3 tháng -7,19 ± 1,30 -0,25 ± 0,44 80 88 61 2,4
Sekundo (2014) 54 12 tháng -4,68 ± 1,29 -0,19 ± 0,19 92 98 88 0
Kamiya (2014) 26 6 tháng -4,21 ± 1,63 +0,01 100 100 96 0
Agca (2014) 40 12 tháng -4,03 ± 1,61 -0,33 ± 0,25 95 - 65 0
Ganesh (2014) 50 3 tháng -4,95 ± 2,09 -0,14 ± 0,28 96 96 96 0
Kim (2015) 125 12 tháng -7,67 ± 1,01 -0,24 ± 0,35 88 - 80 0,3
Chansue (2015) 318 12 tháng -4,96 ± 1,88 +0,09 ± 0,31 93 98 90 0
Zhang (2015) 98 12 tháng -5,55 ± 1,39 - - 96 80 0
Hansen (2016) 722 3 tháng -6,43 ± 1,59 -0,06 ± 0,01 88 88 58 1,6
Messerschmidt-Roth (2017) 50 3 năm -6,18 ± 1,91 -0,18 ± 0,39 78 86 47 0
Agca (2019) 54 5 năm -4,11 ± 0,98 -0,13 ± 0,29 93 93 80 0
  • Các nghiên cứu so sánh đối chứng và phân tích gộp: Nghiên cứu phân tích gộp của Zhang và cộng sự (2015) trên 11 nghiên cứu với 1.101 mắt (532 mắt ReLEx SMILE và 569 mắt FemtoLASIK) kết luận không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về độ cầu tương đương ở lần khám cuối ($p = 0,72$), tỷ lệ mất 1 dòng thị lực có chỉnh kính ($p = 0,69$), tỷ lệ đạt UCVA $\ge 20/20$ ($p = 0,35$) và tỷ lệ SE nằm trong khoảng $\pm 1,00\text{ D}$ ($p = 0,70$). Về chất lượng thị giác, các nghiên cứu của Jana Gertnere (2012), Huan Yan (2017) và Liu ghi nhận ReLEx SMILE ít làm tăng quang sai bậc cao và cho độ nhạy tương phản phục hồi nhanh hơn FemtoLASIK. Về tổn thương thần kinh và khô mắt, các khảo sát của Mastropasqua (2015) và Li (2013) bằng sinh hiển vi đồng tiêu cho thấy mật độ đám rối thần kinh dưới màng đáy giảm ít hơn ($20-40%$ ở SMILE so với $80-95%$ ở FemtoLASIK) và hồi phục nhanh hơn. Về cơ sinh học, các mô hình thực nghiệm của Marshall (2006), Randleman (2008), Knox Cartwright (2011) và Medeiros khẳng định việc bảo tồn $1/3$ trước nhu mô và màng Bowman giúp ReLEx SMILE duy trì độ bền cơ sinh học giác mạc tốt hơn so với phẫu thuật cắt vạt.

Luận án định vị nghiên cứu thông qua việc thiết lập một thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng trực tiếp giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK tại Việt Nam, theo dõi toàn diện các biến số khúc xạ, quang sai (coma, cầu sai), độ nhạy tương phản, độ trễ giác mạc (CH), hệ số kháng giác mạc (CRF), cảm giác giác mạc, thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) và các biến chứng phẫu thuật trong 12 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý can thiệp

  • Giải phẫu - sinh lý giác mạc: Giác mạc chiếm $3/4$ tổng công suất khúc xạ nhãn cầu. Cấu trúc gồm biểu mô ($50-100\ \mu\text{m}$), màng Bowman ($8-12\ \mu\text{m}$), nhu mô (chiếm 90% bề dày giác mạc, gồm $200-250$ phiến collagen), màng Descemet, nội mô (mật độ khoảng $3.500\ \text{tế bào/mm}^2$ ở người trưởng thành) và màng Dua. Lớp $1/3$ trước nhu mô có mật độ đan chéo collagen đậm đặc nhất, giữ vai trò quyết định đối với tính ổn định hình dạng và độ bền cơ sinh học. Phân bố thần kinh giác mạc xuất phát từ nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (qua các dây thần kinh mi dài), tạo đám rối nhu mô và đám rối dưới màng đáy; lỗ xuyên qua màng Bowman tập trung chủ yếu ở vùng giữa chu biên ($125-160$ lỗ xuyên) so với trung tâm ($25-30$ lỗ xuyên).
  • Vật lý laser femtosecond: Laser femtosecond là laser rắn thuộc dải hồng ngoại (bước sóng $1.053\text{ nm}$), thời gian xung cực ngắn ($10^{-15}\text{ giây}$). Khác với cơ chế quang bốc bay (photoablation) của laser excimer, laser femtosecond hoạt động theo cơ chế quang hủy (photodisruption): lượng tử laser tập trung tạo thể plasma, sinh sóng nén và hình thành các bóng khí vi thể chứa $\text{CO}_2$, $\text{H}_2\text{O}$ và nitrogen. Hàng ngàn xung laser đặt liền kề trên một mặt phẳng tạo thành mặt phân cách phân tách mô mà không gây tổn thương nhiệt lan tỏa.
  • Tiêu chuẩn chỉ định: Tiêu chuẩn CE phê duyệt cho SE $\le -11,5\text{ D}$ (cận thị $\le -10\text{ D}$, loạn thị $\le -3\text{ D}$). Tiêu chuẩn FDA (cập nhật ngày 27/8/2018) chỉ định cho bệnh nhân từ 22 tuổi trở lên có độ khúc xạ ổn định trong 1 năm (chênh lệch $\le 0,5\text{ D}$), độ cận từ $-1,00\text{ D}$ đến $-10,00\text{ D}$, độ loạn từ $-0,75\text{ D}$ đến $-3,00\text{ D}$, $\text{SE} \le -10,00\text{ D}$.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có nhóm chứng so sánh song song giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK, theo dõi dọc tại các thời điểm: trước mổ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật.
  • Hệ thống thiết bị và thông số kỹ thuật: Hệ thống VisuMax Femtosecond Laser ($500\text{ kHz}$, Carl Zeiss Meditec). Áp suất vòng hút nhãn cầu khoảng $35\text{ mmHg}$. Chiều dày nắp nhu mô phía trên cài đặt trong khoảng $100-160\ \mu\text{m}$ (thường quy $120\ \mu\text{m}$), đường kính nắp $6,0-9,6\text{ mm}$, vết rạch nhỏ $2-5\text{ mm}$ với góc mép $45^\circ-135^\circ$. Mảnh mô khúc xạ có đường kính $5-8\text{ mm}$, chiều dày tối thiểu rìa mảnh mô $10-30\ \mu\text{m}$, vùng chuyển tiếp $0,1\text{ mm}$ cho loạn thị. Năng lượng nhịp laser cài đặt từ $100-160\text{ nJ}$ (chế độ chuyên gia $140-200\text{ nJ}$, khoảng cách nốt và rãnh $2,0-4,5\ \mu\text{m}$).
  • Công cụ thu thập và chỉ số đo lường:
    • Khúc xạ và thị lực: Thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực có chỉnh kính tối đa (BCVA), độ cầu tương đương (SE). Đánh giá loạn thị bằng phương pháp phân tích vector Alpins (gồm loạn thị mục tiêu TIA, loạn thị can thiệp đạt được SIA, sai số trục loạn thị).
    • Chất lượng thị giác: Tổng quang sai bậc cao (HOAs RMS), quang sai bậc 3 (coma), quang sai bậc 4 (cầu sai - spherical aberration). Độ nhạy tương phản đo bằng hệ thống chuyên dụng (bảng CSV-1000E).
    • Cảm giác giác mạc và phim nước mắt: Đo cảm giác giác mạc bằng thẩm kế Cochet-Bonnet và đánh giá thần kinh qua sinh hiển vi đồng tiêu; đo thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT).
    • Cơ sinh học giác mạc: Thiết bị phân tích đáp ứng nhãn cầu (Ocular Response Analyzer - ORA) xác định độ trễ giác mạc (Corneal Hysteresis - CH) và tính đối kháng giác mạc (Corneal Resistance Factor - CRF).
    • Đánh giá nội mô: Đo mật độ tế bào nội mô giác mạc trước và sau phẫu thuật.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học theo quy định hiện hành.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học giác mạc, sinh lý thần kinh và phân bố mạch máu/dinh dưỡng bề mặt nhãn cầu. Tác giả phân tích cơ chế quang học của hệ thống phi cầu giác mạc, vai trò của $1/3$ trước nhu mô và màng Bowman trong việc duy trì độ bền cơ học và chống lại hiện tượng giãn phình (ectasia).

Chương này mô tả sâu cơ chế vật lý của laser femtosecond: hiện tượng ion hóa quang học, hình thành trạng thái plasma, sóng xung kích và sự tạo khoang bóng khí vi thể ($\text{CO}_2$, $\text{H}_2\text{O}$, $\text{N}_2$). Tác giả so sánh hai mô hình phân phối xung:

  • Mô hình 1: Năng lượng xung cao ($\mu\text{J}$), tần số thấp ($\text{kHz}$), tạo khoảng cách nốt bắn rộng, để lại các vùng mô chưa cắt hết.
  • Mô hình 2: Năng lượng xung thấp ($\text{nJ}$), tần số cao ($\text{MHz}$ hoặc $500\text{ kHz}$), cho phép nốt bắn sát nhau ($2,0-4,5\ \mu\text{m}$), tạo mặt cắt nhẵn mịn và dễ bóc tách.

Tác giả phân tích lịch sử phẫu thuật ReLEx SMILE từ nguyên bản 2 đường rạch của Sekundo đến kỹ thuật 1 đường rạch của Shah; cấu trúc 4 bước cắt laser (cắt mặt dưới mảnh mô theo chiều hướng tâm, cắt bờ mảnh mô, cắt mặt trên mảnh mô theo chiều ly tâm và cắt đường mổ nhỏ). Chương 1 cũng tổng kết toàn bộ các chỉ định, chống chỉ định tuyệt đối (giác mạc chóp, khô mắt nặng, sẹo đục trục quang học) và tương đối, đồng thời phân tích cơ chế hình thành quang sai bậc cao, độ nhạy tương phản, tổn thương đám rối thần kinh dưới màng đáy và suy giảm cơ sinh học trong các phẫu thuật tạo vạt so với phẫu thuật rút mảnh mô qua đường mổ nhỏ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp có đối chứng, tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân cận và loạn cận dựa trên khuyến cáo CE và FDA. Quy trình phẫu thuật ReLEx SMILE được chuẩn hóa theo các thì:

  1. Docking: Nâng bàn mổ, hướng mắt bệnh nhân định thị đèn xanh, áp kính tiếp xúc cong (treatment pack kích thước S, M hoặc L), tạo áp suất hút $35\text{ mmHg}$ và chỉnh bù trừ xoay trục loạn thị.
  2. Chiếu laser femtosecond: Sử dụng hệ thống VisuMax $500\text{ kHz}$ thực hiện tuần tự 4 vết cắt theo thông số cài đặt trước.
  3. Tách mảnh mô: Sử dụng dụng cụ vi phẫu đầu tù mở mép mổ nhỏ, phân định phẫu tích mặt trước mảnh mô (dưới nắp), sau đó phẫu tích mặt sau mảnh mô.
  4. Rút mảnh mô và kiểm tra: Dùng kẹp vi phẫu (microforceps) rút mảnh mô ra ngoài dạng xé bao, kiểm tra tính toàn vẹn của mảnh mô trên kính hiển vi, bơm rửa túi nhu mô bằng dung dịch BSS và miết phẳng bề mặt.

Quy trình nghiên cứu xác định rõ các thời điểm thu thập dữ liệu (trước mổ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) và các công cụ đo lường chuyên biệt cho từng biến số nghiên cứu (khúc xạ khách quan, chủ quan, đo độ bền cơ sinh học bằng ORA, đo quang sai bậc cao, đo độ nhạy tương phản CSV-1000E, đánh giá bề mặt nhãn cầu qua TBUT và nhuộm biểu mô).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng sau 12 tháng theo dõi:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, mức độ khúc xạ trước mổ (cận thị đơn thuần và cận loạn phối hợp), độ dày giác mạc trung tâm và lượng nhu mô giác mạc nền tồn dư sau phẫu thuật.
  • Chỉ số an toàn, hiệu quả và chính xác:
    • Tính an toàn: Tỷ lệ thay đổi số dòng thị lực BCVA sau 12 tháng cho thấy nhóm ReLEx SMILE không có trường hợp nào mất $>2$ dòng thị lực; chỉ số an toàn tương đương với nhóm FemtoLASIK.
    • Tính hiệu quả: Tỷ lệ mắt đạt thị lực không chỉnh kính (UCVA) từ $8/10$ và $\ge 10/10$ ($20/20$) sau 12 tháng đạt mức cao ở cả hai phương pháp.
    • Độ chính xác và ổn định khúc xạ: Phân bố độ cầu tương đương (SE) sau 12 tháng tập trung trong khoảng $\pm 0,50\text{ D}$ và $\pm 1,00\text{ D}$. Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được cho thấy độ dốc tương quan chặt chẽ. Độ khúc xạ duy trì ổn định từ sau 1 tháng đến 12 tháng, biên độ dao động SE theo thời gian ở mức tối thiểu.
    • Hiệu chỉnh loạn thị (Alpins analysis): Tỷ lệ hiệu chỉnh khúc xạ trụ, biểu đồ phân tán giữa loạn thị đạt được (SIA) so với loạn thị mục tiêu (TIA) và phân bố sai số trục loạn thị sau 12 tháng cho thấy ReLEx SMILE kiểm soát tốt trục và công suất loạn thị.
  • Chất lượng thị giác, bề mặt nhãn cầu và cơ sinh học:
    • Quang sai: Tổng quang sai bậc cao (HOAs RMS), quang sai coma và cầu sai đều tăng nhẹ sau mổ ở cả hai nhóm, tuy nhiên mức độ gia tăng cầu sai ở nhóm ReLEx SMILE thấp hơn so với nhóm FemtoLASIK.
    • Độ nhạy tương phản: Phục hồi tốt ở tất cả các tần số không gian sau 12 tháng; nhóm ReLEx SMILE ghi nhận sự phục hồi độ nhạy tương phản ở các tần số cao nhanh hơn nhóm đối chứng.
    • Cảm giác giác mạc và phim nước mắt: Cảm giác giác mạc và thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) ở nhóm ReLEx SMILE sụt giảm ít hơn trong giai đoạn sớm (1 tuần - 3 tháng) và hồi phục về gần mức ban đầu sau 6 đến 12 tháng nhanh hơn so với nhóm FemtoLASIK.
    • Độ bền cơ sinh học giác mạc: Giá trị $\Delta\text{CH}$ và $\Delta\text{CRF}$ sau 12 tháng ở nhóm ReLEx SMILE có mức độ suy giảm ít hơn so với nhóm FemtoLASIK.
    • Mật độ tế bào nội mô: Ổn định, không có sự suy giảm tế bào nội mô mang ý nghĩa bệnh lý sau phẫu thuật.
  • Biến chứng: Thống kê tỷ lệ biến chứng trong mổ (mất lực hút - suction loss, tụ khí mặt phân cách - OBL, rách mép vết mổ nhỏ, rách biểu mô, sót mảnh mô) và sau mổ (viêm mặt phân cách vô trùng - DLK, khô mắt, sẹo mờ vi thể).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích các phát hiện lâm sàng thu được:

  • So sánh các chỉ số khúc xạ của luận án với các nghiên cứu quốc tế của Sekundo, Shah, Hjortdal, Agca và phân tích gộp của Zhang.
  • Luận giải cơ chế bảo tồn cấu trúc giải phẫu: Do ReLEx SMILE bảo tồn nguyên vẹn màng Bowman và $1/3$ trước nhu mô giác mạc (vốn chứa mạng lưới collagen đan chéo chịu lực chính) và chỉ cắt rạch chu vi $2-4\text{ mm}$ (so với $300^\circ$ của vạt FemtoLASIK), độ bền cơ sinh học (CH, CRF) ít bị xáo trộn hơn.
  • Luận giải sự phục hồi thần kinh và bề mặt nhãn cầu: Không cắt đứt hoàn toàn đám rối thần kinh dưới màng đáy ở chu vi giúp mật độ sợi thần kinh giác mạc trung tâm bảo toàn cao hơn ($20-30%$ sợi ngang bề mặt được giữ nguyên), hạn chế tình trạng mất phản xạ tiết nước mắt của tuyến lệ, giảm mức độ khô mắt và rút ngắn thời gian hồi phục TBUT.
  • Phân tích nguyên nhân và kỹ thuật xử trí các biến chứng trong mổ: Quy trình xử lý mất lực vòng hút theo từng giai đoạn quét laser, kỹ thuật nhận diện và phẫu tích đúng hai mặt phân cách trước/sau để tránh rách mảnh mô hoặc tổn thương nắp biểu mô.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt khoa học: Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng can thiệp có đối chứng tại Việt Nam về phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và cận loạn thị theo dõi suốt 12 tháng; xác nhận tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác và độ ổn định khúc xạ của ReLEx SMILE tương đương với FemtoLASIK.
  2. Chứng minh ưu thế về chất lượng thị giác và sinh học: Cung cấp bằng chứng định lượng về việc ReLEx SMILE ít gây tăng cầu sai hơn, bảo tồn độ nhạy tương phản tốt hơn, bảo tồn cảm giác giác mạc và thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) vượt trội hơn nhờ không cắt tạo vạt giác mạc diện rộng.
  3. Đánh giá cơ sinh học giác mạc: Chứng minh mức độ suy giảm độ trễ giác mạc (CH) và tính đối kháng giác mạc (CRF) sau ReLEx SMILE thấp hơn so với FemtoLASIK, củng cố giả thuyết bảo tồn tính vững chắc cơ học của lớp nhu mô trước.
  4. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng: Hệ thống hóa quy trình kỹ thuật, thông số cài đặt laser (chế độ năng lượng, khoảng cách điểm nốt) và xây dựng phác đồ xử trí các sự cố trong mổ (đặc biệt là mất lực vòng hút docking theo từng thì chiếu laser, kiểm soát tụ khí OBL và kỹ thuật phẫu tích tránh dính/sót mảnh mô).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu theo dõi lâm sàng trong thời gian 12 tháng; cần dữ liệu theo dõi dài hạn hơn ($5-10$ năm) để đánh giá độ ổn định cơ sinh học và sự xuất hiện muộn của hiện tượng giãn phình giác mạc. Phạm vi nghiên cứu giới hạn trên đối tượng cận thị và loạn cận, chưa mở rộng sang viễn thị.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu ReLEx SMILE trong điều trị viễn thị và loạn viễn khi công nghệ và phần mềm laser cho phép; ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao (như OCT bán phần trước, sinh hiển vi đồng tiêu chuyên sâu) để đánh giá chi tiết hơn quá trình tái sinh thần kinh và cấu trúc vi thể của chất nền giác mạc sau mổ.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và phẫu thuật viên khúc xạ: Cung cấp cơ sở khoa học và hướng dẫn thực hành chi tiết về phẫu thuật ReLEx SMILE, các thông số cài đặt máy VisuMax, kỹ thuật tách rút mảnh mô và các giải pháp xử lý biến chứng phẫu thuật trong và sau mổ.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận hoàn chỉnh về thiết kế nghiên cứu phẫu thuật khúc xạ, phương pháp phân tích vector loạn thị theo Alpins, quy trình đo lường quang sai bậc cao, độ nhạy tương phản và cơ sinh học giác mạc (ORA).
  • Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp căn cứ thực chứng đánh giá hiệu quả kinh tế - y tế và tính an toàn của kỹ thuật laser femtosecond thế hệ mới trong điều trị tật khúc xạ tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật ReLEx SMILE khác biệt như thế nào về mặt cơ chế so với LASIK và FemtoLASIK?

ReLEx SMILE là phẫu thuật khúc xạ laser thế hệ thứ ba sử dụng hoàn toàn laser femtosecond để tạo một mảnh mô khúc xạ hình đĩa trong chiều sâu nhu mô và rút ra ngoài qua một đường rạch nhỏ từ 2 đến 4 mm. Khác với LASIK (dùng dao cơ học tạo vạt) và FemtoLASIK (dùng laser femtosecond tạo vạt $300^\circ$, sau đó dùng laser excimer bốc bay nhu mô), ReLEx SMILE không tạo và lật vạt giác mạc, giúp loại bỏ hoàn toàn các biến chứng lệch vạt và hạn chế tối đa việc cắt đứt các sợi thần kinh giác mạc ở lớp nông.

2. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật ReLEx SMILE theo FDA (cập nhật 2018) và CE quy định ra sao?

  • Theo CE: Chỉ định cho bệnh nhân có độ cầu tương đương $\text{SE} \le -11,5\text{ D}$, trong đó cận thị $\le -10\text{ D}$ và loạn thị $\le -3\text{ D}$.
  • Theo FDA (27/8/2018): Áp dụng cho bệnh nhân từ 22 tuổi trở lên, độ khúc xạ ổn định trong ít nhất 1 năm (chênh lệch $\le 0,5\text{ D}$), độ cầu cận thị từ $-1,00\text{ D}$ đến $-10,00\text{ D}$, độ loạn thị từ $-0,75\text{ D}$ đến $-3,00\text{ D}$, và tổng độ cầu tương đương $\text{SE} \le -10,00\text{ D}$.

3. Tại sao ReLEx SMILE bảo tồn cảm giác giác mạc và giảm khô mắt tốt hơn FemtoLASIK?

Do không tạo đường cắt vạt chu vi $300^\circ$, ReLEx SMILE tránh được việc cắt ngang toàn bộ các sợi thần kinh hướng tâm chạy ở nhu mô nông. Phẫu thuật bảo toàn được $20-30%$ các sợi thần kinh chạy ngang dưới màng đáy nằm ngoài diện tích phẫu tích. Sinh hiển vi đồng tiêu ghi nhận mật độ đám rối thần kinh dưới màng đáy trung tâm sau ReLEx SMILE chỉ giảm $20-40%$ (so với mức giảm $80-95%$ ở FemtoLASIK) và tái sinh nhanh hơn, giúp duy trì cung phản xạ tiết nước mắt của dây thần kinh sinh ba và giảm thiểu hội chứng khô mắt sau mổ.

4. Cơ sở nào chứng minh ReLEx SMILE bảo tồn độ bền cơ sinh học giác mạc tốt hơn?

Về mặt giải phẫu, $1/3$ trước nhu mô giác mạc và màng Bowman là cấu trúc có mật độ liên kết sợi collagen đan chéo dày đặc nhất, quyết định độ bền cơ học của giác mạc. Trong khi phẫu thuật tạo vạt làm mất tính liên kết vĩnh viễn của lớp nhu mô trước (độ bền vạt không đóng góp vào cấu trúc chịu lực), ReLEx SMILE đi xuyên qua màng Bowman bằng đường rạch chỉ $2-4\text{ mm}$ và lấy mảnh mô ở các lớp sâu hơn, bảo tồn gần như nguyên vẹn $1/3$ trước nhu mô. Đo đạc bằng thiết bị ORA trong luận án cho thấy mức sụt giảm độ trễ giác mạc ($\Delta\text{CH}$) và tính đối kháng giác mạc ($\Delta\text{CRF}$) sau ReLEx SMILE thấp hơn so với FemtoLASIK.

5. Những sự cố kỹ thuật trong mổ ReLEx SMILE thường gặp và nguyên tắc xử lý là gì?

Các sự cố bao gồm mất lực hút vòng suction, tụ khí mặt phân cách (OBL), rách mép vết mổ nhỏ, rách nắp và sót mảnh mô. Trong đó, mất lực hút cần được xử lý theo từng giai đoạn: nếu mất lực hút khi đang cắt mặt dưới mảnh mô thì có thể gắn lại vòng hút và chiếu lại ngay; nếu mất lực hút khi đang cắt mặt trên hoặc đường mổ nhỏ, cần chuyển đổi linh hoạt phác đồ (tạo lại vạt chuyển sang FemtoLASIK hoặc chờ giác mạc hồi phục). Để tránh sót mô và rách nắp, phẫu thuật viên cần phẫu tích theo đúng trình tự mặt trước trước, mặt sau sau, và rút mảnh mô theo chu vi tương tự kỹ thuật xé bao thể thủy tinh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trịnh Xuân Trang đã đánh giá một cách hệ thống và toàn diện phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị tật cận và cận loạn thị qua nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng trong thời gian 12 tháng. Kết quả nghiên cứu khẳng định ReLEx SMILE đạt tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác và ổn định khúc xạ tương đương với tiêu chuẩn của FemtoLASIK. Đồng thời, ReLEx SMILE thể hiện các ưu thế về việc bảo tồn độ bền cơ sinh học giác mạc, giảm thiểu sự gia tăng cầu sai, bảo tồn độ nhạy tương phản và thúc đẩy sự hồi phục nhanh chóng của cảm giác giác mạc cũng như màng phim nước mắt. Công trình là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho chuyên ngành Nhãn khoa tại Việt Nam.