Luận án tiến sĩ: Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm - Lê Quan Anh Tuấn

• Tác giả: Lê Quan Anh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Đình Công
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr

Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý thường gặp tại Việt Nam và các nước châu Á. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm đường mật, áp xe gan, xơ gan mật. Phương pháp điều trị truyền thống bằng phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thường không lấy sạch hoàn toàn sỏi trong gan. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ dao động từ 20-40%. Đường hầm ống Kehr được tạo ra sau phẫu thuật mở ống mật chủ. Đây là con đường tiếp cận an toàn đến đường mật trong gan. Ống soi mềm cho phép quan sát trực tiếp các nhánh đường mật. Kỹ thuật này giúp phát hiện và lấy bỏ sỏi sót. Nghiên cứu năm 2021 tại Đại học Y Dược TP.HCM đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao, trên 85%. Biến chứng thấp và không có tử vong. Phương pháp này mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân sỏi đường mật phức tạp.

1.1. Định nghĩa sỏi đường mật trong gan

Sỏi đường mật trong gan là tình trạng sỏi hình thành bên trong hệ thống đường mật nằm trong nhu mô gan. Sỏi có thể là sỏi nguyên phát hoặc thứ phát. Sỏi nguyên phát hình thành ngay trong đường mật gan. Sỏi thứ phát di chuyển từ ống mật chủ lên. Tại Việt Nam, sỏi sắc tố mật là loại thường gặp nhất. Bệnh thường liên quan đến nhiễm trùng đường mật và ký sinh trùng. Phân loại theo vị trí giúp định hướng điều trị phù hợp.

1.2. Vai trò của đường hầm ống Kehr trong điều trị

Ống Kehr được đặt trong ống mật chủ sau phẫu thuật mở lấy sỏi. Đường hầm hình thành xung quanh ống Kehr sau 6-8 tuần. Đường hầm này tạo kênh tiếp cận trực tiếp đến đường mật. Bác sĩ có thể đưa ống soi mềm qua đường hầm để quan sát. Kỹ thuật này thay thế cho phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng truyền thống. Ưu điểm lớn nhất là khả năng tiếp cận các nhánh đường mật sâu trong gan. Đây là bước tiến quan trọng trong chiến lược điều trị nhiều giai đoạn.

II. Phân tích vấn đề sót sỏi sau phẫu thuật mở ống mật chủ

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi sau mổ vẫn còn cao. Theo nghiên cứu của Hoàng Bắc, tỷ lệ sót sỏi qua soi đường mật trong mổ là 30,8%. Nguyên nhân chính là cấu trúc giải phẫu đường mật trong gan phức tạp. Các nhánh đường mật phân chia nhiều cấp độ. Ống soi cứng khó tiếp cận các vị trí sâu. Sỏi thường nằm ở các nhánh ngoại vi gan. Mổ lại ngay sau phẫu thuật mở nguy hiểm cho bệnh nhân. Phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cũng gặp hạn chế. Tỷ lệ lấy sạch sỏi trong gan qua ngả miệng chỉ đạt khoảng 60%. Các kỹ thuật tán sỏi hỗ trợ cải thiện nhưng chưa đủ. Vì vậy cần phương pháp tiếp cận khác hiệu quả hơn. Đường hầm ống Kehr là giải pháp khả thi cho vấn đề này.

2.1. Tỷ lệ sót sỏi và nguyên nhân

2.2. Hạn chế của các phương pháp điều trị hiện có

III. Phương pháp điều trị qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm

Phương pháp điều trị qua đường hầm ống Kehr sử dụng ống soi mềm đường mật. Thời điểm can thiệp thường từ 6-8 tuần sau phẫu thuật mở. Đường hầm ống Kehr đã hình thành ổn định vào lúc này. Ống soi mềm có đường kính nhỏ, linh hoạt. Thiết bị cho phép quan sát toàn bộ hệ thống đường mật trong gan. Bác sĩ có thể tiếp cận các nhánh đường mật cấp 3, cấp 4. Kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực được sử dụng cho sỏi lớn. Sỏi được phá vỡ thành mảnh nhỏ hơn. Sau đó dùng rọ hoặc bóng để lấy sỏi ra ngoài. Nong đường mật bằng bóng xử lý hẹp đường mật kèm theo. Quy trình có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi sạch sỏi. Mỗi lần can thiệp cách nhau vài ngày đến một tuần. Phương pháp này an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp. Không ghi nhận tử vong trong các nghiên cứu báo cáo. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 85-91% tùy theo nghiên cứu khác nhau.

3.1. Kỹ thuật soi đường mật qua đường hầm ống Kehr

3.2. Tán sỏi điện thủy lực trong điều trị

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của phương pháp điều trị mới

Nghiên cứu năm 2021 tại Đại học Y Dược TP.HCM khẳng định hiệu quả của phương pháp. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 85,5% trong nghiên cứu của Lê Quan Anh Tuấn. Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ từ 76,7% đến 91,1%. Phương pháp có tỷ lệ biến chứng thấp, không có tử vong. Đây là bước tiếp quan trọng trong chiến lược điều trị sỏi đường mật phức tạp. Phương pháp áp dụng cho bệnh nhân đã phẫu thuật mở ống mật chủ. Bệnh nhân có sót sỏi hoặc sỏi tái phát sau mổ. Đường hầm ống Kehr phải đủ rộng và ổn định. Thời gian can thiệp tối ưu là 6-8 tuần sau mổ. Hạn chế lớn nhất là thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn. Sỏi tái phát sau điều trị chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nghiên cứu tương lai cần thời gian theo dõi lâu hơn. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện. Kết quả khả quan mở ra hướng phát triển mới cho ngoại mật học.

4.1. Ưu điểm vượt trội của phương pháp

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUAN ANH TUẤN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUAN ANH TUẤN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG PGS. NGUYỄN TRUNG TÍN TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án LÊ QUAN ANH TUẤN ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN . i BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT.iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .v DANH MỤC CÁC BẢNG .vi DANH MỤC CÁC HÌNH . viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .ix MỞ ĐẦU.1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN . ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN . TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC . 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU . ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU . XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ . ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ . PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH . THU THẬP SỐ LIỆU . PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU . ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU . 50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN . THÔNG TIN TRƯỚC THỦ THUẬT . ĐẶC ĐIỂM GHI NHẬN LÚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT. PHÂN TÍCH LIÊN QUAN . 75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ . ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC THỦ THUẬT . PHÂN LOẠI SỎI ĐƯỜNG MẬT . SOI ĐƯỜNG MẬT BẰNG ỐNG SOI MỀM QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR . TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC . KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 120 iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Balloon catheter Ống thông có bóng nong Basket Rọ lấy sỏi Bile duct Ống mật C-arm X-ray machine Máy X quang C-arm Choledochoscope Ống soi đường mật Common Bile Duct Ống mật chủ Dilatation Nong Electro-hydrolic lithotripsy Tán sỏi điện thủy lực Guidewire Dây dẫn Hepatolithiasis, Intrahepatic stones Sỏi đường mật trong gan Lithotripsy Tán sỏi T-tube tract Đường hầm ống T (ống Kehr) v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV ĐHYD TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng OMC Ống mật chủ PTNS Phẫu thuật nội soi TG13 Tokyo Guideline 2013 TG18 Tokyo Guideline 2018 XGQD Xuyên gan qua da vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo mức độ nặng . Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Dong . Thành phần sỏi đường mật . Thành phần sỏi mật theo nghiên cứu của Lê Văn Cường. Hướng dẫn dẫn lưu đường mật theo TG18 . Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống. Phân bố bệnh nhân theo vùng miền . Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp . Bệnh kết hợp . Phương pháp mổ . Soi đường mật trong mổ. Mổ chương trình hay cấp cứu. Mổ lần đầu hay mổ lại (tái phát) . Triệu chứng lúc nhập viện để lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr . Tỉ lệ viêm đường mật (theo tiêu chuẩn TG18) lúc nhập viện . Kích thước ống Kehr. Thời gian từ lúc mở OMC lấy sỏi đến lúc lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr. Vị trí sỏi . Tỉ lệ phát hiện sỏi trên X quang đường mật qua ống Kehr. Vị trí sỏi trên X quang đường mật qua ống Kehr . Hẹp đường mật trên X quang đường mật qua ống Kehr. Chẩn đoán sỏi đường mật trong gan . Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Dong . Phương pháp vô cảm. Đường hầm ống Kehr. Tính chất dịch mật ở lần soi đầu tiên . Số lượng sỏi . Sỏi gây tắc nghẽn ống mật . Vị trí sỏi . Vị trí sỏi trong gan . Ống mật viêm, dễ chảy máu . Tán sỏi điện thủy lực. Hẹp đường mật ghi nhận khi soi. Vị trí hẹp đường mật ghi nhận khi soi . Vị trí hẹp đường mật trong gan ghi nhận khi soi . Mức độ hẹp đường mật ghi nhận khi soi . Phương pháp nong đường mật. Tỉ lệ tai biến khi soi đường mật . Thời điểm xảy ra chảy máu đường mật . Triệu chứng sau thủ thuật . Biến chứng sau thủ thuật . Số lần thực hiện thủ thuật. Kết quả lấy sỏi . Thời gian theo dõi . Thời gian sỏi tái phát . Liên quan giữa hẹp đường mật và sỏi tái phát . Liên quan giữa phân loại sỏi đường mật theo Dong và sỏi tái phát . Tỉ lệ hẹp đường mật trong bệnh sỏi đường mật . Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Tsunoda . Tổng hợp kết quả điều trị lấy sỏi mật qua đường hầm ống Kehr. Biến chứng của lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm.112 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Sỏi đường mật trong và ngoài gan trên X quang đường mật . Sỏi đường mật trong gan trái trên bệnh phẩm sau cắt gan . Sỏi đường mật trong gan phải trên bệnh phẩm sau cắt gan. Sỏi đường mật trong gan loại I . Sỏi đường mật trong gan loại II . Thành phần sỏi đường mật . Thành phần sỏi mật theo nghiên cứu của Lê Văn Cường. Sỏi đường mật nguyên phát bao gồm sỏi đường mật trong và ngoài gan và sỏi túi mật . Nong đường hầm xuyên gan qua da. Đường hầm mật da bằng quai ruột biệt lập . Đường hầm mật da bằng túi mật . Đường hầm mật da bằng quai Roux. Ống soi đường mật CHF P20 của Olympus . Hệ thống xử lý hình ảnh, nguồn sáng và monitor . Máy tán sỏi điện thủy lực Calcutript của Karl Storz . Dây tán sỏi và rọ bắt sỏi . Máy X quang C-arm được sử dụng để xác định vị trí ống soi . Nước muối sinh lý ấm được chảy qua kênh thao tác vào đường mật . X quang đường mật qua ống Kehr . Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Cheon. Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng dụng cụ theo Burhenne . Hình ảnh đường mật qua nội soi . Dùng X quang C-arm để xác định vị trí ống soi trong đường mật .104 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân . Phân bố giới của bệnh nhân . Số lần thực hiện thủ thuật. Thời gian điều trị . Thời gian theo dõi . Biểu đồ Kaplan-Meier về tái phát sỏi ở nhóm không hẹp đường mật và nhóm có hẹp đường mật ………………………………………………76 Biểu đồ 4. Vị trí sỏi đường mật trong gan tại Nhật theo thời gian.87 1 MỞ ĐẦU Sỏi đường mật trong gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và là vấn đề lớn của ngoại khoa [16], [26]. Sỏi đường mật trong gan có đặc điểm là dễ sót sỏi và tái phát, thường kèm hẹp đường mật nên điều trị khó khăn [16], [20], [26], [42], [137]. Trước đây, khi phẫu thuật lấy sỏi, do chưa có ống soi đường mật nên sỏi đường mật trong gan thường được gắp mù bằng kềm gắp sỏi hay bơm rửa đường mật với nước, khó lấy hết được và dễ có biến chứng chảy máu đường mật [17], [37]. Hiện nay, ống soi mềm đường mật có thể giúp tiếp cận ống mật trong gan để lấy sỏi. Soi đường mật để lấy sỏi gan có thể được thực hiện trong khi mổ hay sau mổ. Do tính chất phức tạp của sỏi đường mật trong gan: nhiều sỏi, kèm hẹp đường mật, đường mật viêm… nên qua nội soi trong mổ thường không thể giải quyết hết sỏi. Lấy sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr có thể được thực hiện nhiều lần sau khi mổ cho đến khi sạch sỏi. Đây là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, hiệu quả và ít biến chứng. Các kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực hay bằng laser cũng có thể được kết hợp giúp lấy các sỏi to và nâng cao tỉ lệ lấy hết sỏi. Do đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, phương pháp này được áp dụng tại các bệnh viện bệnh viện lớn như bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế. Gần đây, một số bệnh viện tuyến tỉnh đã được trang bị ống soi đường mật và bắt đầu thực hiện kỹ thuật này. Cho đến nay, các báo cáo trong nước về lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr với kết quả lấy sạch sỏi 81,7-91,1%, tỉ lệ biến chứng thấp 4,5- 7,4% [4], [9], [15], [21], [25], [29], [36], [35]. Phương pháp này được cho là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho các bệnh nhân sót sỏi đường mật còn mang ống Kehr. Hẹp đường mật được ghi nhận trong hầu hết các báo cáo 2 về lấy sỏi đường mật trong gan nhưng không nhiều báo cáo nêu cách xử trí [10], [29] và chưa có báo cáo theo dõi lâu dài về tái phát sỏi sau khi xử trí hẹp đường mật. Do thời gian theo dõi ngắn nên cũng ít báo cáo nói đến tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nước về sỏi đường mật trong gan, tuy nhiên, thực tế hiện nay, điều trị sỏi đường mật trong gan vẫn còn gặp nhiều khó khăn và chưa giải quyết được triệt để. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định hiệu quả của phương pháp lấy sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr và xác định kết quả lâu dài của phương pháp qua theo dõi tỉ lệ sỏi tái phát sau 5 năm, so sánh giữa nhóm có hẹp đường mật và nhóm không có hẹp đường mật. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ tiếp cận được đường mật qua đường hầm ống Kehr, tỉ lệ hẹp đường mật, tỉ lệ sạch sỏi, tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến thủ thuật. Xác định các yếu tố gây sót sỏi. Xác định tỉ lệ sỏi tái phát sau 5 năm ở nhóm có hẹp đường mật và nhóm không hẹp đường mật. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan.