Luận án tiến sĩ: Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm - Lê Quan Anh Tuấn

Dưới đây là thông tin meta tags cho bài viết: { "ai_description": "Điều trị sỏi đường mật trong gan qua ống Kehr bằng ống soi mềm là phương pháp tối ưu,

• Tác giả: Lê Quan Anh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Đình Công
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr

Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý thường gặp tại Việt Nam và các nước châu Á. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm đường mật, áp xe gan, xơ gan mật. Phương pháp điều trị truyền thống bằng phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thường không lấy sạch hoàn toàn sỏi trong gan. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ dao động từ 20-40%. Đường hầm ống Kehr được tạo ra sau phẫu thuật mở ống mật chủ. Đây là con đường tiếp cận an toàn đến đường mật trong gan. Ống soi mềm cho phép quan sát trực tiếp các nhánh đường mật. Kỹ thuật này giúp phát hiện và lấy bỏ sỏi sót. Nghiên cứu năm 2021 tại Đại học Y Dược TP.HCM đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao, trên 85%. Biến chứng thấp và không có tử vong. Phương pháp này mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân sỏi đường mật phức tạp.

1.1. Định nghĩa sỏi đường mật trong gan

Sỏi đường mật trong gan là tình trạng sỏi hình thành bên trong hệ thống đường mật nằm trong nhu mô gan. Sỏi có thể là sỏi nguyên phát hoặc thứ phát. Sỏi nguyên phát hình thành ngay trong đường mật gan. Sỏi thứ phát di chuyển từ ống mật chủ lên. Tại Việt Nam, sỏi sắc tố mật là loại thường gặp nhất. Bệnh thường liên quan đến nhiễm trùng đường mật và ký sinh trùng. Phân loại theo vị trí giúp định hướng điều trị phù hợp.

1.2. Vai trò của đường hầm ống Kehr trong điều trị

Ống Kehr được đặt trong ống mật chủ sau phẫu thuật mở lấy sỏi. Đường hầm hình thành xung quanh ống Kehr sau 6-8 tuần. Đường hầm này tạo kênh tiếp cận trực tiếp đến đường mật. Bác sĩ có thể đưa ống soi mềm qua đường hầm để quan sát. Kỹ thuật này thay thế cho phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng truyền thống. Ưu điểm lớn nhất là khả năng tiếp cận các nhánh đường mật sâu trong gan. Đây là bước tiến quan trọng trong chiến lược điều trị nhiều giai đoạn.

II. Phân tích vấn đề sót sỏi sau phẫu thuật mở ống mật chủ

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi sau mổ vẫn còn cao. Theo nghiên cứu của Hoàng Bắc, tỷ lệ sót sỏi qua soi đường mật trong mổ là 30,8%. Nguyên nhân chính là cấu trúc giải phẫu đường mật trong gan phức tạp. Các nhánh đường mật phân chia nhiều cấp độ. Ống soi cứng khó tiếp cận các vị trí sâu. Sỏi thường nằm ở các nhánh ngoại vi gan. Mổ lại ngay sau phẫu thuật mở nguy hiểm cho bệnh nhân. Phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cũng gặp hạn chế. Tỷ lệ lấy sạch sỏi trong gan qua ngả miệng chỉ đạt khoảng 60%. Các kỹ thuật tán sỏi hỗ trợ cải thiện nhưng chưa đủ. Vì vậy cần phương pháp tiếp cận khác hiệu quả hơn. Đường hầm ống Kehr là giải pháp khả thi cho vấn đề này.

2.1. Tỷ lệ sót sỏi và nguyên nhân

2.2. Hạn chế của các phương pháp điều trị hiện có

III. Phương pháp điều trị qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm

Phương pháp điều trị qua đường hầm ống Kehr sử dụng ống soi mềm đường mật. Thời điểm can thiệp thường từ 6-8 tuần sau phẫu thuật mở. Đường hầm ống Kehr đã hình thành ổn định vào lúc này. Ống soi mềm có đường kính nhỏ, linh hoạt. Thiết bị cho phép quan sát toàn bộ hệ thống đường mật trong gan. Bác sĩ có thể tiếp cận các nhánh đường mật cấp 3, cấp 4. Kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực được sử dụng cho sỏi lớn. Sỏi được phá vỡ thành mảnh nhỏ hơn. Sau đó dùng rọ hoặc bóng để lấy sỏi ra ngoài. Nong đường mật bằng bóng xử lý hẹp đường mật kèm theo. Quy trình có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi sạch sỏi. Mỗi lần can thiệp cách nhau vài ngày đến một tuần. Phương pháp này an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp. Không ghi nhận tử vong trong các nghiên cứu báo cáo. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 85-91% tùy theo nghiên cứu khác nhau.

3.1. Kỹ thuật soi đường mật qua đường hầm ống Kehr

3.2. Tán sỏi điện thủy lực trong điều trị

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của phương pháp điều trị mới

Nghiên cứu năm 2021 tại Đại học Y Dược TP.HCM khẳng định hiệu quả của phương pháp. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 85,5% trong nghiên cứu của Lê Quan Anh Tuấn. Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ từ 76,7% đến 91,1%. Phương pháp có tỷ lệ biến chứng thấp, không có tử vong. Đây là bước tiếp quan trọng trong chiến lược điều trị sỏi đường mật phức tạp. Phương pháp áp dụng cho bệnh nhân đã phẫu thuật mở ống mật chủ. Bệnh nhân có sót sỏi hoặc sỏi tái phát sau mổ. Đường hầm ống Kehr phải đủ rộng và ổn định. Thời gian can thiệp tối ưu là 6-8 tuần sau mổ. Hạn chế lớn nhất là thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn. Sỏi tái phát sau điều trị chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nghiên cứu tương lai cần thời gian theo dõi lâu hơn. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện. Kết quả khả quan mở ra hướng phát triển mới cho ngoại mật học.

4.1. Ưu điểm vượt trội của phương pháp

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan. Sỏi đường mật trong gan được định nghĩa là những sỏi nằm ở các ống mật trong gan và những sỏi nằm ở ống gan phải và ống gan trái cho tới chỗ hợp lưu của hai ống gan này. Sỏi đường mật ngoài gan bao gồm sỏi ống gan chung và sỏi ống mật chủ.

Sỏi ống gan chung và sỏi ống mật chủ được tính chung là sỏi ống mật chủ trên phương diện thực hành lâm sàng [93], [104].3 dưới đây những minh hoạ cho sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan. Sỏi đường mật trong và ngoài gan trên X quang đường mật “Nguồn: Ruzzenente, 2008” [123] 4 Hình 1. Sỏi đường mật trong gan trái trên bệnh phẩm sau cắt gan “Nguồn: Ruzzenente, 2008” [123] Hình 1. Sỏi đường mật trong gan phải trên bệnh phẩm sau cắt gan “Nguồn: Ruzzenente, 2008” [123] 1.

Trên thế giới Xuất độ của sỏi đường mật trong gan rất khác nhau giữa các quốc gia. Nhìn chung, sỏi đường mật trong gan hiếm gặp ở các nước phương Tây. Ở các nước này chủ yếu là sỏi đường mật ngoài gan và thường là sỏi thứ phát do sự di chuyển của sỏi túi mật. Trong khi đó, sỏi đường mật trong gan có xuất độ phổ biến hơn ở các nước phương Đông, đặc biệt là vùng Đông Á như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản và Đông Nam Á như Việt Nam, Indonesia, Philippines….

Hơn nữa, tỉ lệ sỏi đường mật trong gan có biến chứng ở các nước phương Đông cũng nhiều hơn các nước phương Tây. Cụ thể, tỉ lệ sỏi đường 5 mật trong gan có biến chứng ở Đài Loan là 18,7% trong khi đó, tỉ lệ này ở các nước châu Âu từ 0,6 % đến 1,3% [104], [121], [131], [134], [136]. Ở các nước phương Tây, tỉ lệ mắc sỏi trong gan là rất thấp, vào khoảng 0,6-1,3%. Tỉ lệ này hiện đang tăng vì sự nhập cư từ những người châu Á.

Có khoảng 15% người Mỹ mắc sỏi mật. Trong số này, 10-15% trường hợp có kèm sỏi ống mật chủ. Ở phương Tây ít có các trường hợp sỏi ống mật chủ mà không có sỏi túi mật [127]. Các tài liệu y khoa tiếng Anh thường có sự lẫn lộn giữa sỏi trong gan với sỏi ống mật chủ nguyên phát, và coi cả hai đều là sỏi sắc tố nâu calcium bilirubinate.

Thật ra, ở phương Tây, sỏi trong gan rất hiếm gặp và sỏi sắc tố nâu hầu hết là sỏi ống mật chủ nguyên phát được hình thành sau mổ cắt túi mật trước đó [82]. Ở châu Mỹ La tinh, tỉ lệ sỏi trong gan là 2-7% [107]. Ngược lại, tỉ lệ sỏi trong gan ở các nước Đông Á cao hơn nhiều khi so với các nước phương Tây cũng như khi so với một số nước Châu Á khác. Do đó, một số tác giả cho rằng bệnh sỏi đường mật trong gan có tính địa phương.

Số liệu từ các nghiên cứu được trích dẫn sau đây chứng minh cho thực trạng này. Tỉ lệ bị sỏi đường mật trong gan ở một số nước Châu Á như Đài Loan, Malaysia và Hàn Quốc lần lượt chiếm 30%, 10% và 17% ở các quốc gia này. Trong khi đó ở Nhật Bản, tỉ lệ này là 1,7%. Sự khác biệt này có thể có vai trò của các yếu tố môi trường và/hay chủng tộc [104], [139].

Mặc dù nguyên nhân gây ra sỏi đường mật trong gan chưa được biết rõ, nhiều báo cáo cho thấy ngoài sự ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc như trên, còn có sự liên quan giữa sỏi đường mật trong gan với các yếu tố như: môi trường sống, dinh dưỡng kém, viêm đường mật tái đi tái lại, rối loạn chuyển hóa mật, ứ mật và ký sinh trùng. Trong đó, môi trường sống được cụ thể hoá bằng tình trạng kinh tế xã hội thấp. Tình trạng kinh tế xã hội thấp được xem là yếu tố gốc, giữ vai trò quan trọng và có thể đưa đến các yếu tố còn lại. 6 Nakayama và cộng sự cho biết là, mặc dầu có cùng nguồn gốc chủng tộc, tỉ lệ mắc sỏi trong gan rất khác nhau giữa các bệnh nhân là người Trung Quốc nhưng sống ở các quốc gia khác nhau.

Tỉ lệ sỏi đường mật trong gan của người Trung Quốc sống ở Đài Loan, Nhật Bản, Hong Kong, và Singapore lần lượt là 54%, 5%, 3,1% và 1,7%. Ở Trung Quốc, tỉ lệ sỏi gan cao hơn ở vùng Thẩm Dương (Shenyang) thuộc Đông Bắc Trung Quốc, chiếm 21,1%, trong khi ở Bắc Kinh, tỉ lệ này là 9,2%. Hơn nữa, theo số liệu của Glenn và Moody, sự phân bố của các loại sỏi mật ở những người gốc Hoa hay gốc Nhật ở Hoa Kỳ không có gì khác với sỏi mật ở người Mỹ nói chung [68], [110]. Điều này giải thích rằng ngoài yếu tố chủng tộc thì môi trường sống cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sỏi đường mật.

Mặc dù trong những năm gần đây, xuất độ của sỏi đường mật trong gan có xu hướng giảm dần, nhưng số lượng bệnh nhân bị sỏi đường mật trong gan vẫn còn cao. Tazuma và cộng sự (2015) nhận thấy tỉ lệ hiện mắc của sỏi đường mật trong gan ở Nhật vào năm 1997 là 1,3%. Tỉ lệ này vào năm 2006 ở Nhật giảm xuống còn 0,6%. Theo thống kê năm 2010 và năm 2012 ở 20 và 25 trung tâm ở Nhật, có 210 trường hợp mắc mới sỏi đường mật trong gan.

Ở những nước có tỉ lệ sỏi đường mật trong gan cao hơn Nhật như những nước ở Đông Á thì số mới mắc sẽ còn cao hơn nữa. Bệnh học và bệnh lý của sỏi đường mật trong gan rất phức tạp. Diễn biến tự nhiên của sỏi mật là gây ra một số biến chứng nghiêm trọng có thể nguy hiểm tính mạng bệnh nhân, dai dẳng, khó chữa khỏi và tỉ lệ sỏi tái phát cao. Cho nên, dù tỉ lệ bệnh có giảm đi, sỏi đường mật trong gan cũng còn là một vấn đề thời sự [121], [131], [135].

Đa số các trường hợp sỏi đường mật trong gan là sỏi nguyên phát. Sỏi nguyên phát là những sỏi được hình thành ngay tại ống mật, trong khi sỏi thứ phát là sỏi di trú từ túi mật vào đường mật. Sỏi nguyên phát có đặc điểm khác với sỏi thứ phát về bản chất, số lượng cũng như hình dáng. Đa số các trường 7 hợp sỏi nguyên phát là sỏi sắc tố, được hình thành trong ống mật trong gan.

Hình dáng thường là những khối đa giác hoặc dạng đường. Kích thước sỏi thường to hơn sỏi thứ phát. Sỏi đường mật trong gan là bệnh lành tính. Tuy nhiên, tiên lượng lâu dài của sỏi đường mật trong gan là xấu.

Bởi vì ngoài viêm đường mật cấp, áp xe gan đường mật tái đi tái lại, gây lại ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ bệnh nhân và gây khó khăn cho việc điều trị, sỏi đường mật trong gan còn có thể tiến triển đến hẹp đường mật, teo gan, xơ gan và ung thư đường mật [134], [136], [138]. Đây là những yếu tố tiên lượng cho dự hậu xấu mặc dù trong thời gian gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh cũng như những tiến bộ trong lĩnh vực điều trị [78], [140]. Trong những năm gần đây, các phương pháp được sử dụng để chẩn đoán sỏi đường mật trong gan hầu như không có sự thay đổi đáng kể nào. Tuy nhiên, về phương diện điều trị thì có những thay đổi đáng chú ý.

Có nhiều cải tiến trong phương pháp điều trị và có một số phương pháp điều trị mới được áp dụng, có tiêu chí rõ ràng hơn cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. Một số yếu tố được sử dụng để lựa chọn phương pháp điều trị trong thời gian qua bao gồm: một là dựa vào thành phần cấu tạo của sỏi, ví dụ như sỏi cholesterol hay sỏi sắc tố mật, hai là dựa vào vị trí của sỏi để lựa chọn cách tiếp cận cho phù hợp, ba là dựa vào kế hoạch điều trị có làm giảm bớt hay giải quyết được hẹp đường mật hay không, bốn là dựa vào sự đánh giá teo nhu mô gan hoặc khả năng cắt gan lớn, cuối cùng là dựa vào có hay không có ung thư đường mật trong gan đi kèm [135]. Sỏi đường mật trong gan có 3 dạng, bao gồm sỏi sắc tố (sỏi bilirubinat canxi), sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp. Trong đó, sỏi sắc tố chiếm đa số.

Dạng sỏi này thường có màu nâu đen, mềm, dễ vỡ hơn các sỏi tinh thể khác như sỏi tụy hay sỏi niệu, dễ vỡ hơn sỏi mật dạng cholesterol. Sỏi sắc tố mật ở đường 8 mật trong gan hay kèm với hẹp đường mật trong gan và gây dãn đường mật trên chỗ hẹp. Hiện tượng này làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn hệ mật và viêm đường mật. Cơ chế tạo sỏi đường mật trong gan chưa được biết một cách rõ ràng và đầy đủ, tuy nhiên, có một số yếu tố được cho là có thể liên quan đến sự phát triển của những sỏi này.

Những yếu tố đó là sự kết tủa của bilirubinat canxi, sự hoà tan của cholesterol trong dịch mật trong gan, đột biến gen và yếu tố chủng tộc [71], [146]. Chế độ ăn ít mỡ và ít đạm có thể làm tăng sự ứ đọng mật, làm tăng sự nhiễm khuẩn do dãn cơ vòng Oddi và làm giảm sự giải phóng cholecystokynin. Các yếu tố này có liên quan đến đến sự hình thành sỏi đường mật trong gan [43], [96]. Sỏi đường mật trong gan có thể là đơn độc, nhưng đa số các trường hợp sỏi đường mật trong gan xuất hiện kèm với sỏi đường mật ngoài gan trên cùng một bệnh nhân.

Vì thế, biểu hiện lâm sàng của trường hợp này đa dạng, từ không có triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện lâm sàng với những triệu chứng không đặc hiệu như đau bụng, chán ăn, mệt, vàng da thoáng qua,. cho đến những trường hợp có biến chứng nặng như viêm đường mật cấp, áp xe đường mật, ung thư đường mật,. cho nên, rất khó xác định tỉ lệ hiện mắc thực tế của sỏi đường mật trong gan trong dân số. Vì vậy, một số tác giả dùng tỉ lệ sỏi đường mật trong gan trong tổng số các trường hợp bị sỏi mật thay cho tỉ lệ hiện mắc hay tần suất lưu hành trong các báo cáo [81], [121].

Về mặt phân loại, Hội nghiên cứu sỏi đường mật trong gan của Nhật Bản phân sỏi đường mật trong gan làm 4 loại theo mức độ nặng tăng dần. Phân loại này được trình bày cụ thể trong bảng 1.