Chương 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC 1. Cấu tạo và vai trò của phúc mạc 1. Cấu tạo của phúc mạc Phúc mạc (hay màng bụng) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trên các tạng thuộc bộ tiết niệu, sinh dục.
Diện tích của phúc mạc gần bằng diện tích của da (khoảng 1500 cm2), khi viêm phúc mạc thường gây nhiễm độc nặng. Phúc mạc là màng liên tục gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá thành (phúc mạc thành) là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng (phúc mạc tạng) bao bọc mặt ngoài các tạng trong ổ bụng.
Phúc mạc được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp bề mặt và lớp trong. Lớp bề mặt (hay lớp thanh mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào thượng mô hình vảy làm cho thành bụng rất trơn láng và óng ánh. Lớp này luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt màng bụng. Vì vậy, khi lớp thượng mô hình vảy bị tổn thương thì các tạng trong ổ bụng rất dễ bị dính với nhau hoặc dính vào thành bụng.
Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau được thể hiện trong hình 1. 1 Luan van thac si Hình 1. Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau [14] 1. Vai trò của phúc mạc Phúc mạc có vai trò làm lớp lót mặt trong thành ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm.
Bên cạnh đó, nhờ đặc tính trơn láng, phúc mạc giúp cho các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng, giảm thiểu sự ma sát. Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng thì phúc mạc sẽ tiết dịch và có khuynh hướng làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm trùng hay tổn thương. Phúc mạc có 2 Luan van thac si diện tích bề mặt rộng nên đường tiêm thuốc vào phúc mạc cũng là đường dùng giúp thuốc hấp thu nhanh. Ngoài ra, phúc mạc còn có chức năng dự trữ mỡ, nhất là ở mạc nối lớn [24].
Khái niệm viêm phúc mạc Viêm phúc mạc (VPM) được định nghĩa là phản ứng viêm cấp tính của màng phúc mạc do vi khuẩn, hóa chất, xạ trị hoặc do các chấn thương ngoài cơ thể. VPM có thể khu trú hoặc toàn thể [3], [6], [47]. Phân loại, nguyên nhân VPM VPM được chia thành 4 loại: VPM tiên phát, VPM thứ phát, VPM thì ba và VPM sau thẩm phân phúc mạc [3]. VPM tiên phát: Là VPM gây ra do vi khuẩn, không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng.
Vi khuẩn có thể từ trong máu, đường tiêu hóa xâm nhập vào khoang phúc mạc và gây ra quá trình viêm. Bao gồm VPM tiên phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao, xơ gan [47]. VPM tiên phát do vi khuẩn là một biến chứng phổ biến của nhiễm trùng ở người bệnh mắc xơ gan [45], chiếm khoảng 20% trong số các ca nhập viện vì xơ gan cổ trướng [52].A và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp xơ gan cổ trướng tại trường đại học Kathmandu (Nepal) cho thấy tỷ lệ người bệnh bị VPM tiên phát là 24,7% [81].L nghiên cứu 111 trường hợp xơ gan cổ trướng tỷ lệ VPM tiên phát là 26,1% [64]. Chủng vi khuẩn thường gặp trong VPM tiên phát là E.
coli, phế cầu hoặc liên cầu. Ở trẻ em, VPM tiên phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư và căn nguyên thường gặp là phế cầu [3], [37]. VPM thứ phát: Là VPM khu trú hoặc lan tỏa có thể được gây ra do thủng ổ loét ở đường tiêu hóa như dạ dày, ruột non, ruột già, thủng bàng quang hoặc đường tiết niệu; do viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm túi thừa, nhồi máu ruột, bệnh viêm đường ruột, viêm túi mật; các bệnh về đường sinh dục nữ như nạo phá thai, nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật; Bục chỗ khâu đường mật, tiêu hóa sau phẫu thuật [47], [69]. 3 Luan van thac si VPM thứ phát là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật ổ bụng.
Cùng với bệnh ung thư, tai biến mạch máu não thì VPM là một trong ba nguyên nhân chính kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh [48]. VPM thì ba: VPM thì ba là VPM thứ phát hoặc tiên phát đã được điều trị nhưng vẫn tồn tại các triệu chứng hoặc tái xuất lại các triệu chứng của VPM [3]. VPM thì ba được xác định là VPM phát sinh ít nhất 48 giờ sau lần điều trị dường như thành công của VPM tiên phát hay thứ phát. Đây là một tình trạng nặng của người bệnh nên thường phải điều trị ở đơn vị điều trị tích cực.
Sự khác biệt của VPM loại này so với VPM tiên phát và thứ phát là quần thể vi khuẩn khác hẳn, điều này liên quan đến rối loạn chức năng các cơ quan, có tỷ lệ tử vong rất cao mặc dù thuốc kháng sinh dường như có hiệu quả và kiểm soát được nguồn nhiễm [30], [59]. VPM thì ba được hiểu đơn giản là sự viêm nhiễm lan tỏa phúc mạc sau khi kiểm soát VPM thứ phát thất bại. VPM này thường được phát hiện ở người bệnh có vài lần phẫu thuật do nhiễm khuẩn ổ bụng thất bại trước đó [29]. VPM sau thẩm phân phúc mạc: Thẩm phân phúc mạc (hay lọc màng bụng) là phương pháp sử dụng màng bụng như một bộ phận lọc, một lượng dịch lọc khoảng 1,5 – 2 lít được đưa vào ổ bụng qua một ống thông và lưu trong đó một thời gian.
Khi đó các chất độc và lượng nước dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào dịch lọc và được loại bỏ. VPM là một biến chứng nghiêm trọng trong thẩm phân phúc mạc, có tỷ lệ mắc cao, làm tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh [86]. Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ VPM sau thẩm phân phúc mạc của các bệnh viện khác nhau và các nước khác nhau [66]. Cơ chế bệnh sinh của VPM VPM là kết quả của quá trình nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn ở ngoài xâm nhập vào phúc mạc hoặc vi khuẩn từ các cơ quan khác trong cơ thể xâm nhập vào phúc mạc.
Ngoài ra, VPM có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng phúc mạc do quá trình phẫu thuật [47]. 4 Luan van thac si Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang phúc mạc, lập tức xảy ra phản ứng viêm. Cơ chế bảo vệ của cơ thể sẽ tiêu diệt được một phần nhỏ vi khuẩn. Những vi khuẩn còn lại sẽ lan ra toàn khoang phúc mạc và gây VPM.
Lúc đó, các bạch cầu, fibrin, protein sẽ di chuyển đến ổ viêm và bắt đầu làm kết dính các cấu trúc của màng phúc mạc. Quá trình này sẽ làm dính ruột, hạn chế sự viêm nhiễm cho một số vùng của phúc mạc. Dịch cũng bắt đầu được tiết ra trong lòng ruột, thành ruột và có thể gây phù. Sự di chuyển của dịch và protein vào trong ổ bụng làm cho tuần hoàn máu giảm, giảm cung lượng tim và có thể gây sốc.
Các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu chảy càng làm mất cân bằng điện giải. Đổ mồ hôi, tim đập nhanh, co mạch có thể thấy rõ. Khi VPM, các vi khuẩn và nội độc tố có thể dễ dàng xâm nhập vào máu. Điều này có thể dẫn đến sốc do nhiễm khuẩn và hoại tử, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị tích cực [47].
VPM có thể dẫn đến tử vong do sự tác động đến nhiều cơ quan quan trong của cơ thể. VPM làm ức chế sự di chuyển của cơ hoành gây xẹp phổi hay viêm phổi, tăng tính thấm của mạch máu phổi gây thiếu oxy, suy hô hấp. Sự thoát dịch trong lòng mạch gây hạ huyết áp. Việc tưới máu cho gan và thận có thể bị suy giảm và dẫn đến suy gan, suy thận.
Nhiều trường hợp bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng [6], [47]. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Người bệnh VPM tiên phát và thứ phát thường có biểu hiện khác nhau. VPM tiên phát thường tiến triển qua một vài ngày đến vài tuần và thường chậm hơn VPM thứ phát [47]. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của VPM thứ phát là: Đau bụng toàn thể, khó thở, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn; đôi khi xuất hiện tiêu chảy hoặc bí trung đại tiện.
Nhiệt độ ban đầu bình thường sau đó tăng lên 37,7 – 38,8 0C trong vòng vài giờ đầu và có thể tiếp tục tăng sau đó. Hạ huyết áp và sốc nếu thể tích dịch không được khôi phục đầy đủ. Lượng nước tiểu giảm do mất nước hoặc nặng hơn do suy thận. Khám lâm sàng: bụng đau, trướng, co cứng thành bụng và có cảm ứng phúc mạc.
Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, mạch nhanh, hạ huyết áp [3], [6], [47]. 5 Luan van thac si Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp là: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, điện giải đồ thay đổi. Siêu âm: ứ dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi; có thể thấy nguyên nhân gây VPM như áp xe gan, viêm phần phụ, viêm ruột thừa. Chụp ổ bụng tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dày [3], [6].
Chẩn đoán phân biệt VPM tiên phát và VPM thứ phát: Về mặt lâm sàng, rất khó để phân biệt giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát bởi cả hai đều có mặt của nhiễm trùng trong ổ bụng. Tuy nhiên, cấy dịch ổ bụng có thể giúp phân biệt hai dạng này. Sự khác nhau trong dịch ổ bụng giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát được trình bày trong bảng 1. Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát Xét nghiệm VPM tiên phát VPM thứ phát Protein toàn thể (g/dl) ≤1 ˃1 Glucose (mg/dl) ≥ 50 ˂ 50 Lactat deshydrogenase (UI/l) ≤ 225 ˃ 225 Nhuộm Gram Đơn vi khuẩn Đa vi khuẩn 1.
Các vi khuẩn thường gặp trong VPM Tác nhân gây VPM rất đa dạng, gồm phần lớn các chủng vi khuẩn ưa khí, kỵ khí có nguồn gốc từ đường tiêu hóa hay nấm Candida spp [36]. Nấm Candida spp là một thành phần trong hệ vi khuẩn nội sinh của đường tiêu hóa. Đây có thể là nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng trong ổ bụng và thường được tìm thấy trong VPM thứ phát do thủng ruột [27], [73]. Các tác nhân gây VPM có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như: đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan trong hệ tiêu hóa [17].