Luận văn thạc sĩ y học đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện bạch mai và bệnh viện hữu nghị việt đức

Đánh giá kết quả tán sỏi thận nội soi ống mềm tại BV Bạch Mai & Việt Đức. Luận văn Thạc sĩ Y học phân tích hiệu quả, an toàn của phương pháp.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Sơn
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Ngọc Bích
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Tán Sỏi Thận Bằng Nội Soi Ống Mềm Tại Bệnh Viện Bạch Mai Và Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu học, mô học của thận
• 1.2. Vị trí và hình thể ngoài thận
• 1.3. Hình thể trong của thận
• 1.4. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm
• 1.5. Ống soi mềm niệu quản
• 1.6. Điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi ống mềm
• 1.6.1. Chống chỉ định
• 1.6.2. Biến chứng thường gặp
• 1.6.3. Phân độ theo Clavien-Dindo
• 1.6.4. Xử trí tai biến
• 1.7. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài về tán sỏi nội soi ống mềm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.7. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.8. Quy trình kỹ thuật tán sỏi nội soi ống mềm
• 2.9. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.10. Thu thập thông tin và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung người bệnh
• 3.2. Lý do vào viện
• 3.3. Tiền sử can thiệp
• 3.4. Đặc điểm bên can thiệp
• 3.5. Mức độ ứ nước thận can thiệp
• 3.6. Kết quả vi sinh nước tiểu
• 3.7. Đặc điểm sỏi thận trên XQ và CLVT
• 3.8. Tính chất cản quang của sỏi thận
• 3.9. Số lượng viên sỏi
• 3.10. Kích thước sỏi
• 3.11. Vị trí sỏi
• 3.12. Kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm
• 3.13. Đặt JJ trước mổ
• 3.14. Thời gian phẫu thuật
• 3.15. Đặt ống nòng niệu quản
• 3.16. Lưu thông niệu quản sau tán sỏi
• 3.17. Biến chứng sau mổ
• 3.18. Thời gian dùng giảm đau sau mổ
• 3.19. Thời gian nằm viện
• 3.20. Thời gian hậu phẫu
• 3.21. Tình trạng sạch sỏi và các yếu tố liên quan
• 3.22. Tình trạng sạch sỏi theo thời gian
• 3.23. Tình trạng sạch sỏi và một số yếu tố ảnh hưởng
• 3.24. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung bệnh nhân
• 4.3. Lý do vào viện
• 4.4. Tiền sử can thiệp tiết niệu cũ
• 4.5. Độ ứ nước thận trên siêu âm
• 4.6. Kết quả cấy vi sinh nước tiểu trước mổ
• 4.7. Đặc điểm của sỏi
• 4.8. Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới kĩ thuật
• 4.9. Vai trò của đặt JJ niệu quản trước mổ
• 4.10. Đặt ống nòng niệu quản
• 4.11. Lưu thông niệu quản sau tán sỏi
• 4.12. Thời gian nằm viện
• 4.13. Thời gian mổ
• 4.14. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật
• 4.15. Bàn về tỉ lệ sạch sỏi sau NSOM
• 4.16. Tỉ lệ sạch sỏi theo thời gian
• 4.17. Tỉ lệ sạch sỏi và số lượng viên sỏi
• 4.18. Tỉ lệ sạch sỏi và kích thước sỏi
• 4.19. Tỉ lệ sạch sỏi và vị trí sỏi
• 4.20. Kết quả điều trị sớm và theo dõi sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm

Sỏi tiết niệu, đặc biệt là sỏi thận, là bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng. Luận văn đề cập đến sự phát triển của các phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn, trong đó tán sỏi bằng nội soi ống mềm (NSOM) ngày càng được ưa chuộng. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích, ít xâm lấn và hiệu quả với sỏi nhỏ hoặc nằm ở vị trí khó tiếp cận. Luận văn nhấn mạnh sự cần thiết của nghiên cứu để xác định nhóm bệnh nhân phù hợp, đánh giá hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

1.1. Giải phẫu thận và ứng dụng trong NSOM: Luận văn trình bày chi tiết về giải phẫu thận, bao gồm vị trí, hình thể ngoài, hình thể trong (xoang thận, nhu mô thận, hệ thống đài bể thận). Đặc biệt, luận văn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nắm vững giải phẫu đài dưới thận và góc bể thận - đài dưới trong NSOM. Việc xác định góc này ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và tán sỏi, cũng như tỷ lệ sạch sỏi sau can thiệp. Luận văn trích dẫn nghiên cứu của Sampaio và cộng sự (1997), Elbahnasy và cộng sự (1998), cho thấy góc bể thận - đài dưới nhỏ hơn 90 độ làm giảm tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể.

1.2. Ống soi mềm và Holmium Laser: Luận văn mô tả sự phát triển của ống soi mềm (OSM) từ năm 1964 đến nay, với các cải tiến về kênh tưới rửa, khả năng gập duỗi, ống soi kỹ thuật số và ống soi sử dụng một lần. Việc sử dụng OSM cho phép khảo sát toàn bộ hệ thống đài bể thận, kể cả cực dưới, nhờ khả năng gập cong. Bên cạnh đó, luận văn cũng đề cập đến Holmium Laser – một công cụ quan trọng trong tán sỏi nội soi, cho phép tán sỏi hiệu quả và an toàn.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Luận văn thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân được tán sỏi thận bằng NSOM tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2020-2022.

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án.

2.2. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận và điều trị bằng NSOM.

2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Luận văn nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu (ví dụ: sỏi thận đơn thuần, kích thước sỏi nhất định,...) và tiêu chuẩn loại trừ (ví dụ: sỏi san hô, nhiễm trùng tiết niệu nặng,...).

2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu: Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kích thước sỏi, vị trí sỏi, thời gian phẫu thuật, biến chứng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện,...

III. Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày kết quả nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân, kết quả tán sỏi và các biến chứng.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân: Luận văn phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, bao gồm tuổi, giới, tiền sử bệnh, lý do vào viện, mức độ ứ nước thận, kết quả vi sinh nước tiểu.

3.2. Đặc điểm sỏi: Kết quả nghiên cứu mô tả chi tiết về đặc điểm sỏi thận, bao gồm tính chất cản quang, số lượng, kích thước, vị trí sỏi.

3.3. Kết quả tán sỏi và biến chứng: Luận văn trình bày kết quả tán sỏi, bao gồm thời gian phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi sau mổ (sớm và sau 1 tháng), các biến chứng gặp phải (ví dụ: chảy máu, nhiễm trùng,...) và thời gian nằm viện. Luận văn cũng phân tích mối liên quan giữa kích thước sỏi, số lượng sỏi, vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng. Ví dụ, luận văn có thể đề cập đến việc kích thước sỏi lớn làm tăng thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng.

IV. Bàn luận

Chương này bàn luận về các kết quả nghiên cứu, so sánh với các nghiên cứu khác và đưa ra kết luận.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và sỏi: Luận văn so sánh đặc điểm bệnh nhân và sỏi trong nghiên cứu này với các nghiên cứu khác, tìm ra điểm tương đồng và khác biệt.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi: Luận văn phân tích sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi, chẳng hạn như vai trò của đặt JJ niệu quản trước mổ, đặt ống nòng niệu quản, kích thước sỏi, vị trí sỏi,...

4.3. Tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng: Luận văn so sánh tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng của NSOM với các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da. Đồng thời, luận văn cũng đánh giá hiệu quả và tính an toàn của NSOM trong điều trị sỏi thận.

4.4. Ứng dụng thực tiễn: Dựa trên kết quả nghiên cứu, luận văn đề xuất các hướng dẫn trong thực hành lâm sàng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận phù hợp và nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý phổ biến tại Việt Nam, chiếm tỷ lệ khoảng 45-50% trong các bệnh lý tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70-75%. Độ tuổi thường gặp từ 30 đến 60 tuổi, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Sỏi thận có đa dạng về kích thước, số lượng và vị trí, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho sức khỏe người bệnh. Trong bối cảnh phát triển của y học hiện đại, các phương pháp điều trị ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da và tán sỏi nội soi ống mềm ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Đặc biệt, tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm với năng lượng Laser Holmium đã chứng minh hiệu quả cao, an toàn và ít biến chứng, phù hợp với các trường hợp sỏi nhỏ hoặc ở vị trí khó tiếp cận.

Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2010 và hiện nay đã được áp dụng tại các bệnh viện lớn như Bạch Mai và Hữu nghị Việt Đức từ năm 2018 và 2020. Nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại hai bệnh viện này trong giai đoạn 2020-2022. Mục tiêu cụ thể là nhận diện nhóm bệnh nhân phù hợp, đánh giá hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa lựa chọn phương pháp điều trị, nâng cao tỷ lệ sạch sỏi và giảm thiểu biến chứng, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân sỏi thận tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu học thận, đặc biệt là cấu trúc hệ thống đài bể thận và các đặc điểm giải phẫu ảnh hưởng đến hiệu quả tán sỏi. Các khái niệm chính bao gồm:

• Góc bể thận đài dưới (LIP): Góc giữa trục bể thận và cổ đài dưới, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và đào thải sỏi sau tán.
• Chiều dài cổ đài dưới (IL) và chiều rộng cổ đài dưới (IW): Các chỉ số giải phẫu quan trọng quyết định khả năng tiếp cận sỏi và hiệu quả tán sỏi.
• Holmium Laser YAG: Công nghệ laser với bước sóng 2140 nm, được sử dụng để tán sỏi với hiệu quả cao trên mọi thành phần sỏi.
• Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo: Hệ thống phân loại biến chứng ngoại khoa giúp đánh giá mức độ an toàn của kỹ thuật.

Ngoài ra, nghiên cứu tham khảo các mô hình lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên đặc điểm giải phẫu và kích thước sỏi, nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc, thực hiện tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2022. Cỡ mẫu gồm 35 bệnh nhân được lựa chọn thuận tiện, bao gồm 19 trường hợp tiến cứu và 16 trường hợp hồi cứu.

Nguồn dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, hình ảnh X-quang, cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT), và theo dõi sau phẫu thuật. Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 24 với các phương pháp thống kê mô tả và kiểm định giả thuyết (kiểm định Chi-square, Fisher, T-test). Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên chỉ định tán sỏi nội soi ống mềm, loại trừ các trường hợp không đủ dữ liệu hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình kỹ thuật bao gồm đặt ống thông JJ trước mổ, tán sỏi bằng nội soi ống mềm sử dụng Holmium Laser 30W, theo dõi biến chứng và đánh giá kết quả sạch sỏi sau mổ dựa trên phim X-quang và siêu âm. Thời gian nghiên cứu kéo dài 30 tháng, đảm bảo thu thập đầy đủ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi trung bình 49,66 ± 12,4 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,69/1. Lý do vào viện chủ yếu là đau thắt lưng (80%), phát hiện tình cờ chiếm 14,2%. Trong 35 bệnh nhân, 12 trường hợp có tiền sử can thiệp tiết niệu trước đó, bao gồm nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể và mổ mở.

2. Đặc điểm sỏi thận: Tổng số 65 viên sỏi, trung bình 1,85 viên/bệnh nhân. Kích thước trung bình 12,5 ± 4,6 mm, trong đó 85,7% sỏi có kích thước ≤ 15 mm. Vị trí sỏi đa dạng, với 57% bệnh nhân có sỏi đài dưới, trong đó 17,1% là sỏi đài dưới đơn thuần. Tỷ lệ sỏi cản quang trên X-quang là 85,7%.

3. Kết quả tán sỏi: Tất cả bệnh nhân đều được đặt ống JJ trước mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 56,6 ± 12,2 phút, trong đó bệnh nhân có sỏi >15 mm có thời gian mổ dài hơn đáng kể (83,2 ± 10,4 phút) so với nhóm sỏi ≤15 mm (52,2 ± 4 phút), p < 0,05. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ đạt khoảng 70-75% theo các tiêu chuẩn đánh giá mảnh sỏi ≤ 3 mm.

4. Biến chứng: Tỷ lệ biến chứng sớm và muộn thấp, chủ yếu là đau quặn thận, sốt nhiễm khuẩn nhẹ, không có trường hợp biến chứng nặng hoặc tử vong. Biến chứng được phân loại theo Clavien-Dindo chủ yếu ở mức độ 1 và 2.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế, khẳng định hiệu quả và an toàn của tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm sử dụng Holmium Laser. Thời gian phẫu thuật tăng lên khi kích thước sỏi lớn hơn 15 mm, điều này cũng được nhiều nghiên cứu khác ghi nhận. Tỷ lệ sạch sỏi đạt trên 70% là mức chấp nhận được, đặc biệt với các sỏi ở vị trí đài dưới khó tiếp cận.

Việc đặt ống JJ trước mổ giúp giảm biến chứng tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi và máu cục, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa ống soi mềm. Các biến chứng nhẹ và tỷ lệ biến chứng thấp cho thấy kỹ thuật này an toàn, phù hợp với xu hướng điều trị ít xâm lấn hiện nay.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố kích thước sỏi, thời gian phẫu thuật theo nhóm kích thước, và bảng phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo để minh họa rõ ràng hơn các kết quả chính.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng chỉ định tán sỏi nội soi ống mềm cho các bệnh nhân có sỏi thận kích thước ≤ 2 cm, đặc biệt là sỏi đài dưới và các vị trí khó tiếp cận, nhằm tăng tỷ lệ sạch sỏi và giảm thời gian nằm viện. Thời gian thực hiện trong 1-2 năm tới, do các bệnh viện lớn chủ trì.

2. Tăng cường đào tạo chuyên môn và trang thiết bị cho các trung tâm y tế tuyến tỉnh để triển khai kỹ thuật tán sỏi nội soi ống mềm, góp phần giảm tải cho các bệnh viện trung ương. Chủ thể thực hiện là Bộ Y tế và các trường đại học y trong vòng 3 năm.

3. Áp dụng quy trình đặt ống JJ trước mổ như một tiêu chuẩn bắt buộc nhằm giảm biến chứng tắc nghẽn niệu quản sau tán sỏi, nâng cao hiệu quả điều trị. Thực hiện ngay tại các cơ sở đang áp dụng kỹ thuật.

4. Nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng của đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu như góc bể thận đài dưới, chiều dài và chiều rộng cổ đài dưới đến kết quả tán sỏi, nhằm cá thể hóa phương pháp điều trị. Thời gian nghiên cứu dự kiến 2-3 năm, do các viện nghiên cứu chuyên ngành đảm nhận.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại - Tiết niệu: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và biến chứng của tán sỏi nội soi ống mềm, hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Tham khảo để nâng cao kiến thức về kỹ thuật mới, chuẩn bị triển khai kỹ thuật tán sỏi nội soi ống mềm tại địa phương.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng kế hoạch đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển kỹ thuật điều trị sỏi tiết niệu ít xâm lấn.

4. Sinh viên và học viên chuyên ngành Ngoại khoa, Tiết niệu: Tài liệu tham khảo quý giá cho việc học tập, nghiên cứu và phát triển chuyên môn trong lĩnh vực điều trị sỏi tiết niệu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tán sỏi nội soi ống mềm có phù hợp với mọi kích thước sỏi thận không?
   Phương pháp này hiệu quả nhất với sỏi có kích thước ≤ 2 cm. Với sỏi lớn hơn hoặc sỏi san hô phức tạp, các phương pháp khác như tán sỏi qua da hoặc mổ mở có thể được ưu tiên.

2. Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi nội soi ống mềm là bao nhiêu?
   Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt khoảng 70-75% sau 1 tháng, tùy thuộc vào kích thước, số lượng và vị trí sỏi.

3. Biến chứng thường gặp sau tán sỏi nội soi ống mềm là gì?
   Các biến chứng chủ yếu là đau quặn thận, sốt nhiễm khuẩn nhẹ, chảy máu nhẹ và tắc niệu quản do mảnh sỏi. Tỷ lệ biến chứng nặng rất thấp.

4. Tại sao cần đặt ống JJ trước khi tán sỏi?
   Đặt ống JJ giúp giảm nguy cơ tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi hoặc máu cục, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa ống soi mềm và tưới rửa trong quá trình phẫu thuật.

5. Kỹ thuật Holmium Laser có ưu điểm gì trong tán sỏi?
   Holmium Laser có bước sóng phù hợp, hiệu quả với mọi thành phần sỏi, ít gây tổn thương mô xung quanh, và có thể tán sỏi thành mảnh nhỏ hoặc bụi sỏi dễ đào thải.

Kết luận

• Nghiên cứu đánh giá hiệu quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2020-2022 với 35 bệnh nhân.
• Tỷ lệ sạch sỏi đạt khoảng 70-75%, thời gian phẫu thuật trung bình 56,6 phút, biến chứng nhẹ và tỷ lệ biến chứng thấp.
• Kích thước sỏi >15 mm làm tăng thời gian phẫu thuật đáng kể.
• Đặt ống JJ trước mổ là yếu tố quan trọng giúp giảm biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị.
• Đề xuất mở rộng ứng dụng kỹ thuật, đào tạo nhân lực và nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng giải phẫu hệ tiết niệu.

Tiếp theo, cần triển khai các chương trình đào tạo chuyên sâu và nghiên cứu mở rộng để nâng cao chất lượng điều trị sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại Việt Nam. Độc giả và các chuyên gia được khuyến khích áp dụng và phát triển kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu học, mô học của thận 1. Vị trí và hình thể ngoài thận Mỗi người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng, sau phúc mạc bao quanh bởi khối mô liên kết mỡ. Thận phải thường thấp hơn thận trái.

Ở người trưởng thành, mỗi thận kích thước 11 x 6 x 3cm nặng khoảng 150gr ở nam và 136gr ở nữ 5. Thận và các cấu trúc liên quan (Theo Frank H.Netter – Atlas giải phẫu người) 6 4 1. Hình thể trong của thận 1. Xoang thận Xoang thận có thể xác định một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X- quang hay niệu đồ tĩnh mạch.

Rốn thận là chỗ lõm của phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim niệu đồ tĩnh mạch. Chiều cao xoang thận chiếm ½ chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận 7. Hình thể trong của thận (Theo Frank H.Netter – Atlas giải phẫu người) 6 1.

Nhu mô thận Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Hệ thống đài bể thận Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm cùng bình diện với bể thận.

Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và 5 vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới. Các dạng cấu trúc đại thể của hệ thống thu góp nước tiểu vô cùng đa dạng.

Hai thận với hai hệ thống thu góp nước tiểu là thể bình thường hay gặp nhất, tuy nhiên cũng rất khác biệt giữa bên này với bên kia. Không những số lượng và vị trí các đài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cả cổ đài cũng có thể đa dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài. Hệ thống đài bể thận (Theo Anderson J.và cộng sự - 2012) 7 Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái bể thận là loại phân nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại bán bể thận (l’hemi - basinet).

Các đài lớn nhận từ 7 - 13 đài nhỏ đổ vào. Các đài nhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phẳng trước và sau, ngăn cách nhau bởi một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận. Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV (Theo Anderson J. và cộng sự - 2012) 7 Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 70 - 75 0 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.

Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách đường cong lồi của thận 2 cm đối với đài lớn cực trên và 2,5 cm đối với đài nhỏ lớn cực dưới. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm Ngày nay, việc điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể cho tỷ lệ thành công thấp đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Các tác giả cũng cho rằng một vài đặc điểm đặc biệt của giải phẫu cổ đài dưới và bể thận đóng góp một phần quan trọng trong tỷ lệ sạch sỏi 8. Sampaio và cộng sự (1997) nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận trên 74 trường hợp 7 sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể.

Sau theo dõi 9 tháng, có 75% trường hợp với góc tạo bởi cổ đài có sỏi với trục bể thận lớn hơn 90 độ sạch sỏi sau tán trong vòng 3 tháng, góc này nhỏ hơn 90 độ thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%. Do vậy, việc xác định góc giữa bể thận và cổ đài thận có sỏi rất quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc vào vị trí sỏi. Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn 9. Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đề nghị vẽ 2 đường thẳng.

Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm giữa của bể thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của niệu quản đoạn trên ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận). Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi hai điểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới) 10. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới B: Chiều dài cổ đài dưới C: Góc bể thận đài dưới (Theo Elbahnasy A. và cộng sự - 1998) 10 8 Ngoài ra các tác giả còn quan tâm đến các đặc điểm khác của cổ đài thận dưới ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi.

Bao gồm: chiều dài cổ đài dưới (IL: infundibular length), chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều cao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high) 10,11. Chiều dài cổ đài thận được tính từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với bờ dưới bể thận. Chiều rộng là chỗ hẹp nhất của cổ đài thận (hình 1. Tuy nhiên tác giả Sampaio đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổ đài thận có chứa sỏi.

Vì cùng cổ đài dưới, sỏi nằm trong đài thận bé không nằm trên trục đài dưới thì góc bể thận đài dưới thay đổi rất nhiều. Điều này ảnh hưởng đến quá trình đào thải sỏi sau tán 9. Ngoài cách đo trên phim niệu đồ tĩnh mạch, tác giả còn đề nghị đo góc này ngay trên màn ảnh của chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốc cản quang qua ống thông niệu quản. Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi (Theo Sampaio F.và cộng sự - 1997) 9 Trong nghiên cứu của tác giả Elbahnasy (1998), ông chia làm 3 nhóm điều trị sỏi đài dưới, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) (nhóm 1), tán sỏi thận qua da (TSQD) (nhóm 2) và nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm (NSOM) (nhóm 3).

Ông kết luận rằng, bằng cách xem xét kích thước, 9 thành phần sỏi và đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới (LIP, IL, IW), có thể lựa chọn một trong ba cách trên, đem lại hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân. Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL ≤ 3 cm và IW > 5 mm) nên chọn tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi đài dưới. Ngược lại, trong số 42% bệnh nhân của tác giả với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu học không thuận lợi (tức là, LIP < 70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm hoặc LIP < 70 ° và IL > 3 cm), lấy sỏi thận qua da hay nội soi niệu quản thận ngược dòng có thể là chọn lựa đầu tiên hợp lý cho bệnh nhân. Các yếu tố LIP, IL và IW xuất hiện đơn độc hay kết hợp, tác động không có ý nghĩa thống kê trên kết quả của lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản thận ngược dòng 10.

Tác giả Geavlete (2008), cũng cho thấy ảnh hưởng của giải phẫu hệ thống đài bể thận đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật này qua nghiên cứu trên 47 bệnh nhân sỏi đài thận. Tỷ lệ thành công là 87,5% (7/8 bệnh nhân) ở những bệnh nhân với góc đài dưới bể thận rộng hơn 90 0, 74,3% (26/35 bệnh nhân) khi góc này dao động trong khoảng 300 và 900, và 0% (0/4 bệnh nhân) ở những bệnh nhân với góc nhỏ hơn 30 0. Ở những bệnh nhân với góc này giữa 300 và 900, tỷ lệ thành công 88,2% khi chiều dài của cổ đài dưới ngắn hơn 3 cm và chỉ có 61,1% khi cổ đài dưới trên 3 cm 12. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới (Theo Geavlete P.

- 2008) 12 10 Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso và Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91%. Tác giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượng không tiếp cận được sỏi lên đến 38%. Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bể thận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả thành công 13. Tóm lại, sỏi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tố tác động trong đó có yếu tố giải phẫu hệ tiết niệu.

Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu không chỉ giúp hiểu biết thêm nguyên nhân hình thành sỏi đồng thời có thể cung cấp thêm thông tin để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp 14. Ống soi mềm niệu quản Năm 1964, Marshall 15 báo cáo trường hợp đầu tiên sử dụng nội soi ống mềm (NSOM). Cuối những năm 1980, việc sử dụng ống soi mềm (OSM) rộng rãi hơn nhờ vào sự ra đời của các ống soi có kênh tưới rửa và có thể điều khiển (gập, duỗi) ở phần đầu 16,17. Cùng với sự phát triển của công nghệ, OSM được cải tiến liên tục và NSOM được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tiết niệu.

Năm 2001, các hãng sản xuất đã giới thiệu OSM có thể gập duỗi 2 chiều lên đến 270°, cho phép tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận 18. Ống soi kỹ thuật số được sản xuất vào năm 2006. Ống soi mềm sử dụng một lần (LithoVue™) cũng đã được một số tác giả báo cáo 19,20. Gần đây, một số nhà nghiên cứu đã mô tả hệ thống NSOM có robot hỗ trợ 21,22.

Ống soi mềm có khẩu kính từ 6.5 - 9 Fr ở đầu ống và có khả năng gập cong được. Đây là ưu điểm rõ nét cho phép khảo sát toàn bộ đài bể thận gồm cả cực dưới thận. Ống soi tiêu chuẩn có 1 chiều gập từ 120 - 170 độ theo 1 hướng và gập 170 - 270 độ theo 1 chiều khác 23-25. Tuy nhiên, độ gập góc của OSM còn liên quan với các dụng cụ đưa vào máy như sợi quang laser đưa vào kênh làm việc sẽ gây cản trở sự gập cong ống soi và gây khó khăn khi đẩy sợi laser đi bên trong máy 26.