ĐẶT VẤN ĐỀ Máy phân tích đông máu tự động được sử dụng để thực hiện các xét nghiệm đông máu với công suất và độ chính xác cao hơn rất nhiều so với các phương pháp thủ công. Ngoài ra trên các hệ thống đông máu tự động đều có khả năng gắn cờ cảnh báo đối với các mẫu bệnh nhân có rối loạn đông máu bất thường, các rối loạn đông máu này có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, hàng loạt các hệ thống phân tích đông máu tự động được nghiên cứu phát triển và đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu khám và điều trị của các chuyên gia y tế. Bên cạnh khai thác tiền sử, thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng, việc tiến hành các xét nghiệm đông cầm máu một cách hợp lý đóng vai trò quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán và xử trí các rối loạn đông cầm máu.
Chẩn đoán chính xác các rối loạn đông cầm máu và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh là điều cần thiết cho chiến lược điều trị phù hợp của bệnh nhân. Đây thực sự là một vấn đề đáng quan tâm, nhất là đối với các đối tượng bênh nhân đang được theo dõi điều trị hàng ngày. Tuy nhiên, sự khác biệt về kết quả xét nghiệm có thể xuất hiện giữa các hệ thống máy phân tích đông máu tự động khác nhau tạo ra khó khăn trong việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị. Bên cạnh đó, đảm bảo chất lượng xét nghiệm là một lĩnh vực đã và đang là vấn đề nổi bật trong công tác quản lý phòng xét nghiệm.
Theo hướng dẫn của bộ tiêu chí đánh giá liên phòng xét nghiệm, hướng dẫn của ISO 15189 thì việc thực hiện thẩm định thiết bị xét nghiệm là một yêu cầu bắt buộc, trong đó tiêu chí so sánh sự tương đồng giữa các hệ thống xét nghiệm trong cùng phòng là một tiêu chí không thể thiếu. Cùng với đó đến năm 2025 tiến hành liên thông kết quả xét nghiệm của các bệnh viện để tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh, giảm tải bệnh viện, tiết kiệm thời gian và nhân lực bệnh viện, vừa tạo thuận tiện cho bệnh nhân vừa đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh. Do đó, việc đánh giá độ tương đồng giữa các hệ thống máy phân tích đông máu -2- là hết sức quan trọng để đảm bảo kết quả xét nghiệm bệnh nhân khi chạy trên các hệ thống xét nghiệm. Xuất phát từ những tình hình trên, đồng thời để so sánh độ tương đồng giữa các kết quả xét nghiệm đông máu được đo bằng phương pháp cơ học (hãng Stago) và phương pháp quang học (hãng Instrumentation Laboratory), chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ĐÁNH GIÁ ĐỘ TƯƠNG ĐỒNG CHỨC NĂNG GIỮA HAI THIẾT BỊ ĐÔNG MÁU TỰ ĐỘNG CỦA HÃNG INSTRUMENTATION LABORATORY VÀ HÃNG STAGO”.
Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá độ tương đồng về chức năng giữa hai thiết bị đông máu của hãng Instrumentation Laboratory và hãng Stago thông qua ước lượng độ lệch (bias, nếu có) giữa hai dòng hóa chất PT và APTT. Nhiệm vụ nghiên cứu - Tổng quan về các phương pháp phân tích xét nghiệm đông máu. - Tìm hiểu về nguyên lý và đặc tính kỹ thuật của thiết bị Sta Compact Max - Hãng Stago (nước sản xuất: Pháp) và ACL TOP - Hãng Instrumentation Laboratory (nước sản xuất: Mỹ) - Thực hiện các thí nghiệm so sánh, xử lý và phân tích kết quả. - Bàn luận và đánh giá độ tương đồng chức năng giữa hai thiết bị.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan đông máu 1. Cơ chế đông máu cơ bản 1. Cầm máu Cầm máu là trạng thái tự bảo vệ của bản thân và là quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị đứt.
Quá trình cầm máu được diễn ra một cách tức thời và có hai bước quan trọng. Co Mạch Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu co lại do tính đàn hồi của thành mạch. Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trung gian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch. Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotonin gây co mạch tại chỗ.
Sự hình thành nút tiểu cầu Tại nơi tổn thương, tế bào nội mạc hoặc thành mạch tổn thương để lộ sợi collagen, tiểu cầu bám vào những nơi này và bị hoạt hoá. Khi tiểu cầu bị hoạt hoá, các protein trong nó co rút mạnh và giải phóng ra các yếu tố 4 hoạt hoá các tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương nhỏ). Hàng ngày cơ thể ta phải chịu hàng trăm vết rách rất nhỏ nơi mao mạch do sang chấn. Nhờ có chức năng này mà cơ thể tránh được sự chảy máu mao mạch.
Sự hình thành cục máu đông Tiểu cầu giải phóng ra các yếu tố gây co mạch và gây đông máu, tạo ra cục máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương lớn hơn). Đông máu phát triển nhanh trong vòng 1-2 phút. Những chất hoạt hoá gây đông HVTH: TRẦN TUẤN DŨNG GVHD: PGS.TS HUỲNH QUANG LINH MSHV: 1670732 -4- máu được giải phóng do tổ chức và mạch máu bị tổn thương, những chất do tiểu cầu giải phóng và những chất gây đông máu của huyết tương được hoạt hoá, đã phát động một quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá nặng, sau 3-6 phút cục máu đông hình thành bịt kín vết thương.
Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại làm cho cục máu vững chắc hơn. Sau khi cục máu đông hình thành, vài giờ sau các nguyên bào sợi xâm nhập, biến cục máu đông thành mô xơ trong 1-2 tuần, nếu là cục máu đông nhỏ và vết thương nhỏ. Nếu là vết thương lớn, tổn thương rộng, máu mất nhiều, cơ thể không tự bảo vệ được, cần phải có sự can thiệp kịp thời. Đông máu Đông máu là quá trình chuyển máy từ thể lỏng sang thể đặc, mà thực chất là chuyển fibrinogen ở dạng hòa tan trong huyết tương thành fibrin ở dạng không hòa tan dưới xúc tác của thrombin.
Cơ chế đông máu [1]: Diễn ra theo một cơ chế phức tạp. đây là quá trình hoạt hóa và hoạt động của các enzyme với mục đích là tạo ra fibrin. Thông thường chia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn. Giai đoạn hình thành phức hợp Prothrombinase [1]: Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợp prothrombinase.
Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất) và kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình được xảy ra khi có chấn thương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc của máu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, với các mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh. Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc các mô kế cận.
Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu lấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch. HVTH: TRẦN TUẤN DŨNG GVHD: PGS.TS HUỲNH QUANG LINH MSHV: 1670732 -5- Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là a2-globulin) đóng vai trò rất quan trọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh [1]: Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô. Yếu tố X được hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII được hoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca++ và phospholipid.
Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin), ion Ca++ và phospholipid. Yếu tố Va làm tăng hoạt tính của yếu tố Xa. Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca++ làm cầu nối giữa các yếu tố. Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà.
Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh [1]: Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làm hoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa chuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa (có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald). Yếu tố XIa chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có sự tham gia của yếu tố tiểu cầu). Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIa (yếu tố VIII được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca++ và phospholipid.
Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của phospholipid, yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca++. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây). Prothrombinase được hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc đồng thời cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. Điều này chứng tỏ hoạt tính của prothrombinase là phụ thuộc vào sự hoạt hoá của các yếu tố tham gia vào quá trình này.
Giai đoạn hình thành thrombin [1]: HVTH: TRẦN TUẤN DŨNG GVHD: PGS.TS HUỲNH QUANG LINH MSHV: 1670732 -6- Prothrombin là a2-globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử 68.700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu. Khi phức hợp prothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin. Giai đoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca++. Sự hình thành thrombin từ prothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây.
Giai đoạn hình thành fibrin [1]: Fibrinogen là một protein do gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340.000, nồng độ trong máu bình thường là 100-700mg/100ml máu. Bình thường fibrinogen rất khó vào dịch kẽ. Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông lại do các yếu tố gây đông máu cùng vào dịch kẽ. Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân.
Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi. Một mạng lưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII. Giai đoạn này cũng có sự tham gia của ion Ca++. Các tế bào máu được giữ lại trên lưới fibrin và tạo nên cục máu đông.
Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổn thương của thành mạch để ngăn cản sự chảy máu.
