ĐẶT VẤN ĐỀ Điều dưỡng (ĐD) đóng góp vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc người bệnh (CSNB), góp phần nâng cao chất lượng điều trị trong đó có chăm sóc vết thương (CSVT). Chăm sóc vết thương được coi là một trong những kỹ thuật cơ bản chăm sóc người bệnh (NB) của ĐD, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chất lương điều trị. Thống kê tại Anh cho thấy CSVT chiếm tới 3% tổng số ngân sách chi cho dịch vụ y tế, ước tính khoảng 2,3 đến 3,1 tỉ bảng Anh mỗi năm [8]. Tại Mỹ có khoảng hơn 5.7 triệu người có vết thương mãn tính có thể ngăn ngừa được biến chứng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, cắt cụt chi, loét do tì đè nếu ngay từ đầu được các nhân viên y tế chăm sóc tốt.
Kiến thức và năng lực ĐD về CSVT và quản lý VT cũng rất quan trọng, nó quyết định đến việc thực hành của ĐD. Do vậy vấn đề cập nhật kiến thức về CSVT là rất cần thiết. Nghiên cứu của Geraldine (2012) trên 150 đối tượng là ĐD cho biết 38,6% ĐD cập nhật kiến thức về CSVT trong vòng hai năm trước thời điểm nghiên cứu (NC), 40% đánh giá năng lực ở mức thấp (<4 trong thangg 1-10) những ĐD thực hiện CSVT trong tuần nhiều hơn thì có năng lực tốt hơn [13]. Lê Đại Thanh (2008) cho thấy trên 200 lần thay băng, không có lần nào ĐD thực hiện đúng toàn bộ các tiêu chí đánh giá quy trình thay băng [3].
Trong báo cáo của Ngô Thị Huyền (2012) cho biết trên 162 ĐD thực hành thay băng có 61,1% thực hành sai ít nhất một trong các bước của quy trình[4]. Nghiên cứu tại Ấn Độ [11] đánh giá kiến thức và thực hành về CSVT mãn tính của ĐD cho biết điểm kiến thức đạt 73% trong khi đó thực hành chỉ đạt 63%. Trong NC của Đỗ Thị Thu Hương và cộng sự (2005), đánh giá thực hành thay băng trên 200 lần thực hành cho thấy 79% thực hành đúng toàn bộ các tiêu chí đánh giá quy trình thay băng, 9,5% thực hành đúng trên 80% các tiêu chí đánh giá quy trình thay băng, 10% thực hành đúng từ 70-80% các tiêu chí đánh giá và 1,5% thực hành đúng dưới 70% các tiêu chí đánh giá quy trình thay băng [1]. Cho đến hiện nay, tại các cơ sở y tế Việt Nam cũng như Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ việc đánh giá CSVT chủ yếu dựa vào bảng kiểm trên quy trình kỹ thuật thay băng.
Ưu điểm chính của bảng kiểm này là thời gian đánh giá ngắn, nhưng do ĐD thiếu kiến thức trong CSVT nên chưa xác định đúng vai trò trong quản lý VT 1 2 bằng quy trình ĐD, lựa chọn phương pháp giúp giảm đau khi CSVT chưa phù hợp, chưa xác định và quản lý tốt nguy cơ trong thực hiện quả với NB và nhóm CS, hạn chế về tư vấn và giáo dục sức khỏe cho NB. Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ là bệnh viện tuyến tỉnh với quy mô 1500 giường bệnh với nhiều ca mổ chuyên khoa phải thực hiện mỗi ngày. Tuy vậy, kiến thức và thực hành của ĐD còn hạn chế do một số nguyên nhân khách quan và chủ quan nên chưa áp dụng CSVT theo Chuẩn năng lực đã được Bộ Y Tế ban hành “Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam” năm 2012. Vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến lượng giá thực hành chăm sóc vết thương của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Thực trạng chăm sóc vết thương sau mổ của điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2020”. Với mục tiêu mô tả thực trạng chăm sóc vết thương sau mổ và đề xuất một số giải pháp nâng cao thực hành chăm sóc vết thương sau mổ của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2020, với mục tiêu: 1. Thực trạng thực hành chăm sóc vết thương sau mổ của điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp Bện viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2020 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao thực hành chăm sóc vết thương sau mổ của điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 2 3 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I.
Giải phẫu vết thƣơng: 1. Khái niệm về da Da là hang rào bảo vệ cơ thể, giúp cơ thể ổn định thân nhiệt chống mất nước, bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân độc hại của môi trường như; vi khuẩn, bụi bẩn, ánh nắng v. Da còn là nơi đón nhận các xúc giác cơ thể, giúp con người biết đau, nóng, lạnh và khoái cảm. Diện tích da trên cơ thể của người lớn khoảng 2 m2, với tổng trọng lượng khoảng 15 – 20% trọng lượng cơ thể.
Da có 3 lớp: lớp biểu bì, lớp hạ bì và mô dưới da. 1 Cấu tạo giải phẫu của da 1. Khái niệm về vết thương Vết thương hình thành do nhiều nguyên nhân như: Chấn thương (cơ học, hóa học, vật lý), có chủ đích (trong phẫu thuật), thiếu máu (vết thương loét do tắc mạch) hay chèn ép. Dù là chấn thương hay VT có chủ đích thì đều gây ra hiện tượng vỡ mạch, chảy máu và hình thành các cục máu đông.
Đối với những VT có nguyên nhân do 3 4 tắc mạch và chèn ép, nguồn cung cấp máu bị gián đoạn bởi sự tắc nghẽn vi tuần hoàn tại chỗ.1 Khái niệm vết thương cấp tính Vết thương cấp tính và VT xảy ra nhanh và trong thời gian ngắn, bao gồm phẫu thuật và VT chấn thương. Vết thương cấp tính có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và liền thương nhanh mà không có biến chứng.2 Khái niệm vết thương mãn tính Vết thương mãn tính là nhưng VT không liền theo một trật tự thời gian tương đối để mang lại sự toàn vẹn về giải phẫu và chức năng.3 Khái niệm vết thương phần mềm Căn cứ các yếu tố bên ngoài tạo nên, VT phần mềm được chia thành bốn loại theo mức độ tổn thương: Đụng dập (bầm tím); Mài mòn (trầy xước da); Rách (xé rách) và rạch (cắt). Về mặt lý thuyết VT còn được phân loại thành mãn tính, cấp tính và VT phẫu thuật. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, VT được phân thành: Vết thương sạch, VT sạch nhiễm, VT nhiễm khuẩn và VT bẩn.
Vết thương sạch: VT hoặc vết mổ không liên quan đường hô hấp, tiêu hóa hoặc tiết niệu thực hiện trong điều kiện vô khuẩn, không bị nhiễm khuẩn, không có ống dẫn lưu. Vết thương sạch nhiễm: Vết thương có mở qua đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, có km ống dẫn lưu. Vết thương nhiễm khuẩn: Bao gồm các loại VT gây ra do tai nạn, dập nát, vết mổ trên bệnh lý nhiễm khuẩn ví dụ: Viêm ruột thừa, chấn thương ruột. Vết thương bẩn: VT hoặc vết mổ đã có mủ hoặc tổ chức hoại tử và có nguồn gốc bẩn từ trước, ví dụ viêm phúc mạc, áp xe v.2 Các giai đoạn của quá trình liền VT Quá trình liền VT là một hiện tượng sinh lý nhằm thay thế mô chết bằng mô lành như một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể.
Quá trình liền VT diễn biến theo 2 chiều hướng: 1) Loại bỏ vật lạ có hại; 2) Tái tạo mô. Quá trình liền VT được chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn cầm máu, giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo Giai đoạn cầm máu 4 5 Cầm máu là quá trình tập hợp các yếu tố giúp ngăn cản máu chảy ra khỏi thành mạch. Các khi có tổn thương. Cầm máu bao gồm các giai đoạn co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đông máu và tan cục máu đông.
Các giai đoạn này xảy ra đều được đáp ứng cùng với sinh lý của cơ thể. Giai đoạn viêm Đến ngày thứ 3, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản ứng viêm nơi đã cầm máu. Giai đoạn tăng sinh Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 21, các đại thực bào, nguyên bào sợi, collagen, mạch máu tăng sinh và bát đầu quá trình hình thành mô hạt. Mô hạt tốt có màu đỏ lấp đày VT khác với mô hạt nhiễm khuẩn màu xám.
Nếu sự sản sinh vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành mô sẹo quá phát. Giai đoạn tái cấu trúc Là giai đoạn cuối cùng của liền VT. Giai đoạn này bắt đầu từ ngày 21, có thể kéo dài 15 năm. Mạch máu giảm dần, các sợi collagen dần hình thành một tổ chức dai, gọi là sẹo.
Các nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất da dần trở về bình thường. Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực 80% so với mô bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn nang lông. Khái niệm chăm sóc điều dưỡng Chăm sóc ĐD bao gồm tự CS hoặc phối hợp với các cá nhân thuộc mọi lứa tuổi, gia đình, nhóm cũng như cộng đồng, có bệnh hoặc khỏe và ở mọi địa điểm.
Nó bao hàm giáo dục nâng cao sức khỏe, phòng chống bệnh tật và chăm sóc người bệnh (CSNB), người tàn tật, người đang hấp hối. Chăm sóc ĐD còn là quá trình xây dựng môi trường an toàn, cũng như quá trình làm việc, nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho xây dựng sách và hệ thống quản lý y tế. Khái niệm chăm sóc vết thương Chăm sóc VT là kỹ thuật cơ bản trong CSNB của ĐD. CSVT tốt giúp NB phục hồi sức khỏe nhanh chóng, kiểm soát nhiễm khuẩn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng niềm tin của NB vào cơ sở y tế và nhân viên y tế [2].
Kỹ thuật chăm sóc vết thương 1. Đánh giá người bệnh và vết thương 5 6 Các kỹ thuật trong CSVT gồm đánh giá NB, đánh giá VT, đánh giá môi trường CS, thực hiện quy trình thay băng VT. Kỹ thuật chăm sóc vết thương Chăm sóc vết thương có thể từ đơn giản đến phức tạp, để làm tốt chăm sóc vết thương, ĐD cũng cần có sự hiểu biết về sử dụng các loại băng gạc CSVT phù hợp giúp cho quá trình liền VT thuận lợi. Vai trò của Điều dưỡng trong chăm sóc vết thương Tại Việt Nam ĐD có vai trò quan trọng trong CS và bảo vệ sức khỏe cho NB trong đó có CSVT.
Muốn làm tốt công việc ĐD phải đưa ra quyết định, tự tin, không ngừng học tập để trau dồi năng lực chuyên môn cũng như NC cải thiện chất lượng CS.