Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan đến tay chân miệng 1. Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh TCM là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người dể gây thành dịch do virus đường ruột gây ra 2 nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackievirus A 16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc kèm theo sốt, đau họng, loét miệng, với vết loét đỏ hay phỏng nước ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, phát ban dạng phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
Bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm thần kinh như: viêm não, màng não, biến chứng tuần hoàn, hô hấp: viêm cơ tim, phù phổi cấp và dẫn đến tử vong, nếu không được phát hiện sớm và xử lý kịp thời. Hiện nay bệnh chưa có vaccin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu [32], [38], [39]. Tác nhân gây bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM) do nhóm virus đường ruột (enterovirus) gây nên. Bệnh tay chân miệng là một bệnh truyền nhiễm thông thường gây ra bởi một nhóm enterovirus bao gồm Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 (EV 71).
Bệnh TCM do các chủng Coxsackievirus A 16 thường ở thể nhẹ, ít có biến chứng, còn nhiễm Enterovirus 71 được quan tâm đặc biệt vì nó có thể gây bệnh nặng ở trẻ em đôi khi dẫn đến tử vong [9], [10]. Enterovirus 71 là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ 2 gây bệnh TCM trên người. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tác nhân gây bệnh tay chân miệng là Enterovirus 71 có liên quan đến các biến chứng về thần kinh như: viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não, bại liệt, các biến chứng tim mạch và hô hấp như: viêm cơ tim, phù não cấp do thần kinh, tăng huyết áp suy tim, trụy mạch, hầu hết các bệnh nhân chuyển sang diễn biến nặng và rất dễ dẫn đến tử vong [8], [7]. Tại Việt Nam Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 là 2 tác nhân chủ yếu [10].
Các chủng EV 71 lưu hành ở khu vực phía nam năm 2005, thuộc các nhóm và 5 các phân nhóm C1, C4, C5, phân nhóm C5 được ghi nhận lần đầu tiên ở Miền Nam Việt Nam và cũng là lần đầu tiên trên Thế giới từ năm 2003 đến nay. Không có sự khác biệt về mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng giữa các nhóm của EV 71. Phương thức lây truyền bệnh tay chân miệng Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước, phân của trẻ bị bệnh và người lành mang trùng. Do đó virus từ người bệnh hay người lành không triệu chứng là những tác nhân gây bệnh [9], [10].
Virus có mặt sớm nhất ở dịch tiết trong họng khoảng từ 5- 7 ngày kể từ khi xâm nhập vào cơ thể virus có trong dịch tiết của các bóng nước từ 1-2 tuần và có thể tồn tại trong phân tươi hơn 1 tháng sau khi xâm nhập vào cơ thể [9]. Bệnh tay chân miệng có thể lây từ người sang người thông qua tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết từ mũi, họng, nước bọt, mụn nước hoặc phân của người bị nhiễm. bệnh tay chân miệng không lây truyền qua vật nuôi, động vật khác và ngược lại, chưa có bằng chứng bệnh tay chân miệng lây nhiễm qua nước và thực phẩm [3]. Đặc điểm bệnh tay chân miệng Mọi người đều có nguy cơ bị nhiểm virus gây bệnh tay chân miệng nhưng không phải ai bị nhiễm cũng có biểu hiện bệnh [9].
Trẻ em dưới 10 tuổi thường có nguy cơ mắc bệnh tay chân miệng cao hơn nhóm tuổi khác, đặc biệt nhóm tuổi có nguy cơ mắc cao nhất là trẻ dưới 5 tuổi và trẻ sơ sinh [24]. Trẻ nhỏ và thiếu niên thì dễ bị mắc bệnh hơn vì chúng có miễn dịch từ những lần phơi nhiễm trước đó thấp hơn so với người lớn. Bệnh tay chân miệng cũng có khi gặp ở trẻ lớn hơn. Kết quả nghiên cứu đặc điểm bệnh tay chân miệng tại bệnh viện nhi đồng 1 năm (2009) cho thấy 538 trẻ em bệnh tay chân miệng nhập viện có đến 91% các trẻ nầy chưa đến 36 tháng tuổi.
số trẻ em có triệu chứng thần kinh là 448 ( 83,3% ). Trong số trẻ có biến chứng thần kinh, 189 trẻ ( 35,1% ) có biến chứng nặng ( viêm màng não, viêm não thân não, viêm não tủy và liệt mềm cấp ). 90 trẻ bị biến chứng hô hấp tuần hoàn ( 16,7% ) trong đó 22 trẻ (4,1% ) phù phổi và sốc [23]. Bệnh tay chân miệng được ghi nhận chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tuổi, bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa, sự lây lan của bệnh liên quan 6 đến thoái quen hành vi không hợp vệ sinh của người chăm sóc trẻ, điều kiện vệ sinh môi trường không đảm bảo vệ sinh [3].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng không có một sự khác biệt rỏ ràng về giới của những trẻ mắc bệnh tay chân miệng. Một số báo cáo cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tay chân miệng giữa nam/ nữ 1,2- 1,3/1. Trong vụ dịch tay chân miệng xảy ra tại Singapore từ năm 2001 đến năm 2007, tỉ lệ mắc theo giới nam/ nữ = 1,7/1 [8]. Bệnh có thể xuất hiện quanh năm nhưng số mắc bệnh tăng cao vào những tháng đầu mùa hè và đầu mùa thu, ở Việt nam xuất hiện nhiều trong thời gian tháng 3 đến tháng 5 và tháng 9 đến tháng 12 [27].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng không có một sự khác biệt rỏ ràng về giới của những trẻ mắc bệnh tay chân miệng. Một số báo cáo cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tay chân miệng giữa nam/ nữ 1,2- 1,3/1. Trong vụ dịch tay chân miệng xảy ra tại Singapore từ năm 2001 đến năm 2007, tỉ lệ mắc theo giới nam/ nữ = 1,7/1 [8]. Bệnh có thể xuất hiện quanh năm nhưng số mắc bệnh tăng cao vào những tháng đầu mùa hè và đầu mùa thu, ở Việt nam xuất hiện nhiều trong thời gian tháng 3 đến tháng 5 và tháng 9 đến tháng 12 [27].
Biểu hiện lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày. - Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày. - Giai đoạn toàn phát: có thể kéo dài từ 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh. + Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3mm ở niêm mạc miệng lợi, lưỡi gây đau miệng, bỏ ăn bỏ bú tăng tiết nước bọt.
+ Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay, bàn chân, gối mông, tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm rất hiếm khi loét hay bội nhiễm. + Ban ngoài da: phát triển trên 2 ngày với 2 dạng ban chính là ban sẩn và mụn nước. + Các đốm phẳng có khi gồ lên, hoặc có màu đỏ, một số là mụn nước. 7 + Vị trí ban: Lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, vùng đầu gối, khuỷu tay, bụng, ban không ngứa không đau.
Có những bệnh nhân chỉ phát ban hoặc chỉ có các vết loét ở miệng. Ban do Enterovirus 71 thường là ban sẩn hoặc những đốm đỏ và hồng ban rải rác ở thân mình và các chi. Ban do Coxsackievirus A16 thường là mụn nước to. Mụn nước sẽ tự xẹp và khỏi sau 5-7 ngày, để lại vết thâm, không để lại sẹo.
Một số trẻ có kèm nôn ói, tiêu chảy ngay khi nổi mụn nước hay khi mụn nước đã xẹp. Cần theo dõi sát trẻ bị bệnh tay chân miệng ít nhất 8 ngày để phát hiện sớm các dấu hiệu nghi ngờ biến chứng và đưa trẻ đến bệnh viện [9]. Biến chứng Bệnh tay chân miệng do Coxsackievirus A16 thường nhẹ ít biến chứng, hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh trong 7-10 ngày mà không cần điều trị. Coxsackievirus A16 có thể gây viêm màng não vô khuẩn, khi đó bệnh nhân có sốt, nhức đầu, cổ cứng hoặc đau lưng cần nhập viên theo dõi vài ngày.
Enterovirus 71 có thể gây ra các biến chứng về thần kinh trung ương như: viêm não, viêm não màng não, bại liệt kiểu polio, hoặc viêm cơ tim, phù phổi có thể tử vong [9]. Chẩn đoán Chẩn đoán ca lâm sàng: dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học [9]. - Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối mông, kèm theo sốt hoặc không.
Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT- PCR hoặc phân lập có virus gây bệnh. Chẩn đoán phân biệt: Với một số bệnh như Thủy đậu, Zona, Hepes. Nguyên tắc điều trị Bệnh TCM không biến chứng - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ. - Không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm.
8 - Theo dõi sát phát hiện sớm và điều trị biến chứng. - Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng [9]. Bệnh TCM có biến chứng: tùy theo mức độ nặng nhe, nguyên tắc chung là - Cho thở oxy, thở máy. - Chống co giật.
- Điều chỉnh nước, điện giải, toan kiềm. - Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm. Điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn “ Chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng” Ban hành kèm theo quyết định số 1003/QĐ-BYT, ngày 30/03/2012 của Bộ Trưởng Bộ Y tế [9]. Dịch tế học bệnh tay chân miệng 1.
Lịch sử bệnh tay chân miệng Bệnh TCM đã được phát hiện từ lâu và gặp ở nhiều nước trên thế giới, năm 1969 lấn đầu tiên người ta phát hiện bệnh tay chân miệng mà tác là Enterovirus 71 ( EV71 ) trên trẻ bị viêm não ở California, Hoa kỳ Tiếp theo trong những năm 1972, 1973, 1975 và 1978 bệnh TCM cũng được phát hiện tại Mỹ, Úc, Thụy Điển, Nhật Bản, Bungrari và Hungragi. Vào năm 1985, 1987 và 1988 bệnh tay chân miệng được phát hiện tại Hồng Kông, Trung Quốc, Singapore và Braxil. Trong các năm 1990,1997,1998 bệnh tay chân miệng được phát hiện tại Malaysia, Nhật bản, Canada, Đài loan, Singrapore, Úc đến năm 2000, 2001, 2003-2009 bệnh tay chân miệng được phát hiện tại Đài Loan, Malaysia, Úc, Trung Quốc và Việt Nam [8], [3]. Đến nay bệnh TCM được phát hiện ở hầu khắp các nơi trên thế giới, đặc biệt nhiều nước hiện nay ở Châu Á, đã xảy ra các vụ dịch lớn gây nên số mắc vả chết do bệnh tay chân miệng đang có chiều hướng gia tăng và trở thành vấn đề Y tế công cộng nghiêm trọng.
Hiện nay tổ chức Y tế Thế giới cho rằng bệnh TCM là một trong những bệnh truyền nhiễm khẩn cấp phải được thông báo.