Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa - Theo Hội tim mạch châu Âu ESC (2016), suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù chân và mệt mỏi), có thể đi kèm các dấu hiệu (như tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi các bất thường về cấu trúc và/ hoặc chức năng của tim, dẫn đến cung lượng tim giảm và/ hoặc áp lực trong buồng tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [1] [43]. - Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống.
Khi tim bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp oxy (máu) theo nhu cầu của cơ thể nữa. Vì vậy có thể định nghĩa: Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [2]. Hình ảnh suy tim Nguồn: www.vn Thang Long University Library 4 1. Phân loại Có nhiều cách để phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở [19]: - Theo tình trạng tiến triển của bệnh: suy tim cấp và suy tim mạn - Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
Trên lâm sàng người ta thường hay áp dụng phân loại theo hình thái định khu. - Theo lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng - Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh - Theo mức độ suy tim: Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, có 2 cách phân loại theo mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của NB và phân giai đoạn suy tim của Hiệp Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association/ American College of Cadiology) viết tắt là AHA/ACC đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi [2].1: Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Độ Đặc điểm I NB có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. NB bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc NB nghỉ ngơi không làm gì cả.2: Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2016) [8] Giai đoạn Đặc điểm 5 A NB có các nguy cơ bị suy tim nhưng chưa có bằng chứng về tổn thương cấu trúc chức năng tim, chưa có triệu chứng suy tim trên lâm sàng. Các bệnh nhân tăng huyết áp, xơ vữa mạch, đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hoá. B Có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng suy tim trên lâm sàng.
Nhồi máu cơ tim cũ, phì đại cơ tim thất trái, giảm EF, tổn thương van tim. C Có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng tim, có triệu chứng suy tim trên lâm sàng (tiền sử/ triệu chứng nhập viện lần đầu). NB có bệnh tim cấu trúc và chức năng trước đó và kèm theo các triệu chứng của suy tim. D Suy tim không đáp ứng với điều trị.
NB có các triệu chứng suy tim rõ ràng khi chỉ gắng sức nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi/ các bệnh nhân phải nhập viện vì suy tim.3: Phân loại suy tim theo ACC/AHA tương ứng với NYHA Theo cấu trúc tim – ACC/AHA Theo triệu chứng NYHA A - Có nguy cơ suy tim cao Không - Cấu trúc tim bình thường - Không có triệu chứng ST B - Có bệnh tim thực thể (Bất I Có bệnh tim nhưng không bị hạn thường tâm thu thất trái, nhồi chế vận động thể lực máu cơ tim, bệnh van tim) - Không có triệu chứng ST Thang Long University Library 6 C - Có bệnh tim thực thể II Có bệnh tim làm hạn chế nhẹ - Có triệu chứng ST (hiện tại hoạt động thể lực (suy tim nhẹ) hoặc trước đây) III Có bệnh tim gây hạn chế hoạt động thể lực rõ rệt D - Triệu chứng suy tim kháng trị IV Có bệnh tim gây mất khả năng cần điều trị can thiệp đặc biệt hoạt động thể lực 1. Nguyên nhân - Nguyên nhân gây suy tim trái là do các bệnh: tăng huyết áp động mạch, một số bệnh van tim (hở hay hẹp van động mạch chủ (ĐMC), hở van hai lá (VHL)), các tổn thương cơ tim (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim), một số rối loạn nhịp (cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ – thất hoàn toàn), một số bệnh tim bẩm sinh (hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch…) - Nguyên nhân gây suy tim phải: các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống (hen phế quản, viêm phế quản, gù vẹo cột sống…), các nguyên nhân tim mạch (hẹp VHL, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…) - Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ: suy tim trái tiển triển, các bệnh cơ tim giãn, cường giáp trạng, thiếu máu nặng…[19]. Các yếu tố thúc đẩy suy tim Trên cơ sở một số bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát, tăng nặng hoặc thúc đẩy suy tim nhanh hơn như: - Điều trị không thích hợp: NB tự ý giảm liều hoặc bỏ thuốc lợi tiểu hoặc chế độ ăn quá nhiều muối được cho là yếu tố thúc đẩy. Vì vậy, giáo dục NB và người nhà NB là rất quan trọng.
- Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ - Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim - Nhiễm trùng: nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân phổ biến - Thiếu máu: gây nên tình trạng tăng cung lượng tim dẫn đến suy tim mất bù 7 - Các thuốc sử dụng phối hợp: thuốc gây mê, thuốc chống viêm không steroid gây giữ muối nước… - Rượu - Thuyên tắc động mạch phổi [20] 1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng của ST gây ra do hai cơ chế chính là do giảm cung lượng tim và do quá tải dịch, bao gồm: - Các triệu chứng do quá tải dịch: • Ở tuần hoàn phổi: Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở khi nghỉ ngơi, cơn khó thở kịch phát về đêm. • Ở tuần hoàn ngoại vi: Phù (cần lưu ý rằng cũng có nhiều nguyên nhân khác nhau gây phù mắt cá chân như huyết khối, viêm tĩnh mạch…), gan to, tĩnh mạch cổ nổi - Các triệu chứng do giảm cung lượng tim: • Mệt mỏi, gầy sút cân • Đau tức ngực, cảm giác nặng ngực hoặc đánh trống ngực • Mạch nhanh • Tụt huyết áp - Các rối loạn về hệ tiêu hoá thứ phát do suy tim sung huyết ví dụ: chướng bụng, chán ăn, buồn nôn, táo bón - Các rối loạn về hệ sinh dục tiết niệu thứ phát do giảm tưới máu thận: thiểu niệu hoặc vô niệu, tiểu nhiều lần, tiểu về đêm - Các triệu chứng thần kinh trung ương thứ phát do giảm tưới máu não và rối loạn điện giải: lú lẫn, giảm trí nhớ, đau đầu, rối loạn hành vi - Các triệu chứng thần kinh cơ: Chuột rút, gout [20]. Thăm dò cận lâm sàng - Peptid lợi niệu: BNP và NT-proBNP là các hormone lợi niệu được giải phóng từ tim, đặc biệt từ tâm thất.
Tiền thân là chuỗi peptid proBNP trong các tế bào cơ tim, khi phóng thích vào máu sẽ bị thuỷ phân tạo thành NT-proBNP và Thang Long University Library 8 BNP. NT-proBNP có thời gian bán huỷ dài hơn và ổn định hơn BNP nên có độ nhạy cao hơn và thường được sử dụng trên lâm sàng. NT-proBNP có giá trị cao trong chẩn đoán âm tính bệnh nhân suy tim với ngưỡng là 125 pg/ml (suy tim mạn) và 300 pg/ml (suy tim mạn đợt cấp) với giá trị dự báo âm tính lên đến 94 – 98% [2] [20]. - Siêu âm tim: Là thăm dò quan trọng nhất và bắt buộc ở bệnh nhân suy tim.
Ngoài vai trò đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng của suy tim [20]. - Điện tâm đồ (ĐTĐ): • Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp • Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái (Tăng huyết áp (THA) hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của ST: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim… • Triệu chứng của ST phải: trục phải, tăng gánh thất phải. • Triệu chứng của ST trái: tăng gánh cả hai buồng thất. - Chẩn đoán hình ảnh tim mạch: • Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp ST trái, hình ảnh ứ máu ở phổi… • Chụp động mạch vành: tìm tổn thương hẹp động mạch vành và xét tái thông mạch • Chụp cộng hưởng từ tim: phát hiện các bệnh lý bất thường cấu trúc cơ tim • Chụp xạ hình cơ tim: đánh giá mức độ thiếu máu, mức độ sống còn của cơ tim, thâm nhiễm cơ tim • Chụp buồng tim đánh giá chức năng thất trái, sinh thiết cơ tim - Thăm dò huyết động (thông tim): • Cho phép đánh giá mức độ ST trái thông qua việc đo cung lượng tim và chỉ số tim 9 • Đánh giá mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh - Thăm dò khả năng gắng sức: test đi bộ 6 phút - Sắc kí giấc ngủ: Chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ - Xét nghiệm máu cơ bản khác: công thức máu, sinh hoá máu [2].
Tiếp cận chẩn đoán suy tim 1.