ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm truyền tĩnh mạch (TTTM) hay truyền dịch tĩnh mạch là phương pháp đưa vào cơ thể người bệnh (NB) thuốc, dịch, chất dinh dưỡng một cách nhanh chóng qua đường tĩnh mạch (1, 2). TTTM là biện pháp hiệu quả sử dụng trong chăm sóc và điều trị do lượng lớn dung dịch và thuốc được truyền và hấp thu nhanh vào cơ thể giúp phát huy tối đa công dụng (1, 2). Ngày nay, trong điều trị, tiêm truyền sử dụng kim luồn qua tĩnh mạch ngoại vi (KLTMNV) là một trong những biện pháp TTTM phổ biến và hiệu quả (2). Kim luồn thường là ống nhựa mềm sử dụng để tiêm truyền thông qua mạch máu ở cẳng tay và tay (3).
Đây là một loại thủ thuật xâm lấn phổ biến do điều dưỡng (ĐD) trực tiếp thực hiện ở các cơ sở y tế nhằm chẩn đoán, điều trị, và dự phòng bệnh. ĐD thực hiện thủ thuật KLTMNV cần tuân thủ đúng qui trình trong đó có công tác vô khuẩn (4). Chăm sóc ĐD thích hợp, bao gồm công tác vô khuẩn, cố định kim luồn chắc chắn và thay băng keo khi cần thiết có thể giúp ngăn ngừa biến chứng và duy trì kim luồn (KL) cho đến khi quá trình điều trị được hoàn tất (5). Theo Maki DG và cộng sự, NB có viêm tắc TM liên quan đến việc tiêm truyền chiếm một tỷ lệ đáng kể (6).
Tỷ lệ viêm tắc TM là 119% trong nghiên cứu của Oliveira AS (7). Fletcher S và cộng sự chỉ ra nhiễm khuẩn huyết do đặt KLTMNV là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) làm tăng nguy cơ tử vong, thời gian nằm viện và tổng chi phí điều trị (8). Blot SI và cộng sự ước tính tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do TTTM là 1,8% (9). Từ những bằng chứng trên cho thấy việc đặt KL có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm và thậm chí dẫn đến tử vong.
Vì vậy, người ĐD cần tuân thủ nghiêm các qui trình kỹ thuật khi thực hiện đặt KLTMNV để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng có thể xảy ra trên NB. ĐD chính là những cán bộ cận kề nhất với người bệnh khi thực hiện khoảng 50% công việc chăm sóc và điều trị (10). Tại Thụy Sĩ, can thiệp trong 2 năm bao gồm tăng cường rửa tay thường qui, tăng sử dụng bảo hộ cá nhân và kỹ thuật vô khuẩn khi chọn vị trí đặt KLTMNV, sát trùng 2 da bằng Chlorhexidine 2%, và rút ngắn thời gian đặt KLTMNV xuống 72 giờ giúp giảm 60% tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (3). Bệnh viện đa khoa (BVĐK) trung tâm An Giang là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh An Giang.
BV là đơn vị y tế đầu ngành của tỉnh An Giang với 1188 giường thực kê, 26 khoa lâm sàng và 968 cán bộ, trong đó số ĐD viên là 385. BV đáp ứng nhiệm vụ khi cần thiết và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Tỉnh An Giang. Ban lãnh đạo BV đã luôn chú trọng vào công tác chăm sóc NB, đặc biệt là đảm bảo an toàn NB. Năm 2020, đánh giá về công tác an toàn người bệnh cho thấy khoảng 30-40% ĐD vẫn chưa tuân thủ các bước của qui trình đặt và chăm sóc KLTMNV như chưa chuẩn bị đúng dụng cụ và trang phục, chưa rửa tay đúng cách trước khi thực hiện qui trình, lưu KL quá thời gian qui định, hay theo dõi NB đang đặt KLTMNV, v.v… Vì vậy, nhằm tìm hiểu thực trạng qui trình đặt và chăm sóc KL và giúp nâng cao công tác chăm sóc và phục vụ NB một cách toàn diện hơn tại BVĐK trung tâm An Giang, chúng tôi tiến hành đề tài “Tuân thủ qui trình đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2021”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực hành tuân thủ qui trình đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại 03 khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2021. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tuân thủ qui trình đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại 03 khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2021. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số khái niệm chính của luận văn 1. Khái niệm Tiêm Tiêm là “kỹ thuật để đưa thuốc và chất dinh dưỡng vào cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán điều trị và phòng bệnh” (11). Tiêm trong y tế bao gồm: “tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm phúc mạc, tiêm trong xương, tiêm trong tim, tiêm trong khớp, và tiêm vào gốc dương vật” (11). Trong điều trị, tiêm là một trong những kỹ thuật chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất, đặc biệt cần thiết trong trường hợp cấp cứu NB nặng (11).
Tiêm truyền tĩnh mạch Tiêm truyền tĩnh mạch (TTTM) là dùng bơm kim tiêm để đưa một lượng thuốc dịch vào cơ thể theo đường tĩnh mạch. TTTM thường thực hiện ở góc tiêm 300 so với mặt da (11). Kỹ thuật vô khuẩn Kỹ thuật vô khuẩn hay kỹ thuật vô trùng là các biện pháp giúp ngăn chặn việc truyền nhiễm từ vết thương hở hay các khu vực khác lên cơ thể NB hay ngược lại trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế. Các kỹ thuật vô khuẩn phổ biến gồm: vệ sinh bàn tay, đeo găng, mặc áo choàng vô khuẩn, v.
Khái niệm kim luồn Kim luồn (KL) là là một ống nhựa (polyten) mềm, mỏng với độ dài và cỡ nòng như kim TTTM. TTTM bằng kim luồn có ưu điểm giúp kim không bị chệch khỏi tĩnh mạch do kim đi sâu và cố định chắc chắn trong lòng mạch và NB có thể cử động khi đang truyền dịch. Vì vậy đặt KLTMNV đặc biệt phù hợp khi vận chuyển NB và cấp cứu nhiều NB. Đặt KLTMNV thường được chỉ định khi NB cần phải tiêm và truyền hay duy trì nhiều lần trong một ngày hoặc nhiều ngày.
Hơn nữa, do các bước thực hành khá tương tự TTTM bằng kim thông thường, nên đặt KLTMNV rất phổ biến trong điều trị (13). Phân loại kim luồn Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi (KLTMNV) được làm bằng Silicon, polymer hoặc nhựa polyurethane. Nhiều công ty đã sản xuất ra loại kim luồn gắn với nòng kim có thể tháo ra được trông giống như kim bướm khi loại bỏ thân kim. Mặc dù những sản phẩm kim luồn rất tiện ích, nhưng nó vẫn có nguy cơ gây tổn thương thành mạch máu.
KL bằng vật liệu cứng như PEU được chứng minh là gây nghẽn mạch nhiều hơn là silicon. Kim luồn cứng và có bề mặt thô ráp sẽ gây viêm nghẽn tĩnh mạch, hình thành cục máu đông, hình thành tiểu huyết cầu. Khi dùng kim luồn nếu không thành thạo sẽ có nguy cơ gây đứt một phần nhựa của thân kim khi tiêm gây thuyên tắc mạch do vật lạ (11). Phân loại kích cỡ và cách sử dụng một số loại kim luồn (14) Kích cỡ Sử dụng Truyền nhanh chóng toàn bộ lượng máu hoặc khối lượng lớn dịch 14G trong hồi sức hoặc trong phòng mổ.
17G Truyền nhanh chóng một lượng lớn dịch hoặc chất dịch nhầy. 18G Truyền máu hoặc một lượng lớn dịch. Truyền 2-3 lít dịch mỗi ngày hoặc NB cần điều ứị trong thời gian 20G dài. Bệnh nhân điều trị trong thời gian dài, NB ung thư, NB nhi hoặc 22G người lớn có tĩnh mạch nhỏ.
Trẻ em, trẻ sơ sinh hoặc người già với các mạch máu đặc biệt dễ 24G vỡ. Đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi 1. Đại cương về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi Kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng KLTMNV là phương pháp tiêm, truyền tĩnh mạch sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh mạch. Quy trình này được quy định chi tiết trong Hướng dẫn tiêm an toàn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế năm 2012 (3671/QĐ- BYT) (15).
Đồng thời, thực hiện quy trình cần tuân thủ theo hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn ở trong quyết định này (hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch và khuyến cáo không nên thay KLTMNV thường quy trước 72-96 giờ ở người lớn). Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định đặt KL: Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn khi NB bị mất nước, mất máu (xuất huyết, bỏng và tiêu chảy mất nước,. Giải độc và lợi tiểu. Nuôi dưỡng NB (khi người bệnh không ăn uống được).
Đưa thuốc vào để điều trị bệnh (4, 15). Chống chỉ định KL: Vùng da bị nhiễm khuẩn hay vùng không có da (16). Lựa chọn vị trí đặt KLTMNV Vị trí đặt KL cần lựa chọn tĩnh mạch thẳng, vị trí thuận lợi nhất hoặc tại vị trí ngã ba của đường mạch máu. Không nên đặt kim luồn tại vị trí nếp gấp, vị trí nơi có tổn thương da, viêm nhiễm, vị trí chi cơ thể đang phù nề, vị trí chi bị liệt, hay phía trên đường đi phía về tim đang bị chấn thương nặng.
Những vị trí ưu tiên bao gồm tĩnh mạch vùng đầu trừ mặt, tĩnh mạch ở tay như mu bàn tay, cẳng tay, trước hố khuỷu tay, tĩnh mạch ở chân như mắt cá chân. Một số trường hợp cấp cứu mà các vị trí thông thường khó lấy, cần đo áp lực TM trung tâm hoặc khi cần nuôi 7 dưỡng dài ngày thì đặt KL tĩnh mạch dưới đòn. Ở trẻ em, thường dùng TM sau tai, có thể dùng TM quay hoặc TM ở mu tay (13).1 Vị trí đặt kim luồn 1. Nguyên tắc truyền dịch qua KLTMNV Tiến hành kỹ thuật phải đúng qui cách và đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
Dịch truyền và các dụng cụ phải tuyệt đối vô khuẩn. Nơi tiếp xúc giữa kim và da phải giữ vô khuẩn. Tuyệt đối không được để không khí lọt vào tĩnh mạch. Đảm bảo áp lực của dịch truyền cao hơn áp lực máu của người bệnh.
Tốc độ chảy của dịch phải theo đúng y lệnh. Theo dõi chặt chẽ tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi truyền. Phát hiện sớm các dấu hiệu của phản ứng và xử trí kịp thời (13). Khối lượng, loại dịch, tốc độ dịch truyền và thời gian truyền Khối lượng: Tuỳ thuộc chỉ định, tính chất bệnh lý, mà khối lượng loại dịch sẽ được chọn cho một thời gian thích hợp.
Loại dịch: Tuỳ theo tình trạng bệnh mà NB được truyền những dung dịch khác nhau: • Dung dịch đẳng trương như NaCl 0,9%; Glucose 5%; Natri hydrocarbonat 0,14% có thể truyền nhỏ giọt qua tĩnh mạch. • Dung dịch ưu trương như NaCl 10%-20%; Glucose 20%-30%-50%; Natri hydrocarbonat 5% được chỉ định TTTM mà không tiêm dưới da. • Dung dịch có phân tử lượng cao: Dextran, subtosan, máu, acid amin.