Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc Năm 2005 Bộ Y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong BV đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến tương tác thuốc khi điều trị. Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh – BYT tại một số bệnh viện trong những năm gần đây cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63±1,45 thuốc. Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/ đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình một đơn. Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn.
Theo một khảo sát ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê Vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe…và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn. Một khảo sát tại Bệnh viện Nhân dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38 %. Trong khi đó, tại bệnh viện đa khao Phước Long có đến 46,3 đơn thuốc ngoại trú và 43,5 hồ sơ bệnh án có kê vitamin. Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao.
Có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy đủ các thông tin về bệnh nhân như số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn ghi thời điểm dùng thuốc [10]. Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5 % số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa số chưa có hướng dẫn cụ thể. 2 Luan van thac si Hiện nay, Nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú. Một nghiên cứu can thiệp tại BV Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh.
Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ, tên, tuổi, giới tính, giảm từ 96,25 đến không còn (0%). Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử. Tỷ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5%.2 Cơ cấu và kinh phí thuốc sử dụng Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, kinh phí thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện [Error! Reference source not found.
Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện [Error! Reference source not found. Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện. Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh –Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009 ) và 58,7% (năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện. Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng kinh phí thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm 2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các 3 Luan van thac si bệnh viện tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương (25,7%). Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện) là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (52 bệnh viện) là cao nhất (43%). Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% kinh phí thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh.
Tại bệnh viện Da Liễu trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng kinh phí thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt, tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện trung ương Quân Đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 26,4% tổng kinh phí thuốc sử dụng [Error! Reference source not found. Còn tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [Error! Reference source not found. Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [Error! Reference source not found.
Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [Error! Reference source not found. Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến BV [Error! Reference source not found. Theo các nghiên cứu về cơ cấu thuốc sử dụng tại BV Hữu Nghị từ năm 2008 đến 4 Luan van thac si 2010 và tại bệnh viện E năm 2009, vitamin luôn có mặt trong nhóm thuốc chiếm 70% - 75% tổng giá trị thuốc sử dụng.
Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước. Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc Bảo Hiểm Y Tế trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ trợ là L-Ornithin L-Aspartat, Ginkgo Biloba và Arginin. Trong đó, hoạt chất L- Ornithin L-Aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [Error! Reference source not found. Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008.
Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các BV khảo sát, trong đó các thuốc hỗ trợ điều trị bệnh gan mật (L-Ornithin L-Aspartat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao. Tại 1 BVĐK tuyến TW, 3 thuốc chứa L-Ornithin L-Aspartat 500mg, dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ, chiếm tỷ trọng 25,3% nhóm thuốc tiêu hóa. Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến TW và tuyến tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tập trung vào các hoạt chất có giá thành cao, hiệu quả điều trị không rõ ràng là Gluthathion và Alfoscerate. Một thực tế nữa cho thấy, hiện nay, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và kinh phí thuốc sử dụng.
Các kết quả khảo sát tại 1 số BV đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến BV đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 7 % - 57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là tại các bệnh viện tuyến Trung Ương. Bên cạnh đó, trong các thuốc nhập khẩu, các BV ưu tiên sử dụng các thuốc nhập khẩu từ các nước như Ấn Độ, Hàn Quốc. Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó tập trung chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất. Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 5 Luan van thac si Với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước đang phát triển cần có chính sách quốc gia về thuốc.