Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện và nhiệm vụ thực hiện quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên được thể hiện rõ trong Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, cụ thể: * Nguyên tắc chăm sóc người bệnh - Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn. - Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm. - Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ.
[1] * Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng. - Bệnh viện có các quy định, quy trình kỹ thuật điều dưỡng phù hợp, cập nhật trên cơ sở các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế. - Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên môn, kỹ thuật vô khuẩn. - Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
Quy trình đặt và chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi * Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng kim luồn TMNV là phương pháp tiêm, truyền tĩnh mạch sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa 4 mềm luồn vào trong lòng mạch. Những trường hợp tĩnh mạch của người bệnh khó đặt kim, cần tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài như trẻ nhỏ, người béo, người bệnh nặng. thì việc sử dụng kim luồn tĩnh mạch là điều cần thiết. Được sử dụng phổ biến trong lâm sàng bởi nhiều ưu điểm: giảm đau đớn cho người bệnh, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm áp lực công việc cho người điều dưỡng.
Đường truyền ổn định: truyền tĩnh mạch sử dụng kim luồn sẽ giúp đường truyền ổn định do kim được luồn sâu trong lòng mạch và kim lại mềm (độ đàn hồi tốt) nên tránh được va chạm với thành mạch mỗi khi người bệnh thay đổi tư thế hoặc di chuyển. Tạo sự an toàn và thoải mái cho người bệnh trong thời gian truyền dịch, đặc biệt đối với những trường hợp cần phải truyền với thời gian kéo dài trong nhiều giờ, nhiều ngày. Cấu tạo của kim luồn Phần đốc kim Phần thân kim Phần nòng kim Đầu báo * Quy trình đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (Bảng 2.4) Quy trình đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi là thủ thuật thường quy của điều dưỡng, mặc dù được coi là thủ thuật đơn giản nhưng là một thủ thuật xâm lấn và có khả năng cứu sống cao, đồng thời đòi hỏi người thực hiện quy trình có kỹ năng tốt và nhiều kinh nghiệm. - Chỉ định 5 + Các trường hợp người bệnh cần hồi sức cấp cứu: sốc, trụy mạch, suy hô hấp, hôn mê, ngừng tuần hoàn… + Tiêm, truyền thuốc qua đường tĩnh mạch + Truyền dịch liên tục + Truyền dịch ngắt quãng + Truyền máu và các chế phẩm của máu + Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật, các thuốc cản quang… + Các trường hợp cần nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày - Chống chỉ định: Vùng tĩnh mạch bị tổn thương, bị nhiễm khuẩn, bầm tím, bỏng.
* Quy trình chăm sóc đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.5) Quy trình chăm sóc đường truyền TMNV áp dụng cho tất cả các bệnh nhân được đặt và lưu kim luồn. - Tai biến sớm: Đâm nhầm vào động mạch, thoát mạch, tụ máu, tuột kim - Tai biến muộn: Viêm tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn toàn thân - Một số tai biến khác: Co thắt tĩnh mạch, kích ứng tại nơi truyền, Quá tải tuần hoàn, Dị ứng thuốc, Tổn thương dây chằng, dây thần kinh, Tắc mạch do khí.2 Cơ sở thực tiễn 1. Các nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu về thực hành của người điều dưỡng, điều đó chứng tỏ vai trò quan trọng của thực hành điều dưỡng trong công tác chăm sóc người bệnh. Nghiên cứu của Cicolini và cộng sự về kiến thức của điều dưỡng trong việc phòng chống nhiễm khuẩn liên quan đến các Catheter TMNV dựa trên bằng chứng được đăng tải trên Pubmed.
Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012 trên mười sáu bệnh viện từ sáu khu vực của Ý và 933 câu hỏi đã được thu thập. Điểm số trung bình của các điều dưỡng 6 tham gia nghiên cứu là 6/10. Phần lớn các điều dưỡng biết về việc có khuyến cáo nên thay thế Catheter TMNV thường xuyên (90%), để thực hiện một kỹ thuật vô trùng trong quá trình kết nối / ngắt kết nối dòng truyền (55,2%), và thay thế hệ thống truyền (dây nối và catheter) trong vòng 24 giờ khi truyền nhũ tương, lipid (88,4%). Đáng chú ý 52,6% điều dưỡng ủng hộ việc sử dụng kim thép, một thực hành có nguy cơ tiềm ẩn.
Điều này có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng cho sự an toàn của người bệnh [7]. Omorogbe và một số nhà nghiên cứu của Nigeria đã tiến hành nghiên cứu đánh giá kiến thức và thực hành TAT đối với các điều dưỡng trong khi làm nhiệm vụ trong bệnh viện tại thành phố Benin vào tháng 2-3/năm 2012. 122 điều dưỡng được hỏi qua bảng hỏi có cấu trúc. Kết quả cho thấy kiến thức của các điều dưỡng về TAT là thấp (55,7%) nhưng thực hành của họ đạt “Tốt” (48,4%) và “Xuất sắc” (47,5%).
Hai mươi tám (23,0%) và 40 (32,8%) trả lời thường xuyên hoặc đôi khi sử dụng kim. Đa số (71 [58,2%]) số người được hỏi đã bị thương do kim đâm nhưng chỉ có 4 (0,6%) trả lời đã có một dự phòng sau khi bị kim đâm. Nghiên cứu này cho thấy cần có các buổi tổ chức hội thảo, tập huấn thường xuyên để nâng cao kiến thức và thực hành về TAT cho điều dưỡng của thành phố này [8]. Sessa và cộng sự đã tiến hành một cuộc điều tra về kiến thức, thái độ và thực hành về chống nhiễm khuẩn của các điều dưỡng bệnh viện Ý vào năm 2011.
Cuộc phỏng vấn mặt đối mặt để thu thập các thông tin như đặc điểm nhân khẩu học, thực hành, kiến thức về các bệnh truyền nhiễm liên quan đến sức khỏe.Kết quả cho thấy những điều dưỡng có điểm trung bình về thái độ đối với các thực hành chống nhiễm khuẩn là khá cao 9,1/10. Điều dưỡng có trình độ giáo dục cao hơn và có nhận thức cao hơn về nguy cơ lây bệnh truyền nhiễm trong khi làm việc có nhiều khả năng thực hành các biện pháp chống nhiễm khuẩn khi chăm sóc vết thương phẫu thuật, rửa tay trước và sau khi dùng thuốc cao hơn [9]. Các nghiên cứu tại Việt Nam Một số nghiên cứu về thực hành điều dưỡng đã được tiến hành trước đó như: Nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc kim luồn TMNV của điều dưỡng và một số yếu tố liên quan tại ba khoa Hồi sức Bệnh viện nhi trung ương năm 2014” do Nguyễn Kim Sơn thực hiện. Nghiên cứu sử dụng bảng kiểm quan sát điều dưỡng thực hiện quy trình kỹ thuật đặt và chăm sóc catherte tĩnh mạch ngoại vi.
Kết quả cho thấy đối với quy trình đặt kim luồn: phần chuẩn bị dụng cụ tất cả điều dưỡng đã chuẩn bị đầy đủ những dụng cụ cần thiết để thực hiện quy trình. Phần điều dưỡng tuân thủ thấp nhất là “Kim không ngập trong mạch máu” với chỉ 20 trong tổng số 82 quan sát tương ứng 24,4% là thực hiện đúng với quy trình của bệnh viện. Tiếp theo là vấn đề trang phục của ĐDV chỉ có 21 quan sát tương ứng 25,6% là thực hiện đúng theo quy định: đội mũ, đeo khẩu trang và mặc trang phục quy định của khoa hồi sức. Hơn 90% ĐDV rút thông nòng dần dần rồi đẩy kim vào mạch máu (98,8%).
Đối với quy trình chăm sóc kim luồn: Đối với quy trình chăm sóc kim luồn TMNV đặt trên người bệnh thì chỉ có 13 phần trong quy trình được ĐDV thực hiện đầy đủ ở tất cả 148 quan sát, gần 1/3 quan sát tháo nút đầu nối đảm bảo vô khuẩn (28,4%) trong khi gần một nửa quan sát là có chuẩn bị Gạc vô khuẩn(42,6%). Chưa đến một nửa quan sát ĐDV mặc trang phục không đúng quy định (46,6%). Tỷ lệ điều dưỡng rửa tay hoặc sát khuẩn nhanh trước khi thực hiện y lệnh (90,5%) cao hơn sau khi thực hiện y lệnh phải rửa tay (65,5%). Hơn 80% các ĐDV thực hiện Bơm nước cất sau tiêm, truyền dịch (83,8%), kiểm tra sự lưu thông của kim luồn (88,5%), sát khuẩn và để khô đầu nút kim sau khi sát khuẩn (89,9%).[2] Nghiên cứu “ Kiến thức, thực hành của điều dưỡng về chăm sóc catherte tĩnh mạch ngoại vi và thực trạng lưu kim catherte tĩnh mạch ngoại vi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2019” do Trần Thị Việt Hoa, Phùng Mỹ Hạnh thực hiện.
Nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn và bảng kiểm quan sát điều dưỡng thực hiện quy trình kỹ thuật đặt và chăm sóc 8 catherte tĩnh mạch ngoại vi. Kết quả cho thấy: Kiến thức của điều dưỡng về chăm sóc catherte tĩnh mạch ngoại vi những nội dung hiểu biết về kiến thức chiếm tỷ lệ cao, rửa tay trước khi đặt 100%, sát trùng da ở vị trí đặt kim 100%. Một số nội dung chiếm tỷ lệ chưa cao, việc đặt kim luồn TMNV sẽ tăng khả năng nhiễm trùng cho người bệnh thông qua kim luồn 51,9%. Thực hành của điều dưỡng về chăm sóc catherte tĩnh mạch ngoại vi những nội dung kiến thức tỷ lệ cao, Tôi luôn duy trì kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình chuẩn bị, thực hiện và loại bỏ kim luồn TMNV 100%.[3] Cùng đề tài về TAT trong năm 2012, tác giả Lê Thị Kim Oanh đã tiến hành “Can thiệp nâng cao tuân thủ QTKT tiêm truyền của điều dưỡng tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2012”.
Cuộc khảo sát trước can thiệp của tác giả về sự tuân thủ quy trình tiêm gồm: Bước 1 chuẩn bị người bệnh đạt chuẩn là 3 (5,7%), trong đó khâu tuân thủ thấp nhất của điều dưỡng là Hướng dẫn người bệnh biết phát hiện bất thường và báo cáo là 8(15,1%). Mức độ tuân thủ bước 2 về chuẩn bị dụng cụ đạt chuẩn là 36 (67,9%) và có 3 trong 4 khâu của bước này đạt 100%.