ĐẶT VẤN ĐỀ Cân nặng trẻ sơ sinh là yếu tố đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sự phát triển của thai trong quá trình mang thai và quản lý thai của sản phụ. Trẻ quá thừa cân hay quá nhẹ cân đều ảnh hưởng đến sự phát triển sau này. Do đó, dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng trong suốt quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ, thai phụ cần ăn uống đầy đủ để bào thai có đủ chất dinh dưỡng nhất là chất đạm giúp các cơ quan tạo hình và phát triển đầy đủ. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt Nam là 3000 ± 200 gam [9].
Thai to là thai có trọng lượng trên 4000 gam (ở Châu Âu), hay trên 3500 gam (ở Việt Nam) [3]. Trong sách kỷ lục Guinness, trẻ sơ sinh lớn nhất là một bé trai nặng 10.800 gam, con của một người phụ nữ Canada [39]. Một thực tế hiện nay mà ngành Sản khoa đang phải đối mặt là tỷ lệ thai to ngày càng tăng. Một thống kê sơ bộ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2012, có 10,7% sản phụ sinh con trên 3800 gam [24].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hải năm 2009, tỷ lệ thai từ 3500 gam trở lên là 13,36% [16], theo Lê Lam Hương năm 2014 là 18,5% [18]. Tỷ lệ thai trên 4000 gam theo một nghiên cứu ở Trung Quốc là 11,24% [61], tại miền Bắc California là 13,6% [50], tỷ lệ chung của Hoa Kỳ là 10% [38]. Mẹ bị đái tháo đường, béo phì hay cả hai là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất được biết đến hiện nay nhưng bên cạnh đó, còn có nhiều yếu tố thuận lợi khác cũng đáng quan tâm như cha mẹ cao lớn, sự tăng cân của mẹ trong thai kỳ, đa sản, tiền sử sinh con trên 4000 gam, thai giới tính nam, thai già tháng sinh lý,…[3], [49], [61]. Thai to gây nhiều nguy cơ cho mẹ như làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng tỷ lệ can thiệp giúp sinh bằng thủ thuật sản khoa [49], [50].
Nếu sinh ngã âm đạo, nguy cơ đờ tử cung gia tăng, có nhiều chấn thương sinh dục [50]. Việc sinh một thai quá to thường khó khăn và nguy hiểm trong lúc chuyển dạ và sổ thai mà quan trọng nhất là kẹt vai (thường có đường kính lưỡng mõm vai lớn hơn 12 centimet), theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2000, tỷ lệ sinh khó do thai to kẹt vai thay đổi từ 0,6-1,4% [3], [30]. Đối với thai nhi, chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ suy 2 thai, sinh khó có thể gây nhiều sang chấn, gãy xương đòn và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là thường gặp [30], [49]. Ngoài ra, thai quá to thường yếu đuối và khó nuôi hơn một thai bình thường, nhất là khi bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ, trẻ sinh ra dễ bị hạ đường huyết, khi lớn lên trẻ dễ bị béo phì và tăng nguy cơ bị đái tháo đường niên thiếu [30].
Nguy cơ của thai to cho mẹ và thai được ghi nhận nhưng việc chẩn đoán chính xác thai to trước khi sinh vẫn còn là vấn đề thách thức đối với các nhà sản khoa, hiện nay phương pháp ước lượng trọng lượng thai chủ yếu dựa trên bề cao tử cung và siêu âm thai nhưng tỷ lệ sai lệch vẫn còn cao [18], [28], [30]. Thai to đang là gánh nặng đối với ngành sản khoa, nhưng các nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam còn rất hạn chế, chưa có số liệu chính thức về tỷ lệ thai to được ghi nhận trong nước. Trong đó chúng tôi không ghi nhận được nghiên cứu nào tại Cần Thơ, do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình thai to và các yếu tố liên quan ở các sản phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2014- 2015”. Với 3 mục tiêu chính 1.
Xác định tỷ lệ thai to trên các sản phụ điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2014-2015. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai to trên các sản phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2014-2015. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến thai to ở sản phụ nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2014-2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sự phát triển của bào thai 1. Giai đoạn phát triển phôi Kết quả của sự thụ tinh là trứng. Trong khoảng hai tuần lễ đầu sau khi thụ thai trứng lớn lên dần. Từ tuần thứ ba trứng được gọi là phôi thai.
Ở một thai mới thành lập người ta phân biệt ba vùng (1) Phần đầu ở phía trước; (2) Phần giữa nhô về phía bụng, lưng có rãnh thần kinh; (3) Vùng sau là phần đuôi. Sau đó, vùng trước và sau dần phình to ra và cho những phác hình của chi trên và chi dưới [5]. Vào cuối tuần thứ tư, đường kính túi màng đệm là 2-3 cm, chiều dài phôi thai là 4-5 mm. Vào cuối tuần thứ sáu, phôi có chiều dài từ 2-24 mm [37].
Cuối thời kỳ phôi thai, phần đầu thai to một cách không cân đối, đã có những phác hình rõ dần của mắt, mũi, miệng, tai ngoài. Tứ chi có những chồi ngón. Những bộ phận chính của cơ thể (tuần hoàn, tiêu hóa) bắt đầu thành lập. Từ sau tuần lễ thứ tám, phôi thai được chuyển sang giai đoạn thai nhi [5].
Lồi Cung Hố não hàm mắt trước Cung Mầm Đốt thân Lồi cánh tay tim tay Ống thần Mầm kinh thứ 3 chân Phôi 23 ngày tuổi. Phôi 24 ngày Phôi 26 ngày tuổi, Phôi 28 ngày tuổi, Thân phôi thẳng, tuổi, có 16 đốt thân phôi cong dần, có 33 đốt thân. Sự phát triển của phôi giai đoạn ba đến bốn tuần tuổi [37]. Giai đoạn phát triển thai Bắt đầu từ tuần thứ tám sau khi thụ tinh, giai đoạn này thai tiếp tục tăng trưởng và trưởng thành các cấu trúc đã được hình thành trong thời kỳ phôi thai.
Vì thai trong tư thế tự nhiên là co gập đùi và cẳng chân nên chiều dài theo dõi được là chiều dài ngồi, đo từ đầu đến mông [5]. Sự phát triển thai [37]. Tuổi thai Cân Chiều dài Đặc điểm (tuần) nặng (g) đầu mông (cm) Sờ thấy tử cung trên xương mu. Xương có trung tâm cốt hóa.
12 14 6-7 Ngón tay chân có móng. Cơ quan sinh dục xác định. 16 110 12 Cơ quan sinh dục phát triển. Da nhăn nheo, lắng đọng chất béo.
24 630 21 Phổi phát triển dần, có khả năng thở. 28 1100 25 Da mỏng, màu đỏ, phủ đầy chất gây. 32 1800 28 Có khả năng sống. 36 2500 32 Da bớt nhăn do sự lắng đọng lớp mỡ da.
40 3400 36 Thai nhi phát triển hoàn chỉnh. Dinh dƣỡng trong quá trình phát triển thai nhi 1. Hoạt động trao đổi chất của bánh nhau Khoảng gian gai nhau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa mẹ và con. Máu mẹ nằm trong khoang này và ngoài mạch, nó thấm đẫm chung quanh các nguyên bào nuôi.
Sự vận chuyển các chất từ mẹ sang thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi. Đó là oxy và chất dinh dưỡng, sự đào thải các sản phẩm chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai nhi. Khả năng trao đổi chất của mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộc vào cấu trúc và tình trạng của gai nhau.
Gai nhau tắm trong máu mẹ, nhưng máu mẹ không lưu thông 5 trực tiếp với máu của con, vì có màng ngăn cách của thai thường gọi là màng chắn của nhau. Thai càng lớn, màng chắn càng mỏng và sự ngăn cách về mặt sinh lý giữa mẹ và con cũng kém đi. Máu mẹ không thông trực tiếp với máu con mà thường trao đổi các chất qua lớp hội bào của gai nhau. Có nhiều cơ chế trao đổi như: – Khuếch tán đơn giản, dựa vào sự khác biệt về nồng độ của các chất trao đổi có trọng lượng phân tử dưới 600.
– Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl-cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng của tế bào. – Vận chuyển chủ động cần nhiều năng lượng. Sự trao đổi qua nhau của nhiều chất xảy ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn kín. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600 ml/phút trong khi lưu lượng tuần hoàn của thai nhi là 70-200 ml/phút [5].
Thame và cộng sự đo thể tích bánh nhau bằng siêu âm ở quý hai của thai kỳ để tiên đoán trọng lượng thai và chứng minh con số này đáng tin cậy hơn cả số đo kích thước thai cùng thời điểm. Tổng diện tích bề mặt này lúc thai đủ tháng khoảng 10 m2 [58]. Schwartz N và các đồng sự cũng ghi nhận kích thước của nhau thai ở tam cá nguyệt một và hai, được đo bằng siêu âm 3 chiều, có liên quan với tăng nguy cơ thai to [54]. Sự trao đổi một số chất dinh dƣỡng Các chất cần cho năng lượng và sự tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai nhi qua gai nhau.
Nước, các chất điện giải và các chất hòa tan qua nhau nhờ cơ chế thẩm thấu. Nhau còn dự trữ sắt và calcium, nhất là những tháng cuối thai kỳ. Các protein đi qua được là nhờ gai nhau chuyển thành acid amin, rồi lại tổng hợp những protein đặc hiệu của thai. Các chất mỡ qua nhau rất hạn chế.
Vì vậy thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu prothrombin sinh lý. Vitamin: Caroten qua nhau rất khó khăn sau khi được biến đổi thành vitamin A và dự trữ trong gan của bào thai. Vitamin nhóm B và C qua rất dễ. Vitamin D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua nhau nhưng nồng độ vẫn thấp hơn so với mẹ [5].
Định nghĩa thai to Có 2 khái niệm về thai to: – Thai to so với tuổi thai (LGA) khi trọng lượng thai lớn hơn giá trị ở đường bách phân vị thứ 90 [28], [29], [50]. Năm 1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai tại Mỹ, các chỉ số phát triển của thai khác nhau rất nhiều tuỳ theo chủng tộc, điều kiện địa lý và luôn thay đổi theo điều kiện dinh dưỡng đi đôi với điều kiện kinh tế xã hội, trình độ dân trí [37]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thị Uyên đã chứng minh rõ về tính đặc trưng dân tộc của biểu đồ bách phân vị về cân nặng và các biểu đồ nhân trắc khác của trẻ sơ sinh.