Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 1. Giải phẫu * Âm hộ: Gồm 2 môi lớn, 2 môi nhỏ, âm vật, màng trinh, lỗ âm đạo và lỗ niệu đạo [7]. Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, tuyến này tiết ra một loại dịch giúp cho âm đạo khỏi bị khô.
Sự phát triển của môi lớn, môi nhỏ có liên quan đến sự tiết estrogen. *Âm đạo: Là một ống cơ nối âm hộ đến cổ tử cung [8], là một khoang ảo. Chiều dài âm đạo: ở thành trước 6-8 cm, ở thành sau 7-10 cm. Âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường vòng và tạo ra các cùng đồ trước, cùng đồ sau và cùng đồ bên [7], [9].
Thành âm đạo gồm 3 lớp: Biểu mô niêm mạc âm đạo, lớp cơ và mô đệm. Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung [28]. * Mạch máu ở âm đạo: - Động mạch: Âm đạo nhận máu từ nhiều nguồn: 1/3 trên âm đạo do nhánh cổ tử cung - âm đạo của động mạch tử cung, 1/3 giữa do động mạch bàng quang dưới, 1/3 dưới âm đạo do nhánh của động mạch trực tràng giữa. - Tĩnh mạch: Có rất nhiều tĩnh mạch, tạo thành những đám rối tĩnh mạch nằm sát dưới lớp niêm mạc.
* Cổ tử cung: dài 2-3cm, rộng 2cm, buồng cổ tử cung có nhiều nếp gấp đặc biệt hình dương xỉ. Chức năng của CTC là tạo ra dịch kiềm tính, thuận lợi cho tinh trùng thâm nhập và trong thời kỳ thai nghén CTC đóng vai trò của một cơ vòng. Biểu mô niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC gồm nhiều lớp tế bào lát tầng không sừng hoá, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Sinh lý học * Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư): Bình thường dịch âm đạo không màu, hoặc hơi trắng, hơi quánh, gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến chế tiết, chất tiết từ vùng tiền đình, tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch thấm từ âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đã trưởng thành), dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và vòi tử cung.
Dịch nhầy từ cổ tử cung kiềm tính, lượng dịch nhiều lên và loãng trong thời gian phóng noãn. Các tuyến của tử cung cũng tiết dịch nhầy vào trong âm đạo. Trong dịch âm đạo có một vài bạch cầu, các vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli), ngoài ra có thể thấy các vi khuẩn khác. Bình thường dịch âm đạo là sinh lý, không có mùi, tăng trong giai đoạn phóng noãn và quanh thời kỳ kinh nguyệt.
Dịch tiết sinh lý có đặc điểm: - Không gây triệu chứng cơ năng: kích thích, ngứa, đau hay rát khi giao hợp. - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường. - Không chứa nhiều bạch cầu đa nhân. - Không cần điều trị.
Khi viêm nhiễm, dịch âm đạo thay đổi, xét nghiệm thấy các vi khuẩn như: Gardnerella vaginalis, các vi khuẩn khác hay hay kí sinh trùng như nấm, trùng roi Trichomonas…. * Về mặt sinh hóa: người ta thấy trong chất tiết của âm đạo có urê, acid béo, acid amin và protein [39]. Một số thành phần này có tác dụng chống nhiễm khuẩn không đặc hiệu. Glycogen cũng đóng vai trò quan trọng trong sinh hoá và sinh lý của âm đạo, bởi vì glycogen chịu ảnh hưởng estrogen, nồng độ glycogen tăng lên cùng với độ dày của biểu mô âm đạo.
* Độ pH âm đạo: Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH acid: Từ 3,8 đến 4,6) [29]. Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô 5 chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein và sự thấm của estrogen. Độ acid này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [46]. * Hệ vi sinh vật âm đạo: Dịch tiết âm đạo chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli), các cầu khuẩn, trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlein chiếm khoảng 50-80% [46].
Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Vì một lý do nào đó sự cân bằng này mất đi sẽ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm âm đạo. * Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới: Thông thường, âm đạo của người phụ nữ đã tự bảo vệ được cho mình chống lại mọi vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,… xâm nhập vào âm đạo qua âm hộ bằng nhiều cách. Như ta biết, đường sinh dục nữ luôn luôn thông với bên ngoài kể từ khi sinh ra (qua một lỗ nhỏ gọi là lỗ màng trinh) và khi dậy thì khoảng từ 13 đến 15 tuổi là nơi để kinh nguyệt thoát ra ngoài theo chu kỳ hàng tháng.
Chính những lúc có máu kinh nguyệt là môi trường rất dễ cho vi khuẩn và các loại vi sinh vật, kể cả nấm. xâm nhập nếu như vệ sinh kinh nguyệt không tốt kể từ nước rửa đến khăn kinh nguyệt không đảm bảo vệ sinh theo quy định. Tuy vậy cơ thể người phụ nữ đã có một loại trực khuẩn sống và phát triển thường xuyên trong âm đạo "như một đội quân bảo vệ" sẵn sàng tiêu diệt các yếu tố, vi khuẩn ngoại lai xâm nhập vào âm đạo đó chính là trực trực khuẩn Doderlein [58]. Loại trực khuẩn biến glycogen của tế bào biểu mô gai của âm đạo thành acid lactic và từ đó tạo ra một môi trường ở âm đạo có độ pH từ 3,8 đến 4,6 (môi trường toan, acid) làm cho các loại vi khuẩn gây bệnh không phát triển được hoặc khó phát triển [55].
Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn. Đồng thời chất nhầy CTC có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim, peroxydaza, lactoferrin vì chúng có hoạt động hoá học kháng vi khuẩn. Như vậy, mọi dịch tiết sinh lý không gây ra các triệu 6 chứng cơ năng như kích thích, ngứa, đau, đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị [6]. Thay đổi giải phẫu sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesterone tăng lên trong thai nghén, niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý.
* Thay đổi về giải phẫu: - Trong thời kỳ có thai, âm đạo giãn dài và rộng ra, các thành âm đạo dần dần mềm ra và có thể giãn. Niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nổi rõ các nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu, nhất là các tĩnh mạch dãn nở làm cho âm đạo có màu tím [10]. - Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ, nhất là lớp trung gian và lớp đáy.
Sự quá sản làm tăng gấp đôi các lớp tế bào và niêm mạc âm đạo có bề dày 250 đến 500µm. - Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt. - Cổ tử cung hơi to, mềm và có màu tím. Các tuyến trong ống cổ tử cung chết tiết chất nhầy đặc quánh tạo thành tạo thành một cái nút bịt kín cổ tử cung, có tác dụng bảo vệ không cho vi khuẩn xâm nhập vào bộ phận sinh dục trên.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. * Thay đổi về sinh lý Trong thời kỳ mang thai, nồng độ hormone sinh dục steroid thay đổi mạnh mẽ và cao hơn bất kì thời điểm nào trong cuộc đời của người phụ nữ, đặc biệt 7 là hormone liên quan đến thai kì như estrogen và progesterone tăng lên đồng thời làm tăng sự tổng hợp glycogen, đặc biệt ở lớp tế bào trung gian của niêm mạc âm đạo do biểu mô ÂĐ đạt tới độ dày tối đa, đồng thời hàm lượng glycogen cũng lăng lên, dẫn đến sản sinh một lượng lớn acid lactic. Khi bong, các tế bào tự phân huỷ và giải phóng dự trữ glycogen vào trong khoang âm đạo. Trực khuẩn Doderlein tạo điều kiện thuận lợi cho glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH âm đạo [28].
Sự tăng độ toan pH âm đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kỳ thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 khi có thai là phương tiện chủ yếu bảo vệ ÂĐ, làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm. Tất cả thay đổi sinh lý bình thường của âm đạo gây nên: + Mất cân bằng của vi khuẩn chí ở ÂĐ, thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển và thiệt hại cho trực khuẩn Doderlein. + Sự tăng thứ phát pH âm đạo do giảm sự lên men lactic. + Glycogen không lên men làm thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển.
Các nguyên nhân viêm âm đạo Trong thời kỳ có thai do có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý, tỷ lệ viêm âm đạo lại tăng lên và nặng hơn. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm,.Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis (Gardnerella vaginalis) là những mầm bệnh đặc trưng cho viêm âm đạo và lây lan theo đường tình dục. Viêm âm đạo ở phụ nữ có thai có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ năng và thực thể. Triệu chứng chính là ra khí hư bất thường, có thể có ngứa, giao hợp đau hoặc bỏng rát khi đi tiểu.
Các triệu chứng này có thể riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau. Viêm âm đạo do nấm Candida 8 Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng 29,49% viêm âm đạo nói chung [16]. Các nhà khoa học đã phân lập được hơn 400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80- 92%, còn lại là các Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei,. Nấm Candida có thể gặp trong hệ khuẩn chí bình thường ở ruột, miệng và âm đạo ở người.
Vi nấm Candida là vi sinh vật có mặt trong khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng nhỏ, do sự phát triển vượt trội về số lượng của các vi khuẩn trong âm đạo, mà chủ yếu là các Lactobacilli.