CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 VÀI NÉT VỀ MỔ LẤY THAI 1.1 Định nghĩa ML'TT là phẫu thuật lấy thai nhi, nhau, ối và màng ối qua vết mổ thành tử cung còn nguyên vẹn.2 Lịch sử phát triển của MLT '# Cuộc MLT trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ chết sau 25 ngày. Vào thế kỷ XIX, ty lệ tử vong của mẹ trong MLT còn rất cao từ 50-80%, do chảy máu và nhiễm trùng. Năm 1882, Sanger đề nghị một phẫu thuật mà ngày nay được gọi là mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển hay mổ dọc thân tử cung lấy thai thỉnh thoảng vẫn còn được áp dụng. Năm 1805, Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX mới xuất hiện hàng loạt cải tiến kỹ thuật bởi De Lee, và cũng chính ông đã là người đầu tiên so sánh, đối chiếu mổ dọc thân với mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai.
Nửa đầu thế XX, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây mê hồi sức. Lúc này, các nhà sản khoa vẫn nghiêng về các thủ thuật sanh ngả âm đạo, thậm chí cả việc huỷ một thai còn sống để tránh cuộc mổ lấy thai. Ngày nay, sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hổi sức đã giảm hẳn nguy cơ của mổ lấy thai. Tiên lượng của thai nhi đã tốt hơn trong nhiều trường hợp mổ lấy thai, nên chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi.
Trong hai thập kỷ gần đây, tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng lên từ 5% lên 15% do (1) ML/T thay cho các thủ thuật forceps cao và trung bình, (2) MLT mang tính dự phòng trong ngôi mông, (3) khám phá sớm và đánh giá đúng mức suy thai nhờ việc theo dõi sức khoẻ thai bằng máy monitoring sản khoa, (4) MLT với các vết mổ lấy thai cũ. MLT ngày càng trở nên an toàn và đã góp phần đáng kể làm giảm tai biến cho mẹ và con. Tuy nhiên, bản thân MLT cũng mang rất nhiều biến chứng bao hàm các biến chứng của gây mê, chảy máu, các tai biến thuộc về kỹ thuật mổ, ảnh hưởng lâu dài về phương diện sẳn khoa cho bệnh nhân và biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu. Tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu do MLT mặc dù đã được chú ý đề phòng nhưng tỉ lệ vẫn cao hơn nhiễm trùng hau san sanh ngả âm đạo rất nhiều lần.3 Lâm sàng nhiễm trùng hậu phẫu MLT 1.1 Lâm sàng của nhiễm trùng hậu phẫu MLT % Sốt hâu phẫu Mặc dù sốt và nhiễm trùng không đồng nghĩa với nhau, sốt là một dấu hiệu thực thể cảnh báo chúng ta rằng có thể có tình trạng nhiễm trùng và đòi hỏi có sự theo dõi sát và xử trí kịp thời !!, Để tiện cho việc tìm nguyên nhân, người ta phân ra sốt bắt đầu trong vòng 48 giờ đầu (sốt hậu phẫu sớm), và sốt bắt đầu hơn 48 giờ sau mổ (sốt hậu phẫu muộn).
- _ Sốt hậu phẫu sớm (< 48 giờ sau mổ): Theo Garibaldi và cộng sự, hầu hết có nguồn gốc không nhiễm trùng. Nguyên nhân có thể bao gém phan ting nhạy cảm cao của cơ thể với gây mê hoặc các thuốc khác và xẹp phối. Các đáp ứng sinh lý đối với các chấn thương mô trong phẫu thuật hoặc sự tạo thành khối máu tụ, bao gồm việc giải phóng các chất gây sốt vào hệ tuần hoàn”. Sốt còn do sự rối loạn nước - điện giải, căng sữa.
Bệnh nhân với sốt hậu phẫu sớm phải được đánh giá một cách chính xác để loại trừ nhiễm trùng. Nguyên nhân nhiễm trùng trong sốt hậu phẫu sớm thường là viêm phối, nhiễm trùng vết thương do group A ÿ-hemolytic streptococus, phẫu thuật làm nặng lên một nhiễm trùng không được phát hiện, nhiễm trùng huyết sớm. ”?!, Sốt hậu phẫu muộn (> 48 giờ sau mổ): Nguyên nhân không nhiễm trùng cũng xuất hiện ở thời điểm này nhưng rất ít. Nguyên nhân phổ biến là nhiễm trùng vị trí mổ, nhiễm trùng vết mổ thành bụng, nhiễm trùng niệu”?!.
Một số tác giả khác đưa ra tiêu chuẩn nghĩ đến sốt do nhiễm trùng hậu phẫu là: sốt >38°C xảy ra trong 2 ngày liên tiếp, không kể 24 giờ đầu sau m 628 r 30 39] s* Viêm nội mạc tử cung Mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ chủ yếu của viêm nội mạc tử cung (VNMTC), 80% sau mổ sanh và chỉ 20% sau sanh ngả âm đạo {39] Viêm nội mạc tử cung sau sanh ngả âm đạo dưới 3%, sau mổ có thể tăng 15% đến 90%"! Nếu có nhiều yếu tố nguy cơ như: Ối vỡ > 6 giờ, Chuyển dạ kéo dài > 6 giờ, Viêm màng Ối, Khám âm đạo nhiều lần, Những thủ thuật trong buồng tử cung: bóc nhau và kiểm tra tử cung, nội xoay thai,. Băng huyết sau sanh nặng, Béo phì, Gây mê toàn thân, Tình trạng kinh tế xã hội thấp. VNMTC do vi khuẩn có từ khoang âm đạo: ái khí và ky khí; Gram (+) và Gram (-). VNMTC do viêm nhiễm từ dưới lên.
Sốt tăng cao trong 24-48 giờ sau mổ lấy thai có thể do Streptococcus nhóm B, đôi khi là nhóm A. Dấu hiệu chủ yếu là sốt, có thể kèm theo các dấu hiệu khác như dau bụng dưới, tử cung to và mềm, sản dịch nhiều và hôi, bạch cầu tăng. VNMTC là một trong các biến chứng hay gặp của nhiễm trùng hậu sản. Trong MLT, VNMTC càng phổ biến hơn, nếu không dùng kháng sinh, tỷ lệ này 20- 85% !*!, Chẩn đoán dựa vào: - _ Sốt hậu phẫu muộn, sản dịch hôi, tử cung to, mềm tăng cảm giác đau khi SỜ.
- Bach cau tang >15.000/mm3, hoặc tăng >30% giữa 2 lần xét nghiệm ở giá trị trung bình 10. Vi khuẩn có thể đã đi lên trước phẫu thuật hoặc bị vấy nhiễm trong mổ. Vi khuẩn hiếu khí thường xâm nhập đầu tiên, sau đó là vi khuẩn ky khí thường có nguồn gốc từ cổ tử cung và âm đạo!””! VNMTC có thể xảy ra sớm trong 12 giờ đầu sau mổ nếu do Streptococus agalacticea, làm thiếu máu mô, tạo môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn ky khí như Peptosteptococcus, Bacteroid, Fusobacterium. * Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) cũng thường gặp trên lâm sàng.
Tỷ lệ này là 2,2-4% ở Mỹ 17), Có ít nhất 3 loại NTVM mà chúng ta phẩi định dạng được !° NTVM sớm, muộn và viêm cân cơ hoại tử. >» NTVM sém: Gay ra béi group A B-hemolytic Streptococus trong khoảng 24-48 giờ đầu sau mổ. Nhiễm khuẩn rất hiếm này là một viêm mô tế bào đáp ứng với Penicillin liều cao. Thường nguồn vi khuẩn từ những người chăm sóc.
Cac group B B-hemolytic Streptococus ciing gây ra nhiễm trùng tương tự °!! > NTVM muộn: Phần lớn các nhiễm trùng biểu lộ 5-7 ngày sau mổ, 75% là các vi khuẩn từ âm đạo vấy nhiễm trong mổ. > _ Viêm cân cơ hoại tử: có rất nhiều tên gọi cho loại này. Triệu chứng: đau tại chỗ và sưng. Ở giai đoạn sớm, da bên trên chưa bị ảnh hưởng nên vết thương có vẻ bình thường làm khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
s* Nhiễm trùng niệu Nhiễm trùng niệu hậu phẫu có thể có triệu chứng hoặc không. Có thể do nhiễm trùng không triệu chứng trước mổ tổn tại hoặc bùng lên. Cũng có thể do đặt thông tiểu. Kháng sinh một liều cũng là một phác đồ để điều trị nhiễm trùng niệu không triệu chứng “ Triệu chứng của nhiễm trùng niệu: - _ Sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu ra mủ.
- _ Cấy nước tiểu giữa dòng trên 100.000 khuẩn lạc/1ml nước tiểu. Dự phòng: thông tiểu đúng kỹ thuật, hệ thống dẫn nước tiểu kín °! % Viêm phối P”1 Nguy cơ của viêm phổi hậu phẫu - _ Gây mê nội khí quản, bệnh phổi mạn tính. Lâm sàng: Sốt, ho, khạc đàm, khó thở. Phối nhiều rale.
Triệu chứng X quang. s* Các nhiễm trùng năng hiếm gdp khác Nhiễm trùng huyết. Shock nhiễm trùng. - - Viêm tắc tĩnh mạch.2 Các yếu tố dẫn đến nhiễm trùng hậu phẫu Các yếu tố liên quan với nguy cơ gia tăng nhiễm trùng hậu phẫu sau ML T22:27:35-461 Mổ cấp cứu ( đã có chuyển dạ hoặc ối vỡ > 6 gid).
Chuyển dạ và thời gian chuyển dạ kéo dài > 6 giờ. Tình trạng kinh tế xã hội thấp của sản phụ. Số lần khám âm đạo lập lại nhiều lần trong chuyển đạ. Nhiễm trùng đường tiểu.
Thiếu máu mãn, mãt máu cấp, béo phì, tiều đường. ` Chuyển dạ kéo dài và vỡ ối lâu là yếu tố quan trọng nhất , nếu kết hợp với béo phì chúng là yếu tố quan trọng đặc biệt cho nhiễm trùng vết mổ !'°Ì. x ~ “A A" TA at 4 * 45 đạo vi khuẩn cũng liên quan với viêm nội mạc tử cung sau MLTE” Những yếu tố có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng vết mô : Vi khuẩn, kỹ thuật vô trùng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, sức đề kháng cơ thẻ, bệnh lý đi kèm theo, tình trạng dinh đưỡng!'”! .Như vậy nhiễm trùng hậu phẫu thường do nhiều yếu tố đan xen vào nhau.3 Vi khuẩn và vô trùng ‹% Yếu tố vi khuẩn 10 Nguồn vi khuẩn quan trọng nhất trong nhiễm khuẩn sau MLT là từ đường sinh dục. Nhiễm trùng thường là phối hợp nhiều loại vi khuẩn.
Tác nhân gây bệnh được phân lập từ các vết thương nhiễm trùng, từ nội mạc tử cung gồm : - Escherichia coli và các trực khuẩn gram âm hiếu khí khác, Group B Streptococcus va cdc Streptococcus species khac, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Coagulase negative staphylococci Anaerobse (bao gồm PeptoStreptococcus species va Bacteriodes species) Gardnerella vaginalis va Genital mycoplasmas P9231, - Nguồn gốc gây NTVM trên bệnh nhân MLT là các chủng nội sinh từ đường sinh dục dưới và từ da bệnh nhân, từ nước ối, hoặc từ vi khuẩn mắc phải từ bệnh viện ''!_ Sử dụng kháng sinh kéo dài, nằm viện dài ngày làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu. Thời gian nằm viện tăng một ngày thì nhiễm trùng tăng 1,1%; một tuần tăng 2%; hơn 2 tuần tăng 4,3% !“!, s* Sức đề kháng của bệnh nhân Miễn dịch của cơ thể đóng vai trò chủ lực trong việc chống lại nhiễm trùng. Sức để kháng của cơ thể ảnh hưởng đến nhiễm trùng hậu phẫu qua các yếu tố sau: tiểu đường, béo phì, sử dụng Corticoides kéo dài, thiếu máu, tình trạng huyết động không ổn, tiền sản giật, sản giật !'"5!, s* Vấn đề vô trùng Việc vô trùng, tiệt trùng đồng một vai trò quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu.
