BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH We, ALS HUYNH KIM KHOE KHANG SINH DU PHONG TRONG MO LAY THAI TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG TỪ 01/ 06/ 2006 ĐẾN 31/ 05/ 2007 LUAN AN CHUYEN KHOA CAPII CHUYEN NGANH SAN PHU KHOA Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ NHUNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn (ud Huynh Kim Khoe MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Vài nét về mổ lấy thai 1.2 Phân loại phẫu thuật 14 1.3 Thời gian phẫu thuật 15 1.4 Điểm số nguy cơ ASA 16 1.5 Nguyên tắc sử dụng KS và cơ chế tác dụng của KSDP trong MLT I.6 Một số nghiên cứu về KSDP trên thế giới và Việt Nam 23 1.7 Khang sinh CEFAZOLIN 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2 Đối tượng nghiên cứu 35 2.3 Mẫu nghiên cứu 37 2.4 Phương pháp chọn mẫu 38 2.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu 38 2.7 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 41 2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM _ 44 2.9 Phân tích và xử lý số liệu 45 2.10 Vấn đề y đức 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố các đặc điểm sản phụ thuộc 2 nhóm 47 3.2 Các yếu tố trước và trong phẫu thuật 51 3.3 Kết quả sau phẫu thuật 52 3.4 Mô tả đặc điểm nhiễm trùng vết mổ của 2 nhóm 53 3.5 Sốt và nguyên nhân sốt hậu phẫu 54 3.6 Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 55 3.7 Đánh giá hiệu quả kinh tế 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN, KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.3 Kiến nghị 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHUNG CHU VIET TAT TIENG VIET KSDP Kháng sinh dự phòng KSĐT Kháng sinh điều trị MLT Mổ lấy thai NTVM Nhiễm trùng vết mổ NTHP Nhiễm trùng hậu phẫu VNMTC Viêm nội mạc tử cung NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ VMC Vết mổ cũ (vết mổ lấy thai cũ) VM Vết mổ ĐT Điều trị DP Dự phòng AD Âm đạo TB Trung bình Hb Hemoglobin PD Đoạn dưới KTC Khoảng tin cậy TIENG ANH ADR Adverse Desire Reaction ASA American Society of Anesthesiologists ASTS Antibiotics Sensitivity Testing Studies BMI Body Mass Index RHL Reproductive Health Library STD Sexual-Transmited Disease WHO World Health Organation BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH ~ VIỆT Centers for Disease Control (CDC)- Trung tam kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologists (ASA) - Hiệp hội gây mê Hoa kỳ Institute for Healthcare Improvement (THỊ) - Viện cải thiện sức khỏe Antibiotics Sensitivity Testing Studies (ASTS) - Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh Adverse Desire Reaction (ADR) - Tác dụng không mong muốn Body Mass Index (BMI) - Chỉ số khối cơ thể Reproductive Health Library (RHL) - Thư viện sức khỏe sinh san World Health Organation (WHO) - Tổ chức y tế thế giới Sexual-Transmited Diesase (STD) - Bệnh lây truyền đường tình dục DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các nguy cơ nhiễm trùng sau mổ 17 Bảng 1.2: Nhiễm trùng vết mổ và các loại kháng sinh 28 Bảng 1.3: Nông độ thuốc trong huyết tương 31 Bảng 2.1: Các biến số 40 Bảng 3.1: Tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp 47 Bảng 3.2: Tiền thai, vết mổ cũ, bệnh lý nội khoa, tiền sản giật nhẹ 48 Bảng 3.3: Chiều cao, cân nặng, Hb trước và sau mổ, tuổi thai 50 Bảng 3.4: Thời gian nằm viện trước mổ, khám âm đạo, ối, phương pháp mở bụng, mở tử cung, đình sản 51 Bang 3.5: Kết quả sau phẫu thuật 52 Bảng 3.6: Mô tả đặc điểm nhiễm trùng vết mổ 53 Bảng 3.7: Sốt, nguyên nhân sốt hậu phẫu và NTVM 54 Bảng 3.8: Tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp và NTV 55 Bảng 3.9: Số con, bệnh lý và NTVM 56 Bảng 3.10: Đường rạch da, vết mổ cũ và NTVM 57 Bảng 3.11: Ối vỡ, đặc điểm ối, số lần khám âm đạo và NTVM 58 Bảng 3.12: Phẫu thuật viên, máu mất, thời gian mổ, giai đoạn chuyển dạ thời gian nằm viện trước mổ, thời gian nằm viện và NTVM 59 Bảng 3.13: Chỉ số khối cơ thể và NTVM 61 Bảng 3.14: Đặc điểm điều trị cho mỗi sản phụ 62 Bảng 3.15: Hiệu quả giảm chỉ phí 62 Bảng 4.1: So sánh sốt hậu phẫu 65 Bắng 4.2: So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 67 Bảng 4.3: So sánh kết quả sử dụng KSDP Cefazolin 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ NTVM 55 DAT VAN DE Mổ lấy thai là phẫu thuật ngày càng phổ biến trong các khoa sản và bệnh viện chuyên khoa sản. Tỷ lệ mô lấy thai (MLT) tăng dần qua các năm và cũng khác nhau tại các bệnh viện tại Việt Nam và cũng như giữa các quốc gia. Tại bệnh viện Hùng Vương, tỉ lệ mổ lấy thai là 20,93% (1998), 25,8% (2004), 28,5% (2005), 29,5% (2006); bệnh viện Từ Dũ là 48%, 50%, 48% (từ 2004, 2005, 2006). Cùng với việc gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai thì vấn để nhiễm trùng hậu phẫu (NTHP) cũng là một vấn để đáng quan tâm của các nhà sản khoa. Mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn 5 - 20 lần so với sanh qua đường âm đạo °°! Nhiễm trùng hậu phẫu sau MLT là 1 biến chứng nghiêm trọng và là nguyên nhân thường gặp làm tăng thời gian nằm viện ”Ì, Nhiễm trùng xảy ra trong thời gian hậu phẫu liên quan đến rất nhiều yếu tố từ khâu chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu, kỹ thuật của phẫu thuật viên đến chăm sóc hậu phẫu. Tại Bệnh viện Từ Dũ (1996) NTHP trong MLT là 9.6%, tại Bệnh viện Hùng Vương (1997) là 9. Hiện nay, với sự phát | triển vượt bậc của y học, chúng ta đã có những kiến thức về vi sinh học, các cơ chế gây nhiễm trùng và sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới đã góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu. Tuy nhiên NTHP sau MLT vẫn còn là mối lo ngại cho các thây thuốc sản khoa, nhẹ nhất là nhiễm trùng vết mồ thành bụng, nặng hơn là nhiễm trùng vết mô tử cung, viêm phúc mạc, đôi khi đe đọa tính mạng bệnh nhân do nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng cũng gây ảnh hưởng lâu dài đến sức khoẻ sinh sản của người phụ nữ. Nhiễm trùng xảy ra sau MLT còn để lại nhiều hậu quả tâm lý nặng vì bà mẹ không thể phục hồi nhanh sức khoẻ, không thể thoải mái về tinh thần để chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ. Việc điều trị NTHP thường đòi hỏi nhiều qui trình chăm sóc điều dưỡng, sử dụng nhiều kháng sinh, các phương tiện điều trị khác và có khi cả phẫu thuật lại làm chi phí điều trị cũng tăng lên nhiều lần. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng nguy cơ kháng thuốc cho các dòng vi khuẩn tại bệnh viện, trở thành nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng SI Chính vì vậy có nhiều nghiên cứu gần đây khảo sát việc sử dụng kháng sinh dy phòng (KSDP) trong mổ lấy thai nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân nhờ vậy sẽ làm giảm những biến chứng không mong muốn, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Kháng sinh dự phòng nếu được sử dụng ngay trước hoặc sớm trong phẫu thuật, khi mới có sự vấy nhiễm, sẽ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ, đồng thời ngăn ngừa sự sinh sôi nẩy nở của chúng. Có nhiều phác đồ sử dụng KSDP phác đổ đơn liều và phác đổ đa liễu. Theo nghiên cứu của D'Angelo!!! thì KSDP đơn liều có hiệu quả tương đương với kháng sinh đa liêuU!®1?2'Ì_ KSDP đơn liễu còn giảm kinh phí điều trị, có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nhiều phiền toái do việc tiêm chích và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định hiệu quả của KSDP đơn liều, Bộ Y tế Việt Nam cũng đã đưa KSDP đơn liễu vào chuẩn quốc gia năm 2003”! , tuy nhiên KSDP vẫn chưa được áp dụng ở các bệnh viện trên toàn quốc là do chưa có nhiều nghiên cứu cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng một cách có hiệu quả. Do đó, chúng tôi muốn nghiên cứu so sánh 2 phác đồ: KSDP đơn liễu và đa liễu (kháng sinh điểu trị - KSĐT) trong MLT chưa có nhiễm trùng tại Bệnh viện Hùng Vương với các mục tiêu sau: GÀ) MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU 1. ÄMục tiêu tổng quái: So sánh hiệu quả của kháng sinh dự phòng đơn liều và đa liều trong MLTT chưa có nhiễm trùng lâm sàng tại bệnh viện Hùng Vương 2. Mục tiêu chuyên biệt: e©_ So sánh tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu của 2 phác đồ. e_ So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của 2 phác đê. e_ Đánh giá hiệu quả kinh tế của 2 phác đồ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 VÀI NÉT VỀ MỔ LẤY THAI 1.1 Định nghĩa ML'TT là phẫu thuật lấy thai nhi, nhau, ối và màng ối qua vết mổ thành tử cung còn nguyên vẹn.2 Lịch sử phát triển của MLT '# Cuộc MLT trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ chết sau 25 ngày. Vào thế kỷ XIX, ty lệ tử vong của mẹ trong MLT còn rất cao từ 50-80%, do chảy máu và nhiễm trùng. Năm 1882, Sanger đề nghị một phẫu thuật mà ngày nay được gọi là mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển hay mổ dọc thân tử cung lấy thai thỉnh thoảng vẫn còn được áp dụng. Năm 1805, Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX mới xuất hiện hàng loạt cải tiến kỹ thuật bởi De Lee, và cũng chính ông đã là người đầu tiên so sánh, đối chiếu mổ dọc thân với mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Nửa đầu thế XX, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây mê hồi sức. Lúc này, các nhà sản khoa vẫn nghiêng về các thủ thuật sanh ngả âm đạo, thậm chí cả việc huỷ một thai còn sống để tránh cuộc mổ lấy thai. Ngày nay, sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hổi sức đã giảm hẳn nguy cơ của mổ lấy thai. Tiên lượng của thai nhi đã tốt hơn trong nhiều trường hợp mổ lấy thai, nên chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi.
