CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Định nghĩa Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn: “Mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện hoặc trước đó không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. Nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ sau khi nhập viện thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện” [11].
Khi nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra với hệ tiết niệu thì được coi là NKTN bệnh viện [16]. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện chiếm tỷ lệ 2,4% tổng số người bệnh nằm viện và chủ yếu liên quan đến đặt thông tiểu [9]. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện phổ biến nhất. Gánh nặng toàn cầu của nhiễm khuẩn mắc phải tại viện bị đánh giá thấp ở các nước đang phát triển do thiếu hệ thống giám sát [47].
Hiệp hội Chuyên gia về Kiểm soát Nhiễm trùng và Dịch tễ học (APIC) tại Hoa Kỳ (US) cũng báo cáo rằng NKTN đang chiếm 25,6% tổng số NKBV [27]. NKTN có liên quan nhiều đến bệnh tật và tử vong của bệnh nhân. Tại Hoa Kỳ, người ta báo cáo rằng khoảng 13.088 ca tử vong mỗi năm có liên quan đến NKTN [30]. Các tác giả kết luận rằng tỷ lệ NKTN ở các Malaysia cao hơn so với các nước, tương tự ở Hoa Kỳ, tỷ lệ sau là 1,3 trên 1000 ống thông nước tiểu theo báo cáo của Mạng lưới an toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu của người bệnh và có thể gây bệnh có hoặc không có triệu chứng lâm sàng [11]. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: Là tình trạng nhiễm khuẩn người bệnh có các dấu hiệu như tiểu buốt, tiểu rắt, sốt trên 380C và có vi khuẩn trong nước tiểu trên 105CFU/ml [11]. Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng: Là tình trạng nhiễm khuẩn người bệnh không có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu có vi khuẩn trong nước tiểu >102CFU/ml nhưng không có quá 2 loài vi khuẩn [11]. 4 Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu: Là nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra sau khi thực hành đặt ống thông tiểu cho người bệnh [11].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1. Thể A (NKTN-A): Dựa trên kết quả nuôi cấy vi sinh NKTN-A: Người bệnh có mọi triệu chứng dưới đây [4] : - Kết quả cấy nước tiểu dương tính với ≤ 2 loài vi sinh vật. - Ít nhất một loài có số lượng ≥ 105CFU/ml. Và có ít nhất một trong những triệu chứng dưới đây không gây ra bởi các nguyên nhân khác [11].
- Đau vùng trên mu. - Đau vùng trên mu. Và có ít nhất 1 trong những dấu hiệu sau [11] - Mủ niệu (≥ 10 BC/ml hoặc ≥ 3 BC/thị trường kính hiển vi khuếch đại của bệnh phẩm nước tiểu không được quay li tâm). - VSV phát hiện qua nhuộm Gram bệnh phẩm nước tiểu không quay li tâm.
- Ít nhất 2 mẫu cấy nước tiểu (+) với cùng loại tác nhân với số lượng ≥102 CFU/ml được lấy qua catheter bàng quang (ví dụ: ống thông thẳng). - Kết quả cấy nước tiểu với số lượng 1 loại VSV <105 CFU/ml ở NB đang được điều trị kháng sinh cho NKTN. Thư viện ĐH Thăng Long 5 1. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới đặt ống thông tiểu Đặt ống thông tiểu: Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và nối với túi dẫn lưu.
Bao cao su hoặc ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới đặt ống thông tiểu: Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong những dấu hiệu sau: Ống thông tiểu được lưu >2 ngày tính từ ngày biến cố trở về trước hoặc ống thông tiểu được lưu >2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc vào ngày trước ngày biến cố. Chú ý: nếu ống thông tiểu được loại bỏ và được đặt lại trong cùng ngày hoặc đặt lại vào ngày sau đó thì được coi là đặt ống thông tiểu liên tục. Tác nhân – đường lây truyền và yếu tố nguy cơ 1.
Tác nhân Căn nguyên gây NKTN gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nhưng vi khuẩn có vai trò quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn gram âm. Trong tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ y tế (2012) thì NKTN bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là E.Coli, Proteus mirabilis,Klebsiella spp và P.aeruginosa, ngoài ta còn có thể gặp Enterococci và Enterobacter spp. Nấm Cadida cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa hồi sức tích cực [9]. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về căn nguyên gây NKTN đều khẳng định vai trò chủ yếu của trực khuẩn đường ruột.
Nhóm vi khuẩn này chiếm tỷ lệ 60% - 70% căn nguyên. Nhóm vi khuẩn thường gặp tiếp theo là các Staphylococcus như S.aeruginosa chiếm tỷ lệ 10%- 15%. Ngoài ra, nấm gây bệnh cũng là một tác nhân đáng lưu ý. Các vi sinh vật (VSV) này xâm nhập vào đường tiểu và gây NKTN chủ yếu liên quan đến đặt ống thông tiểu không vô khuẩn hoặc chăm sóc ống thông tiểu không đúng kỹ thuật.
Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực – BV Bạch Mai năm 2012, trong các tác nhân NKTN vi khuẩn Gram (+) đứng hàng đầu chiếm 63,1% trong đó đứng đầu là E. Vi khuẩn Gram (-) chiếm 36,9% trong đó E. Đường lây truyền đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu [11] Có 3 con đường dẫn đến NKTN trên NB có đặt ống thông tiểu: - Tiếp xúc trực tiếp: Là con đường chủ yếu nhất. Các vi khuẩn gây ô nhiễm dụng cụ y tế (nhất là ống thông tiểu), bàn tay NVYT, dung dịch bôi trơn hoặc theo ống thông tiểu trong quá trình chăm sóc ống thông tiểu để nước tiểu trào ngược.
dẫn đến NKTN ngược dòng (Asending Urinary Tract Infection). Tỷ lệ NB mắc NKTN theo đường này chiếm tới 90% số ca mắc NKTN trong bệnh viện. - Theo đường máu: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu xâm nhập vào đường tiết niệu gây NKTN. Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp nhưng bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao do hậu quả của nhiễm khuẩn máu.
- Theo đường bạch huyết: Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh bàng quang theo đường bạch mạch lan đến đường tiết niệu. Các vi khuẩn từ cơ quan sinh dục, trực tràng theo đường bạch huyết có thể gây NKTN ở NB nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu không tốt [41]. 1 Đường xâm nhập từ bên ngoài của vi sinh vật gây NKTN [11] (Nguồn: QĐ số: 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Các yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu [11] Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu đặt ống thông tiểu và dẫn lưu Thư viện ĐH Thăng Long 7 - Tắc nghẽn ứ đọng nước tiểu: Đây là nguy cơ thường gặp do dẫn lưu không triệt để hoặc đường dẫn lưu bị tắc nghẽn giúp cho các VSV có thời gian phát triển nhân lên tại niệu đạo, bàng quang gây NKTN.
- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu: Đây là một nguy cơ thường gặp khi chăm sóc NB không đúng nhất là NB sau mổ. Ví dụ trong trường hợp điều dưỡng đặt túi đựng nước tiểu lên cáng khi đẩy NB di chuyển từ phòng mổ về hoặc đi làm các xét nghiệm ở ngoài nơi nằm điều trị của NB. - Thời gian đặt ống thông tiểu kéo dài: Thời gian đặt ống thông tiểu tỷ lệ thuận với tỷ lệ NKTN trên NB. - Hệ thống dẫn lưu bị hở: Do các mối nối bị hở hoặc tuột ra trong quá trình chăm sóc dẫn đến hệ thống dẫn lưu không kín, một chiều, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Chất liệu ống thông tiểu, điều kiện vô khuẩn, bảo quản không bảo đảm có thể dẫn tới NKTN bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ từ người bệnh - NB già yếu, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường… - NB có đặt dẫn lưu nước tiểu dài ngày, nằm lâu do liệt, chấn thương cột sống… - NB có đặt thông tiểu mắc nhiễm khuẩn khu vực lân cận. Các yếu tố nguy cơ từ thực hành của nhân viên y tế. - Kỹ thuật đặt ống thông tiểu không vô khuẩn: NVYT không thực hiện vô khuẩn tốt khi đặt và chăm sóc ống thông tiểu (vệ sinh tay, mang găng, quy trình không vô khuẩn…).
VSV có thể xâm nhập vào đường tiết niệu qua bàn tay của NVYT, dụng cụ, dung dịch bôi trơn bị nhiễm khuẩn [45]. 2 Đường xâm nhập của vi sinh vật gây NKTN [11] (Nguồn: QĐ số: 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn tiết niệu Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 7 triệu NB đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế, trong đó có tới trên 100.000 ca phải nhập viện và 40% trong số đó là nhiễm khuẩn bệnh viện, 25% đến từ ống thông tiểu được lưu ≥ 7 ngày (nguy cơ tăng 5% mỗi ngày [31]. Thống kê của Peter Tenke cùng cộng sự tại khu cực châu Âu và Châu Á tỷ lệ mắc NKTN ở nữ 70 -80% cao hơn nam 20 -30%.
Nguy cơ NKTN tăng lên ở NB nữ, nam giới bị tắc nghẽn do tiền liệt, NB tiểu đường, NB suy nhược và người già [46]. Theo Galiczewski vào năm 2016 cũng cho rằng việc giáo dục về phòng ngừa NKTN, hướng dẫn đặt ống thông tiểu, lựa chọn ống, đánh giá hàng ngày về ống thông và giới hạn thời gian sử dụng được báo cáo có liên quan đến việc giảm tỷ lệ NKTN [48].