CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm cơ bản về tăng huyết áp 1. Khái niệm về tăng huyết áp: Định nghĩa huyết áp: HA là áp lực của máu lên thành động mạch. HA tâm thu là trị số HA lớn nhất trong một chu kỳ hoạt động tim, đo được ở thì tâm thu.
HA tâm thu được tạo nên bởi sức bơm máu của tim và có trị số HA nhỏ nhất trong một chu kỳ hoạt động tim, đo được ở thì tâm trương. HA tâm trương tạo nên bởi trương lực của mạch máu và có trị số bình thường dao động từ 60 đến 89 mmHg [1]. Định nghĩa tăng huyết áp: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gọi là THA khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90mmHg [1]. Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) [8].
Tuân thủ điều trị tăng huyết áp: Trong nghiên cứu này tuân thủ điều trị THA bao gồm tuân thủ các khuyến nghị được Bộ Y tế đưa ra trong hướng dẫn điều trị THA năm 2010 là: tuân thủ thực hiện chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, bỏ hút thuốc lá/thuốc lào, luyện tập, sinh hoạt, uống thuốc và đi tái khám, kiểm tra HA theo hướng dẫn của bác sỹ [1]. Thực hiện chế độ ăn, hạn chế rượu/bia, bỏ hút thuốc lá/thuốc lào, luyện tập, sinh hoạt: Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: giảm ăn mặn, tăng cường rau xanh và hoa quả tươi. Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ), và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh 5 Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày.
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. Uống thuốc điều trị THA: Bệnh nhân THA cần thực hiện như sau: phải uống thuốc theo đơn của bác sỹ, không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng, uống thuốc thường xuyên và lâu dài liên tục kể cả khi huyết áp bình thường. Khám bệnh và kiểm tra huyết áp Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” cũng như tổn thương các cơ quan. Vì vậy ngoài việc theo dõi thường xuyên chỉ số HA, theo dõi HA theo chỉ dẫn của bác sỹ, tái khám đúng hẹn, đi khám ngay nếu uống thuốc không hiệu quả, người bệnh cần định kỳ kiểm tra, làm một số xét nghiệm nhằm phát hiện tổn thương cơ quan đích, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp Trên thế giới có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá tuân thủ điều trị nhưng nói chung có thể chia các phương pháp đánh giá thành 3 nhóm dưới đây. Nhóm 1: Nhóm các phương pháp dược lý, đây là phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc của người bệnh bằng cách đo nồng độ thuốc, hoặc chất chuyển hóa của thuốc, hoặc chất chỉ điểm sinh học được ghép vào viên thuốc trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu người bệnh. Các phương pháp vật lý có độ nhạy và độ đặc hiệu quả cao. Tuy nhiên phương pháp này khá phức tạp, khó dùng trong lâm sàng do phải theo dõi việc dùng thuốc của người bệnh dựa vào xét nghiệm.
Nhóm 2: Nhóm các phương pháp vật lý, nhóm các phương pháp này đánh giá tuân thủ dùng thuốc của người bệnh bằng cách đếm số viên thuốc còn lại của người bệnh sau khi dùng. Có 2 cách đếm số viên thuốc đó là đếm thủ công và dùng hệ thống đếm tự động. Hiện nay trên thế giới cách đếm số thuốc bằng hệ thống đếm 6 tự động được dung phổ biến và được dùng là hệ thống theo dõi sự kiện thuốc (Medicatio Event Monitoring System) viết tắt là MEMS. Hệ thống MEMS có hình dạng như một chai thuốc bình thường nhưng ở nắp có gắn một bộ vi xử lý ghi lại ngày giờ nắp chai thuốc được mở ra.
Chai thuốc được phát cho người bệnh và sau nghiên cứu sẽ thu hồi lại. Đây là nhóm các phương pháp tốt nhất để đánh giá TTĐT. Hiện nay do có thể đếm chính xác viên thuốc đã dung của người bệnh. Tuy nhiên phương pháp này khá tốn kém và chỉ có thể áp dụng ở các nước phát triển.
Nhóm 3: Nhóm các phương pháp phỏng vấn để đánh giá sự đúng hẹn của người bệnh khi tái khám, tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ dùng thuốc. Đây là nhóm phương pháp hay dung tại Việt Nam và một số nước khác hiện nay trên thế giới. Nhóm này thường dùng bảng hỏi và thang điểm chính đã được chuẩn hóa để đánh giá TTĐT. Trong đó có thang điểm đánh giá tuân thủ dung thuốc của Hill – Bone và của Morisky.
Phương pháp này dễ làm, không tốn kém nhưng lại cho kết quả TTĐT tăng hơn thực tế. Thang điểm Hill – Bone: thang điểm này đánh giá tuân thủ dùng thuốc của người bệnh dựa trên 9 câu hỏi xoay quanh 5 chủ đề về dùng thuốc của người bệnh như: sự quên uống thuốc, không uống thuốc trước khi đi khám, uống thuốc theo người bệnh khác và dừng thuốc khi thấy bệnh khá hơn. Mỗi câu hỏi trong thang điểm Hill – Bone có 4 mức điểm 1, 2, 3, 4. Tổng số điểm thấp nhất là 9 và cao nhất là 36.
Điểm càng cao, tuân thủ điều trị càng kém. Thang điểm Morisky: thang điểm này đánh giá tuân thủ dùng thuốc của người bệnh dựa vào 4 câu hỏi sau: 1. Ông/bà đã từng quên uống thuốc bao giờ chưa? 2. Ông/bà có chú ý tới thời điểm uống thuốc của từng loại thuốc HA không? 3.
Khi cảm thấy bệnh tốt hơn Ông/bà có dừng thuốc không? 4. Đôi khi uống thuốc mà cảm thấy bệnh xấu đi hay gặp tác dụng phụ của thuốc ông/bà có dừng thuốc hay không? Mỗi câu trả lời “có” và “không” được 0 điểm, sau 4 câu hỏi nếu người bệnh có tổng điểm nhỏ hơn 2 thì được đánh giá là tuân thủ dùng thuốc. Về cơ bản nội dung của 2 thang điểm Hill – Bone và Morisky là tương tự nhau nhưng cách tính điểm trong các câu hỏi ở thang điểm của Morisky đơn giản 7 hơn. Do vậy trong nghiên cứu này cũng dựa vào thang điểm của Morisky để xây dựng các câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị.
Tại Việt Nam các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị THA thường đánh giá các nội, lào, tuân thủ chế độ sinh hoạt – tập luyện, đo huyết áp và tái khám định kỳ, kiểm tra HA theo chỉ dẫn của bác sỹ. Trong nghiêng cứu này người bệnh được đánh giá là TTĐT tăng HA khi đạt 4/6 nội dung trên. Cách đánh giá TTĐT tăng HA trên giống cách đánh giá TTĐT trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011 [20], nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến năm 2012 [21]. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Huyết áp động mạch được điều hòa bởi hai cơ chế.
Đó là cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch [10]. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng hoạt động của cơ tim, tăng thể tích tim trong 1 phút. Gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi mà cuối cùng là THA động mạch ổn định. Giảm chất điều hòa HA: Đó là hai chất prostaglandin E2 và kaliklein có ở thận, chức năng sinh lý chủ yếu là điều hòa HA, hạ calci máu, tăng calci niệu.
Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây THA. Quá trình tự xơ vữa động mạch làm giảm sức đàn hồi thành mạch gây ra THA. Các yếu tố nguy cơ của bệnh cao huyết áp 1. Tuổi và giới Bệnh THA dần theo tuổi, những người lớn tuổi có nguy cơ cao đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do những bệnh có liên quan đến THA.
HA cũng thay đổi theo giới, trước tuổi 55 trị số HA nam giới cao hơn nữ nhưng sau tuổi này trị số HA ở hai giới như tương đúng nhau [14]. Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình Nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố di truyền của THA, THA có tính gia đình rõ rệt [20]. Địa lý, thói quen và lối sống Tỷ lệ THA khác nhau ở các nước có điều kiện kinh tế, văn hóa và chủng tộc khác nhau [20]. Hút thuốc lá nicotin trong khối thuốc lá gây co mạch ngoại biên, tăng nồng độ sertonin, cathecholamin ở não, tuyến thượng thận.
Uống nhiều rượu bia: rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA. Ăn mặn: lượng muối ăn hàng ngày cao là một nguyên nhân gây ra THA. Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biện pháp phòng ngừa THA và là cách điều trị không dùng thuốc tốt nhất. Ít vận động, sang chấn tinh thần, béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
Hội chứng chuyển hóa: THA là một trong những biểu hiện của hội chứng chuyển hóa, hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì, rối loạn chuyển hóa glucose, rối loạn chuyển hóa lipid và THA. Điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở 1. Vai trò của điều trị THA THA không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận… thậm chí dẫn đến tử vong. Phòng bệnh Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa THA ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh THA cũng như các biến chứng của THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Các đo lường tuân thủ điều trị Theo định nghĩa của WHO dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi, TTĐT là trong phạm vi hành vi của một người như dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế.
