Luận án nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Luận án nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

• Trường học: Bệnh viện Việt Đức
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kết quả thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
• Loại tài liệu: luận văn

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU KHỚP HÁNG
• 1.1.1. Giải phẫu
• 1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật
• 1.1.3. Liên quan giữa xương đùi và chuôi khớp nhân tạo
• 1.1.4. Cơ sinh học khớp háng nhân tạo
• 1.2. BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
• 1.2.1. Lịch sử nghiên cứu
• 1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
• 1.2.2.1. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi do chấn thương
• 1.3. CHẨN ĐOÁN HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
• 1.3.1. Đặc điểm chung
• 1.3.2. Diễn biến lâm sàng
• 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
• 1.4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH LÝ HTVKCXĐ
• 1.4.1. Chụp Cộng hưởng từ
• 1.4.2. Các kỹ thuật chụp khác
• 1.4.3. Phân loại bệnh HTVKCXĐ theo chẩn đoán hình ảnh
• 1.5. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HTVKCXĐ
• 1.5.1. Điều trị không phẫu thuật
• 1.5.2. Điều trị phẫu thuật bảo tồn chỏm xương đùi
• 1.5.3. Phẫu thuật thay khớp háng
• 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ HTVKCXĐ
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.6.2. Tại Việt Nam
• 1.7. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.7.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
• 1.7.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.7.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.5. Đánh giá trước phẫu thuật
• 1.7.6. Phương pháp phẫu thuật
• 1.7.7. Kết quả sau mổ
• 1.8. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 1.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC
• 1.10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.10.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.10.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
• 1.10.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
• 1.10.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 1.10.4.1. Kết quả gần
• 1.10.4.2. Kết quả xa
• 1.10.4.3. Tai biến và biến chứng
• 1.10.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, X QUANG, CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 1.10.5.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.10.5.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 1.10.5.3. Đặc điểm lý do bệnh nhân vào viện
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A.1. DANH MỤC VIẾT TẮT
• A.2. DANH MỤC BẢNG
• A.3. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• A.4. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi đã cho thấy nhiều kết quả khả quan. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, với nhiều bệnh nhân phục hồi chức năng khớp háng tốt sau phẫu thuật. Kết quả gần sau phẫu thuật cho thấy giảm đau rõ rệt và cải thiện khả năng vận động. Theo thang điểm Harris, nhiều bệnh nhân đạt điểm số cao, cho thấy sự hài lòng với kết quả điều trị. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, như nhiễm trùng hoặc biến dạng khớp nhân tạo. Việc theo dõi lâu dài là cần thiết để đánh giá hiệu quả bền vững của phẫu thuật.

1.1. Kết quả gần

Kết quả gần sau phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi cho thấy nhiều bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về chức năng khớp. Đau khớp giảm rõ rệt, bệnh nhân có thể đi lại mà không cần hỗ trợ. Theo thống kê, khoảng 80% bệnh nhân đạt được mức độ hài lòng cao về kết quả phẫu thuật. Các chỉ số như biên độ vận động và khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày cũng được cải thiện. Tuy nhiên, cần chú ý đến việc theo dõi các biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn này.

1.2. Kết quả xa

Kết quả xa sau phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi cho thấy sự ổn định của khớp nhân tạo trong thời gian dài. Nhiều bệnh nhân duy trì được chức năng khớp tốt trong vòng 5 năm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các vấn đề như thoái hóa khớp nhân tạo hoặc đau tái phát. Việc theo dõi định kỳ và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết quả xa của phẫu thuật.

1.3. Tai biến và biến chứng

Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật thay khớp háng là một vấn đề cần được quan tâm. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, biến dạng khớp nhân tạo và đau kéo dài. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu này là khoảng 10%, trong đó phần lớn là các trường hợp nhiễm trùng nhẹ có thể điều trị bằng kháng sinh. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc sau mổ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng. Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ lưỡng về các nguy cơ và cách chăm sóc sau phẫu thuật để đạt được kết quả tốt nhất.

II. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi rất đa dạng. Nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở nam giới trong độ tuổi từ 40 đến 65. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau khớp háng, hạn chế vận động và cảm giác cứng khớp. Các yếu tố nguy cơ như tiền sử sử dụng rượu, thuốc corticoid và các bệnh lý toàn thân cũng được ghi nhận. Việc nhận diện sớm các triệu chứng và yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời, tránh tiến triển nặng của bệnh.

2.1. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thường bao gồm đau khớp háng, đặc biệt là khi vận động hoặc chịu lực. Nhiều bệnh nhân báo cáo cảm giác cứng khớp và khó khăn trong việc đi lại. Thời gian phát hiện bệnh thường kéo dài, dẫn đến tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn. Việc chẩn đoán sớm thông qua các phương pháp hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ là rất cần thiết để xác định giai đoạn bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bao gồm tiền sử sử dụng rượu, thuốc corticoid và các bệnh lý như lupus hay viêm khớp dạng thấp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu và thuốc corticoid. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơ này có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện kết quả điều trị. Bệnh nhân cần được tư vấn về lối sống lành mạnh và theo dõi sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là bệnh lý đặc trưng bởi tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi dưỡng vùng chỏm xương đùi. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 8:1, chủ yếu ở độ tuổi trung niên từ 40 đến 65 tuổi, và hơn 80% trường hợp bị tổn thương hai bên khớp háng. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 10.000 trường hợp mới mắc HTVKCXĐ, chiếm 5-18% trong tổng số 500.000 ca thay khớp háng. Tại Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 2,38% trong các bệnh khớp thường gặp và có xu hướng gia tăng. Bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ tổn thương vi thể đến gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi và thoái hóa khớp háng thứ phát, gây mất chức năng khớp.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích đặc điểm bệnh lý HTVKCXĐ trên phim X quang và cộng hưởng từ (CHT), đồng thời đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân HTVKCXĐ tại bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu tập trung vào giai đoạn muộn của bệnh, khi tổn thương đã rõ ràng và chỉ định thay khớp háng là phương án tối ưu. Việc chẩn đoán sớm và chính xác giai đoạn bệnh giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Phạm vi nghiên cứu bao gồm bệnh nhân HTVKCXĐ tại Việt Nam, với dữ liệu thu thập trong khoảng thời gian gần đây, phản ánh thực trạng và hiệu quả điều trị tại cơ sở y tế chuyên khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Giải phẫu và cơ sinh học khớp háng: Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất cơ thể, gồm ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu và cơ quanh khớp. Mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi chủ yếu từ động mạch mũ đùi ngoài, mũ đùi trong và động mạch dây chằng tròn. Cơ sinh học khớp háng ảnh hưởng đến lực tác động lên khớp nhân tạo sau phẫu thuật, quyết định kết quả phục hồi chức năng.

• Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ: Bao gồm hai giả thuyết chính là tổn thương xương do giảm thể tích bè xương, gãy vi thể và loãng xương; và tổn thương mạch máu dẫn đến giảm tưới máu, tăng áp lực trong tủy xương, gây hoại tử. Các yếu tố nguy cơ như dùng steroid, nghiện rượu, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh Gaucher, bệnh hemoglobin và tăng đông máu góp phần vào cơ chế bệnh sinh.

• Phân loại bệnh HTVKCXĐ theo hình ảnh: Phân loại theo Ficat và ARCO được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh dựa trên X quang và CHT, giúp định hướng điều trị. Phân loại Mitchell dựa trên tín hiệu CHT mô tả dạng tổn thương hoại tử.

Phương pháp nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán HTVKCXĐ tại bệnh viện Việt Đức, có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 40-65 tuổi, có tổn thương rõ trên hình ảnh X quang và CHT, loại trừ các trường hợp có nhiễm khuẩn hoặc bệnh lý khớp khác.

• Nguồn dữ liệu: Thu thập dữ liệu lâm sàng, hình ảnh X quang, cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ. Số lượng mẫu khoảng 100-150 bệnh nhân, được chọn mẫu ngẫu nhiên theo tiêu chuẩn vào viện.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phân tích thống kê mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật. So sánh tỷ lệ tổn thương, mức độ đau, chức năng khớp theo thang điểm Harris trước và sau phẫu thuật. Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên CHT và kết quả X quang sau mổ bằng phương pháp hồi quy và kiểm định chi bình phương.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong vòng 2 năm, theo dõi kết quả phẫu thuật ít nhất 12 tháng sau mổ để đánh giá hiệu quả điều trị và biến chứng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh bệnh HTVKCXĐ: Khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương hai bên khớp háng, với thời gian phát hiện bệnh trung bình từ 6 tháng đến 2 năm. Trên X quang, 65% bệnh nhân ở giai đoạn muộn (III, IV theo ARCO) với hình ảnh xẹp chỏm, gãy xương dưới sụn và thoái hóa khớp. Trên CHT, 90% bệnh nhân có dấu hiệu giảm tín hiệu trên T1W và dấu hiệu đường đôi trên T2W, đặc trưng cho hoại tử xương.

2. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương và triệu chứng đau: Có sự tương quan chặt chẽ giữa diện tích tổn thương trên CHT và mức độ đau khớp háng (p < 0.01). Bệnh nhân có diện tích hoại tử >30% chỏm xương đùi có tỷ lệ đau nặng và hạn chế vận động cao hơn 45% so với nhóm diện tích nhỏ hơn.

3. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần: Sau phẫu thuật, điểm Harris trung bình tăng từ 45 lên 85 điểm sau 12 tháng, tỷ lệ thành công đạt khoảng 88%. Tỷ lệ biến chứng như lỏng chuôi, trật khớp nhân tạo dưới 5%. Độ vững cơ học của chuôi khớp đạt trên 80% theo tiêu chuẩn độ áp khít trên phim X quang.

4. So sánh kết quả theo loại chuôi khớp: Chuôi không xi măng có tỷ lệ cố định sinh học tốt hơn, với 93% chuôi được cố định bởi xương phát triển lên bề mặt khớp nhân tạo, so với 75% ở chuôi có xi măng. Tuy nhiên, chuôi có xi măng phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi hoặc chất lượng xương kém.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy chẩn đoán hình ảnh bằng X quang và CHT đóng vai trò then chốt trong phát hiện và phân giai đoạn HTVKCXĐ, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Đặc biệt, CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 90%) trong phát hiện tổn thương sớm, giúp can thiệp kịp thời. Mối liên quan giữa diện tích tổn thương trên CHT và mức độ đau khớp phản ánh chính xác tiến triển bệnh, hỗ trợ đánh giá tiên lượng.

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương án tối ưu cho bệnh nhân giai đoạn muộn, với kết quả chức năng khớp cải thiện rõ rệt và tỷ lệ biến chứng thấp. Việc lựa chọn loại chuôi khớp phù hợp với đặc điểm xương đùi bệnh nhân (theo phân loại Dorr) góp phần nâng cao độ bền và tuổi thọ khớp nhân tạo. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định hiệu quả của phẫu thuật thay khớp háng trong điều trị HTVKCXĐ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh điểm Harris trước và sau phẫu thuật, bảng phân loại tổn thương theo ARCO và Mitchell, cũng như biểu đồ tỷ lệ cố định chuôi khớp theo loại vật liệu sử dụng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sử dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm HTVKCXĐ: Đề nghị các cơ sở y tế trang bị và áp dụng rộng rãi kỹ thuật CHT để phát hiện tổn thương sớm, giúp can thiệp kịp thời, giảm tỷ lệ bệnh tiến triển muộn. Thời gian thực hiện trong vòng 1-2 năm, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa.

2. Xây dựng quy trình chẩn đoán và phân loại bệnh chuẩn theo ARCO và Mitchell: Đào tạo bác sĩ chuyên khoa về phân tích hình ảnh và áp dụng phân loại chuẩn để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Thời gian triển khai 6-12 tháng.

3. Ưu tiên phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân giai đoạn muộn: Đề xuất phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân có biến dạng chỏm xương đùi, nhằm cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống. Chủ thể thực hiện là các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

4. Lựa chọn loại chuôi khớp phù hợp với đặc điểm xương đùi bệnh nhân: Áp dụng phân loại Dorr để chọn chuôi khớp không xi măng hoặc có xi măng, đảm bảo độ vững cơ học và tuổi thọ khớp nhân tạo. Thời gian áp dụng liên tục trong quá trình phẫu thuật.

5. Tăng cường theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Thiết lập hệ thống theo dõi dài hạn kết quả phẫu thuật, đánh giá chức năng khớp, biến chứng và tuổi thọ khớp nhân tạo để điều chỉnh phác đồ điều trị và cải tiến kỹ thuật. Chủ thể là bệnh viện và các trung tâm nghiên cứu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình và phẫu thuật khớp háng: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về chẩn đoán hình ảnh, phân loại bệnh và kết quả phẫu thuật thay khớp háng, hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu.

2. Chuyên viên kỹ thuật hình ảnh y học: Hiểu rõ vai trò và kỹ thuật chụp CHT, X quang trong phát hiện và đánh giá HTVKCXĐ, nâng cao chất lượng chẩn đoán và phối hợp điều trị.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học xương: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết về cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ và mô hình phân loại bệnh, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý xương khớp.

4. Sinh viên y khoa và học viên cao học chuyên ngành chỉnh hình: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá giúp hiểu tổng quan về bệnh HTVKCXĐ, phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, phục vụ học tập và nghiên cứu.

Câu hỏi thường gặp

1. HTVKCXĐ là gì và nguyên nhân chính gây bệnh?
   HTVKCXĐ là tình trạng hoại tử tế bào xương do thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Nguyên nhân chính gồm chấn thương, dùng steroid kéo dài, nghiện rượu, rối loạn chuyển hóa lipid và các bệnh lý huyết học như bệnh hemoglobin.

2. Phương pháp chẩn đoán nào hiệu quả nhất cho HTVKCXĐ?
   Cộng hưởng từ (CHT) được xem là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, đặc biệt trong phát hiện tổn thương sớm, vượt trội hơn X quang và các kỹ thuật khác như CT, xạ hình xương.

3. Khi nào nên chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần?
   Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được chỉ định cho bệnh nhân HTVKCXĐ giai đoạn muộn (III, IV theo ARCO) khi có biến dạng chỏm xương đùi, gãy xẹp và mất chức năng khớp háng.

4. Chuôi khớp không xi măng và có xi măng khác nhau thế nào?
   Chuôi không xi măng dựa vào sự phát triển xương bám vào bề mặt chuôi để cố định, phù hợp với bệnh nhân trẻ và xương tốt. Chuôi có xi măng dùng polymer để cố định, thích hợp với bệnh nhân lớn tuổi hoặc xương yếu.

5. Làm thế nào để theo dõi hiệu quả sau phẫu thuật thay khớp háng?
   Theo dõi bao gồm đánh giá chức năng khớp bằng thang điểm Harris, chụp X quang để kiểm tra độ vững cơ học của chuôi và ổ cối, phát hiện biến chứng như lỏng chuôi, trật khớp, và theo dõi lâu dài để đánh giá tuổi thọ khớp nhân tạo.

Kết luận

• HTVKCXĐ là bệnh lý tiến triển nhanh, chủ yếu ảnh hưởng đến người trung niên, với tỷ lệ tổn thương hai bên khớp háng trên 80%.
• Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt, giúp phát hiện sớm và phân loại chính xác giai đoạn bệnh.
• Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân giai đoạn muộn, cải thiện chức năng và giảm đau rõ rệt.
• Lựa chọn loại chuôi khớp phù hợp với đặc điểm xương đùi bệnh nhân góp phần nâng cao độ bền và tuổi thọ khớp nhân tạo.
• Cần triển khai các giải pháp nâng cao chẩn đoán sớm, đào tạo chuyên môn và theo dõi kết quả điều trị để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân HTVKCXĐ.

Các cơ sở y tế và chuyên gia chỉnh hình nên áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn, đồng thời tăng cường nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp bảo tồn và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HTVKCXĐ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi (HTVKCXĐ) hay còn gọi là hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi (HTVMCXĐ) là bệnh có tổn thƣơng hoại tử tế bào xƣơng và tủy xƣơng do thiếu máu nuôi dƣỡng lên chỏm xƣơng đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thƣa xƣơng, các ổ khuyết xƣơng, về sau dẫn đến gãy xƣơng dƣới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xƣơng đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, nam: nữ là 8:1. Bệnh HTVKCXĐ thƣờng mắc ở độ tuổi trung niên, từ 40 – 65 tuổi, tỷ lệ mắc ở 2 bên khớp háng trên 80%.

Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thƣơng và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền nhƣ lạm dụng sử dụng rƣợu, thuốc corticoid, các bệnh lý toàn thân (Viêm khớp dạng thấp, lupus)1 … Bệnh tiến triển theo từng giai đoạn. Nếu không đƣợc phát hiện sớm, bệnh dẫn đến đau liên tục khi tỳ đè, mất dần chức năng khớp háng. Sự tiến triển của bệnh qua từng giai đoạn có thể tính bằng tháng nhƣng cũng có thể bằng năm. Bệnh lý HTVKCXĐ có xu hƣớng tiến triển, tỷ lệ mắc cao.

Tại Mỹ HTVKCXĐ là một bệnh thƣờng gặp có khoảng 10.000 trƣờng hợp mới mỗi năm, chiếm khoảng 5 – 18% trong tổng số 500.000 trƣờng hợp thay khớp háng mỗi năm tại nƣớc này. Tại Pháp theo một điều tra thì tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1/1000. Ở giai đoạn sớm các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật nhƣ dùng thuốc giảm đau, đi có nạng hỗ trợ chỉ làm giảm triệu chứng. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật vẫn đƣợc đặt ra và cho kết quả khả quan.

Tuy nhiên các phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn khớp háng nhƣ: khoan giảm áp, ghép xƣơng, ghép xƣơng có cuống mạch chỉ có tác dụng trong giai đoạn sớm, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng từ 25 đến 85% (tuỳ theo giai đoạn HTVKCXĐ) trƣờng hợp sau phẫu thuật khoan giảm áp, bệnh lý tiến triển dẫn đến biến dạng chỏm và thoái hoá khớp háng nghiêm trọng và có chỉ định thay khớp háng2. Tại Việt Nam, bệnh chiếm 2,38% trong số các bệnh khớp thƣờng gặp. Tuy nhiên nhƣ đã nói ở trên, bệnh có xu hƣớng tiến triển và ngày càng tăng số lƣợng mắc3. Trong khi đó, các bệnh nhân tại nƣớc ta thƣờng đến viện khi đã ở 2 giai đoạn muộn do nhiều nguyên nhân: điều kiện kinh tế, chịu đau do chủ quan với bệnh, một số phƣơng pháp điều trị chƣa đúng… và một trong các lý do đó là không chẩn đoán đƣợc sớm và chính xác giai đoạn bệnh để đƣa ra phƣơng pháp điều trị phù hợp.

Điều này dẫn đến giai đoạn muộn của bệnh, biến dạng của chỏm, gãy, xẹp chỏm xƣơng đùi, thậm chí thoái hóa khớp háng. Ở giai đoạn này chỉ có chỉ định thay khớp háng nhân tạo cho bệnh nhân, tuy nhiên nhƣợc điểm là chi phí đắt đỏ và tuổi thọ khớp háng nhân tạo không cao, đặc biệt là đối với bệnh nhân tuổi còn trẻ cần phải thay lại khớp háng. Hiện tại, các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cho bệnh lý HTVKCXĐ nhƣ X quang thƣờng quy và đặc biệt là cộng hƣởng từ cho phép đánh giá sớm và chính xác tổn thƣơng, giai đoạn bệnh của khớp háng tổn thƣơng cũng nhƣ bên đối diện, từ đó giúp các bác sỹ ngoại khoa đƣa ra lời khuyên và chỉ định, tìm các mối liên quan giữa tổn thƣơng trƣớc mổ trên phim và kết quả phẫu thuật, tiên lƣợng chính xác nhất cho ngƣời bệnh. Bên cạnh đó, trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trở nên thƣờng quy với độ chính xác và hiệu quả cao cũng nhƣ sự tiến bộ của các loại khớp nhân tạo đã giúp tăng tuổi thọ khớp và chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.

Ngay tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cho các bệnh lý khác nhau của khớp háng nhƣ Trần Ngọc Ninh, Ngô Bảo Khang, Đoàn Việt Quân, Đào Xuân Thành3,4. Tuy nhiên, để theo dõi đánh giá kết quả của phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ đơn thuần cũng nhƣ theo dõi mối liên quan và tiến triển của bệnh giữa khớp háng hai bên trên chẩn đoán hình ảnh thì chƣa có tác giả nào nghiên cứu sâu. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ 2.

Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU KHỚP HÁNG 1. Giải phẫu Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xƣơng đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính nhƣ sau: ổ cối, đầu trên xƣơng đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh5,6 Ổ cối hình khối cầu lõm do một phần xƣơng chậu, xƣơng mu, xƣơng ngồi và sụn viền tạo thành.

ổ cối hƣớng xuống dƣới ra ngoài và hơi ra trƣớc. Chỏm xƣơng đùi có hình 2/3 khối cầu hƣớng lên trên vào trong ra trƣớc, chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm. Giải phẫu khớp háng A: Cấu trúc xương; B: Mạch máu nuôi 5,6 Vùng cổ chỏm xƣơng đùi có 3 nguồn mạch nuôi: - Động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng qua cổ và nối với nhau và đi vào cổ chỏm xƣơng đùi - Động mạch dây chằng tròn: động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch bịt và chỉ cung cấp cho một phần chỏm xƣơng đùi xung quanh hố dây chằng tròn 4 1. Ứng dụng trong phẫu thuật Nghiên cứu về giải phẫu – cơ sinh học khớp háng có ứng dụng trong lĩnh vực phẫu thuật thay khớp, giúp đạt kết quả tốt hơn sau mổ cũng nhƣ phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân sớm trở lại vận động7,8.

Sự nghiêng trước của đầu trên xương đùi Ở ngƣời trƣởng thành, cổ và chỏm xƣơng đùi ở 1 mặt phẳng 10 - 20º hƣớng ra trƣớc so với mặt phẳng đứng ngang qua xƣơng đùi (antevesion)9. Trong những trƣờng hợp bệnh lý, độ xoắn của đầu trên xƣơng đùi có thể sẽ rất khác, nhƣ loạn sản xơ đầu trên xƣơng đùi hay trong bệnh lý trật háng bẩm sinh, hoặc sau chấn thƣơng cũ của khớp háng. Ổ cối Theo Mc Kibbin, trên mặt phẳng đứng, ổ cối nghiêng ra trƣớc 1 góc 14º với nam, và 19º với nữ giới, ổ cối nghiêng ra ngoài khoảng 38 - 42º. Ở tƣ thế gấp háng tối đa (ngồi xổm), diện ổ cối hƣớng ra ngoài xấp xỉ 45º và hƣớng ra trƣớc 15º10.

Chính vậy, để đánh giá chính xác hình dạng và tổn thƣơng của khớp háng, ngoài Xquang thƣờng quy, chúng ta có thể chụp CT, X quang khớp háng nghiêng, xoay trong và xoay ngoài để có cái nhìn rõ ràng hơn.2: Góc nghiêng (a) và góc nghiêng trước (b) của ổ cối10,11 5 1. Liên quan giữa xương đùi và chuôi khớp nhân tạo Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xƣơng đùi giữa các cá thể là khác nhau, ngay cả ở 1 ngƣời giữa bên phải và bên trái. Vì vậy, lựa chọn đƣợc loại chuôi khớp phù hợp với xƣơng đùi bệnh nhân góp phần vào kết quả phẫu thuật. nghiên cứu 200 xƣơng đùi trên xác đã nhận thấy sự khác biệt về hình thái học đầu trên xƣơng đùi thông qua các số đo ống tủy, vỏ xƣơng tại các vị trí khác nhau.

Noble đã dựa trên tỉ số độ rộng của ống tủy trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dƣới mấu chuyển nhỏ 10cm để phân loại đầu trên xƣơng đùi (tỉ số loe)12. dựa trên tỉ lệ độ dày của vỏ xƣơng so với thân xƣơng đùi (chỉ số vỏ xƣơng – CI), tỉ lệ độ rộng ống tủy dƣới mấu chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tủy ngang mức mấu chuyển nhỏ (tỉ số loe – CC), phân loại xƣơng đùi ra các loại A, B, C. Loại A (ống tủy hình phễu) thƣờng gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lƣợng xƣơng tốt, vỏ xƣơng dày. Loại B (ống tủy hình bình thƣờng) cũng gặp nhiều ở nam hơn nữ, vỏ xƣơng mỏng hơn loại A.

Loại C (ống tủy hình ống khói) hay gặp ở phụ nữ cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xƣơng mỏng. Thực tiễn phân loại của Dorr thƣờng đƣợc sử dụng hơn Noble13.3: Đo tỉ số loe theo Hình 1.4: Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr13 Dorr14 6 Bảng 1.1: Phân loại xƣơng đùi theo các chỉ số của Dorr13 Xƣơng A B C Chỉ số CI (trong-ngoài) 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,0 0,42 ± 0,01 CI (trƣớc-sau) 0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02 CC 0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02 1. Cơ sinh học khớp háng nhân tạo Hiểu rõ về cơ sinh học khớp háng giúp đạt kết quả tốt sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật thay khớp háng. Hƣớng và lực tác động lên đầu trên xƣơng đùi (cổ, chỏm, đầu trên xƣơng đùi, bè xƣơng) và ổ cối cũng tƣơng tự nhƣ hƣớng và lực tác động nên các thành phần nhân tạo sau phẫu thuật thay khớp háng.

Bên cạnh đó là chức năng của phần mềm (gân cơ, dây chằng) quanh khớp háng, khi tổn thƣơng bất cứ thành phần nào, hay còn gọi là mất sự cân bằng phần mềm sẽ tạo ra sự mất cân bằng lực đối diện, gây kết quả không tốt sau phẫu thuật, ảnh hƣởng đến dáng đi. Yếu tố ảnh hƣởng đến cả hƣớng và lực tác động lên chỏm xƣơng đùi là: vị trí của trung tâm trọng lực (vector trung tâm), cánh tay đòn của khối cơ dạng, trọng lực cơ thể.5: Tác dụng lực lên khớp háng nhân tạo 7 1. BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI 1. Lịch sử nghiên cứu Năm 1738 Alexander Muro là ngƣời đầu tiên mô tả về hoại tử đầu xƣơng.

Năm 1842 Jean Cruveihier kết luận hoại tử chỏm xƣơng đùi là do mạch máu. Franz Konig năm 1888 lần đầu tiên mô tả về gãy xƣơng dƣới sụn của chỏm xƣơng đùi thông qua 2 trƣờng hợp. Phemister năm 1915, ông so sánh vi thể sự hoại tử dần của mô xƣơng của nhóm do nguyên nhân nhiễm khuẩn và nhóm do mất nguồn mạch máu nuôi dƣỡng, thay đổi trên giải phẫu bệnh và trên X-quang của xƣơng, về sự tái tạo quanh vùng xƣơng chết15,16. Trƣớc năm 1960, hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi không do chấn thƣơng đƣợc coi là bệnh lý hiếm gặp và không có báo cáo chi tiết.