ĐẶT VẤN ĐỀ Khoa học y học ngày nay đã xác định có 3 nhóm tác nhân vi sinh gây ung thư, đó là virus viêm gan B, C gây ung thư gan, virus papiloma người gây ung thư cổ tử cung và vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) gây ung thư dạ dày [1], trong đó H. pylori có vai trò đặc biệt quan trọng vì nhiễm H. pylori rất phổ biến (hơn một nửa nhân loại trên hành tinh, chủ yếu tại các nước đang phát triển), nhưng lại cũng chính là tác nhân gây ung thư có nhiều khả năng phòng tránh nhất.
Từ khi được phát hiện đến nay, H. pylori đã được nghiên cứu ở rất nhiều góc độ. Bên cạnh gây ung thư dạ dày, H. pylori còn là tác nhân chủ chốt gây viêm dạ dày mạn hoạt tính ở cả người lớn và trẻ em và là nguyên nhân chính gây loét dạ dày-tá tràng với nhiều hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ và chất lượng sống của một số lượng lớn người trên thế giới.
Đến nay giới y học thế giới đã có những hiểu biết sâu rộng về đặc điểm sinh học và vai trò gây bệnh của H. pylori và là cơ sở khoa học cho các phương pháp chẩn đoán mới, những chiến lược điều trị hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn cũng như hậu qua do nhiễm H. pylori gây ra. Tuy nhiên, nhiễm H.
pylori và những hậu quả của nhiễm H. pylori, bất chấp những nỗ lực của khoa học vẫn đang là thách thức toàn cầu. Rất nhiều vấn đề liên quan đến nhiễm H. pylori cũng như bệnh lý do nhiễm H.
pylori vẫn còn là những câu hỏi mà cho đến nay khoa học chưa trả lời chắc chắn, đặc biệt là cách lây nhiễm, thời điểm bị nhiễm, các yếu tố thuận lợi cho việc lây nhiễm cũng như cơ chế gây bệnh và phương pháp phòng bệnh. Để có được những giải pháp thích hợp nhằm khống chế một cách có hiệu quả tác nhân gây bệnh phổ biến và nguy hiểm này, một trong những điểm tiên quyết là phải thiết lập được bản đồ dịch tễ nhiễm H. pylori ở mỗi vùng địa lý, mỗi quốc gia, mỗi khu vực trong mối liên quan với các đặc điểm kinh tế-xã hội, tập quán-lối sống cũng như đáp ứng sinh học riêng của từng quần thể nhỏ (tộc người) trên lãnh thổ nước đó, đồng thời cũng sẽ góp phần xây dựng nên bản đồ dịch tễ nhiễm H. pylori toàn cầu.
Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới từ các nước phát triển cũng như đang phát triển trong những năm gần đây cũng đã chỉ ra rằng sự lây nhiễm H. pylori ngoài liên quan với tuổi, các yếu tố hành vi, yếu tố kinh tế-xã hội còn có khác biệt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 rất đáng kể giữa các tộc người [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], hay giữa các nhóm máu [9], [10]. Hơn nữa, dựa vào những thành tựu về kỹ thuật y-sinh học trong lĩnh vực di truyền học, các nhà khoa học đang dần dần làm sáng tỏ câu hỏi lớn về mối liên quan giữa tỷ lệ cao không đồng nhất của ung thư dạ dày tại những khu vực có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao trên thế giới, dựa vào những đặc tính gây bệnh của các chủng H.
pylori khác nhau, trong đó CagA và VacA của các chủng H. pylori là 2 yếu tố có vai trò quan trọng bậc nhất [11], [12], [13], [14]. Việt Nam là một quốc gia đa dân tộc, tuy nhiên các nghiên cứu về nhiễm H. pylory ở trẻ em các dân tộc chưa được tiến hành đầy đủ.
Trong khi đó, việc thiết lập cơ sở dữ liệu về nhiễm H. pylori trên các quần thể đại diện cho hơn 50 dân tộc thiểu số nhằm hoàn thành bản đồ dịch tễ học nhiễm H. pylori tạo tiền đề khoa học cho các giải pháp phòng chống nhiễm H. pylori và các bệnh lý liên quan đang được đặt thành nhiệm vụ cấp thiết.
Cho đến nay tại Việt Nam chỉ mới có số liệu dịch tễ học nhiễm H. pylori ở các cộng đồng dân tộc Kinh và một số ít các dân tộc thiểu số phía Bắc và Tây Nguyên. Chưa có nghiên cứu nào trên dân tộc Thái ở vùng núi phía Tây Bắc và và dân tộc Khơ me ở vùng đồng bằng sông Cửu Long là 2 trong số những dân tộc thiểu số quan trọng ở nước ta. Mặt khác, ngoài một số nghiên cứu lẻ tẻ từ các bệnh viện, chưa có một nghiên cứu nào tại cộng đồng về đặc điểm mang các gen gây bệnh CagA và VacA của các chủng H.
pylori ở người Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm H. pylori ở trẻ em và các thành viên hộ gia đình của hai dân tộc Thái và Khơ me" Mục tiêu của nghiên cứu này là: 1. So sánh tỷ lệ nhiễm H.
pylori ở trẻ em và các thành viên hộ gia đình hai dân tộc thiểu số Thái, Khơ me với người kinh trong cùng địa bàn nghiên cứu 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ nhiễm H. pylori ở các nhóm đối tượng nghiên cứu trên. Bước đầu xác định kiểu gen gây bệnh CagA và VacA của H.
pylori trên những đối tượng nghiên cứu có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu H. pylori Loài xoắn khuẩn này đã được tìm thấy trong niêm mạc dạ dày của người và động vật từ năm 1875 nhưng mối liên quan giữa vi khuẩn này và các bệnh lý ở dạ dày tá tràng chưa được xác định [15].
pylori (Nguồn: http://microbewiki.edu/images/thumb/2/24/H.gif) Khi mới được phân lập vi khuẩn này được đặt tên là Campylobacter pyloridis căn cứ vào vị trí khư trú và một số đặc điểm giống Campylobacter jejuni [16], [17]. Sự khác biệt giữa Campylobacter pyloridis và các chủng Campylobacter được xác định bởi Goodwin và cộng sự vào năm 1989 từ đó Campylobacter pyloridis được đổi tên thành Helicobacter [18]. Tên Helicobacter phản ánh hai đặc điểm hình thái của vi khuẩn dạng hình gậy trên in vitro và hình xoắn trên in vivo. Năm 1983, Warren và Marshall cùng các cộng sự tuyên bố có sự liên quan với vi khuẩn này với bệnh lý dạ dày.
Tuy nhiên, quan niệm thời đó khó chấp nhận sự có mặt cũng như vai trò của vi khuẩn tồn tại trong môi trường rất axit của dạ dày. Để chứng minh cho việc nghiên cứu của mình, tiến sĩ Marshall đã uống một lượng lớn vi khuẩn sống H. Sau đó, ông có các triệu chứng của viêm dạ dày cấp tính và thực hiện nội soi xác định sự có mặt của H. pylori bằng phương pháp mô bệnh học LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 từ bệnh phẩm sinh thiết dạ dày.
Song song với nghiên cứu này còn có một nghiên cứu khác của tiến sĩ Morris – người cũng tự gây nhiễm trùng H. pylori cho bản thân. Cuối cùng, với những nỗ lực của mình hội đồng khoa học đã bị thuyết phục về sự có mặt của vi khuẩn gây viêm loét dạ dày [19]. Viện nghiên cứu sức khỏe đã công bố vi khuẩn H.
pylori có khả năng gây viêm loét dạ dày – tá tràng và khuyến cáo dùng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng này [20] và Warren và Marshal đã giành được giải thưởng Nobel Sinh lý học và Y học vào năm 2005. Đặc điểm hình thái, khả năng gây bệnh của H.pylori đã được xác định gồm trên 18 loài cư ngụ ở người và các động vật có vú khác nhau. Tuy nhiên, chỉ có H. heilmannii là có khả năng cư trú ở dạ dày người, trong đó H.
pylori là nguyên nhân chính gây bệnh tại dạ dày tá tràng. heilmannii có hình thể giống với H. pylori nhưng dài gấp 3 lần và đặc biệt là có 12 lông ở một đầu. Người ta thấy có sự khác nhau về genome của các chủng H.
heilmannii phân lập được trong lâm sàng. heilmannii chỉ quần cư ở tế bào thành niêm mạc dạ dày. Trong dạ dày của cùng một bệnh nhân có thể gặp cả H. pylori, tỉ lệ gặp khoảng 8% [21].
Đặc điểm hình thái học của H.pylori Về hình thể, H. pylori có hình dạng mỏng mảnh, cong xoắn hoặc hình chữ S, bắt mầu gram âm, dài từ 1,5 đến 5 µm và dày 0,3 -1 m, với 4 đến 7 lông có vỏ bọc ra từ một đầu cực. Nhờ cấu trúc hình xoắn và các lông này, vi khuẩn di chuyển dễ dàng trong lớp nhầy của dạ dày. Các lông roi đều có vỏ là lớp liên tục với màng ngoài vi khuẩn; chính lớp vỏ này bảo vệ cho các sợi và chất sợi trong lông không bị môi trường acid khử cực và làm mất chất sợi, đảm bảo cho hoạt động di chuyển của vi khuẩn [22].
Hình thái điển hình của H. pylori chỉ gặp khi soi tươi hoặc nhuộm mô bệnh học các mẫu sinh thiết. Trong môi trường nuôi cấy, người ta gặp các hình thái H. pylori dài hơn và có độ xoắn thấp hơn.
Ngoài ra, trong môi trường nuôi cấy để lâu hoặc trong môi trường ngoài, H. pylori thường chuyển thành dạng hình cầu với nhiều kích thước khác nhau. Dựa vào đặc điểm hình thái học, người ta có thể phát LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 hiện trực tiếp vi khuẩn H. pylori theo phương pháp tế bào học bằng cách nhuộm gram hoặc soi kính hiển vi đối quang phân kỳ (phase contrast microsopy) từ các mẫu bệnh phẩm sinh thiết dạ dày và theo phương pháp mô bệnh học [23], [24].2 Những đặc điểm sinh vật học của H.
pylori là một vi khuẩn thích nghi được với môi trường dạ dày người là nơi có nồng độ HCL rất cao. pylori vượt qua được hàng rào dịch vị để sống và gây bệnh trong môi trường dạ dày qua hàng triệu năm là một điều vượt qua những ý nghĩ thông thường trong một khoảng thời gian [25], [26]. felis là đôi khi có thể làm được điều này. Các đặc điểm sau đây giúp H.
pylori thích ứng được tại dạ dày để tồn tại, phát triển và gây bệnh [24], [27]. Những đặc điểm đó bao gồm: Ứng phó với môi trƣờng rất toan của dạ dày - Enzym urê của H. pylori Với độ pH < 2 do sự tiết thường xuyên HCL, là hàng rào hiệu lực nhất của dạ dày người mà do đó không vi khuẩn nào ngoài H. pylori có thể sống sót.
Để có thể sống tại dạ dày, H. pylori cần có một số vũ khí đặc biệt, một trong số đó chính là một enzym urê. Khác với hệ enzym urê có trong các vi khuẩn cư trú tại ruột dùng để sử dụng nitơ từ urê, ngay khi xâm nhập vào dạ dày, H. pylori chui ngay vào trong dịch vị rất toan nhưng có chứa ít urê từ dạ dày khuếch tán đến.