CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về chảy máu tiêu hóa 1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một trong những trường hợp cấp cứu thường gặp nhất ở đường tiêu hoá. Trong hơn hai thập kỉ qua, mặc dù có những bước phát triển nhất định trong cách tiếp cận, điều trị và quản lý bệnh nhân CMTH, bao gồm dự phòng chảy máu do loét đường tiêu hoá, tối ưu hoá việc sử dụng phương pháp nội soi và thuốc ức chế bơm proton liều cao, vẫn có một tỷ lệ đáng kể mắc cũng như tử vong do CMTH.
Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá CMTH cấp tính là nguyên nhân chính khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính khoảng 300.000 bệnh nhân hàng năm. Chảy máu tiêu hóa trên (CMTHT) có tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% - 10%; so với chảy máu tiêu hóa dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20 -27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10% [10], [11]. CMTH cấp tính phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và tỷ lệ lưu hành tăng lên theo tuổi. Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây CMTH cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chiếm 50 % trường hợp CMTH [12] trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày.
Nghiên cứu của Palmer K. (2015) tại Anh, tần số CMTH nhập viện hàng năm trong khoảng 50 -190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tá tràng [13]. Tỷ lệ tử vong do CMTH chiếm khoảng 10% các ca tử vong nói chung. và cộng sự, trong nghiên cứu hệ thống đánh giá các khuyến nghị quản lý dựa trên bằng chứng để giải quyết các vấn đề liên quan tới CMTH trên lâm sàng, việc hồi sức ban đầu phù hợp cho từng bệnh nhân cần luan an 4 được tiếp cận theo hướng đa yếu tố nhằm phân tầng nguy cơ lâm sàng và xác định việc chẩn đoán sớm thông qua nội soi tiêu hóa [14].
Theo nghiên cứu Huchchannavar S. và cộng sự năm 2017, trong số những bệnh nhân liên tục nhập viện với lý do CMTH được đánh giá thông qua vị trí/ mức độ xuất huyết, xuất huyết từ đại tràng chiếm 1/3 số trường hợp trong khi xuất huyết từ những vị trí cao hơn chiếm 2/3 số trường hợp [15]. Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa trên ở Việt Nam cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày. Theo Đào Văn Long, CMTH do loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp CMTHT [16].
Các định nghĩa Chảy máu đường tiêu hóa là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch của đường tiêu hoá vào trong lòng ống tiêu hóa, đường đi kéo dài từ thực quản đến hậu môn. Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại: CMTHT và CMTHD trong đó CMTHT thường gặp hơn. CMTHT bao gồm xuất huyết từ thực quản đến góc Treitz, tại phần uốn cong của tá tràng [17]. CMTHD được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ góc Treitz trở xuống bao gồm hỗng tràng, ruột non, đại tràng và hậu môn [18].
Trong những năm gần đây, CMTHT đã được được xác định lại là chảy máu phía trên bóng Vater trong giới hạn đánh giá của nội soi trên; CMTHD được chia nhỏ thành CMTH trung bình từ bóng Vater đến đoạn cuối hồi tràng và CMTH thấp hơn đến từ đại tràng [19]. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng Thang điểm Glasgow-Blatchford Bảng 1. Thang điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá cao Thông số lúc nhập viện Thông số Điểm 6,5 -<8,0 2 8,0 -<10,0 3 1. Hemoglobin Nam giới <10,0 6 (g/L) 10,0 - <12,0 1 Nữ giới <10,0 6 100 – 109 1 90 – 99 2 3.
Huyết áp tâm thu (mmHg) <90 3 Mạch ≥100/phút 1 Có đại tiện phân đen 1 Có ngất xỉu 2 4. Các chỉ số khác Có bệnh lý gan 2 Có suy tim 2 *Nguồn: Blatchford O. và cộng sự (2000) [20] Điểm số bằng "0" nếu có tất cả các yếu tố sau đây: 1. Huyết áp tâm thu >109 mm Hg 3.
BUN (Blood urea nitrogen) <18,2 mg/dL 5. Không tiêu phân đen hoặc ngất xỉu 6. Không có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại luan an 6 Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn. Điểm số từ 6 trở lên đi kèm với tăng trên 50% nguy cơ: cần thiết phải can thiệp.
Thang điểm T-Score Bảng 1. Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng Các biểu hiện Điểm số lâm sàng 1 2 3 Tổng trạng Yếu Vừa Tốt Mạch (nhịp/phút) >110 90 – 110 <90 HA tâm thu <90 90 – 110 >110 (mmHg) Hemoglobin <8 9 – 10 >10 (g/dL) *Nguồn: Tammaro và cộng sự (2008) [21] Thang điểm T- Score được xếp thành ba mức độ dựa vào tổng số điểm được đánh giá của các chỉ số lâm sàng: T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤6 điểm. T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7- 9 điểm. T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ≥10 điểm.
Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước khi nội soi, thang điểm T- Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết áp tâm thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ nặng, vừa, nhẹ của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay nội soi trì hoãn [21]. Thang điểm Smetannikov Bảng 1. Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu luan an 7 do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng Phân loại Nặng Vừa Nhẹ Chỉ tiêu Mạch quay (lần/phút) >120 100 – 110 <100 Huyết áp tâm thu (mmHg) <80 80 – 100 >100 Hồng cầu (T/lít) <2 2-3 >3 Huyết sắc tố (gam/lít) <60 60 – 90 >90 Hematocrit (lít/lít) <0,2 0,2 – 0,3 >0,3 *Nguồn: Smetannikov và cộng sự (1996) [22] luan an 8 Thang điểm Rockall Bảng 1. Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ chảy máu cao Điểm Thông số 0 1 2 3 1.
Huyết áp tâm >100 >100 <=100 thu (mmHg) 3. Mạch (l/p) < 100 >= 100 Suy thận, Suy tim, thiếu máu suy gan, cục bộ cơ tim, bệnh 4. Bệnh kết hợp Không ung thư di quan trọng căn Các chẩn Ung thư đường tiêu Mallory- 5. Chẩn đoán đoán khác hoá trên Weiss không hoặc 5.
Dấu hiệu CMTHT, Forrest Ia, Forrest IIc, chảy máu Ib, IIa, IIb III *Nguồn: Rockall T. và cộng sự (1996) [23] Ý nghĩa Tổng điểm được tính bằng phép cộng đơn giản. Số điểm thấp hơn 3 có tiên lượng tốt nhưng nếu tổng điểm lớn hơn 8 thì có tỉ lệ tử vong cao. - Nguy cơ chảy máu tái phát: + 0 điểm: 5% + > 8 điểm: > 40% - Nguy cơ tử vong: + 0-2 điểm: <1% + ≥ 8 điểm: 41% luan an 9 1.
Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em CMTH ở trẻ sơ sinh và trẻ em là một trong những tình trạng cấp cứu thường gặp nhất trong nhi khoa. Hầu hết các nguyên nhân tự giới hạn và lành tính. Có tới 80% đến 85% CMTH tự dừng chảy máu, trước khi sử dụng can thiệp về y khoa nhưng một số có khả năng nghiêm trọng ảnh hưởng tới cân bằng huyết động đòi hỏi phải hồi sức và can thiệp tích cực [24]. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi Trên thế giới CMTH là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em.
Tỷ lệ hiện mắc CMTH hoá ở trẻ em không được ước tính rõ ràng. Nguồn chảy máu trong CMTH ở trẻ em được xác định chủ yếu đến từ đường tiêu hoá trên. Có đến 95% trường hợp CMTHT trên ở trẻ em liên quan đến tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản. Khác với CMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu [24].
Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp với phương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [25]. và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số nước Pháp ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em mỗi năm (77% trong số đó yêu cầu phải nhập viện) và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đóng vai trò trong 36% các ca bệnh này [26]. Tại Việt Nam Ở trẻ em, nhập viện tại các khoa điều trị tích cực do nguyên nhân CMTHT khá phổ biến. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, CMTHT đe dọa đến tính mạng xảy ra chiếm tỷ lệ không đáng kể ở trẻ em.
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong cao là do chưa xác định được đúng nguyên nhân gây CMTHT để có hướng xử trí kịp thời. luan an 10 Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hoá ống mềm đã giúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu. Do đó đã làm giảm rất nhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue Ngoài triệu chứng cơ năng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệu sau chỉ điểm có chảy máu tiêu hóa: a.
Tiền triệu Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như: Đau thượng vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hoá, hoặc không đau bụng. Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm hay các thuốc khác. Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự nhiên thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất [27]. Lâm sàng Nôn ra máu: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị.
Số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày. Có thể nôn đột ngột ra máu đỏ tươi, thường là do các tổn thương gây chảy máu nhanh. Chất nôn có thể như màu cà phê, thành cục. do tác động của axit dạ dày lên máu, thường là chảy máu từ từ và bắt nguồn ở một tổn thương gây chảy máu lành tính hơn [25].