Luận án tiến sĩ đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương.

• Tác giả: Lê Xuân Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Như Dương
• Trường học: Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ, hình vẽ và sơ đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.2. Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.3. Gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.4. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.2. Một số đặc điểm của viêm phổi liên quan đến thở máy/viêm phổi bệnh viện
• 1.2.1. Một số thuật ngữ, khái niệm, định nghĩa về viêm phổi bệnh viện
• 1.2.2. Dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy/viêm phổi bệnh viện
• 1.2.3. Yếu tố nguy cơ về viêm phổi liên quan thở máy/viêm phổi bệnh viện
• 1.2.4. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy
• 1.2.5. Sinh lý bệnh viêm phổi liên quan thở máy
• 1.2.6. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát viêm phổi liên quan thở máy
• 2. Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Đối tượng nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp và cách thức thu thập đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Thu thập mẫu bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm
• 2.8. Các biến số/chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.10. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.12. Sơ đồ nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy
• 3.1.2. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tử vong viêm phổi liên quan thở máy
• 3.2. Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy
• 3.2.1. Các yếu tố nguy cơ qua phân tích đơn biến
• 3.2.2. Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy trong phân tích đa biến
• 3.3. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 3.4. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp
• 3.5. Phân bố gen OXACILLIASE (OXA) và gen NDM-1
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi liên quan thở máy
• 4.2. Yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 4.2.1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến cá thể bệnh nhi
• 4.2.2. Yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị
• 4.2.3. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 4.3. Căn nguyên của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 4.3.1. Một số đặc điểm phân bố căn nguyên vi khuẩn viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 4.3.2. Đặc điểm kháng kháng sinh một số vi khuẩn thường gặp viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• 4.3.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn Acinetobacter gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VPTM
• Phụ lục 2: PHIẾU NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
• Phụ lục 3: THANG ĐIỂM NGUY CƠ TỬ VONG - PRISM III
• Phụ lục 4: PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• Phụ lục 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Đặc điểm dịch tễ viêm phổi liên quan thở máy

Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là một dạng viêm phổi bệnh viện phổ biến ở các khoa Hồi sức – Cấp cứu, đặc biệt ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ mắc VPTM dao động từ 20-40%, với tỷ lệ tử vong lên đến 50%. Đặc điểm dịch tễ của VPTM bao gồm sự phân bố theo tuổi, giới tính, thời gian nằm viện và thời gian thở máy. Trẻ em có hệ hô hấp chưa hoàn thiện và sức đề kháng yếu dễ bị nhiễm khuẩn hơn. Các yếu tố như suy giảm miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng kém và bệnh nền nặng cũng làm tăng nguy cơ mắc VPTM.

1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính

Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ em từ 1-5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các ca VPTM. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, với tỷ lệ tử vong cũng cao hơn. Điều này có thể liên quan đến sự khác biệt về hệ miễn dịch và tình trạng sức khỏe chung giữa hai giới.

1.2. Thời gian nằm viện và thở máy

Thời gian nằm viện trung bình trước khi phát hiện VPTM là 7-10 ngày. Thời gian thở máy càng dài, nguy cơ mắc VPTM càng cao. Các bệnh nhân thở máy trên 14 ngày có tỷ lệ mắc VPTM cao gấp đôi so với nhóm thở máy dưới 7 ngày.

II. Yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy

Các yếu tố nguy cơ của VPTM được chia thành hai nhóm chính: yếu tố liên quan đến bệnh nhân và yếu tố liên quan đến can thiệp điều trị. Nhóm đầu bao gồm suy giảm miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng kém và bệnh nền nặng. Nhóm thứ hai liên quan đến các thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản, hút dịch khí quản và sử dụng kháng sinh không hợp lý.

2.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Suy giảm miễn dịch là yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn. Tình trạng dinh dưỡng kém cũng làm giảm khả năng phục hồi và tăng nguy cơ tử vong. Các bệnh nền như suy đa phủ tạng, sốc và hôn mê cũng làm tăng nguy cơ mắc VPTM.

2.2. Yếu tố liên quan đến can thiệp điều trị

Các thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản và hút dịch khí quản làm tăng nguy cơ đưa vi khuẩn vào hệ hô hấp. Sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, làm tăng độc lực của vi khuẩn và khó điều trị.

III. Căn nguyên và kháng kháng sinh

Các căn nguyên gây VPTM chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, bao gồm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae. Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn này ngày càng gia tăng, đặc biệt là kháng carbapenem. Nghiên cứu cũng phát hiện sự hiện diện của các gen kháng kháng sinh như OXA và NDM-1, làm phức tạp thêm việc điều trị.

3.1. Căn nguyên vi khuẩn

Acinetobacter baumannii là vi khuẩn gây VPTM phổ biến nhất, chiếm 40% các ca bệnh. Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae cũng là những tác nhân quan trọng. Các vi khuẩn này thường kháng nhiều loại kháng sinh, gây khó khăn trong điều trị.

3.2. Tình trạng kháng kháng sinh

Tỷ lệ kháng carbapenem của Acinetobacter baumannii lên đến 80%. Các gen kháng kháng sinh như OXA-23 và NDM-1 được phát hiện ở nhiều chủng vi khuẩn, làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị hiện tại.

IV. Biện pháp phòng ngừa và kiểm soát

Các biện pháp phòng ngừa VPTM bao gồm cải thiện chăm sóc sức khỏe trẻ em, tăng cường vệ sinh tay, hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết và áp dụng các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn từ năm 2000, giúp giảm tỷ lệ mắc VPTM.

4.1. Cải thiện chăm sóc sức khỏe

Tăng cường chăm sóc sức khỏe trẻ em bằng cách cải thiện dinh dưỡng và điều trị kịp thời các bệnh nền. Điều này giúp tăng cường hệ miễn dịch và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

4.2. Kiểm soát nhiễm khuẩn

Áp dụng các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt, bao gồm vệ sinh tay, sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế các thủ thuật xâm lấn không cần thiết. Các biện pháp này đã được Bệnh viện Nhi Trung ương triển khai hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator-associated pneumonia - VPTM) là một trong những dạng nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nặng nề nhất tại các đơn vị hồi sức - cấp cứu (HSCC). Bệnh lý này làm kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí điều trị và làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở người bệnh có can thiệp thông khí hỗ trợ từ 48 giờ trở lên. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cơ sở chuyên khoa Nhi tuyến cuối với hơn 1.500 giường bệnh nội trú và 200 giường hồi sức, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đã được triển khai từ năm 2000 nhưng nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy vẫn là thách thức lâm sàng phức tạp. Trước thời điểm nghiên cứu, các công trình trong nước chủ yếu tập trung vào đối tượng người lớn hoặc trẻ sơ sinh (như công trình năm 2012 của Lê Kiến Ngãi ghi nhận tỷ lệ mới mắc VPTM ở trẻ sơ sinh là 25,1% và mật độ mới mắc là 31,7/1.000 ngày thở máy). Nhóm bệnh nhi ngoài lứa tuổi sơ sinh (từ 1 tháng tuổi đến 17 tuổi) có sự khác biệt rõ rệt về đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô hình bệnh tật và nguy cơ can thiệp nhưng chưa được nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Xuân Ngọc, chuyên ngành Dịch tễ học (mã số 62.17), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Như Dương và PGS. Lê Thanh Hải tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương năm 2017, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này với ba mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013-2015.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013-2015.
3. Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013-2015.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi từ 1 tháng tuổi đến 17 tuổi được điều trị và thở máy tại Khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015. Các phân tích vi sinh và sinh học phân tử được phối hợp thực hiện tại Khoa Vi sinh (Bệnh viện Nhi Trung ương) và Phòng nghiên cứu Kháng sinh - Khoa Vi khuẩn (Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp toàn diện lịch sử nghiên cứu và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện từ thời cổ đại đến hiện đại: từ các khuyến nghị cách ly ban đầu của Hippocrates và Avicenna (thế kỷ X), các quan sát về sốt hậu sản của Wender Oliver Holmes (1843) và Philippe-Ignace Semmelweis (1860), các ghi chép dịch tễ và quản trị bệnh viện của Florence Nightingale và William Farr (1863), đến các phát kiến vi sinh và sát khuẩn của Louis Pasteur và Joseph Lister (1859-1867). Sự hình thành hệ thống giám sát hiện đại được đánh dấu bằng các hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC) từ năm 1958, sự ra đời của Hội các nhà thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn (APIC) năm 1972 và Mạng lưới An toàn Chăm sóc Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN).

Theo các báo cáo dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung tại các nước thu nhập cao dao động từ 5% đến 12% (trung bình 7,6%), trong khi tại các nước có thu nhập thấp và trung bình dao động từ 5,7% đến 19,9% (trung bình 10,1/100 bệnh nhân). Báo cáo của Hiệp hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc tế (INICC) giai đoạn 2007-2012 từ 503 khoa hồi sức cho thấy tỷ lệ VPTM ở các nước thu nhập thấp và trung bình cao gấp 15 lần so với các quốc gia phát triển.

Tại Việt Nam, các cuộc điều tra cắt ngang toàn quốc các năm 1998, 2001 và 2005 ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 5,7% đến 11,5%, trong đó viêm phổi bệnh viện luôn chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8% - 55,4%). Tại các đơn vị HSCC, các công trình của Nguyễn Việt Hùng và Nguyễn Gia Bình (2006-2007), Trương Anh Thư (2012), Trần Hữu Thông (2013) tại Bệnh viện Bạch Mai; Hà Mạnh Tuấn và Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim tại Bệnh viện Nhi Đồng 1; cùng các nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung (2005), Lê Thanh Duyên (2008), Phạm Thị Thanh Tâm (2012), Vũ Văn Ngọ (2000) tại Bệnh viện Nhi Trung ương đều khẳng định gánh nặng lớn của viêm phổi bệnh viện.

Tuy nhiên, các nghiên cứu nhi khoa trước đây phần lớn dừng lại ở thiết kế cắt ngang mô tả, gộp chung nhiều nhóm tuổi hoặc chỉ tập trung vào nhóm sơ sinh (Lê Kiến Ngãi, 2016). Luận án của Lê Xuân Ngọc định vị là công trình nghiên cứu dịch tễ học chuyên biệt cho trẻ ngoài tuổi sơ sinh, sử dụng thiết kế kết hợp giữa theo dõi thuần tập tiến cứu, phân tích bệnh - chứng để xác định yếu tố nguy cơ và khảo sát sinh học phân tử về các gen kháng kháng sinh nhóm carbapenemase (OXA, NDM-1).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các khái niệm chuẩn hóa về nhiễm khuẩn bệnh viện của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cập nhật tháng 1/2014 của US-CDC. Khung phân tích dịch tễ học bao gồm ba cơ chế sinh bệnh học chính của VPTM: hiện tượng hít vi thể (microaspiration) dịch tiết hầu họng hoặc dịch trào ngược dạ dày vào đường hô hấp dưới; sự hình thành màng sinh học (biofilm) trong lòng và xung quanh bóng chèn ống nội khí quản; và sự suy giảm các hàng rào bảo vệ cơ học, miễn dịch tế bào (đại thực bào phế nang) và thể dịch tại chỗ. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân được chuẩn hóa bằng thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em PRISM III (Pediatric Risk of Mortality Score) trong 24 giờ đầu nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu được xây dựng tương ứng với ba mục tiêu:

• Mục tiêu 1: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả theo dõi dọc trên một thuần tập bệnh nhi thở máy tại khoa HSCC để xác định tỷ lệ mới mắc tích lũy, tỷ suất mật độ mới mắc (tính trên 1.000 ngày thở máy), phân bố theo thời gian, mùa, lứa tuổi, giới tính, bệnh nền và tỷ lệ tử vong.
• Mục tiêu 2: Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng (case-control study) lồng trong thuần tập nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây VPTM, phân tích qua hai bước: phân tích đơn biến để tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI), sau đó đưa các biến có ý nghĩa thống kê vào mô hình hồi quy logistic đa biến.
• Mục tiêu 3: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả vi sinh và sinh học phân tử trong phòng thí nghiệm. Mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản qua ống nội khí quản được thu thập theo quy trình vô trùng, tiến hành nuôi cấy định danh vi khuẩn, xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và thực hiện kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để phát hiện các gen kháng carbapenemase họ Oxacillinase (OXA-23, OXA-51, OXA-58) và gen New Delhi Metallo-beta-lactamase 1 (NDM-1).

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC (2014) được áp dụng cụ thể: Bệnh nhân có thông khí nhân tạo qua nội khí quản hoặc mở khí quản từ 48 giờ trở lên; có hình ảnh X-quang phổi thâm nhiễm mới, tiến triển dai dẳng, đông đặc, tạo hang hoặc bóng khí (đối với trẻ $\le$ 1 tuổi); kèm theo các dấu hiệu suy giảm trao đổi khí (PaO2/FiO2 $\le$ 240, SpO2 < 94%) và thỏa mãn ít nhất ba tiêu chuẩn lâm sàng/cận lâm sàng (sốt hoặc hạ thân nhiệt, biến đổi số lượng bạch cầu < 4.000/mm³ hoặc $\ge$ 15.000/mm³ kèm chuyển trái, tăng tiết đờm mủ, ran phổi, cơn ngừng thở hoặc nhịp thở nhanh, nhịp tim bất thường).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về nhiễm khuẩn bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy. Tác giả điểm lại định nghĩa, phân loại và gánh nặng kinh tế - y tế của nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam. Trọng tâm của chương phân tích dịch tễ học, các cơ chế sinh bệnh học của VPTM và tổng hợp các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ trên quần thể nhi khoa quốc tế.

Tác giả / Tài liệu tham khảo	Yếu tố nguy cơ ghi nhận	Chỉ số liên quan (OR / RR)	Giá trị 95% KTC / p
Torres [129]	Đặt lại ống nội khí quản Hút dịch dạ dày Thở máy > 3 ngày Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thở máy áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)	OR = 5,0 OR = 5,1 OR = 1,2 OR = 1,9 OR = 1,9	3,48 - 7,04 3,28 - 7,77 1,15 - 1,19 1,38 - 2,59 1,30 - 2,64
Fayon [51]	Dùng thuốc ức chế miễn dịch Suy giảm miễn dịch Thuốc ức chế thần kinh cơ	OR = 4,8 OR = 6,9 OR = 11,4	p = 0,04 p = 0,06 p = 0,002
Elward [49]	Bệnh lý bẩm sinh / Di truyền Vận chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa HSCC Đặt lại nội khí quản	OR = 2,4 OR = 8,9 OR = 2,7	1,01 - 5,46 3,82 - 20,74 1,18 - 6,21
Almuneef [24]	Sử dụng kháng sinh trước đó Nuôi dưỡng bằng đường ruột liên tục Nội soi phế quản	OR = 2,5 OR = 2,3 OR = 5,0	1,11 - 5,41 1,09 - 4,80 1,67 - 15,27
Xie [142]	Trẻ trai Hôn mê Dùng thuốc chống acid dạ dày Dùng thuốc kháng sinh Mở khí quản	RR = 1,5 RR = 2,1 RR = 1,4 RR = 5,1 RR = 1,4	p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,014
Awasthi [26]	Thở máy trên 4 ngày	OR = 3,8	1,41 - 10,02

Chương này cũng phân tích sâu các cơ chế đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn Gram âm (tiết men ESBL, AmpC, men carbapenemase nhóm KPC, NDM-1, OXA), vi khuẩn Gram dương (MRSA, VRE) và đánh giá hiệu quả của các gói can thiệp dự phòng VPTM dựa trên bằng chứng (gói IHI - Institute for Healthcare Improvement).

Chương 2. Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại Khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương (quy mô 35 giường bệnh, 25 giường thở máy, tiếp nhận trung bình 1.300 bệnh nhân mỗi năm). Tác giả mô tả chi tiết:

• Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn: Toàn bộ bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 17 tuổi có chỉ định thở máy qua nội khí quản hoặc mở khí quản điều trị tại khoa trong thời gian nghiên cứu.
• Quy trình thu thập thông tin và bệnh phẩm: Theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ khi bắt đầu thở máy đến khi rút ống, chuyển khoa hoặc tử vong; ghi nhận biến số lâm sàng, cận lâm sàng, thủ thuật can thiệp và chỉ số PRISM III trong 24 giờ đầu. Lấy dịch hút nội khí quản ngay khi xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ VPTM theo tiêu chuẩn US-CDC (2014).
• Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử: Định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ theo hướng dẫn chuẩn thức. Chiết tách DNA và thực hiện kỹ thuật PCR đa mồi (multiplex PCR) với các cặp mồi đặc hiệu để xác định các gen blaOXA-23-like, blaOXA-51-like, blaOXA-58-like và gen blaNDM-1 trên các chủng Acinetobacter spp. phân lập được.
• Xử lý số liệu và y đức: Sử dụng phần mềm thống kê chuyên dụng; tính toán các chỉ số dịch tễ học mô tả, kiểm định chi bình phương, Fisher's exact test, tính tỷ suất chênh OR và mô hình hồi quy đa biến logistic; nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức với sự đồng thuận tham gia của đại diện bệnh nhi.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thực nghiệm theo ba nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm dịch tễ học: Xác định tỷ lệ mắc tích lũy và tỷ suất mật độ mới mắc VPTM trên 1.000 ngày thở máy; mô tả cơ cấu phân bố theo tháng tuổi (tập trung phân tích nhóm $\le$ 1 tuổi), giới tính, mùa trong năm, nơi chuyển bệnh nhân đến khoa HSCC, thời gian nằm viện trước thở máy, tình trạng dinh dưỡng và thang điểm PRISM III-24; phân tích tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong (thời gian xuất hiện VPTM khởi phát sớm hay muộn, bệnh nền, suy giảm miễn dịch).
2. Yếu tố nguy cơ: Trình bày kết quả phân tích đơn biến trên các biến số cá thể (tuổi, giới, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nền) và các biến số can thiệp điều trị (thời gian nằm viện trước đặt ống, loại thuốc sử dụng trước thở máy, tiền sử dùng và đổi kháng sinh, đặt lại nội khí quản, số lần hút đờm trung bình/ngày, mở khí quản, thủ thuật can thiệp mạch máu, nuôi dưỡng tĩnh mạch, vận chuyển ra ngoài khoa HSCC, số ngày thở máy trước khi mắc bệnh). Tổng hợp bảng phân tích hồi quy đa biến chỉ ra các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê.
3. Căn nguyên vi sinh và tính kháng thuốc: Xác định phổ vi khuẩn gây VPTM ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh (tỷ lệ ưu thế của trực khuẩn Gram âm so với cầu khuẩn Gram dương); phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi, loại VPTM (khởi phát sớm trước ngày thứ 5 và khởi phát muộn từ ngày thứ 5 trở đi), theo khoa đặt nội khí quản và kết quả điều trị. Phân tích mức độ kháng kháng sinh chi tiết của ba tác nhân hàng đầu: Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae đối với các nhóm cephalosporin thế hệ III, aminoglycoside, fluoroquinolone, carbapenem và colistin. Trình bày tỷ lệ phân bố các tổ hợp gen blaOXA (OXA-23, OXA-51, OXA-58), gen blaNDM-1 và mức độ kháng kháng sinh tương ứng của các chủng mang gen.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, thảo luận các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ mắc, mật độ mới mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh, làm rõ sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhi này với nhóm trẻ sơ sinh và người lớn.
• Phân tích cơ chế tác động của các yếu tố nguy cơ cá thể và can thiệp điều trị, đặc biệt là các biến số giữ vai trò độc lập trong mô hình đa biến như thời gian thở máy kéo dài, đặt lại ống nội khí quản, hút đờm nhiều lần và việc di chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa hồi sức.
• Thảo luận sự thay đổi của mô hình căn nguyên vi sinh vật tại Khoa HSCC - Bệnh viện Nhi Trung ương qua các giai đoạn; lý giải tính chất kháng kháng sinh nghiêm trọng của các chủng trực khuẩn Gram âm không lên men đường.
• Phân tích ý nghĩa dịch tễ học và sinh học phân tử của sự lan truyền các gen carbapenemase (đặc biệt là gen ngoại lai NDM-1 và tổ hợp gen OXA) trong môi trường hồi sức nhi khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án tự xác định các đóng góp mới về mặt lý luận dịch tễ học và thực tiễn lâm sàng kiểm soát nhiễm khuẩn:

• Về mặt lý luận và dịch tễ học: Cung cấp bộ số liệu dịch tễ học theo dõi dọc đầu tiên tại Việt Nam về viêm phổi liên quan thở máy chuyên biệt trên nhóm trẻ ngoài tuổi sơ sinh (từ 1 tháng đến 17 tuổi) tại đơn vị hồi sức cấp cứu tuyến cao nhất. Xác lập mô hình phân tích đa biến làm rõ các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến khả năng mắc bệnh và tử vong do VPTM ở trẻ em.
• Về mặt vi sinh và sinh học phân tử: Cập nhật cơ cấu căn nguyên gây bệnh với sự chiếm ưu thế tuyệt đối của trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc (Acinetobacter spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae). Lần đầu tiên cung cấp dữ liệu phân tử về sự hiện diện và đồng phân bố của các gen kháng carbapenem họ OXA (OXA-23, OXA-51, OXA-58) và gen NDM-1 trên các chủng Acinetobacter spp. gây VPTM ở bệnh nhi ngoài tuổi sơ sinh tại Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn y tế: Đưa ra các bằng chứng khoa học phục vụ việc xây dựng quy trình giám sát nhiễm khuẩn, hướng dẫn lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và đề xuất áp dụng các gói can thiệp kiểm soát nhiễm khuẩn đường thở thích hợp cho bệnh nhi thở máy tại các khoa hồi sức nhi khoa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm hồi sức cấp cứu nhi khoa duy nhất (đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhi Trung ương), nơi tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng và chuyển tuyến phức tạp, do đó các chỉ số dịch tễ học có thể chưa phản ánh đầy đủ mô hình VPTM tại các bệnh viện tuyến dưới hoặc đa khoa. Mẫu bệnh phẩm vi sinh thu thập chủ yếu bằng phương pháp hút dịch nội khí quản không xâm lấn, có thể gặp hiện tượng tạp nhiễm hoặc phản ánh tình trạng khuẩn lạc hóa đường hô hấp trên.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại các đơn vị hồi sức nhi khoa trên toàn quốc; áp dụng các kỹ thuật lấy mẫu bảo vệ sâu (như rửa phế quản phế nang có bảo vệ - PBAL hoặc chải phế quản qua nội soi - PSB) để tăng độ đặc hiệu chẩn đoán vi sinh; đồng thời triển khai nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của các gói dự phòng VPTM chuyên biệt cho trẻ ngoài tuổi sơ sinh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho:

• Bác sĩ hồi sức cấp cứu nhi khoa và truyền nhiễm: Tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng, nhận định sớm tiên lượng tử vong theo thang điểm PRISM III-24 và định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý trước tình trạng kháng thuốc phức tạp của trực khuẩn Gram âm.
• Cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn và dịch tễ học bệnh viện: Sử dụng các chỉ số mật độ mới mắc trên 1.000 ngày thở máy làm cơ sở đối chuẩn (benchmarking), thiết kế các danh mục kiểm tra (checklist) can thiệp dự phòng đường thở và tối ưu hóa quy trình chăm sóc ống nội khí quản.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Y học, Dịch tễ học, Vi sinh vật học: Tham khảo khung thiết kế kết hợp dịch tễ học lâm sàng với sinh học phân tử, phương pháp xây dựng mô hình hồi quy đa biến và kỹ thuật xác định gen kháng thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng bộ tiêu chuẩn nào để xác định ca bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VPTM)?
Luận án sử dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC) ban hành và cập nhật tháng 1/2014, tích hợp các tiêu chí hình ảnh X-quang phổi mới hoặc tiến triển, biến đổi trao đổi khí (PaO2/FiO2 $\le$ 240, SpO2 < 94%) và các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đờm, máu đặc trưng cho từng nhóm tuổi bệnh nhi.

2. Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học nào đã được sử dụng trong luận án?
Nghiên cứu kết hợp ba thiết kế: thiết kế dịch tễ học mô tả theo dõi dọc trên thuần tập bệnh nhân thở máy (cho Mục tiêu 1), thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng lồng trong thuần tập để xác định yếu tố nguy cơ (cho Mục tiêu 2), và thiết kế mô tả phân tích phòng thí nghiệm kết hợp kỹ thuật PCR sinh học phân tử (cho Mục tiêu 3).

3. Nhóm căn nguyên vi sinh vật nào chiếm ưu thế gây VPTM ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh?
Căn nguyên gây bệnh chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc, trong đó nổi bật là Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae; cầu khuẩn Gram dương phân lập được chủ yếu là Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA).

4. Những gen kháng kháng sinh nào được luận án phân tích sinh học phân tử trên các chủng Acinetobacter spp.?
Luận án thực hiện kỹ thuật PCR để phát hiện các gen kháng carbapenem thuộc nhóm Oxacillinase bao gồm blaOXA-23, blaOXA-51, blaOXA-58 và gen mã hóa men metallo-beta-lactamase blaNDM-1 (New Delhi Metallo-beta-lactamase 1).

5. Điểm khác biệt cơ bản giữa VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát muộn theo cơ sở lý thuyết của luận án là gì?
VPTM khởi phát sớm xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu thở máy, thường do các vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm kháng sinh; trong khi VPTM khởi phát muộn xuất hiện từ ngày thở máy thứ 5 trở đi, chủ yếu do các chủng vi khuẩn bệnh viện kháng đa thuốc (MDR) gây nên, dẫn đến tỷ lệ thất bại điều trị và nguy cơ tử vong cao hơn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Lê Xuân Ngọc đã mô tả một cách hệ thống đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại Khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2013-2015. Kết quả nghiên cứu làm sáng tỏ mô hình bệnh tật phức tạp, tỷ lệ đề kháng kháng sinh nghiêm trọng của các chủng trực khuẩn Gram âm và sự phân bố của các gen kháng carbapenemase (OXA, NDM-1). Đây là công trình dịch tễ học lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học tin cậy phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và nâng cao chất lượng điều trị hồi sức nhi khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện Thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infections - NIs) (NKBV) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc. NKBV còn được biết đến với những tên gọi khác như Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải (Hospital-acquired infections – HAIs), Nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện (hospital- associated infections – HAIs) và gần đây một thuật ngữ mới được sử dụng là Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care associated infections – HCAIs).

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mà bệnh nhân (BN) mắc phải trong quá trình nằm viện và các nhiễm khuẩn này không biểu hiện hoặc đang trong thời kỳ ủ bệnh khi bệnh nhân nhập viện. Định nhĩa trên bao gồm cả những nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện (BV) nhưng xuất hiện sau khi bệnh nhân đã xuất viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp mà nhân viên y tế mắc phải [138]. Để phân định với nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải trước khi vào viện, khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi nhập viện đã được nhiều tác giả áp dụng khác nhau, nhưng cho đến nay hầu hết các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đều thống nhất lấy mốc 48 giờ là thời gian tối thiểu mà sau đó xuất hiện nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn đó được coi là NKBV. Những tình huống sau đây không được coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48 giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [69].

Dựa trên định nghĩa này, các định nghĩa cụ thể, đơn giản và không cần sử dụng tất cả các kỹ thuật chẩn đoán đã được phát triển cho từng loại NKBV thường gặp, qua đó có thể ứng dụng trong công tác giám sát nhiễm khuẩn ở các cơ sở y tế không có đủ các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại. Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện - Từ thời Cổ đại đến thời Trung cổ: Một số khái niệm đầu tiên về vệ sinh. Từ thời Hippocrates, thầy thuốc của thời Cổ đại và là cha đẻ của ngành Y, đã có những khái niệm vệ sinh, tuy không rõ ràng, nhưng đã được áp dụng trong dân chúng. Vào thế kỷ thứ X, Avicenne (980-1037 sau CN), nhà triết học và thầy thuốc Ba Tư, đã viết cuốn sách nổi tiếng "Canon de la médecine" (tạm dịch: Các quy tắc Y tế), giới thiệu các nguyên tắc cơ bản cho công tác phòng chống một số bệnh truyền nhiễm (sốt, bệnh phong, bệnh ngoài da, bệnh lao) và đề nghị để cách ly BN trong phòng cá nhân.

Những khuyến nghị này có thể được coi là những quy tắc vệ sinh đầu tiên [146]. - Từ thời Trung Cổ đến thế kỷ XIX: Sự phát triển của các bệnh viện. Ở châu Âu, cho đến thời Trung cổ, công tác săn sóc BN mới được quan tâm. Tuy nhiên, điều kiện vệ sinh trong các BV rất tồi tệ, BN thường xuyên bị sốt và tỷ lệ tử vong cao sau khi phẫu thuật.

Mãi cho đến cuối thế kỷ XIX mới có tiến bộ đáng kể trong việc phòng chống NKBV. Một số thực hành cách ly đã được thực hiện: Bệnh phong đã được cách ly trong thế kỷ XIV tại Cộng hòa Venise dù chưa được biện minh bằng lý luận khoa học, các BV đặc biệt đối với các bệnh truyền nhiễm như Bệnh viện sốt (Fever hospital)) được lập ra trong thế kỷ XIX ở Anh, và các trường hợp mắc bệnh đã được cách ly [146]. - Đến 1860: Các đóng góp của Philippe-Ignace Semmelweis (1818-1865) Vào thời điểm này, bệnh sốt hậu sản gây tỉ lệ tử vong của sản phụ rất cao. Năm 1843, Wender Oliver Holmes (1809-1894) tại Anh đã đề cập tính chất lây nhiễm bệnh sốt hậu sản.

Nhưng chính Philippe-Ignace Semmelweis, bác sĩ Hungary, đã thông qua các phương pháp tiếp cận khoa học đầu tiên để hiểu sốt hậu sản. Nó giúp cho phòng ngừa bệnh hiệu quả, mặc dù nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết đến. Các phương pháp đó làm cho ông trở thành một người tiên phong thực sự về Dịch tễ học và Vệ sinh bệnh viện, và vẫn còn đúng đắn cho tới ngày nay. - Đến 1863: Đóng góp của Florence Nightingale và William Farr.

5 Florence Nightingale (1820-1910) - y tá người Anh, đã áp dụng các biện pháp vệ sinh đầu tiên của mình trong các BV quân đội Anh ở Crimea. Bà đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong của binh sĩ ở Crimea cao hơn bốn lần ở Anh, và thường liên quan đến bệnh truyền nhiễm. Bà đề nghị các biện pháp vệ sinh chung và thiết lập một hệ thống để theo dõi tỷ lệ tử vong. Nightingale và Farr lặp đi lặp lại quan sát trong dân sự và cho thấy, khi xuất bản cuốn sách "Ghi chép về bệnh viện – Notes on hospital" năm 1863 [146], tỷ lệ tử vong là tỷ lệ thuận với kích thước của các BV và liên quan gián tiếp đến điều kiện vệ sinh.

Nightingale cũng là người đầu tiên đề cập đến một hệ thống giám sát tỷ lệ tử vong ở BV thuộc trách nhiệm của các y tá ở các nước Anglo-Saxon. Farr cũng quan tâm đến vai trò của nhân viên BV. Ông phân tích các ca tử vong do bệnh truyền nhiễm và thấy y tá là một yếu tố nguy cơ của các ca tử vong đó [146]. - Từ 1857-1867: Đóng góp của Pasteur và Lister.

Dù có các quy tắc vệ sinh đơn giản dựa trên những quan sát lâm sàng, người ta vẫn chưa biết tại sao BN nằm viện bị sốt. Antonio van Leeuwenhoek (1632-1723 lần đầu tiên quan sát thấy "Vi động vật - Animalcules" sống trong môi trường (động vật nguyên sinh, một số trực khuẩn và cầu khuẩn). Năm 1859, với thử nghiệm "chai cổ ngỗng" Pasteur đã chỉ ra rằng không khí mang VK sống có thể gây ô nhiễm môi trường và sau đó phát triển lý thuyết về vai trò của VK trong gây bệnh. Vi sinh học hiện đại được ra đời.

Joseph Lister (1827-1912) giáo sư phẫu thuật tại Glasgow (Scotland) đã đưa ra giả thuyết rằng VK là nguyên nhân của áp xe vết thương và cần phải giết chết VK để chữa lành bệnh. Ông đã phát minh cách sát khuẩn bằng sử dụng băng ngâm phenol để khử khuẩn vết thương. Ông cũng làm bốc hơi dung dịch này để khử khuẩn thiết bị phẫu thuật. Nhờ đó, số người chết đã giảm mạnh.

Kết quả này được công bố đầu tiên vào năm 1867 dưới dạng đơn giản là giới thiệu các trường hợp [146], nhưng ý tưởng mạnh mẽ của Lister đã được phổ biến rộng rãi. 6 - Từ 1867 đến nay: Cuối thế kỷ XIX được đánh dấu bằng việc đi từ sát khuẩn đến vô khuẩn: các công cụ đã được khử khuẩn và bấy giờ bắt đầu sử dụng găng tay và áo phẫu thuật. Phẫu thuật trở nên an toàn hơn và đẩy nhanh tiến bộ của nó. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trở nên hiếm, nhưng NKBV khác vẫn còn bị bỏ qua.

Sự ra đời của kháng sinh (KS) năm 1935 (Sulfonamides) và trong Chiến tranh thế giới thứ II (Penicillin) cho phép chữa các bệnh nhiễm khuẩn. Trong những năm 1950, sự xuất hiện dịch bệnh nghiêm trọng của nhiễm khuẩn tụ cầu khuẩn BV kháng Penicillin đã làm sống lại sự quan tâm đến các chương trình đặc biệt để chống lại nhiễm khuẩn. Thời kỳ hiện đại bắt đầu vào năm 1958 với hội nghị về nhiễm khuẩn tụ cầu khuẩn do Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (US-CDC) tổ chức và xuất bản tại Anh, năm 1960, cuốn sách đầu tiên dành cho Nhiễm khuẩn bệnh viện (Hospital infections) [146]. Thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải được sinh ra.

Y tá kiểm soát nhiễm khuẩn được đặt tên đầu tiên, năm 1979 tại Exeter (Anh). Vai trò của họ là tập trung vào cuộc chiến chống lại bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu [146]. Năm 1963, đại học Stanford ở Hoa Kỳ đã đưa ra chức vụ chuyên trách đầu tiên cho một y tá để giám sát và kiểm soát đối với NKBV [146]. Năm 1968, CDC Hoa Kỳ đã tổ chức một khóa học đầu tiên chuyên về giám sát, phòng và kiểm soát NKBV.

Tiếp đến, Hội các nhà thực hành kiểm soát nhiểm khuẩn (Association for Practitioners in Infection Control - APIC) được thành lập vào năm 1972. Năm 1988, CDC Hoa Kỳ đã xuất bản 2 tài liệu về NKBV và một số loại NKBV đã được giới thiệu. Cho đến nay, Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an toàn quốc gia (NHSN) và CDC Hoa Kỳ đã ngày càng hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán đó và đã phân loại ra 13 loại NKBV với 50 vị trí nhiễm khuẩn khác nhau [84]. Gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu, ảnh hưởng đến cả các nước có thu nhập cao cũng như các nước có thu nhập trung bình và thấp.

Báo cáo của tổ chức Y tế thế giới về nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% 7 đến 12% (hình 1.1) và tỷỷ lệ chung cho tất cả các quốcc gia này vào khoảng kho 7,6% [137]. Theo ước tính củaa trung tâm phòng ch chống và kiểm soát bệnh nh châu Âu (ECDC) hàng năm n nh nhân bbị NKBV với khoảng 4 544 100 đợ có khoảng 4 131 000 bệnh ợt nhiễm khuẩn. và ợp tử vong. Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiếết niệu (27%), tiếp khoảng 37.000 trường hợ theo là nhiễm khuẩn đường ng hô hhấp dưới (24%), nhiễm khuẩn vết mổ (17%), nhiễm khuẩn eus kháng đa kháng sinh cũng chiếm khoảng huyết (10.

aureus ng 5% các trường tr hợp NKBV tạii liên minh châu Âu [60]. Tại Mỹ năm 2002, tỷ lệ NKBV vào khoảng 4,5% tương ứng vớii 9,3 NKBV/1000 ngày nnằm viện và khoảng 1,7 triệu u bệnh b nhân bị mắc nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhấtt (36%) tiếp ti theo là nhiễm khuẩn vết mổ (20%), nhiễễm trùng huyết và viêm phổi (cùng chiếm tỷ lệệ 11%) [137]. Tỷỷ lệệ nhi nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước ớc có thu nhập nh cao (nguồn:: WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Care Infection Worldwide) [137].

Đối với các nướcc có thu nh ố liệu chưa đầy đủ nhập trung bình và thấp, mặc dù số bởi có tới 66% các nướcc không thông báo ssố liệu, nhưng đã cho thấấy tỷ lệ NKBV cao hơn các nước có thu nhậập cao.