Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện Thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infections - NIs) (NKBV) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc. NKBV còn được biết đến với những tên gọi khác như Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải (Hospital-acquired infections – HAIs), Nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện (hospital- associated infections – HAIs) và gần đây một thuật ngữ mới được sử dụng là Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care associated infections – HCAIs).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mà bệnh nhân (BN) mắc phải trong quá trình nằm viện và các nhiễm khuẩn này không biểu hiện hoặc đang trong thời kỳ ủ bệnh khi bệnh nhân nhập viện. Định nhĩa trên bao gồm cả những nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện (BV) nhưng xuất hiện sau khi bệnh nhân đã xuất viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp mà nhân viên y tế mắc phải [138]. Để phân định với nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải trước khi vào viện, khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi nhập viện đã được nhiều tác giả áp dụng khác nhau, nhưng cho đến nay hầu hết các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đều thống nhất lấy mốc 48 giờ là thời gian tối thiểu mà sau đó xuất hiện nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn đó được coi là NKBV. Những tình huống sau đây không được coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48 giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [69].
Dựa trên định nghĩa này, các định nghĩa cụ thể, đơn giản và không cần sử dụng tất cả các kỹ thuật chẩn đoán đã được phát triển cho từng loại NKBV thường gặp, qua đó có thể ứng dụng trong công tác giám sát nhiễm khuẩn ở các cơ sở y tế không có đủ các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại. Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện - Từ thời Cổ đại đến thời Trung cổ: Một số khái niệm đầu tiên về vệ sinh. Từ thời Hippocrates, thầy thuốc của thời Cổ đại và là cha đẻ của ngành Y, đã có những khái niệm vệ sinh, tuy không rõ ràng, nhưng đã được áp dụng trong dân chúng. Vào thế kỷ thứ X, Avicenne (980-1037 sau CN), nhà triết học và thầy thuốc Ba Tư, đã viết cuốn sách nổi tiếng "Canon de la médecine" (tạm dịch: Các quy tắc Y tế), giới thiệu các nguyên tắc cơ bản cho công tác phòng chống một số bệnh truyền nhiễm (sốt, bệnh phong, bệnh ngoài da, bệnh lao) và đề nghị để cách ly BN trong phòng cá nhân.
Những khuyến nghị này có thể được coi là những quy tắc vệ sinh đầu tiên [146]. - Từ thời Trung Cổ đến thế kỷ XIX: Sự phát triển của các bệnh viện. Ở châu Âu, cho đến thời Trung cổ, công tác săn sóc BN mới được quan tâm. Tuy nhiên, điều kiện vệ sinh trong các BV rất tồi tệ, BN thường xuyên bị sốt và tỷ lệ tử vong cao sau khi phẫu thuật.
Mãi cho đến cuối thế kỷ XIX mới có tiến bộ đáng kể trong việc phòng chống NKBV. Một số thực hành cách ly đã được thực hiện: Bệnh phong đã được cách ly trong thế kỷ XIV tại Cộng hòa Venise dù chưa được biện minh bằng lý luận khoa học, các BV đặc biệt đối với các bệnh truyền nhiễm như Bệnh viện sốt (Fever hospital)) được lập ra trong thế kỷ XIX ở Anh, và các trường hợp mắc bệnh đã được cách ly [146]. - Đến 1860: Các đóng góp của Philippe-Ignace Semmelweis (1818-1865) Vào thời điểm này, bệnh sốt hậu sản gây tỉ lệ tử vong của sản phụ rất cao. Năm 1843, Wender Oliver Holmes (1809-1894) tại Anh đã đề cập tính chất lây nhiễm bệnh sốt hậu sản.
Nhưng chính Philippe-Ignace Semmelweis, bác sĩ Hungary, đã thông qua các phương pháp tiếp cận khoa học đầu tiên để hiểu sốt hậu sản. Nó giúp cho phòng ngừa bệnh hiệu quả, mặc dù nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết đến. Các phương pháp đó làm cho ông trở thành một người tiên phong thực sự về Dịch tễ học và Vệ sinh bệnh viện, và vẫn còn đúng đắn cho tới ngày nay. - Đến 1863: Đóng góp của Florence Nightingale và William Farr.
5 Florence Nightingale (1820-1910) - y tá người Anh, đã áp dụng các biện pháp vệ sinh đầu tiên của mình trong các BV quân đội Anh ở Crimea. Bà đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong của binh sĩ ở Crimea cao hơn bốn lần ở Anh, và thường liên quan đến bệnh truyền nhiễm. Bà đề nghị các biện pháp vệ sinh chung và thiết lập một hệ thống để theo dõi tỷ lệ tử vong. Nightingale và Farr lặp đi lặp lại quan sát trong dân sự và cho thấy, khi xuất bản cuốn sách "Ghi chép về bệnh viện – Notes on hospital" năm 1863 [146], tỷ lệ tử vong là tỷ lệ thuận với kích thước của các BV và liên quan gián tiếp đến điều kiện vệ sinh.
Nightingale cũng là người đầu tiên đề cập đến một hệ thống giám sát tỷ lệ tử vong ở BV thuộc trách nhiệm của các y tá ở các nước Anglo-Saxon. Farr cũng quan tâm đến vai trò của nhân viên BV. Ông phân tích các ca tử vong do bệnh truyền nhiễm và thấy y tá là một yếu tố nguy cơ của các ca tử vong đó [146]. - Từ 1857-1867: Đóng góp của Pasteur và Lister.
Dù có các quy tắc vệ sinh đơn giản dựa trên những quan sát lâm sàng, người ta vẫn chưa biết tại sao BN nằm viện bị sốt. Antonio van Leeuwenhoek (1632-1723 lần đầu tiên quan sát thấy "Vi động vật - Animalcules" sống trong môi trường (động vật nguyên sinh, một số trực khuẩn và cầu khuẩn). Năm 1859, với thử nghiệm "chai cổ ngỗng" Pasteur đã chỉ ra rằng không khí mang VK sống có thể gây ô nhiễm môi trường và sau đó phát triển lý thuyết về vai trò của VK trong gây bệnh. Vi sinh học hiện đại được ra đời.
Joseph Lister (1827-1912) giáo sư phẫu thuật tại Glasgow (Scotland) đã đưa ra giả thuyết rằng VK là nguyên nhân của áp xe vết thương và cần phải giết chết VK để chữa lành bệnh. Ông đã phát minh cách sát khuẩn bằng sử dụng băng ngâm phenol để khử khuẩn vết thương. Ông cũng làm bốc hơi dung dịch này để khử khuẩn thiết bị phẫu thuật. Nhờ đó, số người chết đã giảm mạnh.
Kết quả này được công bố đầu tiên vào năm 1867 dưới dạng đơn giản là giới thiệu các trường hợp [146], nhưng ý tưởng mạnh mẽ của Lister đã được phổ biến rộng rãi. 6 - Từ 1867 đến nay: Cuối thế kỷ XIX được đánh dấu bằng việc đi từ sát khuẩn đến vô khuẩn: các công cụ đã được khử khuẩn và bấy giờ bắt đầu sử dụng găng tay và áo phẫu thuật. Phẫu thuật trở nên an toàn hơn và đẩy nhanh tiến bộ của nó. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trở nên hiếm, nhưng NKBV khác vẫn còn bị bỏ qua.
Sự ra đời của kháng sinh (KS) năm 1935 (Sulfonamides) và trong Chiến tranh thế giới thứ II (Penicillin) cho phép chữa các bệnh nhiễm khuẩn. Trong những năm 1950, sự xuất hiện dịch bệnh nghiêm trọng của nhiễm khuẩn tụ cầu khuẩn BV kháng Penicillin đã làm sống lại sự quan tâm đến các chương trình đặc biệt để chống lại nhiễm khuẩn. Thời kỳ hiện đại bắt đầu vào năm 1958 với hội nghị về nhiễm khuẩn tụ cầu khuẩn do Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (US-CDC) tổ chức và xuất bản tại Anh, năm 1960, cuốn sách đầu tiên dành cho Nhiễm khuẩn bệnh viện (Hospital infections) [146]. Thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải được sinh ra.
Y tá kiểm soát nhiễm khuẩn được đặt tên đầu tiên, năm 1979 tại Exeter (Anh). Vai trò của họ là tập trung vào cuộc chiến chống lại bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu [146]. Năm 1963, đại học Stanford ở Hoa Kỳ đã đưa ra chức vụ chuyên trách đầu tiên cho một y tá để giám sát và kiểm soát đối với NKBV [146]. Năm 1968, CDC Hoa Kỳ đã tổ chức một khóa học đầu tiên chuyên về giám sát, phòng và kiểm soát NKBV.
Tiếp đến, Hội các nhà thực hành kiểm soát nhiểm khuẩn (Association for Practitioners in Infection Control - APIC) được thành lập vào năm 1972. Năm 1988, CDC Hoa Kỳ đã xuất bản 2 tài liệu về NKBV và một số loại NKBV đã được giới thiệu. Cho đến nay, Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an toàn quốc gia (NHSN) và CDC Hoa Kỳ đã ngày càng hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán đó và đã phân loại ra 13 loại NKBV với 50 vị trí nhiễm khuẩn khác nhau [84]. Gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu, ảnh hưởng đến cả các nước có thu nhập cao cũng như các nước có thu nhập trung bình và thấp.
Báo cáo của tổ chức Y tế thế giới về nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% 7 đến 12% (hình 1.1) và tỷỷ lệ chung cho tất cả các quốcc gia này vào khoảng kho 7,6% [137]. Theo ước tính củaa trung tâm phòng ch chống và kiểm soát bệnh nh châu Âu (ECDC) hàng năm n nh nhân bbị NKBV với khoảng 4 544 100 đợ có khoảng 4 131 000 bệnh ợt nhiễm khuẩn. và ợp tử vong. Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiếết niệu (27%), tiếp khoảng 37.000 trường hợ theo là nhiễm khuẩn đường ng hô hhấp dưới (24%), nhiễm khuẩn vết mổ (17%), nhiễm khuẩn eus kháng đa kháng sinh cũng chiếm khoảng huyết (10.
aureus ng 5% các trường tr hợp NKBV tạii liên minh châu Âu [60]. Tại Mỹ năm 2002, tỷ lệ NKBV vào khoảng 4,5% tương ứng vớii 9,3 NKBV/1000 ngày nnằm viện và khoảng 1,7 triệu u bệnh b nhân bị mắc nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhấtt (36%) tiếp ti theo là nhiễm khuẩn vết mổ (20%), nhiễễm trùng huyết và viêm phổi (cùng chiếm tỷ lệệ 11%) [137]. Tỷỷ lệệ nhi nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước ớc có thu nhập nh cao (nguồn:: WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Care Infection Worldwide) [137].
Đối với các nướcc có thu nh ố liệu chưa đầy đủ nhập trung bình và thấp, mặc dù số bởi có tới 66% các nướcc không thông báo ssố liệu, nhưng đã cho thấấy tỷ lệ NKBV cao hơn các nước có thu nhậập cao.
