CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh viêm phổi ở trẻ em 1. Định nghĩa viêm phổi 1.Định nghĩa Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác.
Viêm phổi được chia làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh , theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của bệnh. Nhưng có thể phân loại một cách tổng tổng quát như sau: viêm phổi mắc tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi do hít. Trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào nhóm viêm phổi cộng đồng. Viêm phổi cộng đồng (CAP) được định nghĩa là viêm phổi ở trẻ em vốn đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong 48h đầu tiên nằm viện.
Tần suất mắc viêm phổi * Trên thế giới Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ bị suy dinh dưỡng. Bệnh viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng tỷ lệ tử vong cao nhất ở Nam Á và Châu Phi cận Sahara.Tỷ lệ mắc được ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mắc mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển. 4 Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia.
Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ em, có 7–13% là viêm phổi nặng đe dọa tính mạng và phải nhập viện. Trên toàn cầu, có hơn 1.400 trường hợp viêm phổi trên 100.000 trẻ em, hoặc 1 trường hợp trên 71 trẻ em mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở Nam Á (2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ em) và Tây và Trung Phi (1.620 trường hợp trên 100. * Tại Việt Nam Theo số liệu báo cáo của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3%, mỗi năm có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [68].
Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi - Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát VP ở trẻ em. - Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng VP. Đa số các trường hợp VP phải nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi.
- Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng, trẻ suy dinh dưỡng. Những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước 37 tuần sức đề kháng với bệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường. Trẻ cân nặng lúc sinh thấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khó thở, năng lượng dự trữ hạn chế. Quá trình phát triển của những trẻ này thường chậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp.
Với trẻ cân nặng thấp, các kháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khả năng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền 5 nhiễm trong đó có viêm phổi. - Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm. Ở các nước đang phát triển, những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạng thiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỉ lệ tử vong do viêm phổi rất cao. - Yếu tố cơ địa tăng mẫn cảm của đường hô hấp trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm.
Số lượng bệnh nhân có cơ địa dị ứng bị VP ngày càng nhiều[68]. Những hiểu biết mới về vitamin D Viatmin D được biết đến là một yếu tố có tác động phòng chống còi xương sinh dưỡng, một rối loạn trong phát triển xương do giảm hấp thu của calci qua ruột. Tuy nhiên, rất nhiều các nghiên cứu gần đây cho thấy vitamin D có vai trò quan trọng khác ngoài chuyển hóa calci. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy vitamin D có vai trò quan trọng trong điều hòa hệ thống miễn dịch.
Cấu tạo của vitamin D - Vitamin D là một nhóm gồm các hợp chất sterol có cấu trúc tương tự, từ D2 đến D7, trong đó có hai chất có hoạt tính mạnh nhất là vitamin D2 và vitamin D3.1: Cấu tạo vitamin D 6 - Vitamin D được đo bằng đơn vị quốc tế (UI): 1 UI=0.025 µg vitamin D tinh thể nguyên chất [1]. - Trên lâm sàng và xét nghiệm thường dùng chung cho vitamin D2 và vitamin D3. Nhưng hiện nay, vitamin D được dùng để chỉ dạng hoạt động vitamin D3. + Vitamin D3: là 7-dehydrocholesterol hoạt hóa nguồn gốc tự nhiên từ động vật.
Cấu trúc là 1 α,25-(OH)2D, được tổng hợp ở da dưới tác dụng của tia tử ngoại. Có tên là cholecalciferol, calcitriol. + Vitamin D2: là tiền vitamin D3, nguồn gốc thực vật. Trong cơ thể, vitamin D2 được chuyển hóa thành 1 α,25-(OH)2D2 có hoạt tính tương đương với vitamin D3 tự nhiên.
Vitamin D2 còn có tên là ergosterol, calcidiol. Các dạng vitamin D - Vitamin D hoặc calciferol là thuật ngữ chung và đề cập đến một nhóm hợp chất hòa tan trong lipid có khung 4 vòng cholesterol. 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) là dạng lưu hành chính của vitamin D. Nó có thời gian bán thải từ 2-3 tuần, so với 24h đối với vitamin D gốc.
Nó có hoạt tính ở xương và ruột nhưn ít hơn 1% so với 1,25-dihydroxyvitamin D, dạng hoạt động mạnh nhất của vitamin D và có thời gian bán thải khoảng 4-6h. - Cholecalciferol hoặc vitamin D3 là dạng vitamin D thấy ở các sản phẩm động vật và một số dạng bổ sung vitamin D. - Ergocalciferol hoặc vitamin D2 là dạng vitamin D thấy ở nguồn thức ăn thực vật và một số dạng bổ sung vitamin D. - Calcidiol (25(OH)D) là dạng sự trữ của vitamin D.
Nguồn cung cấp vitamin D Trong đó có 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3 (vì vitamin D có nhiều dạng sinh học, trong luận án này chúng tôi sử dụng từ chung là vitamin D). Vitamin D có từ hai nguồn là ngoại sinh và 7 nội sinh: - Nguồn nội sinh (tổng hợp tại da): tiếp xúc với bức xạ cực tím B từ ánh sáng mặt trời là nguồn chính cung cấp vitamin D cho cơ thể, chuyển 7- dehydrocholesterol thành vitamin D3. + Tổng hợp vitamin D phụ thuộc vào vĩ độ, sắc tố da, sử dụng kem chống nắng và thời gian trong ngày tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. + Tiếp xúc của tay và chân với một nửa liều tối thiểu bức xạ của ánh sáng mặt trời trong 5-15 phút, 2-3 lần/tuần, cơ thể có khả năng sản xuất khoảng 3.000 đơn vị vitamin D một ngày.
+ Những người có làn da đen cần tiếp xúc với ánh sáng mặt trời 3-5 lần/tuần và thời gian dài hơn. + Tổng hợp vitamin D tại da xảy ra tối đa giữa 10h sáng và 3h chiều vào mùa xuân, mùa hè, mùa thu. - Nguồn ngoại sinh (thức ăn): + Nguồn thức ăn quan trọng của vitamin D (D2 và D3) là gan động vật, mỡ cá, lòng đỏ trứng và dầu cá (100g trứng có 130UI D3). + Sữa mẹ có rất ít vitamin D (12-16 UI/l).
1l sữa mẹ có 40 UI D3. Sữa công thức được bổ sung vitamin để đạt nồng độ 400 UI/l. + Ngũ cốc, thịt nạc, rau trái hầu như có vitamin D không đáng kể. + Vitamin D nguồn gốc thực vật có nhiều trong các loại nấm (erogosterol dưới tác dụng của tia cực tím chuyển thành ergocalciferol).
+ Ở các nước đang phát triển, trẻ nhận vitamin D chủ yếu qua thức ăn được cường hóa như sữa công thức, bánh mì, cereal ăn sáng. + Muốn được hấp thu vitamin D từ thức ăn phải được hòa tan trong chất béo, nguồn động vật dễ hấp thu hơn nguồn thực vật. Xét thấy tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến ở mọi lứa tuổi vì rất ít thực phẩm chứa vitamin D [27]. Vai trò sinh học của vitamin D 1,25(OH)2D được giải phóng vào trong tuần hoàn gắn vào protein vận chuyển (Vitamin D Binding Protein), có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ quan nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương…Receptor của 1,25(OH)2D có ở hầu hết các cơ quan bao gồm cả các tế bào ở ruột, cơ, xương, da, não, tim, tuyến sinh dục, các tế bào của hệ miễn dịch như đại thực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho,v.
- Tại ruột: + 1,25(OH)2D kích thích tăng hấp thu calci và phospho do sự tăng tổng hợp protein vận chuyển calci ở diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột do đó làm tăng vận chuyển calci vào bào tương rồi khuếch tán vào máu qua màng đáy. Kích thích tăng sinh chất vận chuyển calci ở niêm mạc ruột thông qua tạo mARN. + 1,25(OH)2D còn tăng tạo calci ATPase tại diềm bàn chải của niêm mạc ruột. - Tại xương: + Tăng cường sự tạo khuôn xương bằng cách tăng hoạt tính của AND trong nguyên bào xương làm tăng tạo khuôn xương.
+ Kích thích vận chuyển và lắng đọng calci vào khuôn xương thông qua việc giữ cân bằng calci trong máu. - Tại thận: 1,25(OH)2D kích thích tái hấp thu calci và phospho tại thận dưới ảnh hưởng của hormone tuyến cận giáp. Việc sản xuất vitamin D chủ yếu dựa vào cơ chất, vì vậy nồng độ 25(OH)D là chỉ số đáng tin cậy về tình trạng vitamin D [54]. Nhu cầu vitamin D của cơ thể.
Theo khuyến nghị của Viện Nghiên cứu Y học Hoa Kỳ (IOM,2011) và Viện Dinh dưỡng Quốc gia, nhu cầu vitamin thay đổi theo lứa tuổi. + Nhu cầu vitamin D theo Viện Hàn lâm Hoa Kỳ là 400 UI/ngày cho trẻ 9 bú mẹ và 600 UI/ngày cho trẻ >12 tháng và người lớn. + Ở người già >70 tuổi, nhu cầu tăng đến 800 UI/ngày. - Ước tính nhu cầu của vitamin D thay đổi phụ thuộc một phần vào tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và tiêu chuẩn để định nghĩa tình trạng thiếu.
Hội nghị IOM cho rằng nồng độ 25(OH)D huyết thành là 20 ng/mL (50nmol/l) đủ cho hầu hết các cá thể. - Nên bổ sung vitamin D cho trẻ nhũ nhi chỉ bú mẹ hoàn toàn vì vitamin D trong sữa mẹ thấp.