CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan) [100.] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là: 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Mô liên quan: da và mô dưới da. Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng. + Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ 1. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ – Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ. – Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể.
+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ. + Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể – Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do dùng tay trong giải phẫu. – Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.
4 + Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn. + Cấy dich ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Marie C. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 1.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát triển có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [5.
Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp - Ghép bộ phận giả - S. epidermids, - Thần kinh Streptococcus, Bacillus - Mắt - S. epidermids - Chỉnh hình - Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci - Phổi - Mạch máu - Cắt ruột thừa - Đường mật - Đại trực tràng - Dạ dày tá tràng - S. aureus, Streptococci, Anaerobes - Đầu mặt cổ - Sản phụ khoa - E.
coli, Enterococci - Tiết niệu - Streptococci, Anaerobes - Mở bụng thăm dò - E. coli, Klebsiella sp. - Vết thương thấu bụng - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.
Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [10]. Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm.
Một số vi khuẩn nội sinh 6 thường gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli. Các vi khuẩn này kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [45]. Vi khuẩn nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện. - - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Thường là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật. 7 Sauvi khuẩnnhiễm khuẩn vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch. * Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu.
Nhóm này có thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh. Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng penicillin. nhiễm khuẩn vết mổvi khuẩnĐặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng KS và kháng methicilin [10]. * Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens.
Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát, dính nhiều đất cát [10]. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng KS [10], [28]. * Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa,. vi khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Shigella.
Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đều đề kháng với các kháng sinh [10], [2. Một số tác nhân khác Ngoài những tác nhân được đề cập ở phân trên, một số tác nhân khác cũng có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ nhưng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh trùng, đơn bào. Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hướng tăng trong những năm gần đây, loài nấm thường gặp:gồm: Candida spp và Aspergillus.
Nhiễm khuẩn do nấm thường thấy ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu nơi có nhiều bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [89]. Việc sử dụng thuốc nấm để điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là Candida spp kháng fluconazole. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. Yếu tố người bệnh Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. - Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 3), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [126.Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34. Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Không tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông 9 không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. - Thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước vệ sinh tay ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm. Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. - Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơ mắc NKVM.