Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, kinh tế, văn hoá, xã hội, các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ngày càng trở nên đa dạng, phong phú, giúp người dân có nhiều cơ hội lựa chọn loại hình dịch vụ KCB phù hợp với khả năng chi trả. Sự tiếp cận dịch vụ KCB và quyền được chăm sóc y tế của người dân là một mục tiêu cần đạt được của chính sách quốc gia về y tế. Phấn đấu đạt đến sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB có chất lượng tốt là vấn đề cốt yếu trong hoạch định các chính sách, các kế hoạch đầu tư trong y tế. Để thấy rõ được các nội dung nghiên cứu phải giải quyết, trước hết chúng ta cần tìm hiểu một số vấn đề sau đây: (1) Một số khái niệm; (2) Tình hình mắc và các yếu tố ảnh hưởng của hen và COPD; (3) Đặc điểm hệ thống và mạng lưới chuyên khoa liên quan đến hen, COPD; (4) Các loại dịch vụ liên quan đến hen, COPD; (5) Đặc điểm các mô hình quản lý và điều trị hen, COPD hiện nay; và (6) Khung lý thuyết nghiên cứu.
Một số khái niệm và thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu - Bệnh đồng mắc: là thuật ngữ chỉ một hay nhiều bệnh (hoặc tình trạng rối loạn) kết hợp đồng thời với một bệnh được xem là tiên phát, hoặc bệnh chính. Thuật ngữ này thể hiện ý nghĩa kết hợp hoặc độc lập, hoặc có thể chi phối hậu quả, hoặc có sự tác động qua lại trong mối quan hệ nhân - quả với bệnh chính [7]. - Thang điểm mMRC (Modified British Medical Research Council): là bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở của người bệnh COPD. Gồm 5 câu hỏi, mức độ đánh giá từ nhẹ tới nặng theo thang điểm từ 0 đến 4.
Kết quả mMRC từ 0-1 điểm: khó thở nhẹ; 2 điểm: khó thở trung bình; 3 điểm: khó thở nặng; 4 điểm: khó thở rất nặng. - Thang điểm CAT (COPD Assessment Test): là bộ câu hỏi đánh giá ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống. Gồm 8 câu hỏi, mức độ đánh giá từ nhẹ tới nặng, mỗi câu có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0 - 40. - Thang điểm ACT (Asthma Control Test): là bộ 5 câu hỏi trắc nghiệm đơn giản về tình trạng hen bao gồm các triệu chứng ban ngày, ban đêm, số lần phải xịt thuốc cắt cơn và ảnh hưởng của hen lên cuộc sống của người bệnh.
Mỗi câu hỏi có lựa chọn được cho điểm từ 1 đến 5. Như vậy tổng điểm tối đa sẽ là 25 điểm. Đạt điểm tối đa: bệnh của bạn đã được kiểm soát hoàn toàn; từ 20 đến 24 điểm: bệnh được kiểm soát tốt. Dưới 20 4 điểm: bệnh chưa kiểm soát được; còn dưới 15 điểm: bệnh đang xấu đi.
Trẻ em dưới 12 tuổi có bộ câu hỏi ACT khác. - Quản lý: Quản lý trong phạm vi nghiên cứu này được hiểu là một chuỗi hoạt động được thực hiện từ bước đầu tiên là phát hiện bệnh, đến các bước tiếp theo và kết quả là người bệnh hen, COPD được theo dõi chặt chẽ theo một quy trình nhất định, với mục đích làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh và giảm chi phí cho cá nhân người bệnh cũng như cho xã hội. - Dịch vụ y tế: là các hoạt động tương tác giữa người cung cấp dịch vụ và khách hàng để đáp ứng nhu cầu về sức khỏe, như: Khám chữa bệnh, hướng dẫn phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe do các cơ sở y tế nhà nước và các cơ sở y tế tư nhân thực hiện. - Sử dụng dịch vụ y tế: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế cung cấp [8].
- Bảo hiểm y tế (BHYT): là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật [9]. Khái quát về hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa - Hen: là bệnh lý viêm đường thở mạn tính, có liên quan tới một phản ứng phức tạp gây tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng phế quản và tạo ra các triệu chứng khó thở.
Theo tài liệu hướng dẫn GINA, hen là bệnh lý không đồng nhất về căn nguyên. Bệnh được xác định bằng tiền sử xuất hiện các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, hơi thở ngắn, ho và nặng ngực, diễn biến thay đổi theo thời gian, biểu hiện hạn chế ở các mức độ luồng khí thở ra. Bệnh mạn tính, thay đổi về triệu chứng, tình trạng tắc nghẽn luồng khí và tăng phản ứng trên nền viêm mạn tính đường thở là các đặc điểm bệnh học mà các tài liệu hướng dẫn đều đề cập đến khi định nghĩa hen [2]. 5 - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (gọi tắt theo tiếng Anh là COPD) là một bệnh thường gặp, bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra có tính dai dẳng, tiến triển liên quan đến một quá trình viêm mạn tính của phổi dưới tác động của ô nhiễm khói bụi.
Các đợt cấp và các bệnh lý phối hợp có vai trò rất quan trọng làm nên bức tranh tổng thể về mức độ nặng của người bệnh [1]. Đặc điểm - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + COPD là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, tỷ lệ mắc từ 7-19% [1]. + Triệu chứng: Ho, khó thở khi gắng sức, gia tăng tiết đờm, mệt mỏi, luôn muốn cúi về phía trước để cải thiện hơi thở. + Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm cả hút bị động), tiếp xúc lâu dài với khói thuốc, yếu tố gia đình (di truyền cơ địa), tiếp xúc với chất gây ô nhiễm, tiền sử các bệnh nhiễm trùng phổi ở trẻ em hay lặp lại, trên 40 tuổi - Hen + Là bệnh hô hấp mạn tính phổ biến, tỷ lệ mắc: 1-18% dân số [2].
+ Đặc điểm: Thở khò khè, khó thở, nặng ngực và/hoặc ho, giới hạn luồng khí thở ra. + Hen thường bị kích phát bởi các yếu tố: Vận động, dị nguyên hoặc các chất kích phát, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm siêu vi. + Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc. + Có phản ứng quá mức của đường thở với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp.
+ Các kiểu hình hen: Hen dị ứng, hen không dị ứng, hen khởi phát muộn, hen có giới hạn luồng khí cố định, hen ở người béo phì. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen và COPD - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2],[27]: Chẩn đoán xác định COPD bằng đo chức năng thông khí FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản âm tính. Test hồi phục phế quản áp dụng cho tất cả những đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Những đối tượng này được hút thở Salbutamol liều 400µg trong 6 phút.
Đo lại FEV1 sau 20 phút chỉ số FEV1 tăng < 200ml và/hoặc tăng <12% và chỉ số Gaensler <70%. - Hen [2],[38]: Người bệnh có tiền sử mắc hen. Đo chức năng thông khí sau test hồi phục phế quản FEV1 tăng > 200ml và/hoặc tăng ≥12%; chỉ số Gaensler ≥70%. Các yếu tố ảnh hưởng của hen và COPD - Yếu tố nguy cơ: Hen và COPD cùng có chung ba nhóm yếu tố nguy cơ đó là hút thuốc lá, yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (khói, bụi) (Bảng 1.
Đặc biệt các yếu tố nguy cơ này có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển. Theo WHO, nếu chỉ dựa vào các giải pháp điều trị để ứng phó với hen và COPD thì hết sức tốn kém, và hơn một nửa gánh nặng của các bệnh phổi mạn tính có thể phòng tránh được thông qua các sáng kiến phòng và nâng cao sức khỏe. Vì vậy tập trung vào đầu tư sớm cho các hoạt động dự phòng các yếu tố nguy cơ là hết sức quan trọng và cần thiết. - Yếu tố ảnh hưởng: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến Hen và COPD, trong đó những yếu tố tích cực, tác động làm giảm nhẹ các ảnh hưởng tiêu cực, tăng cường sức khỏe, được gọi là yếu tố bảo vệ.
Bên cạnh đó, những yếu tố có tác động tiêu cực, làm tăng khả năng xuất hiện các vấn đề sức khỏe, được gọi là yếu tố nguy cơ. Việc xác định rõ các yếu tố này giúp chúng ta xây dựng giải pháp can thiệp thích hợp để cải thiện sức khỏe. Các yếu tố nguy cơ và bảo vệ đối với hen và COPD không chỉ là các thuộc tính và hành vi của mỗi cá nhân mà còn là những yếu tố về tình trạng, hoàn cảnh kinh tế, xã hội và các yếu tố thuộc về môi trường (Bảng 1. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là các yếu tố này tương tác qua lại với nhau và có thể tác động tích cực hoặc tiêu cực tới tình trạng sức khỏe của mỗi cá nhân.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến hen và COPD [3], [56].
Cấp độ Yếu tố nguy cơ Yếu tố bảo vệ - Kiến thức về bệnh kém - Kiến thức về bệnh tốt - Gia đình có tiền sử mắc Các đặc điểm - Gia đình không có tiền sử mắc Hen, COPD cá nhân Hen, COPD - Hút thuốc lá - Không hút thuốc lá - Tuổi cao Yếu tố nghề - Tiếp xúc khói, bụi - Không tiếp xúc với khói bụi nghiệp - Thu nhập thấp, nghèo đói - Kinh tế được bảo đảm Thực trạng/ - Học kém - Học tập tốt hoàn cảnh - Công việc quá căng thẳng - Hài lòng và thành công trong kinh tế-xã hội hoặc thất nghiệp công việc 7 Cấp độ Yếu tố nguy cơ Yếu tố bảo vệ - Khó khăn hoặc không được - Công bằng trong tiếp cận các tiếp cận các dịch vụ xã hội dịch vụ xã hội cơ bản cơ bản Các yếu tố - Công bằng, chia sẻ của xã hội - Kỳ thị, phân biệt đối xử môi trường - Bình đẳng giới - Bất bình đẳng xã hội và giới - Môi trường sống được bảo đảm - Trải nghiệm chiến tranh về an ninh và an toàn hoặc thảm họa 1.