Luận án đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế công lập tại thành phố cần thơ giai đoạn 2016 2018

Đánh giá kê đơn là một phần quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Cần Thơ. 225 trang · Đại học Y Dược · 2018.

• Trường học: Đại học Y Dược
• Đề tài: Đánh Giá Kê Đơn Và Chăm Sóc Bệnh Nhân Ngoại Trú Bảo Hiểm Y Tế Tại Cần Thơ (2016-2018)
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
• 3. Chỉ số sử dụng thuốc
• 3.1. Mục tiêu
• 3.2. Phân loại
• 3.3. Nội dung các chỉ số sử dụng thuốc
• 3.3.1. Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
• 3.3.2. Chỉ số về chăm sóc người bệnh

Tóm tắt

I. Đánh giá kê đơn

Đánh giá kê đơn là một phần quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Cần Thơ. Theo thống kê, việc kê đơn thuốc không hợp lý đã dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng, bao gồm kéo dài thời gian điều trị và gia tăng chi phí y tế. Nghiên cứu cho thấy rằng có hơn 50% thuốc được sử dụng không hợp lý trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tình trạng lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm vẫn diễn ra phổ biến. Điều này cho thấy cần có sự giám sát chặt chẽ hơn trong việc kê đơn thuốc. Theo thông tư số 05/2016/TT-BYT, các yêu cầu về kê đơn thuốc đã được quy định rõ ràng, bao gồm việc ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế và ghi đầy đủ thông tin về liều dùng. Tuy nhiên, thực tế cho thấy nhiều cơ sở y tế vẫn chưa tuân thủ nghiêm ngặt các quy định này. Việc đánh giá thực trạng kê đơn không chỉ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị.

1.1. Tình hình kê đơn thuốc

Tình hình kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế công lập ở Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Số lượng thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc vẫn cao, cho thấy xu hướng kê đơn không hợp lý. Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh và thuốc tiêm cũng ở mức cao, điều này cho thấy sự lạm dụng trong việc sử dụng các loại thuốc này. Theo các chỉ số sử dụng thuốc do Tổ chức Y tế thế giới quy định, việc kê đơn thuốc cần phải được giám sát và đánh giá thường xuyên để đảm bảo tính hợp lý và an toàn cho người bệnh. Việc thực hiện các quy định về kê đơn thuốc cần được cải thiện để giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

II. Chăm sóc bệnh nhân

Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế là một yếu tố quan trọng trong hệ thống y tế tại Cần Thơ. Nghiên cứu cho thấy rằng sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân, bao gồm thời gian khám bệnh trung bình và thời gian phát thuốc, cần được theo dõi và cải thiện. Thời gian khám bệnh trung bình tại các cơ sở y tế công lập hiện nay vẫn chưa đạt yêu cầu, dẫn đến sự không hài lòng của bệnh nhân. Việc dán nhãn đầy đủ trên đơn thuốc cũng là một yếu tố quan trọng, giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về cách sử dụng thuốc. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân thông qua các phiếu khảo sát là cần thiết để cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.

2.1. Chất lượng dịch vụ chăm sóc

Chất lượng dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tại các cơ sở y tế công lập ở Cần Thơ cần được nâng cao. Các yếu tố như thái độ phục vụ của nhân viên y tế, cơ sở vật chất và thời gian cung cấp dịch vụ đều ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân thường không hài lòng với thời gian chờ đợi và sự minh bạch trong quy trình khám chữa bệnh. Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý và cung cấp dịch vụ y tế cũng cần được chú trọng để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe. Đặc biệt, cần có các biện pháp cụ thể để cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Cần Thơ.

III. Đánh giá hiệu quả can thiệp

Đánh giá hiệu quả can thiệp trong kê đơn thuốc và chăm sóc bệnh nhân là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các giải pháp can thiệp đã được áp dụng nhằm cải thiện tình hình kê đơn và chăm sóc bệnh nhân. Kết quả cho thấy rằng sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp, tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý đã tăng lên, đồng thời sự hài lòng của bệnh nhân cũng được cải thiện. Việc theo dõi và đánh giá thường xuyên các chỉ số sử dụng thuốc và chăm sóc bệnh nhân sẽ giúp các cơ sở y tế điều chỉnh và cải thiện chất lượng dịch vụ. Đặc biệt, việc áp dụng các chỉ số đánh giá từ Tổ chức Y tế thế giới sẽ giúp các cơ sở y tế có cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng thuốc và chăm sóc bệnh nhân.

3.1. Kết quả can thiệp

Kết quả can thiệp cho thấy rằng việc áp dụng các quy định về kê đơn thuốc đã giúp giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc. Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh và thuốc tiêm đã giảm đáng kể sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp. Sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng đã được cải thiện, cho thấy rằng các giải pháp can thiệp đã phát huy hiệu quả. Việc đánh giá hiệu quả can thiệp không chỉ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà còn góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Cần tiếp tục theo dõi và điều chỉnh các biện pháp can thiệp để đảm bảo tính bền vững trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe tại Cần Thơ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), trên phạm vi toàn cầu có hơn 50% thuốc được kê đơn, cấp phát hoặc bán ra không hợp lý, đồng thời khoảng một nửa số người bệnh không sử dụng thuốc đúng cách. Tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hệ lụy trực tiếp: kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong, phát sinh chi phí y tế không cần thiết, gia tăng biến cố bất lợi và đặc biệt là thúc đẩy nguy cơ quen thuốc, kháng kháng sinh.

Tại Việt Nam, nhu cầu khám chữa bệnh ngoại trú gia tăng liên tục qua các năm (tổng lượt khám bệnh tăng từ 196.600 lượt năm 2011 lên 213.600 lượt năm 2015, tương ứng mức tăng 8,5%). Cùng với chính sách mở rộng độ bao phủ của Bảo hiểm Y tế (BHYT) đạt trên 80% dân số và hướng tới mục tiêu 95% vào năm 2025, công tác quản lý chất lượng dịch vụ y tế ngoại trú BHYT đặt ra nhiều thách thức. Thực tế ghi nhận các tồn tại phổ biến như: lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin; kê quá nhiều thuốc trong một đơn; kê đơn theo tên thương mại; sai sót trong ghi nhãn, hướng dẫn sử dụng và thông tin hành chính.

Thành phố Cần Thơ là trung tâm y tế của vùng Đồng bằng sông Cửu Long, tiếp nhận điều trị cho người bệnh tại 13 tỉnh, thành phố trong khu vực. Năm 2015, các cơ sở y tế (CSYT) công lập đa khoa tại Cần Thơ tiếp nhận trung bình 6.351 lượt khám ngoại trú/ngày, trong đó bệnh nhân BHYT chiếm khoảng 97%. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây tại địa phương và trong nước chủ yếu dừng lại ở thiết kế mô tả cắt ngang tại một đơn vị riêng lẻ, quy mô mẫu nhỏ, chưa đánh giá đồng bộ trên hệ thống đa tuyến và thiếu vắng các can thiệp thực nghiệm nhằm cải thiện chỉ số kê đơn và chăm sóc người bệnh. Do đó, luận án tiến hành giải quyết khoảng trống này nhằm cung cấp bằng chứng thực nghiệm về thực trạng và hiệu quả can thiệp trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.

Mục tiêu nghiên cứu

1. Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.
2. Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Đơn thuốc điều trị ngoại trú có BHYT (mô hình bệnh tật quản lý thường gặp tại cộng đồng).
  • Cán bộ y tế tham gia khám bệnh, kê đơn và cấp phát thuốc BHYT (bác sĩ, dược sĩ).
  • Người bệnh hoặc người nhà người bệnh điều trị ngoại trú có BHYT.
  • 11 CSYT công lập có khám chữa bệnh đa khoa BHYT tại thành phố Cần Thơ.
• Phạm vi không gian: 11 cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ, bao gồm các tuyến:
  • Tuyến Trung ương/Bộ ngành: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
  • Tuyến Thành phố: Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
  • Tuyến Quận/Huyện: Bệnh viện Đa khoa quận Ô Môn, Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt, Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thạnh, Bệnh viện Đa khoa huyện Thới Lai, Trung tâm Y tế quận Cái Răng, Trung tâm Y tế huyện Phong Điền, Trung tâm Y tế huyện Cờ Đỏ, Trung tâm Y tế quận Bình Thủy.
• Phạm vi thời gian: Toàn bộ quá trình nghiên cứu triển khai từ tháng 09/2016 đến tháng 12/2018 (thời điểm kết thúc lấy mẫu mở rộng vào tháng 04/2019).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được tác giả điểm luận

1. Các nghiên cứu quốc tế về chỉ số kê đơn và chăm sóc người bệnh

Luận án đã tổng hợp các công trình khảo sát chỉ số sử dụng thuốc theo chuẩn TCYTTG:

• Chỉ số kê đơn:
  • Mahmood A. (2013) tại Brazil: Khảo sát 1.100 đơn thuốc, ghi nhận số thuốc trung bình/đơn là 2,2; tỷ lệ kê tên generic 86,1%; tỷ lệ kê kháng sinh 13,1%; thuốc tiêm 2,5%; thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) 73,7%.
  • Lenjisa J. (2016) tại Tây Đông Ethiopia: Khảo sát 2.024 người bệnh, ghi nhận 1,89 thuốc/đơn; 93,04% tên generic; 50,67% đơn có kháng sinh; 59,16% đơn có thuốc tiêm.
  • Durga P. (2016): Ghi nhận tỷ lệ đơn có kháng sinh 18,97% và thuốc tiêm 6,82%.
  • Sanchez (2013) tại Tây Ban Nha: Khảo sát 42.000 đơn, phát hiện 1.127 lỗi kê đơn, phổ biến nhất là lỗi đơn không đọc được (26,2%).
  • Aslam A. và cộng sự (2016) tại Pakistan: Khảo sát tại 4 cơ sở ở Punjab, ghi nhận số thuốc trung bình là 3,53; kê tên generic đạt 22,09%; kháng sinh chiếm 70%; thuốc trong DMTTY chiếm 62,2%.
  • Mollahaliloglu S. (Thổ Nhĩ Kỳ): Sử dụng hệ thống phân loại ATC, ghi nhận chi phí thuốc trung bình tại bệnh viện đại học cao gấp 3-5 lần các cơ sở khác; chẩn đoán cảm lạnh (R05X) chiếm tỷ lệ cao nhất.
  • Yeh M. (2014): Tỷ lệ tương tác thuốc trên đơn ngoại trú sơ sinh là 3,53%, cặp tương tác phổ biến nhất là aspirin - magnesi/nhôm hydroxit.
• Chỉ số chăm sóc người bệnh:
  • Awad A. (2006) tại Sudan: Thời gian khám 4,5 phút; phát thuốc 46,3 giây; cấp phát thực tế 85,3%; dán nhãn 36,9%; người bệnh hiểu đúng liều 36,6%.
  • Nsimba S. (2006) tại Tanzania: Thời gian phát thuốc 1,4 phút; cấp phát thực tế 56,2%; dán nhãn 20,1%; hiểu biết liều 37,9%.
  • Akl O. (2010) tại Ai Cập: Thời gian khám 7,1 phút; phát thuốc 47,4 giây; cấp phát 95,9%; hiểu biết liều 94%.
  • Gopalakrisnan S. (2012) tại Ấn Độ: Thời gian khám 4 phút; phát thuốc 2,19 phút; cấp phát thực tế 43%; dán nhãn 100%; hiểu biết liều 22%.
  • Chima I. (2012) tại Nigeria: Khảo sát 2.450 đơn, thời gian khám 11,5 phút; phát thuốc 5 phút; cấp phát thực tế 80,3%; dán nhãn 84,5%; hiểu biết 80%.
  • Pirankar S. (2013) tại Ấn Độ: Khảo sát 775 đơn, thời gian khám 16,1 phút; phát thuốc 7,2 phút; cấp phát thực tế 88,5%; dán nhãn 84%; hiểu biết 76%.
  • Sisay M. (2014) tại Đông Ethiopia: Khảo sát 1.500 đơn, thời gian khám 4,61 phút; phát thuốc 61,12 giây; cấp phát 75,8%; hiểu biết 75,7%.
  • Mudenda W. (2015) tại Zambia: Khảo sát 600 đơn, thời gian khám 9,5 phút; phát thuốc 78 giây; cấp phát 59,3%; dán nhãn 100%; hiểu biết 78,9%.
  • Alomi Y. và cộng sự (Ả-rập Xê-út): Đánh giá sự hài lòng của 862 người bệnh, điểm trung bình đạt 4,01/5.
  • Patel R. (2015) tại Ấn Độ: Tỷ lệ hài lòng về chi phí đạt 94,07%, thái độ nhân viên đạt 98,52%.
  • Kamuhabwa A. (Tanzania): Đánh giá 206 nhân viên phát thuốc, 94,6% có kiến thức thấp đến trung bình, chỉ 5,4% có kiến thức tốt.

2. Các can thiệp cải thiện sử dụng thuốc trên thế giới

• Sudan: Can thiệp bằng tài liệu chuyên môn và hướng dẫn giúp giảm kê đơn không hợp lý xuống còn 43% (p < 0,001).
• Ai Cập (Kasr El Aini, 2012): Can thiệp trên 1.200 đơn giúp giảm số thuốc trung bình từ 2,7 xuống 2,5; tỷ lệ kháng sinh giảm từ 49% xuống 34% (p < 0,05).
• Ghana (Ameyaw M. và cs): Tăng thời gian phát thuốc từ 36,4 lên 50,7 giây (p < 0,05); dán nhãn tăng từ 0,2% lên 32,3% (p < 0,05); hiểu biết của người bệnh tăng từ 4,7% lên 13,4% (p < 0,01).
• Uganda (1994): Thử nghiệm can thiệp có kiểm soát cho thấy ban hành hướng dẫn điều trị kết hợp tập huấn tại chỗ và 4 lần giám sát trong 6 tháng nâng tỷ lệ kê đơn đúng chuẩn từ 21,4% lên 55,2% (tăng 33,8%).
• Laing và cộng sự (2001): Khuyến nghị mô hình can thiệp toàn diện gồm: hướng dẫn điều trị chuẩn, danh mục thuốc chủ yếu, phát huy vai trò Hội đồng Thuốc và Điều trị, đào tạo liên tục và cung cấp thông tin thuốc độc lập.

3. Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Phạm Lương Sơn (2012): Khảo sát đấu thầu thuốc BHYT cho thấy 13/30 hoạt chất có giá trị thanh toán cao nhất là kháng sinh (Cefotaxim cao nhất); khu vực Đồng bằng sông Cửu Long sử dụng 47,5% giá trị thuốc kháng sinh dự trữ.
• Hoàng Văn Minh và cộng sự: Khảo sát tại các bệnh viện miền Bắc, chỉ ra các rào cản trong chọn lựa thuốc: thiếu thông tin thuốc (32,9%), thiếu kiến thức dược lâm sàng (40,9%), kém tuân thủ của người bệnh (50,4%), bảo hiểm khống chế thanh toán (40,9%).
• Vũ Thị Thu Hương (2010): Cơ cấu 10 nhóm thuốc cho thấy kháng sinh chiếm tỷ trọng 43,1% ở tuyến huyện và 25,7% ở tuyến Trung ương; vitamin chiếm 6,3% ở tuyến huyện và 2,7% ở tuyến Trung ương.
• Phùng Thị Hồng Hà (2012) tại Quảng Bình: Điểm hài lòng về quy trình khám là 4,07/5; thủ tục khám là 3,08/5; thời gian chờ là 3,41/5.
• Huỳnh Hiền Trung (2012) tại Bệnh viện Nhân dân 115: Sai sót thông tin hành chính đơn thuốc viết tay là 98%; việc áp dụng phần mềm kê đơn điện tử (eRx) giúp loại bỏ căn bản sai sót này.
• Trần Thị Thoa (2012) tại Đồng bằng sông Cửu Long (trẻ <6 tuổi): Số thuốc trung bình 3,2; tỷ lệ kháng sinh 69-85,6%; vitamin 50,5-66,6%; corticoid 4,5-4,9%. Khảo sát tại Cần Thơ trên 258 người bệnh mua thuốc ghi nhận 92,64% hài lòng chung.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

1. Thiếu tính bao quát và so sánh đa tuyến: Các nghiên cứu trong nước trước đây thường thực hiện đơn lẻ tại một bệnh viện, chưa phản ánh bức tranh tổng thể của mạng lưới khám chữa bệnh BHYT trên cùng một địa bàn hành chính gồm cả tuyến Trung ương, tuyến tỉnh/thành phố và tuyến quận/huyện.
2. Thiếu đánh giá can thiệp thực nghiệm: Phần lớn các đề tài chỉ dừng lại ở mô tả cắt ngang thực trạng, chưa triển khai và đo lường tác động của các giải pháp can thiệp quản lý và chuyên môn dược lâm sàng.
3. Chưa phân tích chi tiết tương tác thuốc và tuân thủ quy chế kê đơn: Các dữ liệu về mức độ tương tác thuốc bất lợi (mức 1, 2, 3) và mức độ tuân thủ các quy chuẩn hành chính - chuyên môn theo các thông tư mới của Bộ Y tế chưa được lượng hóa đầy đủ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Khung lý thuyết của TCYTTG (WHO, 1985 & 1993): Hệ thống các chỉ số sử dụng thuốc chuẩn hóa, phân chia thành: chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh, chỉ số cơ sở và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện.
• Chu trình quản lý và sử dụng thuốc của Trung tâm Khoa học Quản lý Y tế Hoa Kỳ (MSH, 2012): Mô hình quản lý thuốc khép kín gồm 4 mắt xích: Lựa chọn $\rightarrow$ Mua sắm $\rightarrow$ Phân phối $\rightarrow$ Sử dụng thuốc. Hệ thống can thiệp dựa trên 4 nhóm chiến lược: Giáo dục, Quản lý, Kinh tế, Điều tiết.
• Khung pháp lý của Bộ Y tế Việt Nam:
  • Quy chế kê đơn: Thông tư 05/2016/TT-BYT, Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT.
  • Danh mục thuốc: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược và đông dược lần VI (2013), Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh (2005).
• Khung đo lường sự hài lòng của người bệnh: Phiếu khảo sát ý kiến người bệnh ngoại trú theo Quyết định của Bộ Y tế, dựa trên thang đo Likert 5 mức độ ("Rất không hài lòng" đến "Rất hài lòng") gồm 5 thành tố: (1) Khả năng tiếp cận; (2) Sự minh bạch thông tin và thủ tục; (3) Cơ sở vật chất và phương tiện; (4) Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; (5) Kết quả cung cấp dịch vụ.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|               KHUNG PHÂN TÍCH VÀ CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CỦA LUẬN ÁN                   |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. NHÓM CHỈ SỐ KÊ ĐƠN & SỬ DỤNG THUỐC TOÀN DIỆN (WHO / BỘ Y TẾ)                   |
|    - Số thuốc trung bình/đơn; Chi phí trung bình/đơn                              |
|    - Tỷ lệ kê theo tên generic / tên chung quốc tế (INN)                          |
|    - Tỷ lệ đơn có: Kháng sinh, Thuốc tiêm, Vitamin, Corticoid                     |
|    - Tỷ lệ chi phí dành cho: Kháng sinh, Thuốc tiêm, Vitamin, Corticoid           |
|    - Tỷ lệ thuốc trong Danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) & Thuốc chủ yếu (DMTCY)   |
|    - Tỷ lệ đơn tuân thủ quy chế hành chính và nội dung chuyên môn                 |
|    - Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc bất lợi (Mức 1, Mức 2, Mức 3)                |
|    - Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị                                    |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 2. NHÓM CHỈ SỐ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH                                                |
|    - Thời gian khám bệnh trung bình (phút)                                        |
|    - Thời gian cấp phát thuốc trung bình (giây/phút)                              |
|    - Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế so với đơn (%)                             |
|    - Tỷ lệ đơn/thuốc được dán nhãn đầy đủ thông tin (%)                           |
|    - Tỷ lệ người bệnh hiểu biết chính xác về liều lượng và đợt điều trị (%)       |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 3. SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ (5 YẾU TỐ - LIKERT 5 MỨC ĐỘ)              |
|    - Tiếp cận - Minh bạch - Cơ sở vật chất - Thái độ/Năng lực - Kết quả dịch vụ   |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau (quasi-experimental before-after design).
• Phương pháp thu thập số liệu:
  • Quan sát trực tiếp và đo thời gian: Sử dụng đồng hồ bấm giờ đo thời gian khám bệnh của bác sĩ tại phòng khám và thời gian cấp phát thuốc tại quầy phát thuốc BHYT.
  • Phỏng vấn trực tiếp: Điều tra viên phỏng vấn người bệnh sau khi nhận thuốc bằng phiếu cấu trúc về sự hiểu biết dùng thuốc (liều lượng, cách dùng, thời điểm, đợt điều trị) và mức độ hài lòng về dịch vụ.
  • Hồi cứu và phân tích đơn thuốc: Thu thập bản in đơn thuốc và phiếu thanh toán 01/BV từ hệ thống phần mềm quản trị bệnh viện để kiểm toán các chỉ số kê đơn, tính toán chi phí, rà soát phác đồ và tra cứu tương tác thuốc.

Cỡ mẫu và phân bổ mẫu nghiên cứu

• Cỡ mẫu trước can thiệp (TCT): Dựa trên số lượt khám ngoại trú BHYT trung bình 1 ngày năm 2015 và hướng dẫn của TCYTTG (chọn tối thiểu 100 đơn/cơ sở), mẫu được phân bổ theo tỷ lệ lượt khám tại 11 cơ sở y tế với tổng số 4.046 đơn thuốc và 4.046 người bệnh phỏng vấn.
• Cỡ mẫu sau can thiệp (SCT): Chọn 3 cơ sở đại diện cho 3 mô hình (CSYT 1 chức năng: BVĐK quận Ô Môn; CSYT 2 chức năng: TTYT huyện Phong Điền; Bệnh viện trực thuộc trường: Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ) với tổng cộng 1.084 đơn thuốc và 1.084 người bệnh.

STT	Tên cơ sở y tế	Lượt khám BHYT TB/ngày (2015)	Cỡ mẫu TCT (Đơn & Người bệnh)	Cỡ mẫu SCT (Đơn & Người bệnh)
1	Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ	1.389	885	-
2	Bệnh viện Đa khoa quận Ô Môn	1.069	681	681
3	Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt	988	630	-
4	Bệnh viện Đa khoa huyện Thới Lai	592	377	-
5	Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thạnh	478	304	-
6	Trung tâm Y tế huyện Phong Điền	476	303	303
7	Trung tâm Y tế huyện Cờ Đỏ	391	249	-
8	Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ	342	218	-
9	Trung tâm Y tế quận Cái Răng	255	163	-
10	Trung tâm Y tế quận Bình Thủy	214	136	-
11	Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ	157	100	100
Tổng	11 Cơ sở y tế	6.351	4.046	1.084

Quy trình và nội dung các giải pháp can thiệp

Nghiên cứu tiến hành can thiệp đa thành phần trong giai đoạn từ tháng 05/2017 đến tháng 08/2017, tập trung vào các nhóm nội dung:

1. Kiến nghị và kích hoạt vai trò Hội đồng Thuốc và Điều trị: Tổ chức rà soát danh mục thuốc, bình đơn thuốc định kỳ, thiết lập quy trình kiểm soát tương tác thuốc bất lợi và phản hồi trực tiếp kết quả kê đơn sai sót đến từng bác sĩ.
2. Đào tạo và tập huấn chuyên môn: Tập huấn cập nhật quy chế kê đơn ngoại trú theo các Thông tư mới của Bộ Y tế (Thông tư 05/2016/TT-BYT, 52/2017/TT-BYT), hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý và nhận diện tương tác thuốc bất lợi.
3. Chuẩn hóa quy trình cấp phát và tư vấn: Tối ưu hóa các bước cấp phát thuốc theo khuyến cáo MSH, hướng dẫn nhân viên dược ghi nhãn/dán nhãn thuốc đầy đủ, tăng cường thời lượng và chất lượng tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của TCYTTG và chu trình quản lý dược bệnh viện theo MSH:

• Phân tích các quy định pháp lý của Bộ Y tế về kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú (so sánh chi tiết 9 yêu cầu theo Thông tư 05/2016/TT-BYT, Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT). Tác giả làm rõ tính tương đồng của các tiêu chí hành chính và chuyên môn cốt lõi để khẳng định tính giá trị và cập nhật của bộ công cụ nghiên cứu.
• Trình bày chu trình 6 bước kê đơn hợp lý của TCYTTG và quy trình cấp phát thuốc 6 bước của MSH (Tiếp nhận đơn $\rightarrow$ Hiểu và kiểm tra đơn $\rightarrow$ Chuẩn bị thuốc, bao gói, ghi nhãn $\rightarrow$ Kiểm tra lại lần cuối $\rightarrow$ Ghi chép sổ sách/máy tính $\rightarrow$ Cấp phát và tư vấn người bệnh).
• Điểm luận các yếu tố đa chiều ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc: hệ thống y tế (cung ứng, chính sách BHYT), người kê đơn (áp lực quá tải, thiếu thông tin độc lập, thói quen), người cấp phát (thiếu nhân lực, kỹ năng tư vấn) và người bệnh (nhận thức, tuân thủ điều trị).
• Tổng quan thực trạng kê đơn, chăm sóc người bệnh và các mô hình can thiệp trên thế giới cũng như tại Việt Nam, qua đó xác định các căn cứ khoa học cho thiết kế nghiên cứu.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, tổ chức thu thập số liệu và thiết kế can thiệp:

• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với cơ sở nghiên cứu, đơn thuốc BHYT, người bệnh và cán bộ y tế.
• Thiết lập quy trình thu thập dữ liệu hiện trường chuẩn hóa tại mỗi cơ sở y tế với đội ngũ 3 thành viên (2 điều tra viên độc lập và 1 giám sát viên), phối hợp đồng thời giữa đo thời gian thực tế, phỏng vấn người bệnh và trích xuất dữ liệu đơn thuốc điện tử.
• Định nghĩa và công thức hóa các biến số nghiên cứu:
  • Nhóm biến số kê đơn: Số thuốc/đơn, tỷ lệ kê generic, tỷ lệ kê kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid, tỷ lệ chi phí từng nhóm thuốc, tỷ lệ thuốc trong DMTTY/DMTCY, các mức tương tác thuốc bất lợi (Mức 1: Chống chỉ định/nguy hiểm; Mức 2: Thận trọng/cân nhắc; Mức 3: Theo dõi).
  • Nhóm biến số chăm sóc: Thời gian khám bệnh, thời gian phát thuốc, tỷ lệ cấp phát thực tế, tỷ lệ dán nhãn đầy đủ, tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về 4 nội dung (thời gian điều trị, cách dùng, liều dùng, số lần/thời điểm dùng).
  • Nhóm biến số hài lòng: 5 phương diện dịch vụ ngoại trú đo trên thang Likert 5 bậc.
• Chi tiết hóa lộ trình 5 giai đoạn: Khảo sát TCT (09/2016-04/2017) $\rightarrow$ Can thiệp (05/2017-08/2017) $\rightarrow$ Khảo sát SCT (09/2017-04/2018) $\rightarrow$ Đánh giá hiệu quả (05/2018-06/2018) $\rightarrow$ Tổng kết báo cáo (07/2018-12/2018).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày hệ thống kết quả định lượng thu được từ 4.046 đơn thuốc/người bệnh giai đoạn TCT và 1.084 đơn thuốc/người bệnh giai đoạn SCT:

1. Thực trạng kê đơn ngoại trú BHYT trước can thiệp (11 CSYT)

• Tuân thủ quy chế kê đơn: Đơn thuốc tại 11 cơ sở được lập qua phần mềm điện tử. Tỷ lệ tuân thủ thủ tục hành chính và nội dung đơn thuốc có sự chênh lệch giữa các tuyến; các lỗi tồn tại chủ yếu liên quan đến ghi thông tin địa chỉ chi tiết, thông tin người giám hộ cho trẻ dưới 72 tháng tuổi và gạch chéo phần giấy trống.
• Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
  • Số thuốc kê trung bình trong một đơn tại 11 CSYT.
  • Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic và tên chung quốc tế.
  • Tỷ lệ đơn có kháng sinh, tỷ lệ kết hợp từ 2 kháng sinh trở lên và cơ cấu các nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến (nhóm $\beta$-lactam chiếm tỷ trọng lớn).
  • Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm, đơn có vitamin và đơn có corticoid, cùng các hoạt chất được chỉ định nhiều nhất.
  • Tỷ lệ thuốc được kê có trong DMTTY và DMTCY do Bộ Y tế ban hành.
• Tương tác thuốc bất lợi và chi phí điều trị:
  • Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc tại 11 cơ sở và phân loại chi tiết theo mức độ nghiêm trọng: Tương tác mức 1 (chống chỉ định phối hợp), Mức 2 (nguy cơ bất lợi cần thận trọng/thay thế) và Mức 3 (cần theo dõi lâm sàng).
  • Chi phí thuốc trung bình cho mỗi đơn và cơ cấu chi phí dành cho kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid.
  • Tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với phác đồ điều trị của cơ sở y tế.

2. Thực trạng chăm sóc người bệnh ngoại trú BHYT trước can thiệp (11 CSYT)

• Chỉ số chăm sóc trực tiếp:
  • Thời gian khám bệnh trung bình của bác sĩ dành cho một người bệnh tại phòng khám.
  • Thời gian cấp phát thuốc trung bình của dược sĩ tại quầy BHYT.
  • Tỷ lệ thuốc được phân phát thực tế so với số lượng thuốc kê trong đơn.
  • Tỷ lệ đơn thuốc/túi thuốc được dán nhãn đầy đủ thông tin hướng dẫn sử dụng.
  • Tỷ lệ người bệnh có hiểu biết chính xác về liều lượng dùng thuốc, cách dùng và đợt điều trị sau khi nhận thuốc.
• Mức độ hài lòng của người bệnh: Tỷ lệ đánh giá hài lòng mức độ cao của người bệnh về 5 khía cạnh: (1) Khả năng tiếp cận; (2) Sự minh bạch thông tin và thủ tục; (3) Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ; (4) Thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; (5) Kết quả cung cấp dịch vụ y tế.

3. Đánh giá hiệu quả sau can thiệp (tại 3 CSYT)

• Cải thiện chỉ số kê đơn: Ghi nhận sự chuyển biến tích cực tại 3 cơ sở can thiệp:
  • Tăng tỷ lệ tuân thủ quy chế kê đơn thuốc.
  • Giảm số lượng thuốc kê trung bình trong một đơn.
  • Giảm tỷ lệ xuất hiện các tương tác thuốc bất lợi (đặc biệt là tương tác mức 1 và mức 2).
• Cải thiện chỉ số chăm sóc và sự hài lòng:
  • Thời gian khám bệnh và thời gian cấp phát thuốc trung bình được điều chỉnh theo hướng hợp lý hơn.
  • Tăng rõ rệt tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ.
  • Nâng cao tỷ lệ hiểu biết đúng của người bệnh về liều lượng và đợt điều trị.
  • Gia tăng tỷ lệ người bệnh hài lòng mức độ cao trên cả 5 khía cạnh dịch vụ y tế ngoại trú.

Chương 4: Bàn luận

• So sánh và biện giải thực trạng: Phân tích thực trạng kê đơn tại Cần Thơ trong mối tương quan với các nghiên cứu trong nước (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Quảng Bình) và quốc tế (Brazil, Pakistan, Ethiopia, Sudan, Ai Cập). Luận giải nguyên nhân của tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh và sự xuất hiện của các cặp tương tác thuốc bất lợi xuất phát từ áp lực quá tải bệnh nhân, thói quen kê đơn và việc thiếu hụt công cụ hỗ trợ cảnh báo tự động trên phần mềm.
• Đánh giá tác động can thiệp: Khẳng định tính hiệu quả của mô hình can thiệp phối hợp giữa quản lý (Hội đồng Thuốc và Điều trị, phản hồi đơn) và đào tạo chuyên môn (tập huấn quy chế, tương tác thuốc). So sánh mức độ cải thiện tại Cần Thơ với các thử nghiệm can thiệp của TCYTTG tại Uganda, Ghana, Ai Cập. Phân tích sự khác biệt về mức độ đáp ứng can thiệp giữa các mô hình CSYT 1 chức năng, 2 chức năng và bệnh viện trường đại học.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Xây dựng và chuẩn hóa bộ chỉ số đánh giá toàn diện hoạt động kê đơn và chăm sóc người bệnh ngoại trú BHYT, kết hợp hài hòa giữa bộ chỉ số chuẩn của TCYTTG, mô hình quản lý cung ứng MSH và hệ thống văn bản quy phạm pháp luật hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam.
2. Cung cấp khung phương pháp luận thực nghiệm trong việc thiết kế, triển khai và đánh giá các giải pháp can thiệp có đối chứng trước - sau nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc trong bệnh viện.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Cung cấp cơ sở dữ liệu thực trạng quy mô lớn: Luận án là công trình đầu tiên tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long khảo sát đồng bộ trên 11 cơ sở y tế công lập với cỡ mẫu 4.046 đơn thuốc và 4.046 người bệnh, phản ánh bức tranh toàn diện về kê đơn, tương tác thuốc, chi phí và mức độ hài lòng của người bệnh BHYT.
2. Chứng minh hiệu quả thực tế của giải pháp can thiệp: Việc triển khai can thiệp tại 3 cơ sở y tế đại diện đã mang lại các cải thiện định lượng cụ thể: tăng tỷ lệ tuân thủ quy chế kê đơn, giảm số thuốc trung bình/đơn, giảm tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi, nâng cao tỷ lệ dán nhãn thuốc, tăng mức độ hiểu biết dùng thuốc của bệnh nhân và cải thiện sự hài lòng đối với dịch vụ y tế.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đối với các cơ sở khám chữa bệnh:
  • Kiện toàn và nâng cao hiệu lực hoạt động thực chất của Hội đồng Thuốc và Điều trị; duy trì công tác bình đơn thuốc định kỳ và phản hồi thông tin đến từng bác sĩ kê đơn.
  • Tích hợp phần mềm tra cứu, cảnh báo tương tác thuốc bất lợi tự động vào hệ thống kê đơn điện tử của bệnh viện.
  • Tổ chức đào tạo liên tục cho bác sĩ và dược sĩ về quy chế kê đơn, dược lâm sàng và kỹ năng giao tiếp, tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh.
  • Chuẩn hóa quy trình cấp phát thuốc ngoại trú, đảm bảo đầy đủ thông tin trên nhãn thuốc và bố trí thời gian tư vấn hợp lý.
• Đối với cơ quan quản lý y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế):
  • Xây dựng và ban hành bộ chỉ số sử dụng thuốc chuẩn quốc gia phân theo từng tuyến và hạng bệnh viện.
  • Tăng cường giám sát việc thực thi các thông tư quy định về kê đơn thuốc ngoại trú và quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT an toàn, hiệu quả.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi can thiệp: Do giới hạn về nguồn lực và thời gian, giải pháp can thiệp mới chỉ được thực nghiệm đánh giá tại 3 trong tổng số 11 cơ sở y tế ban đầu.
• Đối tượng bệnh lý: Nghiên cứu tập trung vào các đơn thuốc điều trị ngoại trú BHYT thuộc nhóm bệnh quản lý thông thường tại cộng đồng; chưa mở rộng đánh giá chuyên sâu trên các chuyên khoa đặc thù hoặc đối tượng điều trị nội trú.
• Đánh giá lâm sàng: Chưa theo dõi dọc kết cục điều trị lâm sàng dài hạn của từng phác đồ bệnh học cụ thể sau khi can thiệp điều chỉnh đơn thuốc.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng mô hình can thiệp đồng loạt ra toàn bộ các cơ sở y tế công lập và tư nhân trên địa bàn thành phố Cần Thơ và các tỉnh lân cận thuộc Đồng bằng sông Cửu Long.
• Nghiên cứu phát triển và tích hợp các hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) cảnh báo tương tác thuốc và liều dùng tự động trên nền tảng bệnh án điện tử.
• Đánh giá chi phí - hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis) của các can thiệp dược lâm sàng đối với các nhóm bệnh mạn tính không lây (tăng huyết áp, đái tháo đường) trong điều trị ngoại trú BHYT.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng và giá trị ứng dụng

• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để hoạch định chính sách quản lý chất lượng khám chữa bệnh BHYT, kiểm soát chi phí thuốc và hoàn thiện quy trình khám bệnh ngoại trú.
• Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện: Cung cấp phương pháp luận và công cụ cụ thể để triển khai hoạt động giám sát kê đơn, phân tích tương tác thuốc bất lợi và xây dựng danh mục thuốc bệnh viện phù hợp.
• Bác sĩ lâm sàng và Dược sĩ bệnh viện: Giúp nâng cao nhận thức về tuân thủ quy chế kê đơn, nhận diện các cặp tương tác thuốc nguy cơ và nâng cao kỹ năng tư vấn, cấp phát thuốc an toàn.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu kết hợp chỉ số WHO, kỹ thuật chọn mẫu nhiều tầng và mô hình nghiên cứu can thiệp trước - sau trong chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Dược lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án khảo sát thực trạng tại bao nhiêu cơ sở y tế và quy mô mẫu nghiên cứu là bao nhiêu?

Nghiên cứu khảo sát thực trạng trước can thiệp tại 11 cơ sở y tế công lập có khám chữa bệnh đa khoa BHYT tại thành phố Cần Thơ (gồm 2 bệnh viện tuyến Trung ương/Bộ ngành, 1 bệnh viện tuyến Thành phố và 8 bệnh viện/trung tâm y tế tuyến quận, huyện). Tổng cỡ mẫu trước can thiệp là 4.046 đơn thuốc và 4.046 người bệnh. Giai đoạn sau can thiệp được thực hiện tại 3 cơ sở y tế với cỡ mẫu là 1.084 đơn thuốc và 1.084 người bệnh.

2. Các chỉ số sử dụng thuốc chính được tác giả sử dụng dựa trên khung lý thuyết nào?

Tác giả dựa trên khung bộ chỉ số chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG/WHO) và các quy định của Bộ Y tế Việt Nam, tập trung vào 3 nhóm chỉ số:

• Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc toàn diện: Số thuốc trung bình/đơn; tỷ lệ kê tên generic; tỷ lệ đơn có kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid; tỷ lệ chi phí thuốc; tỷ lệ thuốc trong DMTTY/DMTCY; tỷ lệ tương tác thuốc (mức 1, 2, 3) và độ phù hợp phác đồ.
• Chỉ số chăm sóc người bệnh: Thời gian khám bệnh, thời gian cấp phát thuốc, tỷ lệ cấp phát thực tế, tỷ lệ dán nhãn đầy đủ, hiểu biết của bệnh nhân về liều dùng và đợt điều trị.
• Chỉ số hài lòng: Đánh giá 5 khía cạnh dịch vụ y tế ngoại trú theo thang đo Likert 5 mức độ của Bộ Y tế.

3. Những văn bản quy phạm pháp luật nào của Bộ Y tế được luận án sử dụng để đối chiếu quy chế kê đơn?

Luận án căn cứ vào Thông tư số 05/2016/TT-BYT, Thông tư số 52/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; Danh mục thuốc thiết yếu tân dược, đông dược lần VI (2013) và Danh mục thuốc chủ yếu (2005).

4. Các giải pháp can thiệp chính mà nghiên cứu đã triển khai tại 3 cơ sở y tế là gì?

Các giải pháp can thiệp bao gồm: (1) Nâng cao vai trò của Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua bình đơn thuốc, thiết lập cơ chế giám sát tương tác thuốc bất lợi và phản hồi thông tin sai sót đến người kê đơn; (2) Tổ chức các buổi đào tạo, tập huấn cập nhật quy chế kê đơn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; (3) Tối ưu hóa quy trình cấp phát thuốc theo khuyến cáo MSH, chuẩn hóa việc ghi nhãn/dán nhãn và tăng cường tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã đánh giá toàn diện thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh ngoại trú bảo hiểm y tế tại 11 cơ sở y tế công lập thuộc thành phố Cần Thơ thông qua hệ thống chỉ số chuẩn hóa của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế. Nghiên cứu chỉ ra những tồn tại cụ thể trong công tác kê đơn, nguy cơ tương tác thuốc bất lợi, công tác dán nhãn và hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh. Đồng thời, luận án đã chứng minh thực nghiệm rằng việc áp dụng các giải pháp can thiệp phối hợp giữa quản lý của Hội đồng Thuốc và Điều trị, đào tạo chuyên môn và chuẩn hóa quy trình cấp phát mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện các chỉ số kê đơn, nâng cao hiểu biết của người bệnh và gia tăng mức độ hài lòng đối với dịch vụ y tế công lập.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh. Tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng quen thuốc nói chung và kháng kháng sinh nói riêng. Theo thống kê, trên thế giới có hơn 50% thuốc được sử dụng không hợp lý. Xuất phát từ thực trạng đó, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã tổ chức một hội nghị lớn ở Nairobi – Kenya về sử dụng thuốc hợp lý.

Tại hội nghị, các thành viên của mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý và chương trình hành động vì thuốc đã xây dựng nên các chỉ số sử dụng thuốc. Các chỉ số sử dụng thuốc có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, khu vực, từng cơ sở y tế cụ thể hay có thể dùng để so sánh giữa các cơ sở y tế với nhau, để từ thực tiễn đó xây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe hoàn thiện hơn [1]. Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh qua các năm đều tăng cao, năm 2015 là 213.600 lượt, tăng 8,5% so với năm 2011 là 196.600 lượt [2] nên Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động sử dụng thuốc nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc. Tuy nhiên, thực trạng kê đơn cũng không nằm ngoài xu hướng chung của các nước đang phát triển, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc.

Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh cũng còn sai sót; hay hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thông tin người bệnh chưa đầy đủ [3]. Ngoài ra, trong thời gian qua một số cơ sở y tế chưa quan tâm đúng mức đến các điều kiện phục vụ người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, còn có các ý kiến 2 của người bệnh, cộng đồng và cơ quan truyền thông về chất lượng dịch vụ y tế chưa tương xứng với chi phí [4]. Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Đặc biệt cần chú trọng đến công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế khi mà tỉ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đã trên 80% dân số, phấn đấu tỉ lệ này đến năm 2025 là 95% dân số [5].

Cần Thơ là thành phố phát triển nhất về y tế tại Đồng bằng sông Cửu Long vì thế mỗi ngày các cơ sở y tế phải tiếp nhận một số lượng khá lớn người bệnh tại 13 tỉnh, thành phố trong khu vực. Theo thống kê năm 2015 tại các cơ sở y tế công lập tiếp nhận khám chữa bệnh đa khoa, trung bình một ngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng 97% trường hợp là có bảo hiểm y tế. Vì vậy, công tác kê đơn khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế tại Cần Thơ cần được giám sát chặt chẽ hơn. Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018” được thực hiện với các mục tiêu: 1.

Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018. Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, chỉ số sử dụng thuốc, hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện 1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú * Theo điều 6 thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế (BYT), yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc: + Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.

+ Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn. + Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ. + Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.

+ Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. + Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. + Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10). + Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.

+ Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (đóng dấu) họ tên [6]. 4 * Trong khoảng thời gian nghiên cứu, thông tư số 52/2017/TT-BYT của BYT qui định về việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú được ban hành, thông tư này có hiệu lực từ 1-3-2018 [7]. Thời gian kết thúc lấy mẫu của nghiên cứu vào tháng 4-2019, tuy nhiên theo điều 6, thông tư này, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc, khi so sánh với điều 6, thông tư số 05/2016/TT-BYT có cùng nội dung mà luận án thực hiện đánh giá, có 8/9 nội dung khảo sát trong qui chế thực hiện không thay đổi giữa thông tư số 05/2016/TT-BYT và thông tư 2017, nội dung 3 chỉ khác là trẻ được đi khám cùng người giám hộ và ghi thêm số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ. Bên cạnh, trong thời gian thực hiện luận án, thông tư số 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 52/2017/TT-BYT, hiệu lực từ 15-10-2018, trong đó có sửa đổi khoản 3 điều 6 của thông tư này thành “Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.

So với thông tư số 05/2016/TT-BYT, chỉ bổ sung thêm cân nặng của trẻ và tên của người đưa trẻ đi khám bệnh. * Như vậy, nội dung khảo sát theo thông tư số 05/2016/TT-BYT không thay đổi nhiều về điều 6 – yêu cầu chung của nội dung đơn thuốc so với thông tư 52/2017/TT-BYT và thông tư 18/2018/TT-BYT nên nghiên cứu của chúng tôi vẫn đảm bảo tính mới và cập nhật so với các văn bản hiện hành của BYT. Chỉ số sử dụng thuốc 1. Mục tiêu Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ rất khác nhau ở các nơi.

Bản chất và thiết kế của các nghiên cứu như vậy sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù của các nhà quản lý y tế, loại hình hệ thống lưu trữ hồ sơ đang có tại cơ sở, người cung cấp dịch vụ với những thói quen được mô tả, các nguồn lực để thực hiện nghiên cứu. Nói chung, các 5 nghiên cứu về sử dụng thuốc căn cứ vào các chỉ số thuộc vào bốn nhóm lớn dưới đây: * Mô tả thực hành kê đơn: nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện đánh giá riêng biệt về thực hành điều trị của các nhóm cơ sở y tế (CSYT) và người bệnh. * So sánh việc thực hiện các chỉ số sử dụng thuốc giữa các CSYT hoặc người kê đơn hoặc giữa các nhóm CSYT với nhau. * Giám sát và theo dõi theo từng khoảng thời gian cụ thể trong năm về thói quen sử dụng thuốc.

* Đánh giá hiệu quả can thiệp: các chỉ số cụ thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của mỗi can thiệp nhằm thay đổi việc thực hành kê đơn [1]. Phân loại Dựa trên các chỉ số sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng, BYT đã ban hành các chỉ số sử dụng thuốc cho các CSYT, gồm 5 chỉ số: chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh, chỉ số cơ sở, chỉ số sử dụng thuốc toàn diện và chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện. Trong nội dung của luận án, do đối tượng nghiên cứu là người bệnh khám ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT) nên phạm vi luận án chỉ khảo sát 3 chỉ số là chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện [9]. Nội dung các chỉ số sử dụng thuốc * Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện: + Số thuốc kê trung bình (TB) trong một đơn:  Mục đích: đo lường số lượng thuốc trong một đơn thuốc (các thuốc đa thành phần được tính là một, không liên quan đến thực tế người bệnh có dùng thuốc hay không).

 Cách tính: được tính bằng cách chia tổng số lượng thuốc trong số các đơn thuốc cho số đơn thuốc được khảo sát. 6 + Chi phí TB của mỗi đơn:  Mục đích: để đo lường chi phí cho việc điều trị bằng thuốc.  Cách tính: được tính bằng cách chia toàn bộ chi phí tiền của tất cả các thuốc đã kê đơn cho số đơn đã khảo sát. + Tỷ lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo qui định của BYT):  Mục đích: tìm xu thế kê đơn thuốc theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).

 Cách tính: tỷ lệ % này được tính bằng cách chia số các thuốc được kê theo tên generic cho tổng số các thuốc được kê, nhân với 100.