CÁC BỆNH DO NHIỄM VIRUS Bài 18. NHIỄM HIV/ AIDS Ts,BsCK1 Nguyễn Lô Mục tiêu 1. Tư vấn được cho người nhiễm HIV, thân nhân và những người có nguy cơ nhiễm HIV về đường lây truyền, cách phòng chống lây nhiễm. Theo dõi và săn sóc có hiệu quả người nhiễm HIV trong mỗi giai đọan Nội dung I.
ĐỊNH NGHĨA Nhiễm HIV là tình trạng có virus HIV trong cơ thể. Tuy chậm, nhưng chúng ngày càng tấn công một số cơ quan và chức năng của cơ thể, như hệ thần kinh trung ương, và đặc biệt hệ miễn dịch, làm cơ thể mất dần khả năng miễn dịch và cuối cùng tử vong do nhiễm trùng hay do chính virus HIV. Đến nay, là một bệnh chưa có thuốc điều trị thật sự, chỉ kìm hãm được tiến triển của bệnh, và tử vong chắc chắn khi không có thuốc hay sự kìm hãm mất hiệu quả do nhiều nguyên nhân khác nhau. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ Những trường hợp nhiễm trùng cơ hội hay u Kaposi do suy giảm miễn dịch đầu tiên được ghi nhận chính thức tại Hoa kỳ năm 1981.
Năm 1983, Luc Montagnier (Pháp) phân lập được HIV 1, năm sau 1984, tìm được HIV2. Bệnh được nhanh chóng lan truyền và phát hiện lần lượt trên thế giới một cách nhanh chóng, đặc biệt các nước châu Phi, Mỹ và châu Âu trong cuối thập niên 1980, lan đến châu Á muộn hơn, nhưng hiện nay có nguy cơ tăng nhanh hơn các châu lục khác, sau châu Phi. Trên lâm sàng, nhiều phương thức để cố gắng hệ thống hóa biểu hiện hết sức đa dạng của căn bệnh nầy. Những cách xếp lọai của hội nghị Bangui (1985), của Walter Reed (1986), của CDC (1987), của WHO rồi của CDC cải tiến (1993) với những ưu và khuyết điểm riêng, lần lượt ra đời để giúp cho các nhà lâm sàng, dịch tễ và miễn dịch, thống nhất quan điểm, phân lọai và theo dõi bệnh nhân.
Về điều trị, cũng có những tiến bộ vượt bậc. Thuốc kháng HIV đầu tiên (AZT) được thử nghiệm (1985) rồi nhanh chóng áp dụng (1987). Tiếp theo các nhóm thuốc kháng HIV khác lần lượt phát hiện. Kể từ 1995, liệu pháp kết hợp 3 thuốc kháng HIV đã đem lại nhiều hiệu quả trong việc chận đứng tiến triển của bệnh, thậm chí có hy vọng biến nhiễm HIV thành một bệnh mạn tính suốt đời.
Tuy nhiên do giá thành quá đắt, tác dụng phụ và sự xuất hiện virus kháng thuốc khi dùng lâu dài làm cho hiệu quả áp dụng thực tế trên thế giới còn rất nhiều hạn chế. TÁC NHÂN GÂY BỆNH và SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƢƠNG Virus HIV hiện nay được phát hiện có 2 lọai HIV1 và HIV2, khác nhau khá nhiều về một số kháng nguyên. Tuy nhiên về cơ chế gây bệnh và diễn tiến lâm sàng không khác nhau lắm. Nhiễm HIV2 có tiến triển đến giai đọan AIDS chậm hơn HIV1.
106 Cả hai lọai đều là những Retrovirus, với acid nhân là RNA, chúng có khả năng tổng hợp thành DNA từ những mã di truyền của RNA nhờ vào một men đặc biệt gọi là men sao mã ngược (reverse transcriptase, viết tắt là RT). Sự sao mã ngược nầy thường không hòan chỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu. Điều nầy, giúp cho virus thay đổi kháng nguyên, tạo nên nhiều biến chủng khác nhau, giúp cho virus thóat khỏi sự tìm diệt của hệ miễn dịch. Virus được bọc bởi một lớp vỏ ngòai, gồm các glycoprotein 120 và glycoprotein 41, có khả năng nhận diện các receptor là nhóm CD4 và các coreceptor khác.
Hai coreceptor nổi tiếng của HIV là những thụ thể của chemokine, một có cấu trúc dạng –CCR5, một có cấu trúc –CXCR4. Một số người (thường thuộc chủng tộc Cacause, da trắng), không có thụ thể CCR5, nên miễn dịch một phần với virus HIV, điều nầy giải thích những trường hợp nhiễm HIV tiễn triển kéo dài đến 15-16 năm. Một nhóm men quan trọng của virus là các men tiêu proteine (các protease). Các men nầy giúp các thành phần virus vừa được tổng hợp, nhóm lại thành những virus hòan chỉnh và phá vỡ tế bào vật chủ để phóng thích các virus thế hệ sau ra bên ngòai, tiếp tục tấn công các tế bào đích khác.
Ức chế được nhóm men nầy sẽ ức chế được sự nhân lên của virus. Virus HIV không có khả năng tồn tại lâu ở ngọai cảnh. Chúng bị diệt bởi nhiệt độ > 56 độ C, với cồn, với các chất tẩy và diệt trùng thông thường như dung dịch cloramin, nước Javel, hơi nước nóng. Tuy nhiên trong cơ thể người nhiễm, virus khó bị tiêu diệt.
Chúng tấn công các tế bào có mang phân tử CD4 cùng với các phân tử có ái tính với chemokin như các tế bào lympho T giúp đỡ (được gọi là các tế bào CD4+), tế bào Langerhans dưới da, các tế bào đệm (glial cell) ở hệ thần kinh, các đại thực bào, các tế bào mono và các tế bào lympho ở vùng mầm của hạch bạch huyết. Chúng ẩn trong các hạch bạch huyết ở giai đọan đầu, khả năng thay đổi kháng nguyên thường xuyên giúp tránh được các kháng thể và các tế bào giết đang tìm cách diệt chúng. Sau đó, nhờ vào chức năng trình diện kháng nguyên của các đại thực bào, chúng được tiếp cận với các tế bào có receptor thích hợp, đặc biệt tế bào T CD4+, xâm nhập và phá hủy tế bào nầy. Tế bào T CD4+ là tế bào quan trọng trong điều hòa miễn dịch của cả hai hệ miễn dịch thể dịch và miễn dịch trung gian tế bào.
Sự giảm dần số lượng T CD4+ làm cơ thể mất khả năng miễn dịch với ngọai cảnh, dẫn đến nhiễm trùng dễ dàng và tử vong. Bản thân virus HIV cũng có thể tấn công một số cơ quan có nhiều tế bào mang receptor CD4 như tế bào đệm thần kinh, gây nên các biến chứng thần kinh quan trọng. DỊCH TỄ HỌC Từ những phát hiện đầu tiên năm 1981 tại Hoa kỳ, bệnh nhanh chóng lan truyền khắp thế giới theo chân sự nghiện chích ma túy và mãi dâm.Từ đó lan đến cho người hôn phối và trẻ em ra đời từ những người mẹ HIV (+). Một số trường hợp lây qua đường truyền máu và chế phẩm của máu, nhưng đường nầy ngày càng hạn chế do những biện pháp phát hiện HIV trước khi cho máu ngày càng tốt hơn và hầu như được xử dụng bắt buộc.
Báo cáo của WHO vào 31/12/2007: Uớc tính toàn thế giới có khoảng 65 triệu người nhiễm HIV, tử vong chừng 33,2 triệu, Phân bố theo địa lý như sau Châu Mỹ : 3.000 trong đó đông Âu 1.3 triệu Châu Phi vùng hạ sa mac Sahara : 25.000 Bắc Phi và Trung Đông : 480.000 Châu Á : chủ yếu ở Nam Á và ĐNA : 7. 107 Tuy nhiên, số người nhiễm mới ở các nước phát triển như Tây Âu và Bắc Mỹ ngày càng giảm, trong khi đó tăng rất nhanh ở các nước Đông Âu và Đông Nam Á. Vùng biển Caribe và châu Phi vùng hạ sa mạc Sahara vẫn còn giữ ở mức độ cao. Ở Việt Nam, báo cáo của Ủy ban phòng chống HIV/AIDS quốc gia ước tính đến cuối 2007 có khoảng 400.000 nguời nhiễm HIV (tỷ lệ 1/200 dân số).
Các tỉnh và thành phố có số lượng nhiễm HIV cao : TP HCM, Hà nội, An giang, Hải phòng, Quảng ninh, Vũng tàu, Đồng tháp, Đống nai, Nghệ an, Cần thơ Nguồn lây : Hiện nay HIV chỉ có vật chủ là người. Các virus tương tự (như SIV), có thể gây bệnh cho một số khỉ, nhưng lại không gây bệnh cho người. Ngược lại, HIV1 và HIV2 cũng không gây bệnh cho các động vật khác, kể cả các lọai khỉ. Tuy nhiên, mô hình mắc bệnh ở khỉ tương tự nhiễm HIV ở người và là mô hình tốt để nghiên cứu HIV ở người.
Đường lây truyền: Hiện nay, HIV lây qua ba đường : - Đường máu: Máu, huyết tương, các dịch cơ thể người nhiễm HIV đưa trực tiếp vào máu hay qua da và niêm mạc bị xây xát đều có thể lây bệnh. Tuy nhiên, mức độ lây tùy thuộc vào nồng độ virus. Nồng độ nầy thay đổi tùy theo giai đọan của bệnh nhân, tùy theo lọai dịch. Các dịch ngọai tiết như mồ hôi, nước bọt, đàm, nước tiểu, phân.có mật độ virus thấp.
Chỉ lây khi có cơ hội tiêp xúc rất lâu hoặc rất nhiều lần và nơi tiếp xúc là da hay niêm mạc đã bị xây xát. Dịch sinh dục và các dịch kín trong cơ thể (dịch não tủy, dịch khớp, máu, huyết tương.) có mật độ virus cao. Nhưng trừ quan hệ tình dục, đa số lây qua các dịch nầy là tai nạn nghề nghiệp của ngành y tế. Trong thực tế, lây truyền qua đường máu chủ yếu xẩy ra ở những người nghiện chích ma túy dùng chung bơm và kim tiêm.
Lây nhiễm từ truyền máu hay các chế phẩm của máu ngày càng ít, nhưng không triệt tiêu hẳn vì không thể phát hiện được nhiễm HIV trong thời kỳ cửa sổ. Các xây xát qua da và niêm mạc do dùng chung những dụng cụ như dao cạo râu, dụng cụ cắt móng tay, dụng cụ y tế không thanh trùng kỹ. là những đường lây cần lưu ý. Đến nay chưa có bằng chứng lây qua các côn trùng hút máu (muỗi, rận, rệp.) - Ðường tình dục: Là con đường lây truyền khá phổ biến và khó ngăn cản do thiếu hiếu biết.
Nguy cơ lây lan tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Nguy cơ lớn hơn khi giao hợp qua đường trực tràng, sang chấn khi giao hợp, có bệnh hoa liễu khác ở bộ phận sinh dục. Nam thường gây nhiễm cho nữ nhiều hơn. - Lây từ mẹ qua con: có thể lây trong giai đọan thai kỳ, trong thời gian chu sinh và trong khi cho con bú dù rằng mật độ virus trong sữa mẹ thấp. CÁC GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV 1.
Giai đọan sơ nhiễm Giai đọan nầy tính từ lúc virus HIV xâm nhập vào đến lúc cơ thể có kháng thể chống lại HIV (chuyển đổi huyết thanh). Thường kéo dài 4-6 tuần. Trong giai đọan nầy, mật độ virus rất cao, nên rất dễ lây nhiễm. Số lượng tế bào T CD4+ giảm thấp.
Giai đọan nầy, bệnh nhân có một số biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus chung chung như sốt, đau cơ, nhức đầu, đau khớp, nổi hạch. Có khi biểu hiện viêm phổi, rối lọan tiêu hóa, thậm chí những triệu chứng thần kinh. Những biểu hiện sơ nhiễm có giá trị tiên lượng thời gian tiến đến AIDS. Biểu hiện càng nặng, càng nhanh tiến đến giai đọan cuối.
Trong giai đọan nầy, các xét nghiệm tìm kháng thể đều âm tính vì cơ thể chưa sản xuất. Chỉ phát hiện virus (phương pháp PCR) hay các sản phẩm của HIV (gp 20, gp40. Ở nước ta, các xét nghiệm nầy chưa phổ biến. Cuối giai đọan sơ nhiễm, lượng virus trong máu giảm xuống, và kháng thể kháng HIV bắt đầu xuất hiện.