Luận văn nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

Nghiên cứu toàn diện về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai. Phân tích phương pháp tiên tiến và đánh giá hiệu quả điều trị trong nghiên

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
• Loại tài liệu: Luận văn

Tóm tắt

I. Tổng quan về u tuyến nước bọt mang tai và đặc điểm lâm sàng

Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại u điển hình với tính đa dạng hình thái mô học cao giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng một khối u. Phần lớn u TNBMT là lành tính, chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% tổng số ca. Tuy nhiên, nguy cơ thoái hóa ác tính vẫn ở mức đáng lo ngại, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ. Ung thư TNBMT chiếm khoảng 2% đến 4% tổng số ung thư vùng đầu cổ. Tại Mỹ, tỷ lệ này đạt 6% ung thư đầu cổ và 0,3% tổng số ung thư toàn cơ thể. Triệu chứng khối u thường mờ nhạt ở giai đoạn đầu. Khi được phát hiện, đa số khối u đã có kích thước lớn, mức độ tổn thương rộng, ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ. Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng 25-30 gam, nằm dưới ống tai ngoài giữa quai hàm và mỏm chũm. Cấu trúc giải phẫu phức tạp với dây thần kinh mặt chạy qua là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chẩn đoán và phẫu thuật.

1.1. Giải phẫu và vị trí tuyến nước bọt mang tai

Tuyến mang tai có hình lăng trụ tam giác với cấu trúc hai thùy chính: thùy nông và thùy sâu. Bình diện phân chia hai thùy là mặt phẳng chứa tĩnh mạch sau hàm dưới. Dây thần kinh VII chạy xuyên qua tuyến, chia tuyến thành hai phần rõ rệt. Động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm dưới cũng đi qua vùng này. Ống bài xuất chính nằm tại thùy nông, cách cung gò má khoảng một đốt ngón tay. Vùng mang tai chứa nhiều hạch bạch huyết, bao gồm cả hạch trong tuyến và hạch ngoài tuyến, nhận bạch huyết từ vùng da đầu mặt và một phần vùng sâu mặt.

1.2. Tỷ lệ lành tính và ác tính của u TNBMT

Tỷ lệ u lành tính chiếm 85-90% tổng số u TNBMT. Các u lành thường gặp nhất bao gồm u đa tuyến (u hỗn hợp) và u tuyến Warthin. Mặc dù lành tính, một số u có thể thoái hóa ác tính theo thời gian, đặc biệt khi theo dõi dài hạn. Ung thư TNBMT gồm nhiều loại như ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư biểu mô tuyến nhầy và ung thư biểu mô không biệt hóa. Khả năng ác tính hóa tăng theo thời gian, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật kịp thời và theo dõi định kỳ sau điều trị.

II. Thách thức trong chẩn đoán xác định u tuyến nước bọt mang tai

Chẩn đoán u TNBMT trước phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Khối u phát triển âm thầm, khi người bệnh phát hiện thường u đã lớn. Mức độ tổn thương rộng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng và thẩm mỹ vùng mặt. Tại Việt Nam, chẩn đoán xác định trước mổ chủ yếu dựa vào kỹ thuật chọc hút tế bào. Phương pháp này có hạn chế lớn do lượng bệnh phẩm thu được ít, kết quả có giá trị chưa cao. Việc thiếu hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh làm giảm độ chính xác đáng kể. Sinh thiết qua kim trước mổ được xem là cần thiết để đạt chẩn đoán xác định. Kỹ thuật này cho khối lượng bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định bản chất mô bệnh học. Tuy nhiên, nguy cơ tai biến cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đóng vai trò kép: vừa khảo sát hình thái vừa dẫn đường cho kim sinh thiết, giúp giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán.

2.1. Hạn chế của chọc hút tế bào kim nhỏ trong chẩn đoán

Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) là phương pháp chẩn đoán trước mổ phổ biến nhất tại Việt Nam. Phương pháp này đơn giản, ít xâm lấn và có thể thực hiện ngoại trú. Tuy nhiên, kết quả FNA có độ chính xác hạn chế do lượng tế bào thu được không đủ để đánh giá. Thiếu hướng dẫn siêu âm khi chọc hút là nguyên nhân chính dẫn đến kết quả không đạt yêu cầu. Bệnh phẩm không đại diện cho toàn bộ khối u, tỷ lệ kết quả không xác định còn cao. Điều này khiến nhiều bệnh nhân phải phẫu thuật mà không có chẩn đoán mô học rõ ràng trước mổ.

2.2. Vai trò của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán

Siêu âm là kỹ thuật đầu tay trong đánh giá u TNBMT. Siêu âm giúp xác định vị trí, kích thước, ranh giới và tính chất khối u. Kỹ thuật này phân biệt được thùy nông và thùy sâu qua bình diện mạch máu, đồng thời đánh giá hạch vùng hiệu quả. Cắt lớp vi tính cung cấp thông tin chi tiết hơn về mức độ xâm lấn và mối quan hệ giữa u với cấu trúc lân cận. Cả hai kỹ thuật đều hỗ trợ dẫn đường cho sinh thiết qua kim. Sự kết hợp này nâng cao đáng kể giá trị chẩn đoán xác định trước phẫu thuật.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị u tuyến nước bọt mang tai

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính và được lựa chọn đầu tay cho u TNBMT. Xạ trị đóng vai trò bổ trợ chính sau phẫu thuật. Hóa trị chỉ có ý nghĩa khi bệnh di căn xa. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, kích thước và bản chất khối u. Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến mang tai đòi hỏi phẫu thuật viên có kiến thức giải phẫu vững và kinh nghiệm chuyên sâu. Đường rạch da thường đi theo kiểu phẫu thuật căng da mặt nhằm tăng tính thẩm mỹ. Quy trình phẫu thuật bao gồm bộc lộ tuyến, tìm và bảo tồn dây thần kinh VII, cắt thùy chứa u. Dây thần kinh mặt là cấu trúc quan trọng nhất cần bảo tồn. Bút thử thần kinh giúp xác định chính xác vị trí dây VII. Phẫu thuật viên bộc lộ dây VII theo mặt ngoài từ sau ra trước đến tận chỗ chia đôi. Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm liệt mặt, hội chứng Frey, tụ máu và nhiễm trùng.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai

Phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai là kỹ thuật phổ biến nhất. Đường rạch da sử dụng kiểu phẫu thuật khuôn mặt (Lifting) nhằm che sẹo và tăng tính thẩm mỹ. Bó mạch thái dương nông được tìm và thắt ở vị trí cao nhất có thể. Quá trình bóc tách thùy nông thực hiện dọc theo mặt phẳng chứa dây thần kinh VII. Phẫu thuật viên men theo các nhánh của dây VII để bóc tách toàn bộ thùy nông. Động mạch ngang mặt và tĩnh mạch mặt sau cần được thắt cẩn thận để cầm máu triệt để.

3.2. Bảo tồn dây thần kinh VII trong phẫu thuật TNBMT

Bảo tồn dây thần kinh VII là mục tiêu quan trọng nhất trong phẫu thuật TNBMT. Dây VII xuất hiện ở bờ trên và trong của cơ ức đòn chũm theo hướng đường phân giác của góc chũm-nhĩ. Bút thử thần kinh giúp xác định chính xác vị trí từng nhánh. Phẫu thuật viên bộc lộ dây VII từ gốc đến tận chỗ chia đôi. Quá trình bóc tách thường xuyên bị cản trở bởi chảy máu, cần cầm máu bằng dao điện lưỡng cực. Đối với u ác tính, có thể cần cắt bỏ một phần dây VII và tái tạo bằng graft thần kinh.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn trong điều trị u TNBMT

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u TNBMT mang lại nhiều giá trị thực tiễn cho lâm sàng. Kết quả nghiên cứu giúp xây dựng quy trình chẩn đoán trước mổ hiệu quả và chính xác hơn. Sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn siêu âm nâng cao đáng kể tỷ lệ chẩn đoán xác định so với phương pháp truyền thống. Phẫu thuật cắt tuyến mang tai với bảo tồn dây thần kinh VII cho kết quả khả quan khi áp dụng kỹ thuật chuẩn hóa. Tỷ lệ biến chứng giảm rõ rệt khi phẫu thuật viên được đào tạo bài bản. Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại vào thực hành lâm sàng là xu hướng tất yếu. Nghiên cứu góp phần bổ sung kiến thức quý giá cho thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Đào tạo phẫu thuật viên về kỹ thuật bảo tồn dây VII là nhiệm vụ cấp thiết. Xây dựng phác đồ điều trị đa chuyên khoa giúp tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân u TNBMT, cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật và giảm tỷ lệ tái phát.

4.1. Giá trị của sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn siêu âm

Sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn siêu âm là bước tiến quan trọng trong chẩn đoán u TNBMT. Kỹ thuật này đảm bảo kim sinh thiết đi đúng vào khối u, lấy đủ bệnh phẩm để phân tích mô bệnh học. Giá trị chẩn đoán xác định tăng đáng kể so với chọc hút không hướng dẫn. Siêu âm thời gian thực giúp tránh tổn thương dây thần kinh VII và mạch máu lớn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cao hơn hẳn FNA truyền thống. Kết quả cung cấp thông tin mô bệnh học chi tiết, giúp phẫu thuật viên xây dựng kế hoạch phẫu thuật phù hợp trước mổ.

4.2. Tiên lượng và phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật

Tiên lượng sau phẫu thuật u TNBMT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: loại u lành hay ác tính, kích thước khối u và kỹ thuật phẫu thuật. U lành có tiên lượng tốt với tỷ lệ tái phát thấp nếu phẫu thuật triệt để. Phòng ngừa biến chứng đòi hỏi phẫu thuật viên có kiến thức giải phẫu vững vàng. Bảo tồn dây thần kinh VII là yếu tố quyết định chất lượng sống sau mổ. Theo dõi định kỳ giúp phát hiện sớm tái phát. Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về khả năng biến chứng và kế hoạch theo dõi dài hạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4]. Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32]. Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần thiết để đạt chẩn đoán xác định [116]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CLVT)… cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125]. 2 Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa. Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật u TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm sàng, SA, CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1. Giải phẫu học [12], [13], [24] Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25- 30 gam. Nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm.1 Khu mang tai Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm. Có thể coi như hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu. Mặt ngoài Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông, lá này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá: + Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn + Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu E C H G D A F B A B A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm C: Thần kinh mặt D: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) F: Ống tuyến G: Cơ mút H: Khoang hàm hầu Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai 4 1. Mặt sau: Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám). Các cơ đó được lá sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với nhau, để tạo nên một phần của hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu). Hoành này gồm ba khe: - Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong). - Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua khe này vào trong tuyến nước bọt mang tai. - Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và XI cho bệnh nhân bị liệt mặt). Mặt trước: Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai giai đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu), chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương. Đầu trên: Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái dương ở sau. Đầu dưới: Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Tuyến mang tai Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu mang tai nhưng lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo 5 nên mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng (Hình 1-2) [24]. Tuyến được bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ chức tế bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: bờ trước cơ ức đòn chũm và bao khớp thái dương hàm. Những u của tuyến nước bọt mang tai phát triển trên hai vùng này thường dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này không bóc tách được mà phải cắt. Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon. Ống Stenon Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm, phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến ở dưới mỏm tiếp độ 15mm để chạy ra phía trước. Khi tới bờ trước của cơ cắn (ở dưới mỏm tiếp độ 1 cm), ông Stenon chạy ở phía trước cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào miệng, ở ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên. Liên quan mạch máu-thần kinh-bạch huyết. Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương. Thần kinh:  Dây thần kinh mặt (VII): Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châm móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai. Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một động mạch nhỏ kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch này để cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện 6 này, dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những nhánh cuối của thái dương mặt là: - Thái dương: cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài - Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi - Dưới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo mũi, nở lỗ mũi. - Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi. Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là: - Miệng dưới cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi - Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm - Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối cổ nông.  Dây thần kinh thái dương: Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùng với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon, có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch bằng cách làm đứt dây thái dương vì các sợi tiết dịch của dây IX mượn đường đi của dây tai thái dương. Liên quan mạch máu:  Động mạch: Động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của tuyến nó xẻ một đường trong thuỳ sâu của tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì chia thành hai nhánh tận là thái dương nông và hàm trong. Ngay sau khi chui vào tuyến, động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm 7 trong ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần kinh mặt.2: Động & Tĩnh mạch cảnh (Trích ảnh CLVT 3D - máy 64 lớp cắt)  Tĩnh mạch: Hội lưu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh ngoài được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong thoát ra từ khuyết Juvara ở trên động mạch và dưới thần kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát dần ra ngoài tuyến ở phía dứơi để chạy ngay dưới cân cổ nông, nó tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Một số điểm lưu ý về giải phẫu tuyến ngoại khoa  Tuyến nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u của tuyến thường lan rộng và sâu.