1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hƣởng đến hơn một tỷ ngƣời, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu ngƣời mỗi năm. Phát hiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị và suy thận [1]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang gia tăng nhanh chóng. Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệ ngƣời trƣởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm 2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3]. Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lƣợng biến cố và tử vong do tim mạch. Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng nhƣ THA làm biến đổi ĐCĐM đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5]. Huyết áp 24 giờ đƣợc chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi về thông số huyết áp và ĐCĐM lƣu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI). Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI bị ảnh hƣởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể bị ảnh hƣởng tác động này [6],[7]. Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, đƣợc chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [8],[9]. Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉ làm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyết áp với ĐCĐM. Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phƣơng pháp đo huyết áp đơn lẻ tại phòng khám, cũng nhƣ sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trƣớc và sau điều trị. 2 Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dƣới tác động của huyết áp 24 giờ, cũng nhƣ sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn đó những mối liên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chƣa đƣợc tìm hiểu rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11]. Với mong muốn làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng nhƣ sự biến đổi các thông số này trƣớc và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 1. Định nghĩa Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị số huyết áp tâm thu (HATT) 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr) 90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1]. Phân loại Cách phân loại tăng huyết thƣờng đƣợc sử dụng là dựa vào trị số huyết áp. Phân loại huyết áp theo Ủy ban phòng chống huyết áp 7 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160 và/hoặc 100 * Nguồn: theo Chobanian A. và cộng sự 2003 [12] Bảng 1. Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2015 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 và < 80 Huyết áp bình thƣờng < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thƣờng cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và < 90 Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thƣờng và bình thƣờng cao, nghĩa là HATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg * Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13] 4 Bảng 1. Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 và < 80 Huyết áp bình thƣờng < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thƣờng cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 THA tâm thu đơn độc đƣợc phân độ 1, 2 hoặc 3 theo các giá trị HATT trong các phạm vi đƣợc chỉ định. Phân loại tƣơng tự đƣợc sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16 tuổi. * Nguồn: theo Bryan W. và cộng sự 2018 [14] 1. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát Ở bệnh nhân THA chỉ có khoảng 5% có căn nguyên còn lại chiếm hơn 95% là THA nguyên phát. Đối với THA nguyên phát, có nhiều cơ chế bệnh sinh đƣợc đề cập, bao gồm: 1. Cung lượng tim và sức cản ngoại vi mạch máu Cung lƣợng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp. Những nguyên nhân làm tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến tăng cung lƣợng tim, đồng thời kích thích phản ứng co mạch làm tăng sức cản của mạch máu. Những tác động lâu dài làm tăng cung lƣợng tim, tăng sức cản ngoại vi của mạch máu dẫn đến THA [15]. Hệ thần kinh giao cảm Cơ chế gây THA của thần kinh giao cảm đƣợc biết đến thông qua tác động đến nhịp tim, mạch máu ngoại biên và thận. Sự tác động này làm tăng nhịp tim, tăng cung lƣợng tim đồng thời tăng sức cản mạch máu và giữ nƣớc dẫn đến THA. Nghiên cứu CARDIA chứng minh nhịp tim có mối tƣơng quan thuận với HATTr, đồng thời là yếu tố nguy độc lập tăng nặng rủi ro bệnh mạch vành ở ngƣời trẻ tuổi [15]. 5 Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyên nhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm. Hệ giao cảm thận đóng vai trò chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lƣu hành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin- angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nƣớc làm tăng khối lƣợng tuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch. Mặt khác, kích thích này làm giảm lƣu lƣợng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả là huyết áp của bệnh nhân tăng lên dƣới kích thích của hệ giao cảm [16]. Hệ Renin-angiotesin-aldosterone Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thông qua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận. Dƣới tác động kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin. Renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10 acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin) có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng. Đồng thời renin kích thích thƣợng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nƣớc làm tăng khối lƣợng tuần hoàn dẫn đến THA [16]. Rối loạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA còn đang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA. Nội mạc mạch máu sản xuất ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch. NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngƣng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơn thành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối. Ở bệnh nhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạch máu [17]. Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chất hóa học chính tham gia vào việc duy trì trƣơng lực mạch máu. Endothelin đƣợc tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch, 6 đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này. Ở bệnh nhân THA nguyên phát nồng độ endothelin tăng hơn so với ngƣời bình thƣờng [18]. Các chất hoạt hóa Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch toàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu. Trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độ dãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19]. Năm 2013, một thử nghiệm trên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin. Trong thử nghiệm, mạch vành bò đƣợc gây co thắt chủ động trƣớc thử nghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở ngƣời trƣởng thành 28,5% (27,3 - 29,7%) ở nƣớc có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nƣớc có thu nhập thấp và trung bình [1]. Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu ngƣời bị THA, tỷ lệ bệnh nhân THA ở ngƣời lớn khoảng 30% - 45% [14]. Cũng nhƣ các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyết áp có sự khác biệt nhau giữa các nƣớc ở Châu Á. Tại Nhật Bản, có khoảng 43 triệu ngƣời bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân đƣợc điều trị, 25% trong số đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nƣớc này [21]. Đối với Ấn Độ, theo ƣớc tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đó ngƣời cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt dƣới 15% [22]. Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% ngƣời trƣởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nƣớc này đã có nhiều biện pháp nhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15% [23],[24]. Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ ngƣời trên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25].
