CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm và nội dung liên quan 1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6].
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nước quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ CSSK khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia.
Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].
luan an 4 Quỹ BHYT: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trên thẻ BHYT [6]. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế Quản lý là một hiện tượng xã hội xuất hiện cùng với xã hội loài người, trong quan hệ giữa con người với con người. Xã hội càng phát triển thì quản lý càng phát triển theo, từ việc quản lý mang tính tự nhiên, tự phát đến tính khoa học và nghệ thuật hiện đại.
Quản lý được định nghĩa thông thường là “làm cho công việc được hoàn thành bởi con người”. Cũng có định nghĩa là “kết hợp những nỗ lực sử dụng các nguồn lực, động viên con người, tạo ra bộ máy lãnh đạo, làm kế hoạch, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu”. Tóm lại, quản lý là quá trình hướng dẫn những người hoặc những nhóm người nhằm đạt được những đích đã đề ra [8]. Quản lý Nhà nước là những hoạch định của chủ thể quản lý trong việc huy động, kết hợp, sử dụng, điều chỉnh, điều phối các nguồn lực (nhân lực, vật lực, tài lực) trong và ngoài tổ chức (chủ yếu là nội lực) một cách tối ưu nhằm đạt mục đích của tổ chức với hiệu quả cao nhất.
Quản lý cũng là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực (con người, phương tiện, tiền bạc) và là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu cụ thể đề ra [9]. Từ những định nghĩa trên có thể khái quát quản lý BHYT là tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ chức quản lý và sử dụng các quỹ BHYT (chi phí KCB, sử dụng quỹ BHYT, giám định BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT); luan an 5 kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của pháp luật và phối hợp với ngành y tế nâng cao chất lượng dịch vụ KCB bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT. Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là [6]: Quỹ BHYT, người sử dụng lao động, giám định BHYT, hộ gia đình/cá nhân tham gia BHYT, gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở KCB BHYT. Theo quy định của Luật BHYT [6], quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.
Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý Nhà nước về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT như: xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị; ban hành gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả… Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý Nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý Nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ [6]. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã Việt Nam tổ chức BHYT nằm trong Bảo hiểm xã hội (BHXH), có chức năng nhiệm vụ thực hiện thu tiền đóng BHYT do người sử dụng lao động, cơ quan, tổ chức quản lý lao động và người lao động đóng [10]. Đó là trách nhiệm đóng cụ thể: (1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (3)Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5) Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình do cá nhân đóng (từ 2015).
Việc KCB tại tuyến xã là người dân tham gia BHYT đến khám và điều trị bệnh do trạm y tế (TYT) xã thực hiện và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Như vậy, quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí luan an 6 KCB cho người tham gia BHYT sử dụng DVYT do TYT xã cung cấp, giám định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn xã theo quy định của pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lượng KCB để bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT. Khái niệm trên bao hàm mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động BHYT. Ba bên trong mối quan hệ đó bao gồm: (1) người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3) người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [11].
Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động KCB BHYT: Hình 1. Mô hình quan hệ 3 bên trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Nguồn: Theo Norman C. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1. Quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam từ trước 1992 và từ 1992 đến 2012 Chính sách BHYT Việt Nam được thí điểm từ năm 1989 đến năm 1990 có 10% dân số có BHYT [12].
Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển luan an 7 khai thí điểm, Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [13]. Số người tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1992 chỉ có 4% dân số tham gia BHYT; năm 1998 tỷ lệ này là 23%; năm 2005 là 28% và tăng lên 60% vào năm 2010; 71,4% vào năm 2014 [14]. Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/ QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tướng Chính phủ [15] và thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ [16]. Năm 2005, Điều lệ về BHYT được ban hành trong đó quy định các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [17].
Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [6]. Luật đã quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong giai đoạn mới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tỷ lệ bao phủ BHYT được tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ ngân sách nhà nước (NSNN) mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối tượng tham gia BHYT.
Tuy nhiên, Luật BHYT cũng đã bộc lộ một số bất cập, như quy định tham gia BHYT chưa có tính ràng buộc cao, nên việc tiếp tục mở rộng các đối tượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức đặc biệt nhóm lao động phi chính thức và không thuộc hộ nghèo [18]. Các chế tài luan an 8 xử phạt khi không tham gia BHYT chưa đủ mạnh để mọi người phải tham gia BHYT theo luật định, vì vậy mục tiêu hướng tới bao phủ BHYT toàn dân khó có thể thực hiện. Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 2013 đến nay Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt được nhiều thành tựu hết sức quan trọng như trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.